La enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) es un trastorno histiocitario raro, benigno, caracterizado por adenopatías generalizadas y síntomas constitucionales, secundario a infiltración de histiocitos en el interior de los ganglios linfáticos. La variante limitada a la piel o ERDC es muy poco frecuente. Presentamos un caso de ERDC en mejilla izquierda con buena respuesta a metotrexato.
Un varón de 38 años de edad, natural de Marruecos y residente en España desde hacía 6 años, consultaba por una lesión asintomática en mejilla izquierda de 18 meses de evolución, de lento crecimiento y sin sintomatología asociada. A la exploración presentaba pápulas y nódulos eritemato-amarillentos no ulcerados formando una placa infiltrada de 4cm (fig. 1), sin adenopatías ni visceromegalias. Se realizaron pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, enzima convertidora de angiotensina, proteinograma, inmunoglobulinas, complemento, ANA, serología lúes, hepatitis y VIH, beta-2-microglobulina y radiografía de tórax), que fueron normales o negativas. El estudio histopatológico evidenció una epidermis respetada y un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario granulomatoso (fig. 2a), acompañado de células plasmáticas y escasos neutrófilos en dermis (fig. 2b); los histiocitos con citoplasma grande y núcleo vesiculoso mostraban llamativos fenómenos de emperipolesis (células inflamatorias intactas dentro de histiocitos) (fig. 3), y positividad para CD68, S100, y negatividad para CD1a en la inmunohistoquímica. El estudio microbiológico resultó negativo para hongos, M. tuberculosis, micobacterias atípicas y Leishmania sp. Con estos hallazgos llegó al diagnóstico de ERDC, realizándose un estudio de extensión, sin detectar afectación sistémica. Se inició tratamiento con corticoide intralesional, con respuesta parcial, motivo por lo que se asoció metotrexato 15mg semanales, con mejoría evidente a los 2 meses.
La ERD o histiocitosis sinusoidal con linfadenopatías se incluye en las histiocitosis de células no-Langerhans, descrita como entidad propia en 1969 por Rosai y Dorfman1–4; puede presentarse de manera aislada o formar parte de otros cuadros más complejos (histiocitos del grupo R)5. Afecta principalmente a varones jóvenes de raza caucásica y afroamericanos, y se manifiesta habitualmente con adenopatías cervicales bilaterales asociado a fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga5, leucocitosis con neutrofilia, hipergammaglobulinemia policlonal6. A veces se asocia a trastornos autoinmunes como lupus, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad de Crohn, linfoma cutáneo primario marginal IgG4 y VIH, entre otras. Entre un 25-40% presentan compromiso extranodal, siendo la piel uno de los órganos más frecuentemente afectados hasta en el 10% de los casos5,7. Sin embargo, el compromiso exclusivamente cutáneo es muy raro2, con algo más de 100 casos descritos3,4,8, representando aproximadamente el 3% de los casos, y afectando especialmente a mujeres de raza blanca y asiática de mediana edad.
La presentación clínica de la ERDC es variable e inespecífica, con lesiones únicas o múltiples tipo pápulas, nódulos, placas4, y otras menos habituales como pústulas, lesiones acneiformes e incluso pueden simular procesos de vasculitis y paniculitis 3. La localización facial es la más frecuente, seguido de la espalda, tórax, muslos, flancos y hombros. La presencia de nódulos amarillo-rojizos sin sensibilidad a la palpación puede ser útil en el diagnóstico3.
En la histología la epidermis no muestra alteraciones, observándose en dermis un infiltrado inflamatorio difuso de histiocitos acompañado de linfocitos, numerosas células plasmáticas5 y aislados neutrófilos. Los fenómenos de emperipolesis, hallazgo fundamental para el diagnóstico1, aunque no patognomónico, representan la presencia de células inflamatorias y/o eritrocitos intactos en vacuolas intracitoplasmáticas en el interior de histiocitos, los cuales evitan su degradación por enzimas citolíticas1,3, en contraste con la fagocitosis donde las células son destruidas. Las atipias nucleares y mitosis son raras. Los histiocitos son positivos para S100 y CD68, y negativos para CD1a, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico y diferenciarlo de otras entidades3, fundamentalmente en lesiones extranodales donde la frecuencia de emperipolesis es mucho menor1.
La etiología es desconocida1, planteándose un origen infeccioso vírico, como el virus herpes, Epstein-Barr y el parvovirus B19, entre otros, así como factores genéticos. Otra hipótesis es que se trate de un trastorno inflamatorio2, ya que el infiltrado de naturaleza policlonal sugiere un proceso reactivo más que neoplásico3. En los casos estudiados, a diferencia de las histiocitosis de células de Langerhans, no se ha detectado la mutación BRAFV600E similar a otros trastornos histiocitarios como el xantogranuloma juvenil.
El pronóstico de la ERDC por lo general es favorable2,4, y muchos presentan resolución espontánea7. Se han reportado numerosos tratamientos como corticoides tópicos y sistémicos, talidomida, dapsona, retinoides, crioterapia y radioterapia3, todos con variable eficacia. En casos refractarios la vincristina9 y el imatinib10 han mostrado muy buenos resultados. Recientemente se ha publicado un caso con buena respuesta a dosis bajas de metotrexato4. La extirpación quirúrgica en presentaciones localizadas puede estar justificada.
Presentamos un nuevo caso de ERDC de localización facial; es importante la consideración de esta entidad en el diagnóstico diferencial de lesiones faciales de aspecto granulomatoso, para evitar retrasos diagnósticos e instaurar tratamiento si es necesario.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Santiago Montes y equipo del Dr. M.A. Piris, del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), por su colaboración en el diagnóstico.
