La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a un 2% de la población en nuestro país1. Se caracteriza por su gran heterogeneidad clínica con periodos de fluctuación.

El impacto negativo de la psoriasis en la calidad de vida (CdV) del paciente está bien documentado en la literatura, lo que refuerza la percepción de que el impacto psicosocial de la psoriasis es tan importante como sus consecuencias físicas, lo cual contribuye a su morbilidad2. Por su principal afectación cutánea, la psoriasis puede tener un impacto negativo en la imagen corporal y ocasiona en los pacientes una disminución de su autoestima, de la seguridad en sí mismos y de su bienestar3.

Además, por su cronicidad, el paciente se enfrenta a distintas demandas y desafíos que la propia enfermedad conlleva. En general, las enfermedades crónicas suelen afectar diferentes áreas vitales y el impacto que producen en la CdV puede conducir a depresión, ansiedad, o a trastornos relacionados con el estrés o, incluso, a conductas suicidas3-5. La prevalencia de ansiedad en psoriasis varía del 7 al 48%6. La prevalencia de la depresión en psoriasis varía del 6 al 62%. A partir de los datos de un metaanálisis, el porcentaje de pacientes que tienen sintomatología depresiva, medida mediante cuestionarios específicos, se situaría alrededor del 28%4.

Cuando se analizan las estrategias de afrontamiento de los pacientes con psoriasis se observa que las más frecuentes son: la planificación, el afrontamiento activo, la aceptación y la reinterpretación positiva de la enfermedad; y las menos frecuentes: el abuso de alcohol, la religión y la negación de la enfermedad7. Los pacientes con mayores niveles de salud mental y CdV son los que utilizan con más frecuencia las opciones más normalizadoras y optimistas de afrontamiento7.

Una mejora en la gravedad de la enfermedad, medida en la reducción del índice de afectación orgánica de la enfermedad (PASI), puede acompañarse de una mejora del bienestar psicológico8. Cabría pensar por ello que, una vez conseguida la mejoría clínica del paciente asociada al tratamiento, también lo harán los factores psicológicos relacionados con la enfermedad. Sin embargo, en nuestra experiencia diaria, esto no siempre ocurre, lo que nos lleva a pensar que el padecimiento previo al control terapéutico de la enfermedad sigue presente de alguna manera a pesar de la mejoría de sus lesiones cutáneas.

Por ello, el objetivo principal de este estudio fue valorar el estado psicológico de los pacientes en seguimiento terapéutico en nuestra Unidad de Psoriasis con tratamiento sistémico. Como objetivo secundario, la valoración del impacto psicológico en el subgrupo con afectación leve o nula de su psoriasis.

La medición de la afectación psicológica de los pacientes se puede llevar a cabo con la utilización de diversos instrumentos. Este aspecto se ha abordado clásicamente mediante la realización del HADS. Sin embargo, hay diversos aspectos que este cuestionario no abarca, motivo por el que se ha recurrido a otros. En nuestro estudio escogimos el HADS, el COPE-28 y el de autoestima de Rosenberg por ser los más utilizados, lo que permitiría efectuar comparaciones en los resultados obtenidos4,6,7.

El curso crónico de la psoriasis se asocia a muchas otras alteraciones de la esfera psicológica que no hemos evaluado en nuestro estudio. La alexitimia, los sentimientos de rechazo, vergüenza, preocupación, ira o negatividad se han asociado a pacientes con psoriasis grave3,15,16, no siendo nuestra población de estudio comparable, dado que nuestros pacientes se encontraban en blanqueamiento casi absoluto (PASI<2). Por ello, no se contemplaron en el objetivo de nuestro estudio, centrado en la presencia de sintomatología ansiosa y depresiva. A pesar de que algún estudio ha comprobado que la mejora de la gravedad de la psoriasis, mediante la reducción del PASI, iría acompañada de una mejora en el bienestar psicológico de los pacientes8, a partir de los datos obtenidos en nuestro estudio parece objetivarse un sufrimiento psicológico, independientemente del control terapéutico conseguido aceptable en la práctica clínica habitual (PASI medio de 1,97).

En nuestro estudio no hemos apreciado afectación de la autoestima, salvo en aquellos pacientes en quienes aún persisten lesiones de psoriasis (PASI de entre 2 y 5; nuestro estudio no permitía valorar el dato en pacientes con PASI>5, por no ser objetivo del mismo). En un estudio reciente, la puntuación promedio de la Escala de autoestima de Rosenberg en pacientes psoriásicos era de 14,75 (±2,95)17. Llama la atención nuestro dato, en cuanto que la autoestima se relaciona con la imagen corporal, el autoconcepto y la propia valoración de uno mismo, siendo la psoriasis una enfermedad visible y evidente. Cabría explorar, por tanto, si es el poder de la atención recibida por parte del personal sanitario y/o las expectativas que al paciente se le ofrecen, respecto a su posibilidad de blanqueamiento completo, lo que amortigua dicho impacto.

En cuanto a las estrategias de afrontamiento, coincidimos con lo ya descrito en la literatura: el afrontamiento activo es la estrategia más frecuentemente empleada, con diferencia frente al grupo control7,18. No obstante, no podemos descartar la posibilidad de que este resultado esté asociado al sesgo potencial de que los pacientes de estudio estuvieran más motivados, al demostrar su adherencia en la asistencia a nuestra Unidad de Psoriasis. La subescala «Desahogo» del COPE-28 hace referencia al aumento de la conciencia del propio malestar emocional, acompañado de una tendencia a expresar o descargar esos sentimientos. El haber encontrado diferencias entre el grupo control (que la utiliza con mayor frecuencia que los casos) nos puede llevar a pensar que los pacientes con psoriasis bloquean este aspecto. No hemos encontrado datos comparativos en otros estudios respecto a esta estrategia de afrontamiento, por lo que nos parece interesante profundizar en este tema en futuras investigaciones.

Las puntuaciones de CVRS de nuestro grupo de casos fueron muy similares a las encontradas en el trabajo sobre la validación española del Skindex-2912. En ambos trabajos se evidencia que las escalas más afectadas son la sintomática y la emocional, si bien en nuestra muestra las puntuaciones promedio son discretamente inferiores (escala sintomática, 37 en nuestro grupo vs. 42 en el trabajo de Jones-Caballero; y escala emocional, 35 vs. 38, respectivamente). Cabría señalar que dicho estudio no fue diseñado específicamente para medir la CVRS en pacientes con psoriasis, sino con enfermedades cutáneas en general, incluidas varias dermatosis inflamatorias12, lo que podría justificar la diferencia.

Las puntuaciones promedio en el cuestionario HADS (12,7 en grupo psoriasis; p<0,001) indican la existencia de un problema clínico. Si utilizamos el punto de corte de Zigmond y Snaith14, el 57% de los pacientes con psoriasis tienen una puntuación en el HADS por encima de 11 (OR=2,467; p=0,002), lo que indica algún tipo de afectación psicológica. De ellos, un 31,7% tendría puntuaciones concordantes con ansiedad y un 11,2% con depresión. La puntuación media del grupo control también es alta (34,9% HADS>11); no obstante, cabe recordar que nuestro grupo control no es de individuos sanos (al tener una patología dermatológica, aunque sea banal, sus niveles de ansiedad o depresión podrían estar afectados) y que se desarrolla en un ámbito sanitario. Otros estudios también han encontrado presencia de trastornos psicológicos, con una prevalencia de ansiedad del 17,2% en pacientes dermatológicos frente al 11,1% en controles sanos, y una prevalencia de depresión del 10,1% frente al 4,3%, respectivamente19. Nuestros datos demuestran la gran afectación de ansiedad en los pacientes psoriásicos a pesar de ser paucisintomáticos o sintomáticos, y muestran la necesidad de efectuar un abordaje holístico, más allá del farmacológico.

La principal limitación de nuestro estudio es que el grupo control no lo conformaban individuos sanos, sino portadores de alguna patología (aunque banal). Además, los pacientes estaban en control continuado, lo que les impide hacer una desconexión total con la enfermedad por ser múltiples los momentos, en cada visita, que han de tenerla presente y enfrentarse a ella. Además, podría ser un sesgo el bajo porcentaje (n=17; 15,7%) de pacientes totalmente blanqueados, lo que permite plantearse si es la presencia visual, en sí misma, de la afectación cutánea (en vez de su extensión) la que sirve de recuerdo estigmatizador al paciente. Hay que resaltar que el presente trabajo incluye una muestra muy amplia de pacientes casi en remisión clínica y es de los pocos que estudia el impacto psicológico de dichos pacientes.

Parece conveniente para una atención integral del paciente psoriásico medir con pruebas objetivables la presencia de trastornos del estado de ánimo. La escala HADS puede resultar útil para comprobar el estado de nuestros pacientes y trabajar aspectos relativos al apoyo emocional6. Si no es posible incorporarlo en nuestra práctica diaria, al menos se deberían formular dos preguntas sencillas sobre el estado de ánimo y la anhedonia («Durante las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza?» y «Durante las últimas 2 semanas, ¿ha tenido poco interés o placer en hacer las cosas?»)20,21.

En conclusión, los resultados encontrados reflejan la existencia de un sufrimiento psicológico en los pacientes con psoriasis en control terapéutico, a pesar de la mejoría sustancial de sus lesiones cutáneas. Por otro lado, un porcentaje importante de nuestros pacientes con psoriasis leve o nula aún presentan sintomatología ansiosa. La atención psicológica es necesaria como complemento para valorar el estado de salud de nuestros pacientes22. Nos planteamos en el futuro realizar un estudio similar en pacientes con PASI absoluto 0 para aclarar si la mínima afectación cutánea de la enfermedad tras el tratamiento es suficiente para tener el impacto psicológico demostrado en los pacientes con psoriasis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.