La necrobiosis lipoídica (NL) es una enfermedad granulomatosa idiopática de curso crónico caracterizada por degeneración del colágeno, formación de granulomas en empalizada y engrosamiento de las paredes vasculares1,2. Es bien conocida su frecuente asociación con la diabetes mellitus (DM). Sin embargo, son escasos los estudios que analizan esta asociación con la DM y sus resultados son discordantes1–6. Nuestro propósito fue analizar las características clínicas de nuestros pacientes con NL y su relación con la DM y con otras enfermedades.

Todos los pacientes diagnosticados clínica e histológicamente de NL que han sido tratados y controlados clínicamente en el Servicio de Dermatología del Hospital de Bellvitge de Barcelona entre 1987 y 2013 fueron incluidos en el estudio. Se trata de un hospital universitario que proporciona asistencia de tercer nivel a una población de aproximadamente un millón de personas. Los siguientes datos fueron obtenidos para cada paciente a partir de sus historias clínicas: edad, sexo, fecha de diagnóstico, tiempo de evolución de las lesiones en el momento del diagnóstico, localización, número de lesiones y su diámetro máximo en el momento del diagnóstico, ulceración, presencia de DM y tiempo de evolución de la DM en el momento del diagnóstico de la NL, asociación a granuloma anular, posible asociación a otras enfermedades sistémicas, tiempo de persistencia de actividad de la NL y tiempo de seguimiento de los pacientes. Los datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos y analizados con el paquete estadístico SPSS 17.0 para Windows para detectar posibles asociaciones entre ellos. Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia (Chi cuadrado-test exacto de Fisher) y para las continuas se utilizó la prueba «t» de Student, una vez comprobada la normalidad de la distribución de los datos. En caso contrario se utilizaron pruebas no paramétricas.

Un total de 35 pacientes con NL han sido tratados y controlados clínicamente en el servicio de dermatología. Se trata de 6 varones y 29 mujeres con una edad media de 47,20 años (tabla 1). La mayoría de ellos presentaban placas ovaladas de márgenes marronáceos y un área central atrófica y amarillenta. En algunos casos la presencia de eritema/pigmentación perifolicular confería un aspecto moteado a las lesiones (fig. 1). Con frecuencia se observaban prominentes telangiectasias (fig. 2). Todos los pacientes presentaban al diagnóstico lesiones en las extremidades inferiores, 31 de ellos a nivel pretibial, excepto uno que mostró una única lesión en las extremidades superiores y otro lesiones limitadas al tronco; solo en 2 de ellos se localizaban en varias regiones anatómicas. Trece pacientes (37%) presentaban una única lesión en el momento del diagnóstico, siendo su número medio de 3,37 (rango: 1-12). El diámetro medio fue de 7,74cm, con un rango entre 2 y 25cm. En 2 casos las lesiones estaban ulceradas (fig. 3). A nivel histológico todos los pacientes biopsiados en nuestro hospital presentaban granulomas en empalizada rodeando áreas de necrobiosis (fig. 4).

Figura 1.

Lesiones típicas de necrobiosis lipoídica a nivel pretibial (A, B, C) y del tobillo (D). Las lesiones presentan un margen eritemato-marronáceo bien definido y un centro atrófico con aspecto moteado.

(0.22MB).

Figura 2.

Lesiones típicas de necrobiosis lipoídica en las extremidades inferiores, con predominio de telangiectasias (A, B), coloración amarillenta (C) y atrofia (D).

(0.23MB).

Figura 3.

A. Necrobiosis lipoídica extensa con áreas ulceradas y áreas queratósicas (caso n.° 18). B. Lesión de NL previamente ulcerada en la región pretibial que ha reepitelizado por completo (caso n.° 16). C. Lesión típica de granuloma anular a nivel clavicular en el caso n.° 22. D. Granuloma anular diseminado en el abdomen en el caso n.° 29.

(0.15MB).

Figura 4.

A. Área central de necrobiosis rodeada por histiocitos dispuestos en empalizada (hematoxilina-eosina×40). B. Detalle de una zona de necrobiosis rodeada por histiocitos en empalizada y células gigantes (hematoxilina eosina×200).

(0.28MB).

En 23 pacientes la NL se asoció a DM (65,71%), en 20 de los cuales la DM precedió al diagnóstico de la NL una media de 135,70 meses, mientras que en 3 casos ambas se diagnosticaron simultáneamente. Diez pacientes presentaba DM tipo 1 y 13 tipo 2, que en ninguno de ellos se diagnóstico durante el tiempo de seguimiento. La edad media de los pacientes con DM fue de 45,22 años frente a 51,00 de los no diabéticos, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por el contrario, la edad media de los pacientes con DM tipo 1 fue significativamente inferior a aquellos con DM tipo 2 (31,60 frente a 55,33 años; p<0,001) y a la del grupo formado por la totalidad de los casos estudiados (31,60 frente a 53,44 años; p<0,001). El tiempo medio de evolución de las lesiones en el momento del diagnóstico fue de 26,72 meses y el tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 43,23 meses. La NL persistió activa un tiempo medio de 79,70 meses (tabla 2).

En cuanto a otras enfermedades asociadas, 6 pacientes estaban diagnosticados previamente de hipotiroidismo (4 de ellos eran también diabéticos tipo 1) y otro paciente de hepatopatía crónica por virus C. En un paciente la NL se diagnosticó simultáneamente a un carcinoma de páncreas y en otro paciente a sarcoidosis. Finalmente, 4 casos presentaron lesiones típicas clínica e histológicamente de granuloma anular (fig. 3).

Doce pacientes no recibieron ningún tratamiento farmacológico durante el tiempo en que fueron controlados en nuestro servicio. El resto recibieron al menos una modalidad terapéutica, y la mayoría de ellos múltiples tratamientos sucesivos en el tiempo por falta de respuesta. El tratamiento más frecuentemente utilizado fue propionato de clobetasol al 0,05% tópico en el margen activo de las lesiones, evitando el centro atrófico (14 casos). Además se utilizaron infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona (6), tacrolimus tópico (6) y fototerapia (3), y por vía oral pentoxifilina (11), ciclosporina (2) (uno de ellos por lesiones ulceradas), doxiciclina (1), ácido acetilsalicílico (1) e hidroxicloroquina (4). La mayoría de pacientes no mostraron respuesta a ninguno de los múltiples tratamientos administrados, considerando que solo 3 respondieron a alguno de ellos. La administración de ciclosporina más pentoxifilina por vía oral fue considerada útil en las lesiones ulceradas de un caso. Finalmente, 2 pacientes que no habían mejorado con múltiples tratamientos previos respondieron a la administración de hidroxicloroquina. El resto de casos presentaba lesiones activas al final del seguimiento, excepto 2 cuyas lesiones remitieron espontáneamente dejando discromía residual.

En el presente estudio realizado sobre 35 pacientes con NL hemos detectado la existencia de asociación a DM en el 65,71% de los casos.

La NL es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia 3 veces superior en el sexo femenino respecto al masculino1. Las lesiones típicas de NL consisten en placas ovaladas con una periferia indurada marrón o violácea y un área central amarillenta y atrófica, muchas veces con telangiectasias2. En algunos de nuestros pacientes hemos observado la presencia de pigmentación o eritema perifolicular que confiere a las lesiones un aspecto moteado. Se trata de una característica clínica que no hemos encontrado descrita en la literatura, y que consideramos bastante distintiva de las lesiones de algunos de nuestros pacientes. Las lesiones suelen ser asintomáticas y con frecuencia son múltiples y bilaterales2. Se ha descrito la presencia de una única lesión en el momento del diagnóstico entre el 16% y el 27% de pacientes4,5, siendo algo superior (37%) en la presente serie. Como en estudios previos las lesiones de nuestros pacientes suelen limitarse a las extremidades inferiores, sobre todo a la región pretibial. La presencia de lesiones fuera de las extremidades inferiores en 4 de nuestros pacientes representa un 11,4%, cifra similar a la descrita en la literatura (7,7-15%)2,5.

La patogenia de la NL es desconocida. La asociación con diabetes mellitus ha sugerido que la NL puede ser debida al desarrollo de microangiopatía secundaria al depósito de glucoproteínas en las paredes vasculares1. Otras teorías sugieren que la NL puede ser ocasionada por alteraciones en las fibras de colágeno7, alteraciones en la migración de los neutrófilos8 o consecuencia del daño tisular secundario a estasis venosa9.

Aunque la incidencia de NL en pacientes diabéticos es de solamente 0,3-1,2%1,10, la DM es la enfermedad asociada con mayor frecuencia con esta dermatosis. En las series más largas de pacientes con NL publicadas en 1956 y 1966 el 42% y el 65% de pacientes presentaban DM previamente al diagnóstico de la NL3,4. Sin embargo, en un estudio publicado en 1999 esta fue solo del 11%5, y en otro más reciente realizado en Alemania del 46%6. Nuestro estudio confirma los resultados obtenidos en las series más antiguas, con una incidencia global del 65,71%. A pesar de que otros trabajos han determinado un riesgo del 6% de desarrollar DM después del diagnóstico de la NL5, ninguno de nuestros pacientes la desarrolló durante el tiempo de seguimiento. Como en estudios anteriores hemos observado una demora media de más de 10 años (135,70 meses) entre el diagnóstico de la DM y el inicio de las lesiones de NL10.

Existen pocas diferencias en cuanto a las características clínicas de la NL entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos4. Algunos autores destacan que los pacientes con NL asociada con DM tipo 1 son más jóvenes que el resto de pacientes (edad media de 22 frente a 49 años)10. En el presente estudio la edad media de los pacientes con DM tipo 1 fue significativamente inferior a la del grupo formado por aquellos con DM tipo 2 y los no diabéticos juntos. Estas diferencias pueden atribuirse a la menor edad de aparición de la DM tipo 1, y apoyan la existencia de una relación directa entre la DM y el desarrollo de NL. Sin embargo, no pudimos detectar otras diferencias significativas entre pacientes diabéticos y no diabéticos, ni tampoco entre aquellos con DM tipo 1 y tipo 2.

Además de la DM, la NL se ha vinculado con otros procesos patológicos como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, el bypass yeyunal, la artritis reumatoide, la gammapatía monoclonal, el granuloma anular y la sarcoidosis1,2. La asociación de NL y granuloma anular fue observada en 4 de nuestros pacientes, todos ellos diabéticos. Se trata de una asociación que no es sorprendente, dado que el granuloma anular también se ha relacionado con la DM y tiene en común con la NL la presencia de granulomas en empalizada, lo que hace en ocasiones el diagnóstico diferencial entre ellos difícil. Sin embargo, en la NL los granulomas en empalizada se disponen horizontalmente en la dermis, presentan necrobiosis del colágeno y un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y células plasmáticas, mientras que la presencia de mucina favorece el diagnóstico de granuloma anular. Tampoco sorprende la ocasional asociación con otras enfermedades granulomatosas de causa desconocida, como la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn. Sin embargo, otras posibles asociaciones descritas en la literatura no tienen una explicación patogénica clara y pueden no ser reales, sino debidas al azar. Por ejemplo, se han descrito algunos pacientes con NL asociada a enfermedad tiroidea autoinmune11,12 y se ha sugerido que los autoanticuerpos responsables de la alteración tiroidea puedan ser los causantes de la NL en estos casos11. Un reciente estudio muestra la presencia de disfunción tiroidea en el 13% de 52 casos de NL, mientras que su prevalencia estimada en la población general es del 5,5%6. En nuestro estudio 6 de los pacientes (17%) tenían hipotiroidismo, si bien es posible que esta asociación sea debida a la coincidencia entre enfermedad tiroidea autoinmune y DM tipo 1, puesto que 4 de los 6 también tenían DM tipo 1.

Ningún tratamiento se ha mostrado efectivo en la NL en ensayo clínico y, puesto que puede producirse remisión espontánea en el 17% de pacientes4, puede ser difícil valorar la respuesta al mismo. Desde el año 2002 se han descrito algunos pacientes con buena respuesta a antipalúdicos13–16. El diseño retrospectivo de nuestro estudio y el limitado número de pacientes no permite comparar los tratamientos con placebo, no obstante consideramos que la administración de hidroxicloroquina influyó en la remisión de las lesiones en 2 de nuestros casos, que no habían mejorado con múltiples tratamientos previos.

El presente estudio confirma que en nuestra población la NL está frecuentemente asociada a DM, tanto tipo 1 como tipo 2, y aunque esta suele precederla en años, en algún caso la aparición es simultánea. Pese a que en nuestro estudio ningún paciente desarrolló DM durante el tiempo de seguimiento, los pacientes con NL deben estar informados de la posibilidad de desarrollar DM en el futuro.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses