Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el término con el que desde 1996 se conoce a la combinación de fármacos antirretrovirales que presenta una elevada eficacia frente a la infección por VIH. En general, incluye la combinación de dos fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) con al menos un tercer fármaco, generalmente un inhibidor de la proteasa (IP) o un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINN). En la actualidad, la introducción de nuevas familias de fármacos antirretrovirales, como los inhibidores de la integrasa o los antagonistas de los correceptores CCR5, abren nuevas posibilidades de combinaciones de fármacos, especialmente en las terapias de rescate1.

La eficacia del TARGA ha modificado la historia natural de la infección por VIH, por ello la incidencia de procesos asociados a la inmunodeficiencia provocada por la infección crónica por VIH, como las enfermedades oportunistas o las neoplasias asociadas a sida, han disminuido drásticamente, aumentando por ello la supervivencia de los pacientes de forma significativa2. Sin embargo, nuevos problemas de salud, que previamente eran muy poco frecuentes, están emergiendo en esta población comprometiendo la calidad de vida de estos pacientes e incluso su esperanza de vida3.

De igual manera, el espectro de la patología cutánea que actualmente observamos en estos pacientes ha cambiado, si bien continúa siendo muy frecuente. Las dermatosis tradicionalmente vinculadas a la infección por VIH han dado paso a otros problemas aparentemente menos graves, pero que a menudo tienen repercusiones importantes sobre la imagen corporal del paciente, sus relaciones sociales o su calidad de vida. En ocasiones son los propios fármacos antirretrovirales los agentes causantes de las alteraciones cutáneas.

No solo han cambiado las dermatosis, sino también su percepción por parte de los pacientes. En la actualidad, la mayoría de pacientes con infección por VIH que reciben un TARGA eficaz prestan más atención a su aspecto externo, sobre todo a las alteraciones en su imagen corporal como la lipodistrofia y a las dermatosis, por ello solicitan con frecuencia acudir a las consultas de los servicios de dermatología. Sin embargo, en algunos pacientes con un menor nivel de autocuidados, la patología cutánea no es valorada por el propio paciente ni por los profesionales sanitarios que lo atienden.

Los estudios que analizan la patología cutánea tras la introducción del TARGA en España son escasos. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar la prevalencia y las características de la patología cutánea en una serie de pacientes ambulatorios con infección por VIH.

El diseño elegido para la realización de este trabajo fue un estudio transversal y observacional, que incluyó a pacientes ambulantes mayores de 18 años de edad con infección por VIH confirmada que acudieron al Hospital de Día de la Unidad de Enfermedades Infecciosas durante el periodo de tiempo comprendido entre mayo y octubre de 2003, ambos inclusive. La inclusión en el estudio fue voluntaria, previa firma de un consentimiento informado. Los pacientes que aceptaron fueron remitidos directamente a la consulta de dermatología.

En todos los pacientes a los que se les ofreció el estudio, con independencia de que participaran o no, se recogieron las variables epidemiológicas, clínicas y de laboratorio asociadas a la infección por VIH, así como la presencia de infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) y de lipodistrofia.

El análisis de datos se realizó en varias etapas. En primer lugar se estudió la posible existencia de un sesgo de selección en la muestra. Para ello se realizaron tres bases de datos independientes correspondientes a los pacientes que habían aceptado participar en el estudio, los que habían rechazado participar y los que habiendo aceptado finalmente no acudieron. En ellas se registraron las variables epidemiológicas, clínicas y de laboratorio de la infección por VIH, así como la presencia de infección crónica por VHC, el tratamiento antirretroviral que recibían y la presencia o no de lipodistrofia, para proceder a su comparación posterior.

A continuación, se determinó la prevalencia de las dermatosis, entendiéndose como número de veces que se presentó un diagnóstico correspondiente a una dermatosis en la muestra de pacientes del estudio.

Posteriormente agrupamos las dermatosis en las siguientes categorías: dermatosis infecciosas, dermatosis inflamatorias, dermatosis tumorales (subdivididas a su vez en tumorales benignas y tumorales malignas), toxicodermias, xerosis y trastornos relacionados (incluyendo la xerosis como tal y la ictiosis adquirida, la queratosis pilar, la pitiriasis alba, la hiperqueratosis plantar y la dermatitis atópica del adulto) y otras alteraciones (incluyéndose aquellas alteraciones mucosas, ungueales, pigmentarias, vasculares o del pelo no englobables en ninguno de los apartados anteriores).

Después se seleccionaron las dermatosis más frecuentes y aquellas que clásicamente se han considerado asociadas a la infección por VIH, para estudiar los posibles factores asociados con cada una de ellas.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS®, versión 11.0 para Windows (SPSS Inc., Illinois, EE.UU.). Para la descripción de las variables cualitativas se utilizó la frecuencia absoluta y la relativa en porcentajes de cada uno de los valores de las variables. En la descripción de las variables cuantitativas, dado que estas seguían una distribución no paramétrica, se utilizó la mediana como medida de centralización y los percentiles 25 y 75 como medida de dispersión. La verificación del tipo de distribución que seguían las variables se realizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. En el estudio de asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher, cuando no se cumplían sus condiciones de aplicación. Para la comparación entre grupos de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la U de Mann Whitney. Finalmente, en los contrastes de hipótesis se utilizó un nivel de significación estadística de p<0,05.

En el momento de la realización del presente trabajo el número de pacientes con infección por VIH que seguían control en la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) del Hospital General Universitario de Alicante era de 780 pacientes, 540 de los cuales recibían tratamiento antirretroviral. Durante los seis meses que duró la etapa de recogida de datos (mayo-octubre de 2003, ambos inclusive), se ofreció la posibilidad de participar en el estudio a 447 pacientes ambulantes. Accedieron a participar 352 pacientes y 95 rechazaron el estudio. De los 352 pacientes que firmaron el consentimiento informado, 303 (86,0%) acudieron a la consulta de dermatología. Para descartar la existencia de un sesgo de selección en los pacientes que finalmente fueron estudiados por dermatología, se compararon los tres grupos de pacientes, aquellos que firmaron y participaron, aquellos que firmaron y no participaron y los pacientes que rechazaron el estudio desde el principio. Solo se objetivaron diferencias significativas respecto a la disponibilidad de vivienda, mayor en los que no participaron (p<0,05) y un menor número de UDVP frente al resto de prácticas de riesgo para la infección por VIH agrupadas, en el grupo que sí acudió a la entrevista dermatológica. No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a la presencia de lipodistrofia entre los tres grupos de pacientes.

De los 303 pacientes estudiados, 298 (98,3%) presentaron al menos una dermatosis. En sólo 5 pacientes (1,7%) no se detectó ningún problema cutáneo. Los pacientes del estudio presentaron una mediana (p25–p75) de 3 dermatosis (2–4).

Se detectó un total de 121 dermatosis distintas. Los diagnósticos más frecuentes se presentan en la tabla 3, siendo el más frecuente la xerosis cutánea (114 pacientes, 37,6%). Le siguieron en frecuencia la dermatitis seborreica (94 pacientes, 31%), la onicomicosis subungueal distal (80 pacientes, 26,4%) y las verrugas vulgares (65 pacientes, 21,4%). Cabe destacar así mismo la elevada prevalencia de lengua saburral (34 pacientes, 11,2%) así como de lengua fisurada o escrotal (24 pacientes, 7,9%).

La frecuencia de las dermatosis detectadas en los pacientes del estudio agrupadas por categorías o tipos se resume en la tabla 4. La patología infecciosa fue la más frecuentemente registrada (208 diagnósticos, 68,6%), seguida por la patología inflamatoria (144 diagnósticos, 47,5%) y la xerosis/trastornos relacionados (123 diagnósticos, 40,6%).

En la tabla 5 se compara la frecuencia de las dermatosis más prevalentes del estudio, así como de algunas dermatosis clásicamente asociadas a la infección por VIH en función del recuento de de linfocitos CD4. Las diferencias fueron estadísticamente significativas para la lengua escrotal (p=0,003), las infecciones no ungueales por Candida sp. (p=0,014), el Molluscum contagiosum (p=0,001) y las máculas melanóticas adquiridas (p=0,01).

La tabla 6 agrupa a los pacientes en función de si recibían o no tratamiento antirretroviral y se compara la frecuencia de las dermatosis más prevalentes en el estudio, así como de algunas dermatosis clásicamente asociadas a la infección por VIH. Las diferencias solo fueron estadísticamente significativas para la candidiasis mucocutánea (p=0,03) y el herpes simple (p=0,03).

Nuestro estudio revela que la frecuencia de dermatosis en los pacientes con infección por VIH es muy elevada, afectando al 98,3% de los pacientes incluidos, con una mediana de 3 dermatosis por paciente. Las infecciones (68,6%) continúan siendo la causa más frecuente de dermatosis en pacientes con infección por VIH y con una situación clínica estable, a pesar de la eficacia del tratamiento antirretroviral actual.

Las dermatosis más comunes en nuestro estudio fueron la xerosis cutánea, la dermatitis seborreica, la onicomicosis subungueal distal, las verrugas vulgares y las micosis no ungueales. Las infecciones mucocutáneas por herpes, la leucoplasia vellosa oral o el sarcoma de Kaposi fueron infrecuentes: 10, 7 y 3 diagnósticos respectivamente, probablemente por la buena situación inmunitaria (mediana linfocitos CD4+: 426/mm3) de los pacientes estudiados. No se registró ningún caso de foliculitis eosinofílica, ni tampoco de erupción papulosa y pruriginosa asociada al VIH. Los 5 casos que se presentaron con lesiones papulosas de distribución aparentemente folicular y compromiso del tercio superior del tronco, cara y cuello fueron biopsiados, el estudio histopatológico permitió clasificarlos adecuadamente como foliculitis por Demodex. Las toxicodermias fueron infrecuentes.

La elevada frecuencia de problemas dermatológicos en los pacientes con infección por VIH ha sido ampliamente documentada en la literatura. En estudios previos a la introducción del TARGA, la prevalencia de patología cutánea alcanzaba al 80–100% de los pacientes con infección por VIH y podía observarse en cualquier estadio de la infección5–13. Sin embargo, el tipo y características de las manifestaciones cutáneas observadas varían de unos estudios a otros. Estas diferencias podrían explicarse por la población objeto del estudio (práctica de riesgo predominante, estadio inmunitario), la época en la que se recogieron los datos, la metodología utilizada por los profesionales sanitarios (enfermeros, internistas, médicos generales o dermatólogos) que llevaron a cabo la exploración dermatológica y sobre todo si se recogía solo la patología que causaba síntomas y que quedaba reflejada por tanto en historias clínicas (método más frecuentemente empleado en los estudios retrospectivos) o se realizó un examen sistemático a todos los pacientes participantes.

En los estudios realizados en España sobre patología dermatológica en pacientes con infección por VIH anteriormente a la introducción del TARGA cabe destacar los trabajos de García-Muret et al11, (1988) Febrer12 (1989) y de Muñoz Pérez13 (1993). En el primero11 destaca una prevalencia de lesiones cutáneas del 60% en pacientes seropositivos, que alcanza el 100% en aquellos con diagnóstico de sida. Las infecciones fúngicas, seguidas de las infecciones víricas y bacterianas y la dermatitis seborreica fueron las entidades más frecuentemente observadas en el grupo de pacientes con infección por VIH sin criterios de sida. En los pacientes con sida los diagnósticos más prevalentes correspondieron a las infecciones fúngicas, las infecciones víricas, las toxicodermias y la dermatitis seborreica. En el estudio de Febrer12 la frecuencia global de lesiones cutáneomucosas fue del 76% en pacientes hospitalizados, siendo los diagnósticos más frecuentes la candidiasis oral, el eczema seborreico y la xerosis cutánea. Al igual que en nuestro estudio, Febrer12 diagnosticó una media de 3 dermatosis por paciente. Muñoz Pérez en 199313 analizó la frecuencia de dermatosis en pacientes con infección por VIH con inmunidad relativamente preservada (media linfocitos CD4+ 353/mm3), al igual que en nuestra casuística. Este autor observó una frecuencia de trastornos cutáneos del 69%, siendo la dermatitis seborreica, la candidiasis oral, la xerosis cutánea y las toxicodermias los diagnósticos dermatológicos más frecuentes.

Calista et al14 examinaron de forma retrospectiva las historias de los pacientes de dos hospitales de Italia en 1996 (preTARGA) y en 1999 (post-TARGA). En el periodo pre-TARGA, el 72% de los pacientes presentaron problemas cutáneos, porcentaje que se redujo al 39% tras la introducción del TARGA, con una media de dermatosis de 2,1 y 1,6 respectivamente. Las dermatosis más frecuentes en el primer periodo del estudio fueron las micosis cutáneas, la candidiasis oral, la leucoplasia vellosa oral y la dermatitis seborreica. Tras la introducción del TARGA, las verrugas vulgares, las micosis cutáneas y las toxicodermias fueron los diagnósticos más frecuentes, siendo la xerosis cutánea un diagnóstico dermatológico infrecuente en este estudio. Las diferencias observadas respecto a nuestro estudio podrían ser explicadas por un infradiagnóstico dermatológico al recoger la información de las historias clínicas y no de la exploración directa del paciente.

Almagro et al15 observaron una prevalencia de enfermedad cutánea del 97,6% en el periodo de tiempo comprendido entre 1997 y 1999 que coincidió con la introducción del TARGA en España. Las dermatosis más frecuentes fueron: dermatitis seborreica, onicopatías y onicomicosis. Sin embargo, el estudio más similar al nuestro en cuanto a diseño y tipo de población participante es el de Zancanaro et al, realizado entre los años 1996 y 200216. Se analizaron pacientes ambulantes con estado inmunitario relativamente conservado. El 69,3% de los pacientes fueron de raza negra. Estos autores observaron una frecuencia de patología cutánea del 97,4%, siendo el diagnóstico más prevalente la foliculitis tanto infecciosa como inflamatoria, seguido de los condilomas y la dermatitis seborreica.

En todos los estudios comentados se ha documentado una disminución de enfermedad cutánea clásicamente relacionada con la infección por VIH y de naturaleza oportunista como la candidiasis oral. En la actualidad, otras dermatosis de menor gravedad, que probablemente ya estaban presentes en la etapa pre-TARGA, como la xerosis cutánea, las foliculitis y la dermatitis seborreica cobran cada vez una mayor importancia. Este fenómeno es común a todos los estudios realizados en la era TARGA y nuestro trabajo se incluye en esta tendencia.

Respecto a las categorías de las dermatosis se pone de manifiesto que la patología infecciosa es la más frecuente en nuestro estudio, fundamentalmente a expensas de las infecciones cutáneas por dermatofitos, las onicomicosis y la candidiasis. En segundo lugar destacan los procesos inflamatorios, seguidos de la xerosis y los trastornos relacionados. Las toxicodermias son infrecuentes, presentándose solo en 4 pacientes. Estos resultados coinciden con Calista et al14, quienes también observaron que los procesos agrupados bajo el epígrafe de infecciones eran los más frecuentes, seguidos de la patología inflamatoria tanto en la etapa preTARGA de su estudio como una vez introducido el TARGA. En cambio, estos autores sí observaron un mayor porcentaje de reacciones adversas cutáneas a fármacos.

Al agrupar a los pacientes del estudio en función del recuento de linfocitos CD4+ y comparar la frecuencia de las distintas dermatosis detectadas, observamos que las diferencias fueron estadísticamente significativas para los siguientes diagnósticos: lengua escrotal, candidiasis mucocutánea, Molluscum contagiosum y máculas melanóticas adquiridas. Estas dermatosis fueron más frecuentes en los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200/mm3. No resulta sorprendente que las infecciones candidiásicas o el Molluscum sean más prevalentes en los pacientes con recuentos linfocitarios más bajos. Por otra parte, la mayor frecuencia de lengua escrotal o fisurada en inmunodeprimidos, concretamente en transplantados renales17 y hepáticos18, ha sido comunicada anteriormente. Este hecho está probablemente relacionado con una mayor frecuencia de candidiasis oral en estos pacientes. No obstante, la patogenia exacta de la lengua escrotal permanece sin aclarar y precisará estudios adicionales. Por último, no hemos encontrado en la literatura referencias que expliquen la asociación de la cifra de linfocitos CD4+ con el diagnóstico de máculas melanóticas adquiridas.

En el estudio de Zancanaro et al16 se realizó una comparación similar entre los pacientes con linfocitos CD4+ superiores a 200/mm3 e inferiores a dicha cifra. En dicho trabajo las foliculitis agrupadas, el prurito idiopático, el prúrigo nodular, el herpes simple, el Molluscum contagiosum, el herpes zóster y las úlceras traumáticas fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con recuentos linfocitarios inferiores a 200/mm3, siendo las diferencias observadas estadísticamente significativas. Las diferencias con respecto a nuestro trabajo podrían explicarse, al menos en parte, por el mayor número de pacientes incluidos en el estudio de Zancanaro et al16 (n=897), que habría permitido detectar diferencias menores con significación estadística. Además en nuestro caso no se agruparon las foliculitis bajo un epígrafe común.

Por último, al agrupar a los pacientes en función de si recibían o no tratamiento antirretroviral y comparar la frecuencia de las dermatosis detectadas, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas para la candidiasis mucocutánea y el herpes simple, siendo ambas dermatosis más frecuentes entre los pacientes que no recibían tratamiento antirretroviral. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Zancanaro et al16 que al realizar una estratificación similar, obtuvieron diferencias estadísticamente significativas no sólo para la candidiasis y el herpes simple, sino también para las foliculitis agrupadas, el prurito idiopático, el prúrigo nodular, las reacciones de fotosensibilidad, la alopecia, el Molluscum contagiosum, las toxicodermias, los fibromas blandos y el herpes zóster. Todos los diagnósticos fueron más frecuentes entre los pacientes que no recibían tratamiento antirretroviral, salvo las toxicodermias, la fotosensibilidad, el herpes zóster, el Molluscum contagiosum y los fibromas blandos. De nuevo, el mayor número de pacientes incluidos en el estudio de Zancanaro et al16 podría explicar las diferencias observadas con respecto a nuestro trabajo.

Como limitaciones de nuestro estudio, en primer lugar cabe señalar que su diseño, transversal observacional, no contempló el seguimiento de los pacientes en el tiempo, por lo que es posible que algunos procesos cutáneos no fueran detectados. Además, el carácter voluntario del estudio, aunque no se observaron sesgos relevantes en las características de los pacientes, pudo determinar que algunas dermatosis no fueran diagnosticadas. Otra limitación es que el estudio incluyó únicamente a pacientes ambulantes. La patología cutánea presente en los pacientes ingresados quedó por tanto excluida del mismo. Finalmente, la reducida frecuencia de ciertos diagnósticos en la serie de pacientes no permitió demostrar significación estadística en algunas diferencias observadas.

Las lesiones cutáneo-mucosas continúan siendo muy frecuentes en los pacientes con infección por VIH (98,3%), a pesar de los nuevos tratamientos antirretrovirales. La valoración cutánea sigue siendo un elemento diagnóstico fundamental en los pacientes con infección por VIH, ya que muchas de las dermatosis que presentan son asintomáticas y pueden pasar desapercibidas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.