Actas Dermosifiliogr., 1998;89:451-460

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Mastocitosis telangiectásica: una variedad subestimada

de mastocitosis cutánea

Resumen.--Presentamos una serie de pacientes con una forma de mastocitosis cutánea caracterizada por telangiectasias prominentes. Muchos de ellos mostraban sintomatología inducida por mediadores, pero se descartó la existencia de afectación sistémica en base al examen físico y a estudios de laboratorio. Clínicamente las lesiones estaban constituidas por simples y abundantes telangiectasias que diferían de aquellas de la telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) clásica, sin mostrar máculas de coloración roja-marrón de fondo. Nuestros casos, junto a otros similares excepcionalmente descritos en la literatura, parecen constituir una variedad subestimada de mastocitosis cutánea, a la cual, de acuerdo con su rasgo principal, hemos denominado mastocitosis telangiectásica. Las telangiectasias se distribuían siguiendo distintos patrones, y la TMEP puede ser considerada como otro subtipo entre ellas. Los hallazgos histológicos fueron homogéneos para el grupo, mostrando un aumento en el número de mastocitos en las lesiones.

El trastorno sigue aparentemente un curso benigno y parece ser frecuente, pues muchos casos probablemente no son diagnosticados. Debe sospecharse frente a pacientes que presenten telangiectasias abundantes de origen inexplicado que se asocien a sintomatología sistémica diversa.

Palabras clave: Mastocito. Mastocitosis. Telangiectasias.

Abstract.--We describe a series of patients with a form of cutaneous mastocytosis characterized by prominet telangiectatic vessels. Many of them presented mast cell mediator-induced symptomatology, but systemic involvement was excluded based on physical examination and laboratory investigations. Clinically, the lesions were conformed by abundant, simple telangiectases that were different from those of classical telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP), with no red-brown macular background. Our cases, together with similar ones exceptionally reported in the literature, seem to constitute an underestimated form of cutaneous mastocytosis which, according to its main feature, we have termed telangiectatic mastocytosis. The telangiectases were distributed in different patterns and TMEP may be considered a subtype among them. Histologic findings were homogeneous for the whole group with increased mast cell numbers in the lesions.

The disorder apparently runs a benign course and it seems to be frequent, with many probable unrecognized cases. It must be suspected in patients with abundant, unexplicable telangiectases associated with systemic varied symptomatology.

Urbina F, Sandoval R. Telangiectatic mastocytosis: an underestimated variant of cutaneous mastocytosis. Actas Dermosfiliograf 1998;89:451-460.

Key words: Mast cell. Mastocytosis. Telangiectases.

FRANCISCO URBINA*

RENATO SANDOVAL**

*Departamento de Dermatología Occidente. Universidad de Chile. **Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Militar. Santiago de Chile.

Correspondencia:

DR. F. URBINA. Algeciras, 583. Las Condes. Santiago de Chile.

Aceptado el 13 de mayo de 1998.

INTRODUCCIÓN

Las mastocitosis representan un grupo de trastornos caracterizados por una proliferación anormal de mastocitos en diversos órganos, particularmente en la piel (1). A pesar de que actualmente no existe un acuerdo universal en la clasificación de las mastocitosis, clásicamente se las divide en dos formas principales, cutánea y sistémica. La mastocitosis cutánea se encuentra principalmente representada por la urticaria pigmentosa, la que comprende alrededor del 90% de todos los casos de mastocitosis (2); otras formas cutáneas incluyen una lesión nodular solitaria conocida como mastocitoma, la excepcional mastocitosis difusa o eritrodérmica y finalmente, una variedad infrecuente caracterizada por máculas eritematosas o hiperpigmentadas con telangiectasias prominentes que ha sido denominada telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP). La mastocitosis sistémica se caracteriza por infiltración mastocitaria de órganos internos incluyendo hueso, médula ósea, hígado, bazo, intestino delgado y ganglios linfáticos, con o sin lesiones cutáneas.

El diagnóstico de mastocitosis requiere a veces de un alto índice de sospecha, especialmente cuando no hay lesiones cutáneas o éstas son atípicas (3). Durante los últimos tres años hemos visto una serie de pacientes con sintomatología inducida por mediadores y telangiectasias prominentes que al estudio histopatológico mostraron mastocitos aumentados en número. Las lesiones aparecían con diversos patrones de distribución y eran clínicamente diferentes de aquellas de la TMEP, sin mostrar máculas asociadas.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Mujer de 17 años de edad que consultó por una erupción eritematosa progresiva de dos años de evolución que afectaba su cara, cuello y porción superior del tronco. También refería epistaxis recurrente desde la infancia, la que en un comienzo ocurría prácticamente a diario pero que en los últimos años había comenzado a decrecer tanto en intensidad como en frecuencia hasta alcanzar intervalos aproximadamente mensuales. Con el cepillado de los dientes se producía ocasionalmente sangramiento gingival. No se obtuvieron antecedentes familiares dado que era huérfana y desconocía datos de sus predecesores.

Al examen presentaba múltiples telangiectasias en la cara, labios, cavidad oral, cuello, porción superior del tronco y miembros superiores (Figs. 1 y 2), las que desaparecían a la diascopia. El resto del examen físico fue normal.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de telangiectasia hemorrágica hereditaria y se tomaron dos biopsias de sus lesiones en la espalda.

Los exámenes de laboratorio realizados consistentes en hemograma, velocidad de sedimentación, nitrógeno ureico, glicemia, bilirrubinemia, transaminasas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, sideremia, estrógenos totales, testosterona total, anticuerpos anti DNA nativo y antinucleares fueron negativos o dentro de límites normales. Los estudios radiográficos de pelvis, huesos largos y costillas no mostraron alteraciones.

Al interrogatorio directo buscando otra sintomatología, la paciente refirió presentar taquicardia espontánea o rubefacción facial acompañada de prurito en forma ocasional, sin que existieran factores desencadenantes en forma aparente. El signo de Darier fue negativo.

Debido a su escasa sintomatología la paciente se ha mantenido sin tratamiento, con indicaciones generales tales como evitar los cambios bruscos de temperatura, la ingesta de bebidas frías, etc. Sus lesiones se han mantenido estacionarias y ha seguido presentando sangramiento nasal esporádicamente. Los hemogramas de control realizados anualmente han sido normales.

Caso 2

Mujer de 21 años de edad que consultó por una historia de tres años caracterizada por una erupción telangiectásica que se inició en el dorso de su mano izquierda y lentamente se diseminó a la superficie extensora del antebrazo del mismo lado. Refería además que 10 años antes había estado bajo control ginecológico por hirsutismo, habiendo usado acetato de ciproterona durante seis meses cuando tenía 11 años de edad. Durante el último año había estado recibiendo etinilestradiol combinado con levonorgestrel por un quiste ovárico.

Al examen presentaba telangiectasias lineales y puntiformes en el dorso de su mano izquierda y antebrazo (Fig. 3). Aparte de su hirsutismo en muslos y área infraumbilical, el resto del examen físico fue normal.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de telangiectasia nevoide unilateral.

Los estudios de laboratorio incluyendo hemograma, transaminasas, testosterona total, dehidroepieandrosterona y estradiol fueron normales.

Tres meses después consultó nuevamente por la propagación de sus lesiones al pecho izquierdo. También se quejaba en ese momento de prurito ocasional en su antebrazo izquierdo en relación a la exposición al sol. Al examen presentaba nuevos vasos telangiectásicos que desaparecían a la diascopia localizados en la región paraesternal izquierda (Fig. 4). El signo de Darier era negativo. No se detectó hepatoesplenomegalia ni adenopatías al examen físico. Se tomó una biopsia de su antebrazo.

El interrogatorio dirigido hacia la búsqueda de sintomatología inducida por mediadores reveló una larga historia de náuseas y dolor epigástrico matinal que hacían indeseable el desayuno, lo que había sido asumido por la paciente como algo normal en ella y simplemente no desayunaba. Después del almuerzo o la cena presentaba molestias gastrointestinales que constantemente requerían de una defecación pronta después de cada comida ­a veces dos o tres veces por comida­, con deposiciones blandas o poco formadas.

El estudio radiográfico de huesos largos, pelvis y costillas fue normal; las radiografías de esófago, estómago y duodeno no mostraron alteraciones. Una ecotomografía abdominal no mostró visceromegalia.

La paciente fue tratada inicialmente con cimetidina oral 150 mg dos veces al día, con lo que mostró una mejoría considerable de su sintomatología. Posteriormente se empleó cromoglicato disódico oral en dosis de 200 mg tres veces al día durante dos meses con lo que desaparecieron las molestias gastrointestinales y empezó a desayunar en forma normal. En los meses siguientes se le redujeron gradualmente las dosis del medicamento, primero a 100 mg y últimamente a 50 mg dos o tres veces por día con el mismo efecto. Las lesiones cutáneas no han variado.

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Caso 3

Niño de 8 años de edad que consultó por una erupción telangiectásica asintomática, generalizada y lentamente progresiva, presente desde el nacimiento. Su madre afirmaba que un hermano y hermana mayores del paciente también presentaban lesiones similares en el tronco, pero como tenían una piel más morena, éstas eran casi imperceptibles por lo que nunca habían consultado.

El examen físico del paciente fue normal, a excepción de su piel que mostraba múltiples telangiectasias lineales y arborescentes localizadas en sus mejillas, espalda, nalgas y muslos. El signo de Darier fue negativo.

Pese a que no fue posible examinar a los parientes del paciente, se realizó un diagnóstico presuntivo de telangiectasia hereditaria benigna y se le tomó una biopsia de piel del muslo. En un control posterior ocho meses después sus lesiones habían aumentado pero se mantenía asintomático. No realizó los estudios radiográficos y de laboratorio solicitados.

Caso 4

Mujer de 58 años de edad que consultó por dos forúnculos en su antebrazo derecho y dos máculas de coloración azulada-violácea localizadas en sus muslos.

Al examen físico presentaba, además de los forúnculos, múltiples telangiectasias en ambas mejillas (Fig. 5) las que, según la paciente, estaban presentes desde su infancia y le picaban en época de verano tras la exposición al sol. En la cara interna de ambos muslos presentaba dos grandes equímosis de aproximadamente 15 cm de diámetro; la paciente negaba haberse golpeado en la zona. No había historia de sangramientos ni de sintomatología inducida por mediadores. El signo de Darier fue negativo y el resto del examen físico normal.

Tras el tratamiento antibiótico de sus forúnculos se le tomó una biopsia de piel de una de sus mejillas. No ha regresado a control para otros estudios.

Caso 5

Mujer de 25 años de edad que fue evaluada por una lesión pruriginosa en su mama izquierda que había aparecido seis meses antes. También se quejaba de cefaleas que presentaba desde la edad de 12 años, casi siempre en relación con sus menstruaciones.

Al examen mostraba una pequeña mácula eritematosa e irregular localizada en su mama izquierda. La lesión estaba compuesta por telangiectasias puntiformes contiguas que desaparecían a la compresión y se urticaban ligeramente al frotamiento. El resto del examen fue normal.

Se tomó una biopsia de su lesión. Un hemograma, radiografías de huesos largos y costillas, y una ecotomografía abdominal fueron absolutamente normales.

La lesión fue tratada con clobetasol tópico al 0,05% durante seis semanas con lo que desapareció casi completamente. En forma concomitante, empezaron a aparecer episodios de prurito en su cara, cuello y tronco, sin una causa precipitante clara, junto a dolor epigástrico postprandial. Fue tratada entonces con cromoglicato disódico oral, 100 mg tres veces al día, con lo que sus cefaleas y síntomas gastrointestinales desaparecieron completamente. Desde entonces ha continuado con dosis intermitentes más bajas de cromoglicato disódico establecidas por ella misma, lo que le ha permitido ingerir todo tipo de comidas sin problemas. Sin embargo, sus lesiones cutáneas reaparecieron en la misma zona cuatro meses más tarde, con algunas otras nuevas, puntiformes, en la vecindad (Fig. 6). Fue tratada nuevamente con clobetasol tópico y tras la involución de las lesiones se estableció una pauta de aplicación semanal del mismo. Con este esquema sus lesiones se han mantenido atenuadas durante varios meses, pero tienden a recurrir al interrumpir las aplicaciones; no se han detectado efectos secundarios del corticoide. En forma similar, los intentos de interrupción del cromoglicato disódico oral han redundado en la reaparición de las cefaleas.

Caso 6

Un joven de 16 años de edad acudió a consulta por episodios recurrentes de rubefacción auricular bilateral que habían empezado a aparecer dos años antes. El trastorno se presentaba casi a diario, afectando generalmente ambas orejas en forma simultánea, o a veces, una primero y la otra después. Los ataques eran desencadenados por presión en la zona, al tocarse, tras usar audífonos para escuchar música, tras estrés emocional, ejercicio o exposición al sol o al calor. La erupción se acompañaba de una sensación de ardor en las áreas afectadas y duraba una o dos horas, sin acompañarse de prurito. Muy ocasionalmente también había notado la aparición súbita de taquicardia espontánea sin causa desencadenante; también refería meteorismo y heces poco formadas en forma ocasional. Un niño antes había sido operado de apendicitis; previo al diagnóstico se había realizado una panendoscopía debido a sus molestias abdominales. El procedimiento sólo mostró una mucosa congestiva a nivel del antro gástrico, lo que aparentemente llamó la atención del endoscopista tal como lo redactó en su informe.

Al examen presentaba unas pocas telangiectasias en ambas orejas; mientras se las examinaba y manipulaba, el paciente anunció que sentía cómo el proceso estaba tomando a lugar y, realmente, unos pocos segundos después sus orejas se volvieron eritematosas y ligeramente inflamadas (Fig. 7). Mediante frotamiento se verificó un moderado dermografismo en su espalda, siendo el resto del examen físico normal.

Se tomaron dos biopsias de sus orejas. Los exámenes de laboratorio, incluyendo hemograma, velocidad de sedimentación, transaminasas y fosfatasas alcalinas estaban dentro de límites normales. Una cintigrafía ósea no mostró alteraciones. Las radiografías de esófago, estómago, duodeno e intestinos mostraron un relieve mucoso normal sin engrosamientos ni edema.

Fue tratado con cromoglicato disódico oral, 100-150 mg tres veces al día, durante uno y tres meses respectivamente sin que manifestara modificación alguna de sus lesiones, pero mejorando de su sintomatología abdominal y aumentando su tolerancia a determinados alimentos. También se utilizaron corticoides tópicos, pero el simple hecho de aplicar la crema en sus orejas rápidamente inducía los ataques de enrojecimiento e inflamación por lo que el paciente no la siguió usando. Actualmente está recibiendo oxatomida, 30 mg una o dos veces al día, con lo que sus ataques se han reducido en forma moderada.

Caso 7

Varón de 55 años de edad que consultó por un cuadro de ocho meses de evolución caracterizados por episodios recurrentes de eritema facial y prurito que aparecían en relación a ejercicio, calor, estrés o ingesta de alcohol. Al interrogatorio dirigido también refería taquicardia espontánea ocasional, así como sangramiento nasal con una frecuencia aproximada mensual.

Al examen mostraba eritema y telangiectasias en sus mejillas y orejas, éstas últimas acompañadas de ligera inflamación (Fig. 8). El signo de Darier fue negativo. El hígado y el bazo no se encontraban aumentados a la palpación y no se detectaron adenopatías.

Se tomó una biopsia cutánea de una de sus orejas.

No se ha realizado el resto de los exámenes solicitados.

Caso 8

Mujer joven de 15 años de edad que consultó por lesiones eritematosas puntiformes localizadas en el tercio inferior del brazo derecho y dorso de la mano del mismo lado, presentes desde la edad de ocho años y que picaban con la exposición solar. En el último año había sido diagnosticada de colon irritable por dolores abdominales tipo retortijón. Refería también haber presentado epistaxis frecuentes durante su infancia.

Al examen presentaba múltiples telangiectasias puntiformes en las zonas referidas (Fig. 9), siendo el resto del examen físico normal. El signo de Darier era negativo, pero aparecía eritema a la fricción con un objeto romo.

Se tomó una biopsia de piel del dorso de su mano.

Se realizó un hemograma y perfil bioquímico que fueron normales, estando pendiente de realización de una cintigrafía ósea.

HISTOPATOLOGÍA

Se tomaron una o dos biopsias de las lesiones de cada paciente. Se obtuvieron 15-20 cortes seriados de cada muestra, los que fueron teñidos con Giemsa. El recuento de los mastocitos se realizó a x 400 y se examinaron 10-25 campos en cada corte.

Todos los casos mostraron hallazgos similares. La epidermis era normal y la capa basal no estaba hiperpigmentada. Se observaron capilares venosos dilatados en la dermis junto a un aumento en el número de mastocitos en todos los niveles, predominando en la dermis media y superficial, y con distribución perivascular en algunas zonas (Fig. 10). El recuento de mastocitos varió entre 15 y 30 por campo mayor (x400) (Fig. 11).

Controles: dos mujeres con telangiectasias abundantes en la cara, brazos y hombros, pero sin sintomatología acompañante, sirvieron de controles. Sus biopsias de piel fueron teñidas y examinadas de la misma forma. La única anomalía detectada al estudio histopatológico fue la presencia de vasos capilares dilatados en la dermis; el recuento de mastocitos en estos casos fluctuó entre 0 y 4 por campo mayor (x 400).

DISCUSIÓN

Las telangiectasias pueden encontrarse en diversas enfermedades, siendo clásicamente divididas en primarias y secundarias. Ejemplos del primer grupo incluyen al nevus flammeus, la ataxia-telangiectasia, los síndromes de Sturge-Weber y Klippel-Trenaunnay,. la telangiectasia hemorrágica hereditaria, la telangiectasia esencial generalizada, la telangiectasia hereditaria benigna y la telangiectasia nevoide unilateral. Las telangiectasias secundarias aparecen en relación a un trastorno conocido de base, tales como enfermedades del colágeno, mastocitosis (TMEP), rosácea y carcinoma basocelular; también pueden ser inducidas por medicamentos (corticoides o terapia con estrógenos) o agentes físicos (radiación actínica, radioterapia, trauma). Por otra parte, también se han observado mastocitos aumentados en número en otras enfermedades cutáneas tales como dermatitis atópica, ciertas enfermedades fibróticas, neurofibromatosis, policitemia vera y psoriasis entre otras (4). Todos los diagnósticos mencionados anteriormente pueden ser fácilmente excluidos en nuestros casos, basados en los hallazgos clínicos e histopatológicos. Incluso la TMEP clásica, el diagnóstico más probable a la histopatología, clínicamente se presenta con lesiones cutáneas diferentes caracterizadas por máculas eritemato-telangiectásicas de 2-6 mm de diámetro que presentan una coloración de fondo que varía entre bronceado y marrón y que muestran bordes bien definidos; el trastorno aparece principalmente en adultos, con lesiones localizadas preferentemente en el tronco y parte superior de las extremidades. Histológicamente la TMEP representa el más sutil de los infiltrados mastocitarios a nivel de la piel (5), con capilares venosos dilatados y rodeados por un número aumentado variable de mastocitos que con tinciones apropiadas muestran gránulos metacromáticos en su citoplasma; la capa basal puede estar hiperpigmentada y, al contrario que otras formas de mastocitosis, los eosinófilos están habitualmente ausentes. El diagnóstico histopatológico de TMEP puede ser difícil debido a la cantidad variable de mastocitos presentes en la dermis y a su cambiante morfología que puede hacerlos aparecer en degranulación, raros, o difíciles de reconocer pese a haberse teñido apropiadamente con tinciones especiales (5). La piel normal puede contener hasta 10 mastocitos por campo mayor (6), e incluso quizá menos. La cantidad exacta para ser considerados aumentados no ha sido claramente definida aún (7), pero su elevación al doble o al triple observada en nuestros enfermos fue similar a la de otras publicaciones que han demostrado ser mastocitosis (3, 8). La correlación clínico-histopatológica se hace esencial y pueden requerirse varias biopsias en algunos casos. Los análisis morfométricos constituyen un método complementario seguro para establecer el diagnóstico de mastocitosis o incluso para diferenciar las formas sistémicas de las no sistémicas (9).

Se cree que las telangiectasias en las mastocitosis ocurren debido a vasodilatación permanente inducida por la liberación crónica de mediadores mastocitarios, probablemente histamina, aunque la heparina también podría provocarla al actuar como un factor de crecimiento angiogénico (10); un factor de necrosis tumoral liberado por el mastocito también participa en la estimulación de la angiogénesis (4).

La ausencia de lesiones cutáneas en nuestros pacientes aparte de las telangiectasias y el hallazgo de infiltrados compuestos exclusivamente por mastocitos en número elevado en sus lesiones, sólo nos permite formular el diagnóstico de una forma de mastocitosis con sintomatología acompañante diversa.

Los síntomas en las mastocitosis resultan de la acción farmacológica de mediadores mastocitarios y no implican necesariamente la existencia de afectación sistémica (1). Son obviamente más evidentes en las formas sistémicas, pero también se les puede detectar en las formas puramente cutáneas, en especial si la infiltración mastocitaria es extensa (11). Los hallazgos más comunes de la sintomatología cutánea incluyen prurito, rubefacción, dermografismo y el signo de Darier. Los síntomas gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y esteatorrea. Las fracturas patológicas del sistema esquelético son raras, pero cierto grado de dolor no es infrecuente (12). Los síntomas cardiovasculares incluyen taquicardia, hipotensión y en ocasiones estado de choque. Como síntomas respiratorios se ha descrito rinitis y más raramente disnea consecutiva a broncoespasmo. La afectación neuropsiquiátrica puede manifestarse en forma de cefaleas, pérdida de atención, deterioro en la memoria, depresión e irritabilidad (13). Las anomalías hematológicas se detectan especialmente en las mastocitosis sistémicas; incluyen anemia leve a moderada, leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia, basofilia y eosinofilia, esta última quizá la más frecuentemente descrita (1). El riesgo de desarrollar malignidades o formas sistémicas de curso rápidamente progresivo y fatal es bajo, siendo más probable que ocurra en pacientes mayores con inicio reciente de su mastocitosis (12). Este fenómeno ha sido descrito incluso en un caso de TMEP (14). Diversas malignidades hematológicas incluyendo linfomas, leucemias, policitemia vera y enfermedad de Hodgkin han sido descritas tanto en las formas sistémicas como en las no sistémicas (1, 15).

La mastocitosis sistémica ocurre secundariamente a infiltración mastocitaria de tejido visceral, acompañándose o no de lesiones cutáneas. Aparece usualmente en adultos de edad media y las lesiones cutáneas pueden preceder el diagnóstico de la afectación sistémica en un promedio de 12 años (2,5-30 años) (16). En ausencia de lesiones cutáneas el diagnóstico se dilata y quizá nunca se hace; debido a esto, se piensa que las mastocitosis sistémicas son más frecuentes de lo que aparentan (16). El diagnóstico se establece al demostrar cantidades excesivas de mastocitos en los tejidos extracutáneos. Los huesos y el aparato gastrointestinal son los órganos más comúnmente afectados. La biopsia de médula ósea es el examen más sensible, pero son preferibles métodos no invasivos (13). La determinación urinaria de metabolitos de la histamina constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico y seguimiento de las mastocitosis sistémicas, a pesar de que a veces puede mostrar valores normales o no correlacionados con la severidad de los síntomas (3). La afectación ósea aparece hasta en el 90% de las mastocitosis sistémicas e involucra particularmente la pelvis, costillas y huesos largos proximales (11). Los estudios radiográficos permiten detectar hasta el 70% de las lesiones óseas; la cintigrafía ósea constituye un examen más sensible para este propósito. Pese a ser inespecíficas, las lesiones óseas se manifiestan radiográficamente en forma de osteoporosis u osteoesclerosis localizada, u osteolisis localizada (11). El diagnóstico se establece por biopsia de hueso. La afectación gastrointestinal puede demostrarse mediante estudios radiográficos de contraste que muestran como rasgos característicos edema, inflamación de los pliegues o irregularidades nodulares de la mucosa. En un 5-10% de los casos puede detectarse ulceración duodenal, quizá más frecuentemente en la TMEP (17). Se ha descrito la presencia del signo de Darier en el tracto gastrointestinal tras la utilización del endoscopio, el que indujo una respuesta urticariforme al contactar la mucosa (18); similarmente, las pruebas de provocación con solución de peptona y/o polimixina indujeron diversos grados de hiperemia y edema papular irregular (19). La presencia de hepato o esplenomegalia es un hallazgo físico común en alrededor de la mitad de los casos (16). La afectación sistémica fue excluida en nuestros pacientes basados en el examen físico y los hallazgos de laboratorio. No se detectó visceromegalia ni linfadenopatías; los estudios hematológicos y radiográficos fueron normales. Desafortunadamente no disponemos en nuestro país de la determinación urinaria de metabolitos de la histamina.

Es un hecho bien conocido que las mastocitosis son simuladoras de otros trastornos por lo que diversos diagnósticos diferenciales pueden ser formulados en relación a nuestros casos.

En la primera paciente, el hallazgo de telangiectasias en la cara, cavidad oral, labios y porción superior del tronco y de las extremidades superiores asociado a una larga historia de sangramiento nasal recurrente, sugería fuertemente el diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber), la que se transmite en forma autosómica dominante.

En la segunda paciente, la edad de comienzo, distribución segmentaria de las lesiones y antecedente de terapia hormonal, firmemente sugería al diagnóstico de telangiectasia nevoide unilateral (TNU). Como su nombre lo indica, la TNU (o telangiectasia superficial unilateral metamérica) (20) consiste en la distribución unilateral de telangiectasias en áreas correspondientes a dermatomos, habitualmente trigeminales, C3, C4 u otros adyacentes. Se la divide en dos formas, congénita y adquirida, apareciendo la última de ellas en relación a estados fisiológicos de aumento de estrógeno (pubertad, embarazo) u otros inducidos por enfermedad hepática o alcoholismo. Tal como se demostró en nuestro caso, el diagnóstico de TNU no debe basarse solamente en los hallazgos clínicos; Fried y Lynfield (10) ya señalaron que tal vez algunos de los casos que han sido diagnosticados como TNU realmente fuesen mastocitosis si se hubieran biopsiado. Hasta donde sabemos, sólo se han publicado otros tres casos de mastocitosis unilateral (10, 21, 22). El primero de ellos, un hombre adulto, presentaba una erupción telangiectásica de 10 años de evolución en su mejilla derecha sin máculas asociadas; las lesiones no se urticaban al frotamiento pero el paciente se quejaba de rubefacción y sensación de ardor en esa área (10). El segundo caso (21), una mujer de 25 años de edad, presentaba telangiectasias unilateralmente distribuidas por encima de su mama izquierda, las que lentamente habían evolucionado a cambios pigmentarios; en relación a cambios de temperatura o a exposición solar la paciente mostraba aparición de máculas eritematosas y pruriginosas; el signo de Darier era positivo. El tercer caso, una mujer de 36 años, presentaba una mácula eritematosa con telangiectasias desde hacía 15 años en una mejilla, la que ocasionalmente le picaba en relación con la menstruación, estrés o calor; el signo de Darier era negativo (22). En los tres casos las biopsias de piel mostraron acúmulos perivasculares de mastocitos consistentes con mastocitosis.

Nuestro tercer caso presentaba telangiectasias generalizadas congénitas que aparentemente también estaban presentes en otros miembros de su familia, sugiriendo clínicamente por tanto una telangiectasia hereditaria benigna. En este trastorno, probablemente autosómico dominante, los individuos afectados muestran telangiectasias diseminadas localizadas predominantemente en la cara, tronco alto y miembros superiores (23). El patrón macroscópico de las lesiones incluye telangiectasias puntiformes, en placa, radiantes o arborescentes, las que se exacerban con el embarazo o exposición solar y tienden a la regresión con los años. Histológicamente, su rasgo principal consiste en una dilatación del plexo venoso subpapilar junto a una disminución de la vascularización papilar. La afectación familiar en las mastocitosis es un hecho inusual, con escasos casos descritos en la literatura para los que se sugiere una transmisión de tipo autosómica dominante con penetrancia reducida (24).

Las manifestaciones hemorrágicas en las mastocitosis, raramente descritas, aparentemente ocurren secundariamente a la liberación de heparina de los mastocitos o por anomalías en la coagulación debidas a la infiltración mastocitaria del hígado (25); esto explicaría los sangramientos nasales o gastrointestinales (25, 26), y más raramente las equimosis generalizadas (27), tal como ocurrió en nuestro cuarto caso aunque en grado menor.

Algunas causas de eritema e inflamación auricular que podrían haber sido consideradas en el sexto y séptimo casos incluyen angioedema, picaduras de insecto, pericondritis, celulitis y erisipela. Sólo se ha descrito un caso similar en la literatura que afectaba a una mujer en forma de ataques recurrentes de dolor, eritema e inflamación en su oreja izquierda (8). El diagnóstico se dilató hasta que se hicieron tinciones especiales para mastocitos, demostrándose un recuento promedio de 18 mastocitos por campo (10-29/ x 400); la piel sana sirvió como control y mostró 0-4 mastocitos por campo (8).

El pronóstico de las mastocitosis es bueno y los casos que se inician en la infancia habitualmente desaparecen con el transcurrir de los años. Por otra parte, las mastocitosis que hacen su inicio en la edad adulta tienen ocho veces más probabilidades de desarrollar afectación sistémica que las de comienzo infantil. En la TMEP las lesiones cutáneas tienden a ser persistentes y se requiere un largo período de seguimiento en función de detectar la existencia de afectación sistémica o formas malignas. Las formas telangiectásicas podrían requerir un manejo similar.

Actualmente no existe una terapia curativa definitiva para las mastocitosis. El tratamiento debe focalizarse en evitar factores desencadenantes de la degranulación mastocitaria (calor, sol, ejercicio, estrés emocional y ciertos medicamentos) y en el uso de antihistamínicos H1 y H2. El cromoglicato disódico oral ha demostrado ser efectivo en reducir los síntomas gastrointestinales y algunas de las molestias cutáneas (28, 29), tal como hemos podido observar en algunos de nuestros casos pero sin que se modificaran las lesiones. El tratamiento con corticoides tópicos potentes ha resultado en la desaparición de los mastocitos y regresión de las lesiones de urticaria pigmentosa (30). Las remisiones pueden mantenerse mediante tratamiento tópico intermitente (31), tal como hemos podido observar en uno de nuestros casos.

Es nuestra impresión que estas formas de mastocitosis telangiectásicas no son raras y que muchos casos no han sido diagnosticados debido quizá al aspecto trivial de las lesiones y a la reticencia de biopsiarlas. Además, el amplio espectro de la sintomatología sistémica e inespecífica acompañante ­a menudo crónicamente tolerada o aceptada por los pacientes como algo inherente a ellos­ puede complicar o incluso confundir el diagnóstico con otras condiciones no relacionadas.

Nuestros casos junto a otras formas inusuales de mastocitosis recientemente descritas parecen constituir un subgrupo dentro de las mastocitosis cutáneas, con un curso aparentemente benigno. Proponemos la siguiente clasificación parar las mastocitosis cutáneas:

1. Urticaria pigmentosa.

2. Mastocitoma.

3. Mastocitosis eritrodérmica o difusa.

4. Mastocitosis sin lesiones cutáneas obvias (3).

5. Mastocitosis telangiectásicas.

a) Localizada (8) (casos 4, 5, 6, 7).

b) Generalizada (32) o diseminada (caso 3).

c) Lineal (21).

d) Unilateral (10, 22) (caso 8).

e) Segmentaria (caso 2).

f) TMEP.

Algunos autores ­concretamente de la escuela francesa­ ya han empleado el término de mastocitosis telangiectásica (22, 23) y separan dentro del cuadro de TMEP, dos formas clínicas (33): la forma clásica descrita por Parkes Weber en 1930, con máculas eritemato-telangiéctasicas de evolución pigmentaria, que sería la TMEP propiamente tal, y otras formas telangiectásicas puras de diagnóstico difícil especialmente cuando el signo de Darier está ausente o las lesiones son localizadas o discretas. En nuestra opinión, estas últimas formas son mucho más frecuentes que la forma clásica, pero están subdiagnosticadas; por otra parte, mal podría denominárselas TMEP por su completa ausencia de componente macular o pigmentario. Por esta razón, la TMEP clásica podría considerarse como un subtipo entre las mastocitosis telangiectásicas.

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