La presencia de infiltración perineural en los tumores cutáneos constituye un importante factor de riesgo para la recidiva local1–3. La infiltración perineural es un hallazgo poco frecuente con una incidencia estimada que oscila según las series entre el 0,17 y el 3,8% del total de carcinomas basocelulares2,4. Su frecuencia es mayor en los tipos histológicos más agresivos y en los tumores recurrentes1,2,4,5.
Presentamos el caso de una mujer de 69 años que consultó por una lesión en el ala nasal derecha de 8 meses de evolución, de crecimiento lentamente progresivo y con un curso asintomático. A la exploración se observó una placa de 1,2cm de diámetro, ligeramente sobreelevada e infiltrada al tacto, con unos bordes mal definidos y una superficie lisa y brillante con telangiectasias superficiales (fig. 1A). La lesión había sido biopsiada en otro centro con el diagnóstico histológico de carcinoma basocelular morfeiforme y superficial con infiltración perineural. La paciente no presentaba antecedentes medicoquirúrgicos de interés.
Ante estos hallazgos se procedió a la escisión completa de la lesión mediante cirugía de Mohs. Se precisaron dos estadios para obtener márgenes libres de tumor (fig. 2A). Dado el hallazgo de infiltración perineural como factor de riesgo se realizó un estadio adicional (fig. 1B) que también mostró márgenes negativos. Sin embargo, el estudio diferido de las piezas quirúrgicas correspondientes a cada estadio, descongeladas después de obtener diversos cortes para la valoración extemporánea de los márgenes y fijadas en parafina, mostraba la ausencia de infiltración neoplásica en la muestra correspondiente al segundo estadio mientras que en la pieza del tercer estadio sí que persistía tejido tumoral (fig. 2B).
La infiltración perineural permite la diseminación neoplásica hasta localizaciones muy alejadas de su ubicación primaria y constituye una entidad patológica independiente con características clínicas, histológicas y patogénicas que la distinguen tanto de la extensión local en contigüidad como de la invasión vascular o linfática6. Histológicamente, la diseminación perineural se caracteriza por un patrón parcheado con áreas respetadas que se intercalan entre los focos de infiltración neoplásica4,6,7. Este patrón característico, que para algunos autores se debe simplemente a un artefacto en el procesado y fijación de la muestra, permite explicar en nuestro caso la persistencia tumoral en el tejido aparentemente sano pese al correcto examen de la totalidad de los márgenes8.
Los carcinomas basocelulares con infiltración perineural precisan un manejo particular dado su riesgo elevado de recidiva local. La mayoría de los autores coinciden en el uso de la cirugía de Mohs como tratamiento de elección ante este tipo de tumores2–4,7–10, sin embargo no existe consenso sobre la indicación de otras opciones terapéuticas como son: la radioterapia adyuvante2,4,7,9 o la realización de un estadio adicional después de obtener márgenes negativos4,7,9. Desgraciadamente se carece de estudios aleatorizados en los que se comparen las distintas posibilidades terapéuticas.
Consideramos que el caso presentado apoya el uso de la cirugía de Mohs, con la realización de un estadio adicional, en el tratamiento del carcinoma basocelular con infiltración perineural para asegurar lo más posible la resección completa del tumor y reducir así el riesgo de recidiva.
