La mayoría de las onicomicosis están causadas por hongos dermatofitos o levaduras, mientras que aquellas debidas a mohos no dermatofitos suponen aproximadamente el 10% a nivel mundial, habiéndose reportado cifras de entre el 1,45 y el 17,6%1,2. Sin embargo, numerosos hongos filamentosos no dermatofitos pueden aislarse frecuentemente como comensales en uñas patológicas, principalmente en las uñas de los pies de personas de edad avanzada3.

Una mujer de 64 años, con antecedente de diabetes mellitus, consulta por cambios en la coloración de la uña y el lecho ungueal del primer dedo del pie izquierdo, de 2 meses de evolución. La paciente niega desencadenante traumático y refiere un episodio previo de inflamación periungueal.

A la exploración se aprecia onicoclasis y onicomadesis con coloración negra de fondo en el lecho ungueal proximal, con distrofia importante de la lámina (fig. 1A). El signo de Hutchinson era negativo y con dermatoscopia no se observó el signo de micro-Hutchinson.

Figura 1.

A) Onicoclasis y onicomadesis con pigmento negruzco de fondo en el lecho ungueal. B) Anoniquia parcial residual con desaparición casi completa del pigmento.

(0.37MB).

Se planteó el diagnóstico diferencial entre melanoma subungueal y un posible origen infeccioso, solicitándose un examen microbiológico de la uña. El resultado del cultivo fue positivo para Aspergillus niger (A. niger) (fig. 2), mientras que la investigación para dermatofitos y el cultivo bacteriano fueron negativos. Con estos datos, se realizó el diagnóstico de onicomicosis subungueal proximal por A. niger. Se inició tratamiento con pomada de bifonazol y urea al 40%, en oclusiva, con mejoría clínica progresiva. A los 5 meses la pigmentación había desaparecido prácticamente, persistiendo una anoniquia parcial residual (fig. 1B), siendo los cultivos negativos.

Figura 2.

Colonias de Aspergillus niger en medio de Sabouraud.

(0.47MB).

Las onicomicosis por mohos no dermatofitos son entidades de difícil diagnóstico, en tanto que son contaminantes habituales de uñas patológicas1. Aspergillus spp., a diferencia de los dermatofitos, es un hongo no queratinofílico, que suele causar una infección secundaria en uñas dañadas por traumatismos o con enfermedad previa3,4. Sin embargo, tanto Aspergillus como otros mohos, constituyen una causa emergente de onicomicosis, principalmente en las uñas de los pies de pacientes diabéticos5,6. Este aparente aumento en la incidencia de este tipo de infecciones podría estar influido por el incremento de población de edad avanzada, por mejores técnicas diagnósticas o por la progresiva concienciación respecto a la capacidad patogénica de estos agentes4,5. Otros hongos filamentosos no dermatofitos relacionados con enfermedad ungueal son Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium spp. o Fusarium spp., entre otros1,4.

Existen formas muy variadas de presentación clínica de las onicomicosis por mohos, y no puede establecerse este diagnóstico basándose únicamente en criterios clínicos3. Se ha descrito, en la literatura, la asociación entre A. niger y la presencia de inflamación periungueal, pigmentación marrón-negruzca o incluso melanoniquia estriada4,7-9.

La melanoniquia de origen fúngico, caracterizada por una pigmentación marrón a negra de la unidad ungueal, es relativamente infrecuente, pudiendo simular un melanoma subungueal7 (tabla 1). Su frecuencia se ve aumentada con la edad, el sexo masculino y la localización en las uñas de los pies. La mayoría de casos están causados por hongos dematiáceos o productores de melanina, siendo Scytalidium dimidiatum y Alternaria spp los más frecuentes7. A. niger es un hongo no dematiáceo, cuya coloración oscura se debe al pigmento aspergilina, y puede dar un color marrón oscuro o negro a la uña y pliegue ungueal proximal7.

Los criterios diagnósticos de las onicomicosis por mohos no dermatofitos no se encuentran bien definidos. En general, 6 criterios mayores sugieren el carácter patogénico del hongo no dermatofito (la observación en el examen directo, la positividad del cultivo, el aislamiento repetido, el recuento del inóculo, la exclusión de hongos dermatofitos y el estudio histológico), siendo en general necesarios 3 criterios para excluir que se trata de una colonización1. En nuestro caso se cumplieron los 2 criterios referentes a la positividad del cultivo y la exclusión de un dermatofito, aunque no se realizó estudio histológico, ni tampoco el recuento del inoculo. En nuestra paciente, una melanoniquia muy característica refuerza la consideración de A. niger como agente causal.

El diagnóstico diferencial de las melanoniquias fúngicas debería incluir al hematoma subungueal, pigmentaciones raciales, la melanoniquia inducida por fármacos, pigmentaciones exógenas o las hiperplasias melanocíticas, incluyendo el melanoma subungueal7.

El tratamiento de las onicomicosis por mohos suele ser poco satisfactorio en general2,3. Teniendo en cuenta las onicomicosis pigmentadas de forma global, estas se consideran de difícil manejo7. A. niger, sin embargo, ha mostrado buena respuesta a ciclopirox tópico, terbinafina oral e itraconazol oral1,2,4,7,10. El uso de la terapia fotodinámica con metil aminolevulinato y otros fotosensibilizantes, también se ha mostrado eficaz en el tratamiento de algunos mohos no dermatofitos, y podría considerarse en casos que muestren escasa respuesta a los tratamientos convencionales11; no obstante, la presencia de pigmento, como en nuestro caso, podría condicionar su eficacia.

En conclusión, presentamos un caso de onicomicosis subungueal proximal por A. niger. Pese a su baja frecuencia, dada su característica presentación clínica, debe tenerse en cuenta a este agente infeccioso en el diagnóstico diferencial de las distrofias ungueales pigmentadas. En estas se debe considerar siempre el diagnóstico diferencial con el melanoma maligno, y se valorará la realización de una biopsia en los casos dudosos.