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se encuentran en cualquier zona de la piel y siguen un trayecto lineal a lo largo de las l&#237;neas de Blaschko&#46; Estas lesiones pueden ser ligeramente hiperquerat&#243;sicas o muy verrugosas y generalmente son asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen formas localizadas y generalizadas&#46; El denominado <span class="elsevierStyleItalic">nevus unius lateralis</span> es una forma unilateral de gran tama&#241;o y la <span class="elsevierStyleItalic">ictiosis hystrix</span> es una variante de nevo epid&#233;rmico que afecta bilateralmente a grandes &#225;reas del tronco&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome del nevo epid&#233;rmico o s&#237;ndrome de Solomon se caracteriza por la asociaci&#243;n de un nevo epid&#233;rmico con alteraciones neurol&#243;gicas&#44; oculares&#44; musculoesquel&#233;ticas o viscerales &#40;card&#237;acas y genitourinarias&#41;&#46; Ante el diagn&#243;stico de nevo epid&#233;rmico&#44; especialmente en las formas generalizadas&#44; debe descartarse la presencia de alteraciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra variante la constituye el denominado nevo epid&#233;rmico verrugoso inflamatorio lineal &#40;NEVIL&#41;&#46; Son lesiones con apariencia m&#225;s inflamatoria&#44; de aspecto psoriasiforme&#44; que suelen aparecer en la infancia y afectan m&#225;s frecuentemente a mujeres&#46; Forman placas lineales que se sit&#250;an generalmente de forma unilateral en las extremidades inferiores&#46; Pueden causar importante prurito&#44; y en ocasiones plantean el diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nevos epid&#233;rmicos son lesiones asintom&#225;ticas de evoluci&#243;n benigna&#44; pero los pacientes suelen solicitar tratamiento por motivos est&#233;ticos&#46; Se han utilizado m&#250;ltiples modalidades terap&#233;uticas con resultados variables&#46; Los tratamientos t&#243;picos &#40;corticoides t&#243;picos o intralesionales&#44; calcipotriol&#44; 5-fluorouracilo&#44; podofilino&#44; retinoides&#44; combinaci&#243;n de 5-fluorouracilo al 5&#37; con tretino&#237;na al 1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> qu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#41; suelen ser ineficaces&#46; Los tratamientos quir&#250;rgicos obtienen resultados m&#225;s definitivos&#44; pero conllevan la aparici&#243;n de cicatrices antiest&#233;ticas&#44; por lo que solo pueden utilizarse en lesiones de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han utilizado la crioterapia&#44; la dermoabrasi&#243;n&#44; la electrocirug&#237;a y diferentes tipos de l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Recientemente se han descrito buenos resultados con terapia fotodin&#225;mica en casos aislados de nevo epid&#233;rmico verrugoso &#40;NEV&#41; y NEVIL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que comparen la eficacia de las distintas modalidades terap&#233;uticas&#46; Se han publicado diversas series en las que se describe la eficacia y seguridad del l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para el tratamiento de nevos epid&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de 20 pacientes con nevos epid&#233;rmicos tratados con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en nuestro centro&#44; con el objetivo de evaluar la eficacia del mismo y la satisfacci&#243;n del paciente en un seguimiento cl&#237;nico a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio retrospectivo de una serie de 20 pacientes tratados en la Unidad de L&#225;ser de nuestro hospital&#46; Quince pacientes con diagn&#243;stico de NEV y 5 pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL recibieron tratamiento con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el periodo comprendido entre enero de 2002 y mayo de 2010&#46; A todos los pacientes se les realizaron diferentes pruebas complementarias&#44; dependiendo de la edad y sintomatolog&#237;a&#44; con el fin de excluir otras manifestaciones asociadas&#44; como alteraciones neurol&#243;gicas &#40;exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; EEG&#41;&#44; oftalmol&#243;gicas &#40;examen de fondo de ojo&#41;&#44; musculoesquel&#233;ticas &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; serie &#243;sea&#41; o viscerales &#40;ecograf&#237;a abdominal&#41;&#44; por lo que se pudo excluir el s&#237;ndrome del nevo epid&#233;rmico&#46; El diagn&#243;stico de NEVIL fue confirmado histol&#243;gicamente en todos los casos&#46; Previo a la intervenci&#243;n los pacientes firmaron un consentimiento informado donde se detallaban las caracter&#237;sticas del tratamiento y los posibles efectos secundarios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se realiz&#243; una prueba terap&#233;utica en un &#225;rea de 2-3 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para valorar la capacidad de curaci&#243;n&#59; si la respuesta fue satisfactoria se program&#243; el procedimiento&#46; El tratamiento se realiz&#243; en el quir&#243;fano y se utilizaron gafas para la protecci&#243;n ocular en todos los pacientes&#46; La piel se prepar&#243; previamente con clorhexidina y se aplic&#243; anestesia local en la zona a tratar &#40;mepivaca&#237;na al 1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usamos el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de emisi&#243;n continua &#40;Sharplan 1060&#59; Laser Industries Ltd&#46; TelAviv&#44; Israel&#41; que emite una longitud de onda de 10&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Se us&#243; en el modo desfocalizado y con un di&#225;metro de haz de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Las potencias del l&#225;ser utilizadas durante el tratamiento variaron entre 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#44; dependiendo fundamentalmente del grosor o hiperqueratosis de las lesiones&#46; En cada sesi&#243;n se procedi&#243; a la destrucci&#243;n completa de cada lesi&#243;n&#44; requiriendo una &#250;nica sesi&#243;n por &#225;rea tratada&#46; Seg&#250;n las caracter&#237;sticas de las lesiones se necesitaron de uno a 4 pases por sesi&#243;n hasta la destrucci&#243;n macrosc&#243;pica de las mismas&#46; Entre los distintos pases el tejido necr&#243;tico resultante se retir&#243; con gasas empapadas en suero salino fisiol&#243;gico&#44; y el sangrado resultante se pudo controlar aplicando compresi&#243;n con las mismas&#46; El objetivo del tratamiento es destruir el nevo incluyendo el componente epid&#233;rmico y la dermis papilar subyacente&#46; Un tratamiento m&#225;s superficial conllevar&#237;a recurrencia posterior y si se alcanza la dermis reticular hay riesgo de cicatrizaci&#243;n&#44; por lo que existe un estrecho margen de seguridad&#46; Se procedi&#243; a eliminar el componente hiperquerat&#243;sico superficial hasta observar una superficie rosada lisa &#40;correspondiente a la dermis papilar&#41;&#46; Al llegar a este punto&#44; una vez retirado el tejido necr&#243;tico resultante&#44; se realiz&#243; un &#250;ltimo pase para coagular la superficie&#46; Algunos pacientes presentaban lesiones muy extensas&#44; por lo que fue necesario realizar m&#250;ltiples sesiones para poder tratar la totalidad de las &#225;reas afectadas&#59; los pacientes realizaron entre 1 y 10 sesiones &#40;media de 2&#44;8 sesiones&#41;&#46; Los cuidados tras el tratamiento consistieron en aplicaci&#243;n diaria de antibi&#243;tico t&#243;pico &#40;crema de &#225;cido fus&#237;dico&#41; y cobertura con ap&#243;sito no adherente &#40;Tulgrasum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En todos los casos las erosiones ocasionadas tras el tratamiento curaron sin complicaciones en 10-15 d&#237;as&#46; Posteriormente se observ&#243; en todos los pacientes un eritema residual que disminuy&#243; progresivamente en el mes posterior&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la extensi&#243;n&#44; las lesiones se dividieron en tres grupos bas&#225;ndonos en la clasificaci&#243;n utilizada en las series previamente publicadas&#58; peque&#241;as &#40;menos de 20 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; entre 20 y 100 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y extensas &#40;mayores de 100 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperqueratosis o grosor de las lesiones se midi&#243; mediante un calibre o &#171;pie de rey&#187;&#44; y se dividieron en &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; entre 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de evaluar la respuesta cl&#237;nica se realiz&#243; una valoraci&#243;n subjetiva&#44; al igual que en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; La respuesta se clasific&#243; de acuerdo con el porcentaje de remisi&#243;n o desaparici&#243;n de la lesi&#243;n en la zona tratada respecto a la valoraci&#243;n inicial&#46; Definimos la respuesta como nula o pobre si la reducci&#243;n de las lesiones fue menor o igual al 25&#37;&#44; moderada con reducci&#243;n entre el 25 y 50&#37;&#44; buena entre 50-75&#37; y excelente si la respuesta fue mayor del 75&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados fueron evaluados independientemente por dos dermat&#243;logos mediante fotograf&#237;as cl&#237;nicas tomadas antes del tratamiento&#44; 2 meses despu&#233;s y&#44; posteriormente&#44; de forma anual en el seguimiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se realiz&#243; una valoraci&#243;n de la satisfacci&#243;n global del paciente tras el tratamiento&#46; Los pacientes fueron preguntados para valorar su grado de satisfacci&#243;n&#44; y esta se defini&#243; como baja&#44; moderada&#44; satisfecho y muy satisfecho&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico prolongado con una media de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5 meses &#40;18-96 meses&#41;&#46; Durante el mismo se registr&#243; la aparici&#243;n de efectos adversos o recidivas tras el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes y la respuesta al tratamiento se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se trataron un total de 20 pacientes &#40;13 mujeres y 7 hombres&#41;&#44; cuyas edades al inicio del tratamiento estaban comprendidas entre los 2 y los 51 a&#241;os &#40;media&#58; 33&#44;5 a&#241;os&#41;&#46; Las lesiones se localizaron en el tronco en 6 pacientes&#44; en la cara en 3&#44; en el cuello en 4 y en las extremidades inferiores en 2 pacientes&#59; 5 pacientes presentaban afectaci&#243;n de 2 o m&#225;s regiones anat&#243;micas&#46; Nueve pacientes &#40;45&#37;&#41; presentaban una extensi&#243;n de las lesiones menor a 20 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 4 pacientes &#40;20&#37;&#41; entre 20 y 100 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 7 pacientes &#40;35&#37;&#41; mostraban una extensi&#243;n mayor a 100 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas de las lesiones&#44; un paciente &#40;0&#44;5&#37;&#41; presentaba un grosor &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 13 pacientes &#40;65&#37;&#41; entre 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 6 pacientes &#40;30&#37;&#41; &#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Trece pacientes &#40;65&#37;&#41; hab&#237;an recibido tratamientos previos&#44; entre los que destacan&#58; cirug&#237;a &#40;5 pacientes&#41;&#44; crioterapia &#40;3 pacientes&#41;&#44; retinoides t&#243;picos &#40;2 pacientes&#41; y electrocoagulaci&#243;n &#40;un paciente&#41;&#46; Tres de los pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL recibieron tratamiento previo con l&#225;ser de colorante pulsado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente n&#250;mero 4&#44; diagnosticado de NEV&#44; presentaba m&#250;ltiples lesiones que afectaban a una amplia superficie del tronco&#46; En este caso no se trat&#243; la totalidad de la lesi&#243;n&#59; el l&#225;ser se aplic&#243; en aquellas &#225;reas que supon&#237;an un mayor compromiso est&#233;tico&#44; de acuerdo a la valoraci&#243;n conjunta de los dermat&#243;logos y el paciente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A corto plazo los resultados observados fueron respuesta nula o pobre en 2 pacientes &#40;10&#37;&#41;&#44; moderada en 2 pacientes &#40;10&#37;&#41;&#44; buena en 10 pacientes &#40;50&#37;&#41; y excelente en 6 pacientes &#40;30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46; Los resultados de los 5 pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL fueron&#58; 2 pacientes presentaron respuesta nula o pobre &#40;40&#37;&#41;&#44; un paciente moderada &#40;20&#37;&#41; y 2 pacientes buena respuesta &#40;40&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En el caso de los 2 pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL que mostraron respuesta nula o pobre &#40;pacientes 11 y 15&#41;&#44; a pesar de presentar una afectaci&#243;n extensa &#250;nicamente se realiz&#243; una sesi&#243;n ante la falta de respuesta al tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la peor respuesta de los pacientes con NEVIL&#44; s&#237; pudo observarse una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas asociados &#40;fundamentalmente prurito&#41; en las &#225;reas tratadas en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los resultados a largo plazo encontramos que 6 de los 20 pacientes &#40;30&#37;&#41; experimentaron recurrencias&#46; Las lesiones recurrieron en menos de 3 meses en 2 pacientes&#44; entre 3 y 6 meses en un paciente&#44; entre 6 y 12 meses en 2 pacientes y pasados m&#225;s de 18 meses en otro paciente&#46; Observamos una mayor tasa de recidivas en los pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL &#40;3 de los 5 pacientes&#41; y en aquellas lesiones de gran extensi&#243;n &#40;3 de los 4 pacientes con nevos epid&#233;rmicos de extensi&#243;n mayor a 100 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; la relaci&#243;n entre la respuesta observada y ciertas caracter&#237;sticas de las lesiones&#46; Se constat&#243; una peor tasa de respuesta en aquellos pacientes con diagn&#243;stico de NEVIL &#40;tres de ellos presentaron respuesta menor al 50&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; la respuesta en funci&#243;n de la extensi&#243;n&#44; localizaci&#243;n y grosor de los nevos epid&#233;rmicos&#46; Observamos mejor respuesta en las lesiones con extensi&#243;n &#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;respuesta excelente en 5 de los 7 pacientes con NEV&#41; y en las localizadas en cara y cuello &#40;respuesta excelente en 5 de los 6 pacientes con NEV&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46; No se observ&#243; una clara relaci&#243;n con el grosor de las lesiones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos secundarios aparecieron en 9 de los 20 pacientes &#40;45&#37;&#41;&#46; Se produjo hipopigmentaci&#243;n en 5 pacientes y cicatrices atr&#243;ficas en 4 &#40;en ning&#250;n caso se desarrollaron cicatrices hipertr&#243;ficas o queloides&#41;&#46; No se observ&#243; hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar a los pacientes sobre el grado de satisfacci&#243;n tras el tratamiento&#44; 2 &#40;10&#37;&#41; la definieron como baja&#44; 1 &#40;5&#37;&#41; como moderada&#44; 7 &#40;35&#37;&#41; se mostraron satisfechos y 10 &#40;50&#37;&#41; muy satisfechos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nevos epid&#233;rmicos&#44; a pesar de tratarse de lesiones benignas&#44; pueden suponer un problema importante para el paciente debido a la alteraci&#243;n est&#233;tica que conllevan&#46; Aunque se han utilizado multitud de terapias distintas el tratamiento de estas lesiones contin&#250;a siendo frustrante&#44; ya que es complicado conseguir un tratamiento que elimine la lesi&#243;n sin recurrencia posterior pero evite la aparici&#243;n de cicatrices antiest&#233;ticas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con l&#225;ser puede permitir destruir el nevo epid&#233;rmico con una m&#237;nima cicatrizaci&#243;n residual&#46; En la literatura se han utilizado diferentes tipos de l&#225;seres para tratar estas lesiones&#44; obteniendo resultados variables&#46; El l&#225;ser de Rub&#237; y el l&#225;ser de Arg&#243;n fueron utilizados para tratar el componente pigmentario y epid&#233;rmico&#44; respectivamente&#44; con eficacia limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Dentro de los l&#225;seres ablativos se han utilizado el l&#225;ser de Erbio-YAG y el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Con l&#225;ser Erbio-YAG se han publicado series con excelentes resultados est&#233;ticos y ausencia de recurrencias tras un seguimiento cl&#237;nico prolongado &#40;24 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46; En estos casos se seleccionaron pacientes con lesiones superficiales o de peque&#241;o tama&#241;o&#44; sin embargo lesiones m&#225;s gruesas o hiperquerat&#243;sicas podr&#237;an no responder o producir cicatrices hipertr&#243;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples trabajos sobre el uso del l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para el tratamiento de los nevos epid&#233;rmicos&#46; El l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> emite una longitud de onda de 10&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm en la porci&#243;n infrarroja del espectro&#44; su principal crom&#243;foro es el agua y provoca la vaporizaci&#243;n del tejido&#44; con la consiguiente destrucci&#243;n tisular y coagulaci&#243;n por calor&#46; En la actualidad se dispone de diferentes modalidades de este l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la modalidad de emisi&#243;n continua&#44; su principal problema es el da&#241;o t&#233;rmico inespec&#237;fico&#44; que puede alcanzar de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#44; y puede producir efectos indeseados&#44; especialmente alteraciones de la pigmentaci&#243;n y m&#225;s raramente cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los riesgos pueden minimizarse siempre que el tratamiento sea realizado por un experto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1986 Ratz et al&#46; trataron 15 pacientes con nevos epid&#233;rmicos con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de onda continua y obtuvieron buenos resultados en la mitad de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Posteriormente se realiz&#243; un estudio con 43 pacientes &#40;dos de ellos NEVIL&#41; en el que se demostr&#243; la superioridad del l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> respecto al arg&#243;n para el tratamiento de aquellos nevos muy verrugosos o hiperquerat&#243;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los mismos autores trataron con &#233;xito un nevus epid&#233;rmico extenso&#44; sin que se produjeran cicatrices ni recurrencias en un seguimiento a 4 a&#241;os &#40;utilizando potencias de hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Thual et al&#46; obtuvieron resultados excelentes &#40;86&#37; &#171;curados&#187; o &#171;gran mejor&#237;a&#187;&#41; al tratar 21 pacientes con nevos epid&#233;rmicos verrugosos&#44; realizando un seguimiento cl&#237;nico a largo plazo &#40;38&#37; de recurrencias moderadas&#41; con una alta satisfacci&#243;n por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los l&#225;seres superpulsados y ultrapulsados permiten eliminar las lesiones con un mayor control del da&#241;o t&#233;rmico y la profundidad de la destrucci&#243;n tisular&#44; por lo que existe menos riesgo de producir cicatrices residuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a>&#46; Michel et al&#46; obtuvieron excelentes resultados al tratar 5 pacientes con nevos epid&#233;rmicos lineales&#44; y proponen el uso de potencias bajas y repetidos pases y sesiones para disminuir el riesgo de cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Boyce y Alster consiguieron buenos resultados a largo plazo en 3 pacientes con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de pulso corto utilizando una t&#233;cnica similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En 2007 se public&#243; una serie de 25 pacientes con nevos epid&#233;rmicos tratados con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superpulsado&#46; Los autores concluyen que el grado de hiperqueratosis es la variable que m&#225;s influye en los resultados obtenidos &#40;obtienen buenos resultados en el 92&#37; de los nevos aplanados y solo en el 33&#37; de los hiperquerat&#243;sicos con un 60&#37; de recurrencias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NEVIL son lesiones mucho menos frecuentes que los nevos epid&#233;rmicos no inflamatorios&#44; y causan importante morbilidad debido al intenso prurito del que se acompa&#241;an&#46; Tienen similitudes con la psoriasis&#44; tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A diferencia de los nevos epid&#233;rmicos los NEVIL son lesiones m&#225;s profundas &#40;llegan hasta la dermis media&#41; y presentan cambios inflamatorios prominentes&#46; El estudio histopatol&#243;gico de los nevos epid&#233;rmicos muestra acantosis&#44; papilomatosis con crestas epid&#233;rmicas elongadas e hiperqueratosis&#44; en la que alternan &#225;reas de orto y paraqueratosis&#46; En ocasiones presentan otras caracter&#237;sticas como hiperqueratosis epidermol&#237;tica y disqueratosis acantol&#237;tica focal&#46; En las lesiones de NEVIL aparece un infiltrado inflamatorio dispuesto en banda en la dermis papilar&#44; y puede observarse exocitosis de linfocitos y neutr&#243;filos hacia la epidermis espongi&#243;tica y papilomatosa&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los nevos epid&#233;rmicos se piensa que en su patogenia estar&#237;an implicados mecanismos de regulaci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; lo que va a condicionar la respuesta a los tratamientos&#46; Se han utilizado diversas terapias&#44; en general con malos resultados&#44; entre las que destacan fundamentalmente corticoides t&#243;picos e intralesionales&#44; calcipotriol t&#243;pico&#44; crioterapia&#44; dermoabrasi&#243;n&#44; electrocoagulaci&#243;n&#44; cirug&#237;a y l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span></a>&#46; El l&#225;ser de colorante pulsado&#44; probablemente en relaci&#243;n con su efecto antiinflamatorio&#44; ha conseguido mejorar el prurito asociado en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ha utilizado en diversas ocasiones para tratar estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Michel et al&#46; consiguieron buenos resultados en 3 de 5 pacientes con NEVIL tratados con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superpulsado&#44; aunque los resultados fueron inferiores a los conseguidos en las lesiones no inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie observamos que un 80&#37; de los pacientes obtuvieron una respuesta buena o excelente&#46; Si analizamos &#250;nicamente los pacientes con NEV&#44; hasta el 93&#37; presentaron dicha respuesta&#46; Estos resultados son algo superiores a los observados en series previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al intentar relacionar los resultados obtenidos con las distintas variables de las lesiones&#44; encontramos que los NEVIL muestran una clara resistencia al tratamiento&#58; &#250;nicamente 2 de los 5 pacientes presentaron buena respuesta&#46; Estos datos concuerdan con los casos previamente descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span></a>&#46; La profundidad de estas lesiones limita la t&#233;cnica terap&#233;utica&#44; en nuestros pacientes el tratamiento se llev&#243; a cabo de forma similar en todos los casos&#44; se realizaron los pases de l&#225;ser pertinentes hasta la destrucci&#243;n macrosc&#243;pica de la lesi&#243;n&#44; incluyendo la dermis superficial&#44; para no producir cicatrizaci&#243;n&#46; En general en los NEVIL la ablaci&#243;n fue insuficiente y se obtuvieron pobres resultados&#59; sin embargo&#44; los pacientes tratados s&#237; manifestaron una gran mejor&#237;a del prurito de aquellas lesiones tratadas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas de los nevos epid&#233;rmicos&#44; en nuestros casos no observamos clara relaci&#243;n entre el grosor o hiperqueratosis de las lesiones y la respuesta&#44; ya que se consiguieron excelentes resultados en algunas lesiones muy verrugosas&#46; Esto contrasta con series previas en las que el principal factor limitante fue el grado de hiperqueratosis de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46; Estos distintos resultados podr&#237;an deberse a que en este tipo de tratamientos no existen unos par&#225;metros fijos&#44; es el operador el que decide en el propio acto terap&#233;utico el nivel &#243;ptimo de profundidad o destrucci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Al igual que en otras series publicadas&#44; s&#237; pudimos observar una mejor respuesta en aquellas lesiones situadas en la cara y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tambi&#233;n advertimos mejor respuesta en aquellas lesiones con extensi&#243;n menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las recurrencias observadas hay que destacar que todos los pacientes realizaron un seguimiento cl&#237;nico prolongado &#40;entre 18 y 96 meses&#41;&#44; ya que estas lesiones pueden recurrir meses o incluso a&#241;os despu&#233;s del tratamiento&#46; La tasa de recurrencias fue del 30&#37;&#44; pero si analizamos solo los datos de los nevos epid&#233;rmicos &#40;excluyendo los NEVIL&#41; la tasa de recurrencia fue del 20&#37;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes mostraron una alta satisfacci&#243;n con el tratamiento &#40;17 de los 20 pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos&#41;&#46; La satisfacci&#243;n global tras el tratamiento fue alta por la mejor&#237;a est&#233;tica alcanzada y la buena tolerabilidad del mismo&#46; A esto se une el hecho de que no existen otras t&#233;cnicas claramente eficaces que consigan buenos resultados cosm&#233;ticos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haber incluido pacientes con NEVIL podr&#237;a suponer un sesgo en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Como ya se ha comentado&#44; estas lesiones presentan patogenia y manifestaciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas diferentes a los nevos epid&#233;rmicos&#44; lo que condiciona las distintas terapias utilizadas y la respuesta a las mismas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como el tratamiento de elecci&#243;n para los nevos epid&#233;rmicos&#44; por ser un tratamiento bien tolerado y haberse demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo&#46; El l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> obtiene mejores resultados que otros tipos de l&#225;seres&#44; aunque presenta mayor riesgo de cicatrizaci&#243;n&#46; Cabe destacar que es una t&#233;cnica en la que influye mucho la experiencia del operador&#44; hay que decidir en el propio acto quir&#250;rgico el punto final de tratamiento y no existen pautas fijas&#46; Se trata de lesiones con un estrecho margen de seguridad&#59; si el tratamiento es insuficiente recurrir&#225;n y si es demasiado profundo se producir&#225;n cicatrices indeseables&#46; Su principal limitaci&#243;n radicar&#237;a en aquellas lesiones muy extensas&#44; en las que ser&#237;an necesarias m&#250;ltiples sesiones de tratamiento&#44; sin embargo no existen en el momento actual otras alternativas terap&#233;uticas eficaces y no cruentas para este tipo de pacientes&#46; En el caso de los NEVIL&#44; aunque la eficacia demostrada hasta el momento es limitada&#44; en la actualidad no existen otros tratamientos eficaces&#44; por lo que podr&#237;a ser una buena opci&#243;n terap&#233;utica en casos seleccionados o como tratamiento paliativo para la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46; Por todo ello&#44; consideramos que es fundamental conocer la experiencia de distintos centros con series amplias de pacientes para poder ir perfeccionando la t&#233;cnica&#44; y as&#237; optimizar el tratamiento de estas lesiones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Satisfacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicatrices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 a&#241;os y 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicatrices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os y 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&#44; EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEVIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os y 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEVIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os y 4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEVIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EESS&#44; EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara&#44; cuello&#44; EESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicatrices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os y 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&#44; EESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicatrices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEVIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&#44; tronco&#44; EESS&#44; EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o y 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEVIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EEII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os y 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os y 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os y 4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 103. Núm. 10.
Páginas 910-918 (diciembre 2012)
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Vol. 103. Núm. 10.
Páginas 910-918 (diciembre 2012)
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Nevos epidérmicos tratados con láser de CO2: respuesta y seguimiento a largo plazo
Carbon Dioxide Laser Treatment of Epidermal Nevi: Response and Long-Term Follow-Up
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L. Alonso-Castroa,
Autor para correspondencia
letticiaac@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Boixedaa, I. Reigb, C. de Daniel-Rodrígueza, B. Fleta-Asína, P. Jaén-Olasoloa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Clinic, Valencia, España
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Tabla 1. Características clínicas y respuesta de los pacientes tratados con láser de CO2
Resumen
Introducción y objetivos

Los nevos epidérmicos son proliferaciones benignas de la epidermis para los que se han utilizado múltiples tratamientos con resultados variables. Las terapias tópicas resultan ineficaces y el tratamiento quirúrgico obtiene resultados más definitivos, pero conlleva la aparición de cicatrices. En las últimas décadas se han utilizado diversas modalidades de láser. El objetivo del trabajo es describir nuestra experiencia en el tratamiento de nevos epidérmicos y nevos epidérmicos verrugosos inflamatorios lineales (NEVIL) con láser de CO2.

Pacientes y métodos

Veinte pacientes (15 con nevos epidérmicos y 5 con nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal) fueron tratados con láser de CO2 entre 2002 y 2010 en nuestro centro.

Resultados

Un 50% de los pacientes presentaron buena respuesta (reducción de la lesión mayor del 50%) y un 30% respuesta excelente (reducción mayor del 75%). Los pacientes con NEVIL mostraron mayor resistencia al tratamiento (40% buena respuesta). Se realizó seguimiento a largo plazo (mínimo de 18 meses) y se observaron recurrencias en el 30% de los pacientes. Los efectos secundarios detectados fueron: hipopigmentación en el 25% de los pacientes y cicatrices en el 20%.

Conclusiones

Consideramos el láser de CO2 como el tratamiento de elección para estas lesiones, ya que es bien tolerado y se ha demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo. Aunque la respuesta es limitada en los NEVIL, no existen en la actualidad otros tratamientos eficaces, por lo que podría ser una buena opción terapéutica en casos seleccionados o como tratamiento paliativo para la mejoría de los síntomas.

Palabras clave:
Nevo epidérmico
Terapia láser
Láser de dióxido de carbono
Abstract
Background and objectives

Epidermal nevi, which are benign skin growths, have been treated using a range of approaches, with varying results. Topical treatments are ineffective and, while surgical excision is a more definitive treatment, it causes scar formation. In recent decades, epidermal nevi have been treated with various types of laser therapy. We describe our experience with the use of carbon dioxide (CO2) laser therapy to treat epidermal nevi and inflammatory linear verrucous epidermal nevi (ILVEN).

Patients and methods

Twenty patients (15 with epidermal nevi and 5 with ILVEN) underwent CO2 laser treatment at our hospital between 2002 and 2010.

Results

Response was good (>50% reduction in lesion size) in 50% of cases and excellent (>75% reduction) in 30%. A greater resistance to treatment was observed in patients with ILVEN (only 40% had a good response). Long-term follow-up (at least 18 months) showed a recurrence rate of 30%. The side effects were hypopigmentation (25% of patients) and scarring (20%).

Conclusions

We consider CO2 laser therapy to be the treatment of choice for epidermal nevi as it is well tolerated and has proven to be safe and effective in the long term. While the response in patients with ILVEN was limited, CO2 laser therapy might be a good option for selected cases or for palliative treatment since no other treatments have yet proven effective in this setting.

Keywords:
Epidermal nevus
Laser therapy
CO2 laser
Texto completo
Introducción

Los nevos epidérmicos son hamartomas compuestos por elementos que se localizan en la epidermis. Aunque de etiología desconocida, se piensa que las lesiones derivan de células pluripotenciales epidérmicas y se han encontrado mutaciones de diferente naturaleza que se muestran en forma de mosaico como responsables de esta entidad. Se calcula que está presente en aproximadamente 1/1.000 nacimientos, pero pueden aparecer en la infancia o incluso en la adolescencia o madurez1.

Clínicamente aparecen como pápulas hiperqueratósicas e hiperpigmentadas que confluyen formando placas papilomatosas bien delimitadas; se encuentran en cualquier zona de la piel y siguen un trayecto lineal a lo largo de las líneas de Blaschko. Estas lesiones pueden ser ligeramente hiperqueratósicas o muy verrugosas y generalmente son asintomáticas2. Existen formas localizadas y generalizadas. El denominado nevus unius lateralis es una forma unilateral de gran tamaño y la ictiosis hystrix es una variante de nevo epidérmico que afecta bilateralmente a grandes áreas del tronco.

El síndrome del nevo epidérmico o síndrome de Solomon se caracteriza por la asociación de un nevo epidérmico con alteraciones neurológicas, oculares, musculoesqueléticas o viscerales (cardíacas y genitourinarias). Ante el diagnóstico de nevo epidérmico, especialmente en las formas generalizadas, debe descartarse la presencia de alteraciones asociadas1,2.

Otra variante la constituye el denominado nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). Son lesiones con apariencia más inflamatoria, de aspecto psoriasiforme, que suelen aparecer en la infancia y afectan más frecuentemente a mujeres. Forman placas lineales que se sitúan generalmente de forma unilateral en las extremidades inferiores. Pueden causar importante prurito, y en ocasiones plantean el diagnóstico diferencial con la psoriasis lineal3.

Los nevos epidérmicos son lesiones asintomáticas de evolución benigna, pero los pacientes suelen solicitar tratamiento por motivos estéticos. Se han utilizado múltiples modalidades terapéuticas con resultados variables. Los tratamientos tópicos (corticoides tópicos o intralesionales, calcipotriol, 5-fluorouracilo, podofilino, retinoides, combinación de 5-fluorouracilo al 5% con tretinoína al 1%, peelings químicos4–6) suelen ser ineficaces. Los tratamientos quirúrgicos obtienen resultados más definitivos, pero conllevan la aparición de cicatrices antiestéticas, por lo que solo pueden utilizarse en lesiones de pequeño tamaño7. Asimismo, se han utilizado la crioterapia, la dermoabrasión, la electrocirugía y diferentes tipos de láser8,9. Recientemente se han descrito buenos resultados con terapia fotodinámica en casos aislados de nevo epidérmico verrugoso (NEV) y NEVIL10,11.

No existen estudios que comparen la eficacia de las distintas modalidades terapéuticas. Se han publicado diversas series en las que se describe la eficacia y seguridad del láser de CO2 para el tratamiento de nevos epidérmicos7.

Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de 20 pacientes con nevos epidérmicos tratados con láser de CO2 en nuestro centro, con el objetivo de evaluar la eficacia del mismo y la satisfacción del paciente en un seguimiento clínico a largo plazo.

Pacientes y métodos

Presentamos un estudio retrospectivo de una serie de 20 pacientes tratados en la Unidad de Láser de nuestro hospital. Quince pacientes con diagnóstico de NEV y 5 pacientes con diagnóstico de NEVIL recibieron tratamiento con láser de CO2 en el periodo comprendido entre enero de 2002 y mayo de 2010. A todos los pacientes se les realizaron diferentes pruebas complementarias, dependiendo de la edad y sintomatología, con el fin de excluir otras manifestaciones asociadas, como alteraciones neurológicas (exploración neurológica, EEG), oftalmológicas (examen de fondo de ojo), musculoesqueléticas (radiografía de tórax, serie ósea) o viscerales (ecografía abdominal), por lo que se pudo excluir el síndrome del nevo epidérmico. El diagnóstico de NEVIL fue confirmado histológicamente en todos los casos. Previo a la intervención los pacientes firmaron un consentimiento informado donde se detallaban las características del tratamiento y los posibles efectos secundarios.

Inicialmente se realizó una prueba terapéutica en un área de 2-3 cm2 para valorar la capacidad de curación; si la respuesta fue satisfactoria se programó el procedimiento. El tratamiento se realizó en el quirófano y se utilizaron gafas para la protección ocular en todos los pacientes. La piel se preparó previamente con clorhexidina y se aplicó anestesia local en la zona a tratar (mepivacaína al 1%).

Usamos el láser de CO2 de emisión continua (Sharplan 1060; Laser Industries Ltd. TelAviv, Israel) que emite una longitud de onda de 10.600nm. Se usó en el modo desfocalizado y con un diámetro de haz de 2mm. Las potencias del láser utilizadas durante el tratamiento variaron entre 4W y 15W, dependiendo fundamentalmente del grosor o hiperqueratosis de las lesiones. En cada sesión se procedió a la destrucción completa de cada lesión, requiriendo una única sesión por área tratada. Según las características de las lesiones se necesitaron de uno a 4 pases por sesión hasta la destrucción macroscópica de las mismas. Entre los distintos pases el tejido necrótico resultante se retiró con gasas empapadas en suero salino fisiológico, y el sangrado resultante se pudo controlar aplicando compresión con las mismas. El objetivo del tratamiento es destruir el nevo incluyendo el componente epidérmico y la dermis papilar subyacente. Un tratamiento más superficial conllevaría recurrencia posterior y si se alcanza la dermis reticular hay riesgo de cicatrización, por lo que existe un estrecho margen de seguridad. Se procedió a eliminar el componente hiperqueratósico superficial hasta observar una superficie rosada lisa (correspondiente a la dermis papilar). Al llegar a este punto, una vez retirado el tejido necrótico resultante, se realizó un último pase para coagular la superficie. Algunos pacientes presentaban lesiones muy extensas, por lo que fue necesario realizar múltiples sesiones para poder tratar la totalidad de las áreas afectadas; los pacientes realizaron entre 1 y 10 sesiones (media de 2,8 sesiones). Los cuidados tras el tratamiento consistieron en aplicación diaria de antibiótico tópico (crema de ácido fusídico) y cobertura con apósito no adherente (Tulgrasum®). En todos los casos las erosiones ocasionadas tras el tratamiento curaron sin complicaciones en 10-15 días. Posteriormente se observó en todos los pacientes un eritema residual que disminuyó progresivamente en el mes posterior.

En cuanto a la extensión, las lesiones se dividieron en tres grupos basándonos en la clasificación utilizada en las series previamente publicadas: pequeñas (menos de 20 cm2), entre 20 y 100 cm2 y extensas (mayores de 100 cm2)7,12.

La hiperqueratosis o grosor de las lesiones se midió mediante un calibre o «pie de rey», y se dividieron en < 1mm, entre 1-3mm y >3mm.

A la hora de evaluar la respuesta clínica se realizó una valoración subjetiva, al igual que en estudios previos7,12. La respuesta se clasificó de acuerdo con el porcentaje de remisión o desaparición de la lesión en la zona tratada respecto a la valoración inicial. Definimos la respuesta como nula o pobre si la reducción de las lesiones fue menor o igual al 25%, moderada con reducción entre el 25 y 50%, buena entre 50-75% y excelente si la respuesta fue mayor del 75%.

Los resultados fueron evaluados independientemente por dos dermatólogos mediante fotografías clínicas tomadas antes del tratamiento, 2 meses después y, posteriormente, de forma anual en el seguimiento.

También se realizó una valoración de la satisfacción global del paciente tras el tratamiento. Los pacientes fueron preguntados para valorar su grado de satisfacción, y esta se definió como baja, moderada, satisfecho y muy satisfecho.

En todos los pacientes se realizó seguimiento clínico prolongado con una media de 42±25,5 meses (18-96 meses). Durante el mismo se registró la aparición de efectos adversos o recidivas tras el tratamiento.

Resultados

Las características de los pacientes y la respuesta al tratamiento se resumen en la tabla 1. Se trataron un total de 20 pacientes (13 mujeres y 7 hombres), cuyas edades al inicio del tratamiento estaban comprendidas entre los 2 y los 51 años (media: 33,5 años). Las lesiones se localizaron en el tronco en 6 pacientes, en la cara en 3, en el cuello en 4 y en las extremidades inferiores en 2 pacientes; 5 pacientes presentaban afectación de 2 o más regiones anatómicas. Nueve pacientes (45%) presentaban una extensión de las lesiones menor a 20 cm2, 4 pacientes (20%) entre 20 y 100 cm2 y 7 pacientes (35%) mostraban una extensión mayor a 100 cm2. En cuanto a las características de las lesiones, un paciente (0,5%) presentaba un grosor <1mm, 13 pacientes (65%) entre 1-3mm y 6 pacientes (30%) >3mm. Trece pacientes (65%) habían recibido tratamientos previos, entre los que destacan: cirugía (5 pacientes), crioterapia (3 pacientes), retinoides tópicos (2 pacientes) y electrocoagulación (un paciente). Tres de los pacientes con diagnóstico de NEVIL recibieron tratamiento previo con láser de colorante pulsado.

Tabla 1.

Características clínicas y respuesta de los pacientes tratados con láser de CO2

Paciente  Diagnóstico  Edad  Sexo  Localización  Extensión  Características  N.° sesiones  Respuesta  Recurrencias  Efectos secundarios  Satisfacción  Seguimiento 
Nevo epidérmico  16  Tronco  >100cm2  >3mm  50-75%  Sí  Cicatrices  Muy satisfecho  5 años y 5 meses 
Nevo epidérmico  15  Tronco  <20cm2  1-3mm  50-75%  No  Hipopigmentación  Muy satisfecho  1 año y 6 meses 
Nevo epidérmico  14  Cara  <20cm2  1-3mm  >75%  No  No  Muy satisfecho  1 año y 6 meses 
Nevo epidérmico  Tronco  >100cm2  >3mm  50-75%  Sí  Cicatrices  Satisfecho  8 años 
Nevo epidérmico  Cuello  <20cm2  1-3mm  >75%  No  Hipopigmentación  Muy satisfecho  3 años y 2 meses 
Nevo epidérmico  Tronco, EEII  <100cm2  1-3mm  50-75%  No  No  Muy satisfecho  2 años y 6 meses 
NEVIL  13  Cara  <20cm2  1-3mm  25-50%  Sí  No  Muy satisfecho  2 años y 8 meses 
NEVIL  29  EEII  <20cm2  1-3mm  50-75%  No  Hipopigmentación  Satisfecho  3 años 
Nevo epidérmico  13  Cuello  <20cm2  >3mm  >75%  No  No  Muy satisfecho  2 años y 4 meses 
10  Nevo epidérmico  18  Tronco  <20cm2  <1mm  50-75%  No  No  Satisfecho  4 años 
11  NEVIL  20  EESS, EEII  >100cm2  1-3mm  <25%  No  No  Baja  1 año y 6 meses 
12  Nevo epidérmico  20  Cara, cuello, EESS  20-100cm2  1-3mm  50-75%  No  Cicatrices  Satisfecho  2 años y 5 meses 
13  Nevo epidérmico  24  Tronco  20-100cm2  1-3mm  50-75%  No  No  Satisfecho  8 años 
14  Nevo epidérmico  23  Tronco, EESS  >100cm2  >3mm  10  25-50%  Sí  Cicatrices  Moderada  8 años 
15  NEVIL  14  Cuello, tronco, EESS, EEII  >100cm2  >3mm  <25%  Sí  No  Baja  2 años 
16  Nevo epidérmico  13  Tronco  20-100cm2  1-3mm  >75%  No  Hipopigmentación  Muy satisfecho  1 año y 8 meses 
17  NEVIL  EEII  >100cm2  1-3mm  50-75%  Sí  Hipopigmentación  Satisfecho  3 años y 2 meses 
18  Nevo epidérmico  51  Cuello  20-100cm2  1-3mm  50-75%  No  No  Satisfecho  4 años y 8 meses 
19  Nevo epidérmico  27  Cuello  <20cm2  >3mm  >75%  No  No  Muy satisfecho  2 años 
20  Nevo epidérmico  20  Cara  <20cm2  1-3mm  >75%  No  No  Muy satisfecho  3 años y 4 meses 

NEVIL: nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal.

El paciente número 4, diagnosticado de NEV, presentaba múltiples lesiones que afectaban a una amplia superficie del tronco. En este caso no se trató la totalidad de la lesión; el láser se aplicó en aquellas áreas que suponían un mayor compromiso estético, de acuerdo a la valoración conjunta de los dermatólogos y el paciente.

A corto plazo los resultados observados fueron respuesta nula o pobre en 2 pacientes (10%), moderada en 2 pacientes (10%), buena en 10 pacientes (50%) y excelente en 6 pacientes (30%) (figs. 1-3). Los resultados de los 5 pacientes con diagnóstico de NEVIL fueron: 2 pacientes presentaron respuesta nula o pobre (40%), un paciente moderada (20%) y 2 pacientes buena respuesta (40%) (fig. 4). En el caso de los 2 pacientes con diagnóstico de NEVIL que mostraron respuesta nula o pobre (pacientes 11 y 15), a pesar de presentar una afectación extensa únicamente se realizó una sesión ante la falta de respuesta al tratamiento.

Figura 1.

Nevo epidérmico en la cara (paciente 20). Antes (A) y después del tratamiento con láser de CO2 (B).

(0.28MB).
Figura 2.

Nevo epidérmico en el cuello (paciente 9). Antes (A) y después del tratamiento con láser de CO2 (B).

(0.49MB).
Figura 3.

Nevo epidérmico en el cuello (paciente 19). Antes (A) y después del tratamiento con láser de CO2 (B).

(0.38MB).
Figura 4.

NEVIL en el muslo derecho (paciente 8). Antes (A) y después del tratamiento con láser de CO2 (B).

(0.32MB).

A pesar de la peor respuesta de los pacientes con NEVIL, sí pudo observarse una mejoría de los síntomas asociados (fundamentalmente prurito) en las áreas tratadas en todos los pacientes.

Al analizar los resultados a largo plazo encontramos que 6 de los 20 pacientes (30%) experimentaron recurrencias. Las lesiones recurrieron en menos de 3 meses en 2 pacientes, entre 3 y 6 meses en un paciente, entre 6 y 12 meses en 2 pacientes y pasados más de 18 meses en otro paciente. Observamos una mayor tasa de recidivas en los pacientes con diagnóstico de NEVIL (3 de los 5 pacientes) y en aquellas lesiones de gran extensión (3 de los 4 pacientes con nevos epidérmicos de extensión mayor a 100 cm2).

Se estudió la relación entre la respuesta observada y ciertas características de las lesiones. Se constató una peor tasa de respuesta en aquellos pacientes con diagnóstico de NEVIL (tres de ellos presentaron respuesta menor al 50%). También se analizó la respuesta en función de la extensión, localización y grosor de los nevos epidérmicos. Observamos mejor respuesta en las lesiones con extensión <20cm2 (respuesta excelente en 5 de los 7 pacientes con NEV) y en las localizadas en cara y cuello (respuesta excelente en 5 de los 6 pacientes con NEV) (figs. 1-3). No se observó una clara relación con el grosor de las lesiones.

En cuanto a los efectos secundarios aparecieron en 9 de los 20 pacientes (45%). Se produjo hipopigmentación en 5 pacientes y cicatrices atróficas en 4 (en ningún caso se desarrollaron cicatrices hipertróficas o queloides). No se observó hiperpigmentación postinflamatoria tras el tratamiento.

Al preguntar a los pacientes sobre el grado de satisfacción tras el tratamiento, 2 (10%) la definieron como baja, 1 (5%) como moderada, 7 (35%) se mostraron satisfechos y 10 (50%) muy satisfechos.

Discusión

Los nevos epidérmicos, a pesar de tratarse de lesiones benignas, pueden suponer un problema importante para el paciente debido a la alteración estética que conllevan. Aunque se han utilizado multitud de terapias distintas el tratamiento de estas lesiones continúa siendo frustrante, ya que es complicado conseguir un tratamiento que elimine la lesión sin recurrencia posterior pero evite la aparición de cicatrices antiestéticas.

El tratamiento con láser puede permitir destruir el nevo epidérmico con una mínima cicatrización residual. En la literatura se han utilizado diferentes tipos de láseres para tratar estas lesiones, obteniendo resultados variables. El láser de Rubí y el láser de Argón fueron utilizados para tratar el componente pigmentario y epidérmico, respectivamente, con eficacia limitada12,13. Dentro de los láseres ablativos se han utilizado el láser de Erbio-YAG y el láser de CO2. Con láser Erbio-YAG se han publicado series con excelentes resultados estéticos y ausencia de recurrencias tras un seguimiento clínico prolongado (24 meses)8,14. En estos casos se seleccionaron pacientes con lesiones superficiales o de pequeño tamaño, sin embargo lesiones más gruesas o hiperqueratósicas podrían no responder o producir cicatrices hipertróficas7.

Existen múltiples trabajos sobre el uso del láser de CO2 para el tratamiento de los nevos epidérmicos. El láser de CO2 emite una longitud de onda de 10.600nm en la porción infrarroja del espectro, su principal cromóforo es el agua y provoca la vaporización del tejido, con la consiguiente destrucción tisular y coagulación por calor. En la actualidad se dispone de diferentes modalidades de este láser15. En la modalidad de emisión continua, su principal problema es el daño térmico inespecífico, que puede alcanzar de 0,5 a 1mm de profundidad, y puede producir efectos indeseados, especialmente alteraciones de la pigmentación y más raramente cicatrices16. Sin embargo, los riesgos pueden minimizarse siempre que el tratamiento sea realizado por un experto.

En 1986 Ratz et al. trataron 15 pacientes con nevos epidérmicos con láser de CO2 de onda continua y obtuvieron buenos resultados en la mitad de los pacientes tratados17. Posteriormente se realizó un estudio con 43 pacientes (dos de ellos NEVIL) en el que se demostró la superioridad del láser de CO2 respecto al argón para el tratamiento de aquellos nevos muy verrugosos o hiperqueratósicos12. Los mismos autores trataron con éxito un nevus epidérmico extenso, sin que se produjeran cicatrices ni recurrencias en un seguimiento a 4 años (utilizando potencias de hasta 25W)18. Más recientemente, Thual et al. obtuvieron resultados excelentes (86% «curados» o «gran mejoría») al tratar 21 pacientes con nevos epidérmicos verrugosos, realizando un seguimiento clínico a largo plazo (38% de recurrencias moderadas) con una alta satisfacción por parte del paciente19.

Los láseres superpulsados y ultrapulsados permiten eliminar las lesiones con un mayor control del daño térmico y la profundidad de la destrucción tisular, por lo que existe menos riesgo de producir cicatrices residuales7,20. Michel et al. obtuvieron excelentes resultados al tratar 5 pacientes con nevos epidérmicos lineales, y proponen el uso de potencias bajas y repetidos pases y sesiones para disminuir el riesgo de cicatrización21. Boyce y Alster consiguieron buenos resultados a largo plazo en 3 pacientes con láser de CO2 de pulso corto utilizando una técnica similar22. En 2007 se publicó una serie de 25 pacientes con nevos epidérmicos tratados con láser de CO2 superpulsado. Los autores concluyen que el grado de hiperqueratosis es la variable que más influye en los resultados obtenidos (obtienen buenos resultados en el 92% de los nevos aplanados y solo en el 33% de los hiperqueratósicos con un 60% de recurrencias)7.

Los NEVIL son lesiones mucho menos frecuentes que los nevos epidérmicos no inflamatorios, y causan importante morbilidad debido al intenso prurito del que se acompañan. Tienen similitudes con la psoriasis, tanto desde el punto de vista clínico como histológico3. A diferencia de los nevos epidérmicos los NEVIL son lesiones más profundas (llegan hasta la dermis media) y presentan cambios inflamatorios prominentes. El estudio histopatológico de los nevos epidérmicos muestra acantosis, papilomatosis con crestas epidérmicas elongadas e hiperqueratosis, en la que alternan áreas de orto y paraqueratosis. En ocasiones presentan otras características como hiperqueratosis epidermolítica y disqueratosis acantolítica focal. En las lesiones de NEVIL aparece un infiltrado inflamatorio dispuesto en banda en la dermis papilar, y puede observarse exocitosis de linfocitos y neutrófilos hacia la epidermis espongiótica y papilomatosa.

A diferencia de los nevos epidérmicos se piensa que en su patogenia estarían implicados mecanismos de regulación de la inflamación, lo que va a condicionar la respuesta a los tratamientos. Se han utilizado diversas terapias, en general con malos resultados, entre las que destacan fundamentalmente corticoides tópicos e intralesionales, calcipotriol tópico, crioterapia, dermoabrasión, electrocoagulación, cirugía y láser3,23. El láser de colorante pulsado, probablemente en relación con su efecto antiinflamatorio, ha conseguido mejorar el prurito asociado en casos aislados24,25. El láser de CO2 se ha utilizado en diversas ocasiones para tratar estas lesiones26,27. Michel et al. consiguieron buenos resultados en 3 de 5 pacientes con NEVIL tratados con láser de CO2 superpulsado, aunque los resultados fueron inferiores a los conseguidos en las lesiones no inflamatorias21.

En nuestra serie observamos que un 80% de los pacientes obtuvieron una respuesta buena o excelente. Si analizamos únicamente los pacientes con NEV, hasta el 93% presentaron dicha respuesta. Estos resultados son algo superiores a los observados en series previas7,12,17.

Al intentar relacionar los resultados obtenidos con las distintas variables de las lesiones, encontramos que los NEVIL muestran una clara resistencia al tratamiento: únicamente 2 de los 5 pacientes presentaron buena respuesta. Estos datos concuerdan con los casos previamente descritos en la literatura12,21. La profundidad de estas lesiones limita la técnica terapéutica, en nuestros pacientes el tratamiento se llevó a cabo de forma similar en todos los casos, se realizaron los pases de láser pertinentes hasta la destrucción macroscópica de la lesión, incluyendo la dermis superficial, para no producir cicatrización. En general en los NEVIL la ablación fue insuficiente y se obtuvieron pobres resultados; sin embargo, los pacientes tratados sí manifestaron una gran mejoría del prurito de aquellas lesiones tratadas.

En cuanto a las características de los nevos epidérmicos, en nuestros casos no observamos clara relación entre el grosor o hiperqueratosis de las lesiones y la respuesta, ya que se consiguieron excelentes resultados en algunas lesiones muy verrugosas. Esto contrasta con series previas en las que el principal factor limitante fue el grado de hiperqueratosis de las lesiones7,18. Estos distintos resultados podrían deberse a que en este tipo de tratamientos no existen unos parámetros fijos, es el operador el que decide en el propio acto terapéutico el nivel óptimo de profundidad o destrucción de la lesión. Al igual que en otras series publicadas, sí pudimos observar una mejor respuesta en aquellas lesiones situadas en la cara y el cuello19. También advertimos mejor respuesta en aquellas lesiones con extensión menor a 20cm2.

En cuanto a las recurrencias observadas hay que destacar que todos los pacientes realizaron un seguimiento clínico prolongado (entre 18 y 96 meses), ya que estas lesiones pueden recurrir meses o incluso años después del tratamiento. La tasa de recurrencias fue del 30%, pero si analizamos solo los datos de los nevos epidérmicos (excluyendo los NEVIL) la tasa de recurrencia fue del 20%.

Los pacientes mostraron una alta satisfacción con el tratamiento (17 de los 20 pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos). La satisfacción global tras el tratamiento fue alta por la mejoría estética alcanzada y la buena tolerabilidad del mismo. A esto se une el hecho de que no existen otras técnicas claramente eficaces que consigan buenos resultados cosméticos.

El haber incluido pacientes con NEVIL podría suponer un sesgo en la interpretación de los resultados. Como ya se ha comentado, estas lesiones presentan patogenia y manifestaciones clínicas e histológicas diferentes a los nevos epidérmicos, lo que condiciona las distintas terapias utilizadas y la respuesta a las mismas.

Consideramos el láser de CO2 como el tratamiento de elección para los nevos epidérmicos, por ser un tratamiento bien tolerado y haberse demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo. El láser de CO2 obtiene mejores resultados que otros tipos de láseres, aunque presenta mayor riesgo de cicatrización. Cabe destacar que es una técnica en la que influye mucho la experiencia del operador, hay que decidir en el propio acto quirúrgico el punto final de tratamiento y no existen pautas fijas. Se trata de lesiones con un estrecho margen de seguridad; si el tratamiento es insuficiente recurrirán y si es demasiado profundo se producirán cicatrices indeseables. Su principal limitación radicaría en aquellas lesiones muy extensas, en las que serían necesarias múltiples sesiones de tratamiento, sin embargo no existen en el momento actual otras alternativas terapéuticas eficaces y no cruentas para este tipo de pacientes. En el caso de los NEVIL, aunque la eficacia demostrada hasta el momento es limitada, en la actualidad no existen otros tratamientos eficaces, por lo que podría ser una buena opción terapéutica en casos seleccionados o como tratamiento paliativo para la mejoría de los síntomas. Por todo ello, consideramos que es fundamental conocer la experiencia de distintos centros con series amplias de pacientes para poder ir perfeccionando la técnica, y así optimizar el tratamiento de estas lesiones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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