El nevo de Spitz (NS) es una neoplasia melanocítica de células epitelioides o fusiformes descrita por primera vez en 1910 por Darier y Civatte1 y caracterizada en 1948 por Spitz bajo el nombre de «melanoma juvenil» como un tumor melanocítico, presente en la infancia, con unas características clínicas y patológicas parecidas a un melanoma pero con un comportamiento benigno2. Posteriormente, se observó que afectaba a todos los grupos de edad3. Desde su descripción inicial hasta la fecha actual ha constituido una entidad polémica debido a su semejanza con el melanoma y a la ausencia de un consenso que establezca tanto sus características diagnósticas como una estrategia de manejo clínico.

Las neoplasias melanocíticas con una morfología spitzoide incluyen un espectro de progresión entre lesiones benignas y malignas. En las últimas décadas predomina una tendencia a clasificarlas en 3tipos, en ocasiones difíciles de distinguir entre sí: NS convencional, tumor de Spitz atípico (TSA) y melanoma spitzoide. Este concepto de categoría intermedia, denominada TSA o de potencial maligno incierto, hace referencia a aquellos cuadros histológicos con unas características atípicas insuficientes para realizar un diagnóstico de melanoma4-6. Esta categoría ha sido motivo de numerosas críticas. Algunos autores creen que debería haber una clara distinción entre los tumores benignos y malignos, y afirman que la introducción de este término ha generado confusión acerca de su significado y de su comportamiento biológico7. Sin embargo, la literatura reciente muestra que muchos patólogos aceptan este concepto de lesiones intermedias8 y que existe un espectro de alteraciones genéticas en estas lesiones (véase la parte 2).

La incidencia general de los NS no está bien documentada, oscila entre 1,4 y 7 casos nuevos por cada 100.000 personas por año9-11. Representan menos del 1% de los tumores melanocíticos que se extirpan en la infancia12.

Los NS aparecen generalmente en la infancia o en adultos jóvenes, aunque pueden afectar a todos los grupos de edad. Son extremadamente infrecuentes a partir de la cuarta década de la vida10. Los casos congénitos, presentes al nacimiento o en los primeros 24 meses de vida, son excepcionales13. Un estudio de 349 pacientes detectó que el 40% aparece en menores de 15 años y el 77% se presenta a una edad inferior a 30 años14. El riesgo de que una lesión de aspecto spitzoide sea de hecho un melanoma aumenta con el transcurso de los años, mientras que disminuye la probabilidad de que sea un NS.

No hay una predilección por sexos, aunque se ha visto que entre los 15 y 30 años existe un ligero predominio femenino (3:1). Se ha sugerido que este hecho podría estar relacionado con una posible influencia hormonal3,12,15,16.

Los NS son más frecuentes en individuos de raza caucásica que en la población asiática o africana16,17.

El diagnóstico del NS puede ser difícil por su semejanza clínica con otros tumores cutáneos y plantea diagnósticos diferenciales (tabla 2).

La introducción de la dermatoscopia ha permitido obtener una mayor precisión en el diagnóstico del NS debido a la identificación de una variedad de patrones que proporcionan información adicional sobre su morfología (tabla 3)30,31. Aunque la identificación de estos patrones ha contribuido a mejorar el reconocimiento de estos tumores, ninguno es específico del NS y pueden estar presentes en el melanoma, por lo que es fundamental realizar una interpretación cuidadosa32.

El NS clásico se ha asociado con una mayor frecuencia con la presencia de un patrón vascular punteado. Este consiste en vasos puntiformes y monomorfos, distribuidos regularmente sobre un fondo rosado (fig. 6). Este patrón está presente en el 51% de los NS. En el NS pigmentado se observa con mayor frecuencia un patrón en estallido de estrellas o un patrón globular, que se caracterizan por una pigmentación central entre grisácea, azulada y negra, homogénea con proyecciones radiales regulares en la periferia en el patrón en estallido de estrellas (fig. 7) y estructuras redondeadas u ovaladas de color marrón-negro, distribuidas regularmente en la periferia en el patrón globular, presentes en el 51 y el 17% de los NS, respectivamente30,31,33. Otro patrón, inicialmente asociado con el melanoma, pero que está presente también en el NS, es el llamado red de pigmento en negativo o despigmentación reticular que consiste en líneas blancas entrecruzadas que rodean a los glóbulos pigmentados o a los vasos32. Este último patrón puede presentarse asociado al patrón vascular punteado o en coma, o al patrón globular34,35. Es interesante destacar que si el patrón globular no está asociado a despigmentación reticular, no es característico del NS, ya que estas estructuras redondeadas u ovaladas regulares en la periferia están frecuentemente presentes en los nevos melanocíticos de los niños27,36. Otros patrones, como el homogéneo, que se caracteriza por una pigmentación marrón o negra en ausencia de otras estructuras, o el patrón reticular, en el que se observa una red de pigmento similar a los nevos melanocíticos adquiridos, pueden estar presentes en la evolución natural del NS. Se ha descrito una evolución secuencial en la cual un NS puede pasar por diferentes patrones dermatoscópicos, con una transformación progresiva desde un patrón globular hasta un estallido de estrellas, y este hasta un patrón homogéneo hasta su involución y desaparición espontánea en más del 50% de los casos18,37-39. El patrón multicomponente se caracteriza por una distribución no uniforme de colores y estructuras33,40. En un estudio que evaluó las características dermatoscópicas de los TSA se observó que la mayoría mostraba este patrón y un 16,4% mostraba un patrón global vascular puntiforme41.

Figura 6.

Patrones dermatoscópicos del nevo de Spitz clásico. A) Patrón vascular con presencia de vasos puntiformes, monomorfos, distribuidos regularmente sobre un fondo rosado. B) Patrón vascular rosado homogéneo que muestra una tonalidad rosada en ausencia de otras estructuras.

(0,09MB).

Figura 7.

Patrón dermatoscópico del nevo de Reed. Patrón en estallido de estrellas en el que se observa una pigmentación negra, homogénea, central y proyecciones radiales regulares en la periferia.

(0,06MB).

Aunque es una técnica útil, la dermatoscopia no siempre es suficiente para diferenciar los NS del melanoma. La simetría en la disposición de las estructuras y colores en toda la lesión caracteriza al patrón spitzoide y nos debe orientar al diagnóstico de un NS, mientras que la asimetría, la presencia de un patrón multicomponente o la visualización de crisálidas, aunque pueden estar presentes en el NS, nos obligan a descartar un melanoma31. En un estudio de casos y controles, realizado en población pediátrica en el que se compararon las características dermatoscópicas según grupos de edades (0-6, 7-12 y 13-18 años), se observó que los patrones vasculares y globulares fueron más prevalentes en los niños preescolares, mientras que en los niños en edad escolar predominó un patrón en estallido de estrellas o multicomponente, y en adolescentes se objetivó con mayor frecuencia un patrón de red de pigmento en negativo27. Sin embargo, una revisión sistemática en la que se incluyeron 15 estudios de casos y controles y series de casos con pacientes de todas las edades, pero con un predominio de adultos, concluyen que el tipo de patrón no se relaciona con la edad del paciente31.

Los marcadores inmunohistoquímicos se emplean como una herramienta complementaria cuando el diagnóstico histopatológico de NS es dudoso, con el fin de diferenciar mejor los NS de los TSA y del melanoma (tabla 5). Aunque es una herramienta auxiliar útil en la identificación de características de malignidad, la interpretación puede ser subjetiva entre los patólogos.

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  MIB1: es un anticuerpo monoclonal que reacciona contra la proteína Ki-67, una proteína nuclear implicada en la regulación del ciclo celular. Es un marcador de proliferación que se expresa en mayor proporción en los núcleos de los melanomas y TSA en comparación con los NS. Su expresión disminuye progresivamente de las lesiones malignas a las benignas, siendo de un 37% en los melanomas, de un 10% en los TSA, de un 5% en los NS y de un 0,5% en los nevos convencionales62,63.

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  HMB45: es un marcador de maduración en relación con la profundidad. Se expresa en las zonas superficiales con un efecto gradiente disminuyendo hacia la base en el NS y desestructurado con la pérdida del gradiente (distribución más uniforme, persistiendo en dermis) en el melanoma. No está establecido el patrón de expresión en los TSA y una tinción negativa no descarta el diagnóstico de melanoma64.

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  p53: muestran índices de expresión más bajos en el NS que en el melanoma, aunque el patrón de expresión no es constante65.

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  p21 y ciclina D1: se sobreexpresan en el NS y su expresión está disminuida en el melanoma no spitzoide66.

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  p16: es una proteína reguladora del ciclo celular, codificada por el gen CDKN2A, localizada en el cromosoma 9p. Muestra una reactividad más intensa en la dermis en el NS que en el melanoma. Se tiñe intensamente en los tumores de Spitz desmoplásicos, a diferencia del melanoma desmoplásico donde suele estar ausente67-69. Se han identificado 3patrones en los tumores melanocíticos spitzoides:

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  Expresión homogénea: suele observarse en el NS y representa la pérdida heterocigota del cromosoma 9p o un cromosoma 9p intacto.

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  Pérdida completa de la expresión: común en el melanoma y se corresponde con la pérdida homocigota del cromosoma 9p, una mutación puntual en CDKN2A o la metilación del promotor de CDKN2A.

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  Pérdida heterogénea de expresión: puede observarse en tumores compuestos por clones mixtos. Se duda si tiene valor para diferenciar TSA y melanoma, ya que en los TSA la pérdida puede ser bastante variable; el 67% de los TSA con pérdida heterocigota de 9p21 muestran expresión de p16, mientras que los que presentan pérdida homocigota no la expresan70,71.

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  E-cadherina: Es un antígeno que se expresa difusamente en el NS y otras lesiones benignas.

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  CD99: es una glucoproteína transmembrana expresada con una frecuencia mayor en el melanoma (56%) que en el NS (5%). En el melanoma la tinción suele ser difusa, a diferencia del NS que, cuando muestra expresión, generalmente es focal72.

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  MART1: es un antígeno de diferenciación melanocítica que se expresa tanto en el NS como en el melanoma73.

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  S100: tinción débil en el NS en comparación con el melanoma74.

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  S100A6: la tinción es más intensa y difusa en el NS, con un patrón parcheado o negatividad en el NR, mientras que es más débil y desigual en el melanoma75.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.