Sr. Director:
La onicomicosis blanca subungueal proximal (OBSP) es la forma menos habitual de presentación de la onicomicosis. Como agente causal más frecuente destaca el Trichophyton rubrum, aunque también se han visto implicadas otras especies: Trichophyton megninii, T. schoenleinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes y E. floccosum.
Clásicamente ha sido descrita en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en otras inmunodeficiencias. En los últimos años se han diagnosticado casos de OBSP también en pacientes inmunocompetentes, a los que queremos añadir uno nuevo.
Se trata de un varón de 19 años, en tratamiento por un acné noduloquístico con isotretinoína oral como único antecedente de interés, que consulta por alteraciones en una uña del pie de varios meses de evolución, sin antecedente traumático conocido y sin respuesta a la aplicación de un antifúngico tópico indicado por su médico de cabecera.
A la exploración física se aprecia, en la lámina ungueal del primer dedo del pie derecho, una discreta hiperqueratosis subungueal junto con una coloración blanquecino-lechosa del tercio proximal de la uña con afectación de la matriz ungueal (fig. 1). No se evidencian signos de perionixis ni de alteración en ninguna otra uña de los pies ni de las manos.
El cultivo de hongos de la lámina ungueal demostró el crecimiento de Fusarium sp. Se solicitó analítica general incluyendo hemograma, velocidad de sedimentación globular y bioquímica que fue rigurosamente normal, así como serología para el VIH, que fue negativa.
Se indicó tratamiento con itraconazol oral (200mg al día durante 4 semanas) con evidente mejoría clínica.
Las especies de Fusarium sp. son mohos no dermatofíticos que se suelen encontrar en la naturaleza como saprofitos del suelo y como patógenos en las plantas1. Aunque pueden ocurrir infecciones en los humanos, habitualmente son precipitadas por factores predisponentes locales o generales. Las infecciones sistémicas son raras y exclusivas de pacientes inmunodeprimidos2. La onicomicosis debida a Fusarium sp. casi siempre afecta al primer dedo de los pies, especialmente cuando se acompaña de anomalías distróficas y traumáticas o de uñas previamente infectadas por dermatofitos3. Se puede ver favorecida por el hábito de calzar sandalias o caminar descalzo2. La mayoría de los casos descritos en la literatura se caracterizan por una importante perionixis que no se evidenció, sin embargo, en nuestro paciente.
La invasión de la uña del pie por Fusarium oxysporum es bastante infrecuente a pesar de la ubicuidad del moho, y supone una puerta de entrada para infecciones sistémicas en pacientes inmunodeprimidos4-6, en los que puede condicionar el pronóstico.
Clínicamente se manifiesta como una forma típica de onicomicosis subungueal proximal, en ocasiones con presencia de onicolisis o hiperqueratosis subungueal.
El tratamiento de la onicomicosis por Fusarium no es sencillo2. Se describen altas tasas de curación mediante avulsión ungueal seguida de la aplicación de antifúngicos tópicos, con mejoría en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes. También se ha utilizado con éxito itraconazol (200mg al día durante 4 semanas o en terapia pulsátil)2.
Queremos aportar un caso de un paciente inmunocompetente en el que fue diagnosticada una onicomicosis blanca subungueal proximal por Fusarium sp.
Asimismo, debemos destacar la importancia del cultivo microbiológico y la necesidad de descartar una inmunosupresión, en especial la infección por el VIH, cuando nos encontremos ante este tipo de alteraciones ungueales, que se consideran casi exclusivas de pacientes inmunodeprimidos y raramente se diagnostican en inmunocompetentes.
