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Actas Dermosifiliogr., 1998;89:213-215

NOTICIAS

CONSENSO DE ACTUACION ENTRE

ATENCION PRIMARIA Y ATENCION

ESPECIALIZADA Y PAUTAS DE DERIVACION DE ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS (I)

Con fecha de 5 de diciembre de 1997, el Director General de Atención Primaria y Especializada del Insalud envió a todos los gerentes y coordinadores de Atención Primaria, con ruego de hacerlos llegar a los Jefes de Servicio de Dermatología, los documentos a que hace referencia el título y que, debido a su extensión, iremos publicando en sucesivos números de Actas.

CONSENSO DE ACTUACION ENTRE

ATENCION PRIMARIA Y ATENCION

ESPECIALIZADA EN PROCESOS

DERMATOLOGICOS

La Dermatología se entiende en el momento actual como una especialidad que comprende los aspectos médico-quirúrgicos de las dermatosis y la clínica venereológica.

Las distintas patologías dermatológicas constituyen un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, por lo que es importante que el nivel de comunicación entre los médicos generales y de familia y los dermatólogos sea fluida y permanente. Por esto, a petición de la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud, un grupo de profesionales designados por la Academia Española de Dermatología y Venereología, por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y por la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, ha trabajado elaborando un documento de consenso para la atención a los pacientes con determinadas patologías dermatológicas, que habitualmente tienen una mayor incidencia en Atención Primaria, con el fin de que existan unos criterios unánimes de actuación en estos procesos.

Las recomendaciones que se hacen, aunque sean de un modo escueto, se basan en la realidad asistencial, por lo que uno de los motivos de derivación será el realizar pruebas diagnósticas especializadas en las unidades asistenciales dermatológicas. Igualmente, se recomiendan derivaciones terapéuticas cuando no exista la respuesta esperada a un tratamiento bien implantado o cuando se tengan que utilizar medicamentos que requieran la experiencia del especialista.

Se han protocolizado cinco grandes síndromes dermatológicos: el/la psoriasis, el acné vulgar, el grupo de los eczemas, tanto exógenos o de contacto, como endógenos o atópicos y otras formas clínicas tipo seborreico, dishidrótico, numular, de éstasis, de autosensibilización, etc.; el grupo de patología infecciosa donde destacan las dermatosis zooparasitarias, representadas por la sarna, micosis por la pitiriasis versicolor, dermatofitosis o tiñas y candidiasis cutáneo-mucosas, piodermitis por impétigo, foliculitis, forúnculo y erisipela y virosis por herpes simple, herpes zoster y las verrugas; y, por último, las alopecias, clasificándolas según los criterios actuales en no cicatriciales y cicatriciales. No se ha considerado oportuno, por su complejidad, valorar la patología tumoral.

El grupo de trabajo ha valorado especialmente que los criterios diagnósticos sean puntuales, claros y sobre todo actuales. Además, se detallan las terapéuticas tópicas o sistemáticas de uso habitual, con las que la gran mayoría de los pacientes afectos de estas dermatosis deben curar o, en todo caso, mejorar.

Hemos trabajado con el objetivo de facilitar la actuación del médico de Atención Primaria, tanto en los aspectos diagnósticos como terapéuticos y en los criterios de derivación. Esperamos que estas pautas, abiertas a la discusión y adecuación a las peculiaridades de cada área sanitaria sean un instrumento útil.

Firman, Francisco Camacho, Presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología; Albert Planes, Presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitarias, y Felipe Chavida, Presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista.

PAUTAS DE DERIVACION EN PROCESOS

DERMATOLOGICOS

Estas pautas han sido elaboradas por:

Dr. D. Francisco Camacho Martínez.

Presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología.

Jefe del Departamento de Dermatología.

Hospital «Virgen Macarena».

Sevilla.

Dr. Félix Castellano.

Centro de Salud de Huete.

Huete (Cuenca).

Dr. José Manuel Comas Samper.

Centro de Salud de La Puebla de Montalbán.

La Puebla de Montalbán (Toledo).

Dr. Carlos Ferrándiz Foraster.

Jefe de Servicio de Dermatología.

Hospital Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona).

Dr. Juan Carlos Hermosa Hernán.

Centro de Salud «Isabel II».

Parla (Madrid).

Dr. Pablo Lázaro Ochaíta.

Jefe de Servicio de Dermatología.

Hospital «Gregorio Marañón».

Madrid.

Dra. M.ª Dolores Retuerta García.

Centro de Salud Guadalajara-Sur.

Guadalajara.

Dr. Ángel Simón Merchán.

Jefe de Servicio de Dermatología.

Hospital «Pta. de Hierro».

Madrid.

Dr. Alejandro Tejedor.

Centro de Salud «Pintores».

Parla (Madrid).

Dr. Agustín Viera Ramírez.

Representante MIR en la Junta Directiva de la Academia Española de Dermatología y Venereología.

Hospital Clínico Universitario «San Cecilio».

Granada.

Dra. Lucrecia Suárez Cortina.

Consejera Técnica.

Subdirección General de Atención Especializada.

ACNÉ

Acné vulgar

Definición: El acné es una enfermedad frecuente del folículo pilosebáceo, de causa desconocida y patogenia multifactorial. Suele aparecer en la adolescencia y se caracteriza por su polimorfismo lesional y la limitación de las lesiones a ciertas áreas del tegumento como la cara, los hombros, la espalda y en ocasiones el pecho. Su evolución es limitada.

Criterios diagnósticos: Combinación de lesiones no inflamatorias e inflamatorias con hipersecreción sebácea.

Lesiones no inflamatorias: comedones cerrados y comedones abiertos.

Lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos, quistes y abscesos.

Lesiones residuales: cicatrices atróficas e hipertróficas.

Desde el punto de vista de actitud terapéutica es útil distinguir tres grados de acné:

1. Acné leve: cuando sólo se observan comedones.

2. Acné moderado: cuando hay presencia de comedones con algunas pápulas, pústulas o ambas.

3. Acné intenso o grave: cuando las lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas) son muy numerosas o cuando, aun no siendo muy numerosas, aparecen entremezcladas con nódulos, quistes y abscesos.

Actitud terapéutica: Para el tratamiento de acné se dispone de varios fármacos que actúan sobre distintos aspectos patogénicos, por lo que es frecuente utilizarlos de forma combinada en función de las características del acné en cada paciente. En general el tratamiento tópico es necesario en todas las formas, pero en los acnés moderados o intensos habrá que añadir además tratamiento oral.

Tratamiento tópico: Los fármacos más utilizados son:

­ Peróxido de benzoilo a concentraciones entre el 2,5 y el 10%.

­ Tretinoina y ácido 13-cis-retinoico (isotetrinoina), a concentraciones entre el 0,015 y el 0,05%. Su principal indicación es el acné con predominio de comedones.

­ Adapaleno a la concentración del 0,1%.

­ Antibióticos tópicos: Clindamicina y eritromicina. Se utilizan en el acné con predominio de lesiones inflamatorias.

Tratamiento oral:

Antibióticos: Los más empleados son la clortetraciclina, la minociclina y la doxiciclina. Se emplean a dosis bajas durante períodos continuados que oscilan entre 2 y 6 meses.

Ácido 13-cis-retinoico: Su uso debe limitarse para el tratamiento de algunas formas muy intensas y siempre por prescripción del especialista. Entre sus efectos colaterales destaca la teratogenia.

Otros tratamientos:

Acetato de ciproterona: sólo está justificado en mujeres con otros signos de virilización. Los corticoides intralesionales, la crioterapia y la cirugía deben utilizarse para las formas graves y desfigurantes.

Criterios de derivación:

Los acnés leves o los moderados, la mayor parte de ellos tributarios de tratamiento tópico solo o asociados a antibióticos orales pueden ser tratados por el médico de Atención Primaria.

Deben ser derivados al especialista:

1. Los acnés leves o moderados que no muestran ninguna mejoría tras tres meses de tratamiento.

2. Los acnés leves o moderados que no muestren una respuesta superior al 80% tras seis meses de tratamiento.

3. Los acnés intensos o graves tributarios de tratamiento con retinoides orales, corticoterapia intralesional, crioterapia o cirugía.

4. Acnés con tendencia a la formación de cicatrices.

5. Los acnés que independientemente de su grado, muestren algún tipo de complicación durante el tratamiento.

6. Aquellos casos que plantean dudas diagnósticas con cuadros morfológicamente similares.

7. Cuando se sospecha que el acné haya aparecido como manifestación de alguna alteración endocrina (síndrome de Cushing, síndrome de Stein-Leventhal, síndrome adrenogenital).

BIBILIOGRAFIA

Almagro M. Acné. Piel 1987;2:85-92.

Ferrándiz C, Sola MA. Acné. En: Biblioteca de Dermatología. JJ Vilata ed. Aula Médica. Madrid, 1995.

Lázaro P. Acné, rosácea, alopecias. En Dermatología, texto y atlas. Digra-Publi. Madrid, 1993.

Ribera M. Enfermedades del folículo pilosebáceo. En: Dermatología Clínica. C. Ferrándiz. Ed. Mosby. 1996;215-24.

(Continuará)

Respuestas correctas a las preguntas correspondientes a la Revisión

del número 1-2, Enero-Febrero de 1998;89:3-13

Peñas PF, Ríos L, Buezo GF, García-Díez, A. Apoptosis. Revisión de mecanismos moleculares e implicaciones en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 1998;89:3-13