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En el caso de Espa&#241;a&#44; si se considera que la psoriasis afecta entre un 2 y un 3&#37; de la poblaci&#243;n y la artritis a un 7&#37; de los pacientes psori&#225;sicos sobre una poblaci&#243;n de unos 40 millones&#44; habr&#237;a unas 70&#46;000 personas con APso en nuestro pa&#237;s&#44; lo que equivaldr&#237;a a un 0&#44;2&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APso es una enfermedad que presenta igual incidencia en varones que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y cuyo inicio suele darse entre los 30 y los 50 a&#241;os&#44; aunque puede afectar a personas de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Es una patolog&#237;a que suele cursar con inflamaci&#243;n articular o de entesis&#44; dolor&#44; limitaci&#243;n funcional y lesi&#243;n estructural y deformidad articular variable&#46; La APso tiene un car&#225;cter cr&#243;nico y evoluciona irregularmente a lo largo de la vida&#44; con periodos de inactividad y &#233;pocas sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La Apso puede adoptar diversos patrones de afectaci&#243;n articular&#44; que fueron descritos por Moll y Wright en 1973<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de que la frecuencia de cada patr&#243;n de presentaci&#243;n no est&#225; bien establecida&#44; se reconoce como t&#237;pica la afectaci&#243;n de las articulaciones interfal&#225;ngicas distales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la APso constituye muchas veces un desaf&#237;o en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; ya que no existen unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas exclusivas ni prueba complementaria espec&#237;fica&#46; El diagn&#243;stico suele realizarse a partir de la propia historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico&#44; y hallazgos radiogr&#225;ficos caracter&#237;sticos &#40;erosiones asociadas a neoformaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#41;&#46; Si la APso aparece precedida de psoriasis&#44; el diagn&#243;stico puede confirmarse con facilidad&#44; pero si se da el caso contrario&#44; aparici&#243;n de la artritis previa a la psoriasis&#44; el diagn&#243;stico resulta m&#225;s complejo puesto que muchos de sus signos y s&#237;ntomas tambi&#233;n pueden darse en otras patolog&#237;as reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El grupo de estudio CASPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; ha definido unos criterios de clasificaci&#243;n de la Apso que han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico de APso desde atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la APso actualmente no va dirigido a la curaci&#243;n del paciente&#44; sino a paliar la sintomatolog&#237;a asociada&#44; mejorar la calidad de vida y prevenir la progresi&#243;n del da&#241;o articular&#44; preservando finalmente la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; No existe un tratamiento farmacol&#243;gico est&#225;ndar&#44; sino que este depende del tipo y extensi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; as&#237; como de las manifestaciones articulares&#46; Los principales principios activos utilizados en el tratamiento de la APso comprenden AINE &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; FAME &#40;f&#225;rmacos modificadores de enfermedad&#41;&#44; inyecciones locales con esteroides&#44; esteroides sist&#233;micos y agentes biol&#243;gicos&#46; El tratamiento antiinflamatorio de la APso se ha mostrado efectivo para el alivio sintom&#225;tico y el control de las manifestaciones cl&#237;nicas de las formas axiales de la enfermedad&#44; as&#237; como en algunas oligoartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el caso de pacientes que presentan artritis perif&#233;rica persistente no respondedora a los antiin flamatorios&#44; se recurre a los FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#44; no habi&#233;ndose demostrado su eficacia en las formas axiales puras&#46; La aparici&#243;n de agentes biol&#243;gicos &#40;fundamentalmente anti-TNF&#41; representa una alternativa en los pacientes no respondedores a los tratamientos antes mencionados&#44; tanto en las formas axiales como perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo &#243;ptimo de la APso deber&#237;a implicar un acercamiento multidisciplinar&#44; incluyendo tanto al dermat&#243;logo como al reumat&#243;logo&#44; as&#237; como al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y al rehabilitador&#46; Las medidas terap&#233;uticas a tomar deben ir dirigidas tanto al control de las manifestaciones cut&#225;neas&#44; como de las articulares&#44; y es por ello que resulta imprescindible la colaboraci&#243;n entre estas especialidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aun m&#225;s&#44; la ausencia de datos contrastados sobre el manejo y el impacto de la APso en el contexto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estudios que muestren una visi&#243;n actualizada de la realidad en las consultas de reumatolog&#237;a y dermatolog&#237;a&#46; El objetivo principal de este estudio fue&#44; por tanto&#44; la obtenci&#243;n de datos actualizados sobre el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de los pacientes que sufren APso&#44; considerando para ello la asistencia de los mismos a consultas de dermatolog&#237;a y de reumatolog&#237;a en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio observacional&#44; multic&#233;ntrico&#44; natural&#237;stico&#44; de corte transversal&#44; en el cu&#225;l se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva &#40;12 meses&#41; de las historias cl&#237;nicas de una cohorte de pacientes con diagn&#243;stico de APso atendidos en consultas de dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a en Espa&#241;a&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CEIC&#41; del Hospital Cl&#237;nic i Provincial de Barcelona&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en el estudio reumat&#243;logos y dermat&#243;logos escogidos de manera representativa del conjunto de la geograf&#237;a espa&#241;ola &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; con actividad dentro de la sanidad p&#250;blica bien en centros hospitalarios o centros de especialidades&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se llev&#243; a cabo&#44; de forma consecutiva&#44; sobre individuos con diagn&#243;stico de APso y que acudiesen a consulta de dermatolog&#237;a o de reumatolog&#237;a&#46; El periodo de recogida de datos comprendi&#243; de enero a junio de 2007&#46; De acuerdo con el dise&#241;o del estudio&#44; se realiz&#243; una &#250;nica visita coincidente con la inclusi&#243;n del paciente en el estudio&#46; Los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito&#44; como requisito previo a su participaci&#243;n en el mismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la visita&#44; se realiz&#243; una anamnesis a los pacientes y se revisaron las historias cl&#237;nicas&#44; recogiendo los datos y variables referidos a los 12 meses anteriores a la fecha de la visita&#46; Las variables registradas fueron&#58; &#40;i&#41; sociodemogr&#225;ficas &#40;g&#233;nero&#44; fecha de nacimiento&#44; nivel educativo&#44; situaci&#243;n laboral&#44; etnia y h&#225;bitat&#41;&#44; &#40;ii&#41; cl&#237;nicas generales &#40;fecha de diagn&#243;stico de la psoriasis&#44; fecha de inicio de los s&#237;ntomas&#44; fecha de diagn&#243;stico de la APso y forma de debut&#44; antecedentes familiares y enfermedades concomitantes&#41;&#44; y &#40;iii&#41; cl&#237;nicas espec&#237;ficas de la patolog&#237;a &#40;motivo de la visita&#44; tratamientos para la APso y par&#225;metros de evaluaci&#243;n de la enfermedad&#41;&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis estad&#237;stico tanto sobre la muestra global como sobre grupos de pacientes estratificando seg&#250;n la especialidad del investigador &#40;reumat&#243;logo o dermat&#243;logo&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las principales caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes&#46; El manejo del paciente con APso fue descrito mediante el an&#225;lisis de los motivos de visita a lo largo de los 12 meses del per&#237;odo de estudio&#44; el tratamiento de base prescrito por el especialista para la enfermedad durante ese per&#237;odo y el grado de registro de los distintos par&#225;metros de evaluaci&#243;n de la enfermedad&#46; En funci&#243;n de la variable estudiada la unidad de an&#225;lisis result&#243; ser el paciente o la visita m&#233;dica&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis se realiz&#243; utilizando el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En todas las comparaciones entre grupos se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stico &#40;&#945;&#41; de 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en el estudio un total de 91 investigadores&#44; de los cuales 70 eran m&#233;dicos especialistas en reumatolog&#237;a y 21 especialistas en dermatolog&#237;a&#46; Del total de 266 pacientes reclutados v&#225;lidos&#59; 208 proced&#237;an de servicios de reumatolog&#237;a &#40;78&#44;1&#37;&#41;&#44; mientras que 58 lo hac&#237;an de servicios de dermatolog&#237;a &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#46; El 62&#44;1&#37; de los pacientes incluidos &#40;n&#61;164&#41; fueron hombres y el 37&#44;9&#37; &#40;n&#61;100&#41; mujeres&#59; con una edad media &#40;SD&#41; de 48&#44;4 &#40;12&#44;7&#41; a&#241;os &#40;rango&#58; 19&#8211;88&#41;&#46; No se observaron diferencias entre los pacientes reclutados en reumatolog&#237;a y dermatolog&#237;a en ninguno de los par&#225;metros sociodemogr&#225;ficos analizados&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfil cl&#237;nico</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido desde el diagn&#243;stico de la psoriasis en el conjunto de pacientes incluidos fue de 16&#44;9 &#40;11&#44;5&#41; a&#241;os&#59; el inicio de los s&#237;ntomas de APso se produjo de media 10&#44;7 &#40;8&#44;4&#41; a&#241;os antes de la fecha de inclusi&#243;n&#59; y el diagn&#243;stico de la enfermedad se realiz&#243; de media hace 8&#44;9 &#40;6&#44;8&#41; a&#241;os&#46; No se observaron diferencias significativas en ning&#250;n caso&#44; en funci&#243;n de la especialidad de procedencia de cada paciente&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el conjunto de la muestra&#44; la forma de debut m&#225;s habitual fue la oligoartritis asim&#233;trica &#40;50&#44;6&#37;&#41;&#44; seguida por la poliartritis sim&#233;trica &#40;29&#44;4&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En este caso&#44; s&#237; que pudieron apreciarse diferencias entre especialidades&#46; As&#237;&#44; el patr&#243;n de debut m&#225;s habitual en m&#225;s de la mitad de los pacientes procedentes de las consultas de reumatolog&#237;a fue la oligoartritis asim&#233;trica &#40;57&#44;0&#37; de los casos&#44; frente al 27&#44;6&#37; observado en los pacientes reclutados desde dermatolog&#237;a&#41; &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; En cambio&#44; en el caso de los pacientes procedentes de las consultas de dermatolog&#237;a el patr&#243;n de debut m&#225;s frecuente result&#243; ser la poliartritis sim&#233;trica &#40;un 36&#44;2&#37; de los casos frente a un 27&#44;5&#37; de los pacientes reclutados por especialistas en reumatolog&#237;a&#41;&#44; aunque sin alcanzarse diferencias significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; los pacientes presentaron antecedentes familiares de psoriasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Este porcentaje aumentaba significativamente al considerar la muestra procedente de las consultas de dermatolog&#237;a&#44; respecto a la de las consultas de reumatolog&#237;a &#40;96&#44;8&#37; y 88&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Las patolog&#237;as presentes con mayor frecuencia en los pacientes fueron las endocrino-metab&#243;licas &#40;33&#44;6&#37;&#41;&#44; seguidas de las m&#250;sculo-esquel&#233;ticas &#40;16&#37;&#41; y las gastro-intestinales o hep&#225;ticas &#40;15&#44;3&#37;&#41;&#59; sin observarse diferencias significativas entre ambas especialidades de procedencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Cabe destacar que &#250;nicamente en el 50&#37; de los pacientes se registr&#243; este dato&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo informaci&#243;n de un total de 1&#46;138 visitas&#59; el 77&#44;8&#37; realizadas en consultas de reumatolog&#237;a y el 22&#44;2&#37; en consultas de dermatolog&#237;a&#46; El principal motivo por el cual se llevaban a cabo las visitas al especialista fue el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">control de la enfermedad&#187;</span> &#40;82&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de la &#171;<span class="elsevierStyleItalic">recogida de resultados de pruebas complementarias&#187;</span> &#40;19&#44;0&#37;&#41;&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se resumen las pruebas complementarias realizadas a los pacientes en el conjunto de visitas analizadas durante los 12 meses revisados&#46; La prueba m&#225;s ampliamente realizada para el total de la muestra fue la determinaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; utilizada en el 79&#44;8&#37; de los casos&#59; seguida en frecuencia por la determinaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva y el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas &#40;74&#44;5 y 73&#44;1&#37; de los casos&#44; respectivamente&#41;&#46; A excepci&#243;n hecha de las determinaciones del BSA y PASI&#44; que fueron empleadas con m&#225;s frecuencia entre los dermat&#243;logos que entre los reumat&#243;logos &#40;49 y 56&#44;5&#37; en las visitas de dermatolog&#237;a&#44; frente a 5&#44;0 y 4&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; en las de reumatolog&#237;a&#41; &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; las restantes pruebas complementarias fueron realizadas m&#225;s frecuentemente en las visitas en reumatolog&#237;a &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Solo en tres tipos de pruebas &#40;ACR20&#44; APsARC&#44; y otras pruebas complementarias no especificadas&#41; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la frecuencia de utilizaci&#243;n por los dermat&#243;logos de BSA &#40;Body Surface Area&#41; y PASI &#40;psoriasis Area and Severity Index&#41; en cada una de las visitas realizadas durante ese periodo&#44; se observ&#243; que en menos de un 40&#37; de las visitas se aplicaron ambas medidas siendo la m&#225;s frecuente la determinaci&#243;n del PASI &#40;en total 58&#44;9&#37; de las visitas frente al 51&#37; en el caso del BSA&#41;&#46; Sin embargo cabe se&#241;alar que en casi el 30&#37; de las visitas de los pacientes incluidos por dermat&#243;logos no se evalu&#243; ni un ni otro par&#225;metro&#46; Asimismo&#44; se observ&#243; que en m&#225;s del 90&#37; de las visitas a reumatolog&#237;a no se determin&#243; ni el BSA ni el PASI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos en el estudio recibieron&#44; a lo largo de los &#250;ltimos 12 meses&#44; diferentes tipos de tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; bien como monoterapia o politerapia&#46; Toda la medicaci&#243;n prescrita por los diferentes especialistas se agrup&#243; en tres grupos farmacol&#243;gicos&#58; &#40;i&#41; FAME&#44; &#40;ii&#41; anti-TNF y &#40;iii&#41; otros tratamientos para la APso&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a> se muestra la distribuci&#243;n de pacientes tratados con estos tres grupos farmacol&#243;gicos en funci&#243;n de la especialidad en la que fueron visitados&#46; En general&#44; se observa que la mayor&#237;a de pacientes &#40;71&#44;1&#37;&#41; fueron tratados con alg&#250;n FAME&#44; y algo m&#225;s de la mitad &#40;51&#44;8&#37;&#41; con alg&#250;n anti-TNF&#46; Adem&#225;s&#44; se utilizaron gran cantidad de tratamientos que pudieron ser agrupados como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">otros tratamientos para la APso&#187;</span> entre los que se incluir&#237;a al grupo de los AINE o los corticosteroides&#46; Al realizar el an&#225;lisis estratificado por especialidad m&#233;dica&#44; fueron observadas diferencias estad&#237;sticamente significativas en el uso de los FAME entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; M&#225;s de las tres cuartas partes &#40;77&#44;6&#37;&#41; de los reumat&#243;logos utilizan este tipo de f&#225;rmacos&#44; mientras que entre el colectivo de dermat&#243;logos su uso no lleg&#243; al 50&#37; de los pacientes&#46; En referencia al uso de los anti-TNF&#44; aunque no fueron observadas diferencias estad&#237;sticamente significativas entre especialidades&#44; se pudo apreciar que estos f&#225;rmacos fueron prescritos m&#225;s frecuentemente por los dermat&#243;logos &#40;59&#44;6&#37;&#41; que por los reumat&#243;logos &#40;49&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la visita el 61&#44;5&#37; de los pacientes estaban recibiendo tratamiento combinado&#44; sobretodo los pacientes tratados en los servicios de reumatolog&#237;a&#44; en los que &#250;nicamente el 37&#44;3&#37; de los pacientes segu&#237;an en monoterapia&#46; En el caso de los pacientes incluidos por dermat&#243;logos&#44; un 43&#44;5&#37; de los pacientes segu&#237;an tratamiento en monoterapia&#46; Independientemente de si el tratamiento seguido era monoterapia o politerapia&#44; los principios activos m&#225;s utilizados&#44; tanto por reumat&#243;logos&#44; como por dermat&#243;logos&#44; fueron metotrexato &#40;27&#44;9&#37;&#41; y etanercept &#40;17&#44;7&#37;&#41;&#46; Para el conjunto de la muestra se observ&#243; que la combinaci&#243;n mayoritaria correspondi&#243; a etanercept y metotrexato &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#44; mientras que la segunda combinaci&#243;n m&#225;s utilizada fue la sustituci&#243;n del anti-TNF por diclofenaco unido con metotrexato &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46; Algunos de los pacientes&#44; por diferentes motivos&#44; requirieron de la supresi&#243;n o modificaci&#243;n de tratamientos&#46; De un total de 229 pacientes en los que se realiz&#243; alg&#250;n cambio en el tratamiento durante el periodo de 12 meses observado&#44; el principal motivo de modificaci&#243;n fue la obtenci&#243;n de una respuesta terap&#233;utica parcial o nula &#40;45&#44;1&#37;&#41; sin que se apreciasen diferencias significativas seg&#250;n la especialidad&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APso es una artropat&#237;a inflamatoria altamente invalidante asociada a la psoriasis&#44; que puede ser tratada de diferentes maneras en funci&#243;n del perfil del paciente y de las manifestaciones cl&#237;nicas principales que presente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;15</span></a>&#46; En este sentido puede influir la especialidad m&#233;dica del facultativo al que haya sido derivado el paciente&#46; Aunque&#44; inicialmente se ofreci&#243; participar en el estudio a una cantidad similar de dermat&#243;logos y de reumat&#243;logos&#44; finalmente&#44; m&#225;s del 75&#37; de los participantes fueron reumat&#243;logos&#59; si bien la tasa de reclutamiento de pacientes fue similar entre ambas especialidades&#46; Este dato podr&#237;a ser un indicativo de la realidad actual del manejo de la APso en Espa&#241;a&#59; dando la impresi&#243;n de que si bien muchos pacientes con APso son diagnosticados por dermat&#243;logos en base a la afectaci&#243;n cut&#225;nea que presentan&#44; la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico y su seguimiento se realiza en el &#225;rea de la reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el perfil sociodemogr&#225;fico y cl&#237;nico de los pacientes&#44; independientemente del facultativo que realizara el seguimiento&#46; La edad media de los pacientes incluidos &#40;48 a&#241;os&#41; fue plenamente concordante con la edad habitual de los pacientes con APso&#44; en los que la enfermedad aparece entre los 30 y 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En relaci&#243;n al diagn&#243;stico&#44; tambi&#233;n de acuerdo con otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la mayor&#237;a de pacientes&#44; predominantemente hombres&#44; hab&#237;an sido diagnosticados de psoriasis a&#241;os antes de establecerse el diagn&#243;stico de APso&#46; Se observ&#243; que el 90&#37; de los pacientes incluidos en el estudio presentaba antecedentes familiares de psoriasis&#44; una cifra superior a la descrita en la mayor&#237;a de los estudios publicados que oscila entre el 35 y 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La baja respuesta a este apartado por parte de los investigadores &#40;alrededor del 50&#37;&#41; disminuye la consistencia del dato en nuestro estudio y podr&#237;a haber influido en la alta tasa encontrada &#40;una posible no comunicaci&#243;n en casos negativos&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las similitudes observadas&#44; una de las principales diferencias halladas entre el perfil de los pacientes tratados en reumatolog&#237;a&#44; respecto a los tratados en dermatolog&#237;a&#44; hace referencia al debut de la propia APso&#46; En general&#44; el patr&#243;n de debut m&#225;s habitual en los pacientes incluidos fue la oligoartritis asim&#233;trica &#40;50&#44;6&#37;&#41;&#44; seguida por la poliartritis sim&#233;trica &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#46; Este patr&#243;n concuerda con el observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span></a>&#46; Los pacientes en seguimiento en las consultas de reumatolog&#237;a presentaban el mismo patr&#243;n de debut observado en el conjunto de pacientes afectos de APso&#44; pero los pacientes en seguimiento en las consultas de dermatolog&#237;a&#44; mostraban un debut de APso con poliartritis sim&#233;trica principalmente&#46; En un estudio alem&#225;n realizado por dermat&#243;logos sobre la prevalencia de artritis psori&#225;sica encontraron que la forma m&#225;s frecuente de afectaci&#243;n era la poliartritis &#40;58&#44;7&#37;&#41; seguida de la oligoartritis &#40;31&#44;6&#37;&#41;&#44; en concordancia con lo descrito en nuestro estudio por los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de criterios diferentes para definir y clasificar la artritis psori&#225;sica hace que la comparaci&#243;n entre distintos estudios sea dif&#237;cil&#46; Adem&#225;s la forma de afectaci&#243;n articular es variable a lo largo de la evoluci&#243;n del paciente&#44; puede empezar como una oligoatritis y avanzar posteriormente a otras formas&#46; Es necesaria la utilizaci&#243;n de unos mismos criterios diagn&#243;sticos y de clasificaci&#243;n para poder realizar estudios comparativos y recoger datos de la afectaci&#243;n tanto articular como cut&#225;nea&#46; En nuestro estudio&#44; en la mayor&#237;a de pacientes recogidos por reumatolog&#237;a no se reflejaba la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;PASI&#44; BSA&#41;&#44; imposibilitando correlacionar esta con la afectaci&#243;n articular&#46; En la literatura se ha descrito una asociaci&#243;n entre una afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa y la aparici&#243;n de artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es importante diferenciar la artritis psori&#225;sica de otras afectaciones articulares que pueden aparecer en el paciente con psoriasis &#40;artrosis&#44; lesiones traum&#225;ticas&#8230;&#41;&#46; En un estudio italiano en 939 pacientes con psoriasis el 39&#44;6&#37; de los pacientes que presentaban artralgias no cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos de artritis psori&#225;sica de la ESSG &#40;European Sponyloarthropathy Study Group&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar las pruebas complementarias realizadas&#44; se observ&#243; que las pruebas de evaluaci&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea - BSA y PASI - fueron significativamente m&#225;s utilizadas en las consultas de dermatolog&#237;a que en las de reumatolog&#237;a&#59; en las que predomin&#243; la determinaci&#243;n de reactantes de fase aguda y la valoraci&#243;n de las articulaciones afectadas&#46; Estas diferencias son sin duda reflejo del propio criterio m&#233;dico acorde a cada especialidad&#46; En conjunto&#44; en dermatolog&#237;a&#44; predomin&#243; el seguimiento de las manifestaciones cut&#225;neas de la APso&#44; mientras que en el caso de reumatolog&#237;a&#44; predomin&#243; el seguimiento del grado de afectaci&#243;n articular&#44; evaluando de manera muy secundaria las manifestaciones cut&#225;neas&#46; Este dato se confirma al observar que en alrededor del 70&#37; de las visitas realizadas por dermat&#243;logos se utiliz&#243; el BSA y&#47;o el PASI&#44; dato que desciende hasta menos del 10&#37; en el caso de las visitas realizadas por reumat&#243;logos&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos obtenidos en el estudio sobre el manejo terap&#233;utico de la enfermedad&#44; puede deducirse&#44; que&#44; en general&#44; se utilizan combinaciones de f&#225;rmacos&#44; estando presentes en la mayor&#237;a de las ocasiones un FAME asociado a alg&#250;n otro grupo farmacol&#243;gico&#44; siendo esta pr&#225;ctica m&#225;s frecuente entre los reumat&#243;logos&#46; Los agentes biol&#243;gicos&#44; concretamente los anti-TNF&#44; si bien m&#225;s frecuentes en dermatolog&#237;a&#44; se estar&#237;an utilizando en alrededor de la mitad de los pacientes con APso&#44; lo que indicar&#237;a que muchos de estos pacientes se encontrar&#237;an en fases moderadas o graves de la patolog&#237;a&#44; ya que estos f&#225;rmacos&#44; se han mostrado altamente eficaces en caso de fallo a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27&#44;28</span></a>&#46; El significativo mayor empleo de FAME en reumatolog&#237;a es por otra parte concordante con las pautas recomendadas por la sociedad espa&#241;ola de reumatolog&#237;a para el uso de biol&#243;gicos en espondiloartropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; que corresponder&#237;an al uso en primera l&#237;nea de los FAME en mono o politerapia en las formas perif&#233;ricas&#44; seguidos por el uso de anti-TNF en caso de fracaso de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar en conjunto los datos&#44; se evidencian claras diferencias en el manejo cl&#237;nico y el seguimiento de los pacientes&#44; seg&#250;n sean atendidos en consultas de reumatolog&#237;a o dermatolog&#237;a&#46; En primer lugar&#44; el menor n&#250;mero de dermat&#243;logos que decidieron participar en este estudio&#44; puede ser un indicativo de un menor manejo de esta patolog&#237;a en esa &#225;rea de especializaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; mientras que el abordaje del reumat&#243;logo est&#225; centrado principalmente en el control y seguimiento de la afectaci&#243;n articular&#44; en el dermat&#243;logo prima el control de las lesiones cut&#225;neas asociadas a la artropat&#237;a&#46; Estas pautas de actuaci&#243;n cl&#237;nica reflejan probablemente el distinto abordaje de la enfermedad seguido por ambas especialidades en el diagn&#243;stico y detecci&#243;n de la APsO&#46; Independientemente del abordaje cl&#237;nico diferencial seguido por reumat&#243;logos y dermat&#243;logos en el seguimiento de esta enfermedad&#44; no se han encontrado sustanciales diferencias entre ambos grupos en el manejo terap&#233;utico de los pacientes&#44; excepto en la significativa mayor utilizaci&#243;n de FAME en el &#225;rea de la reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; hay una carencia de consenso en el abordaje de la APso en Espa&#241;a&#46; Consideramos necesario incrementar la interrelaci&#243;n entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos&#46; Es necesario establecer de una manera multidisciplinar protocolos estandarizados de actuaci&#243;n&#44; que engloben pautas diagn&#243;sticas&#44; de clasificaci&#243;n y de manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico&#44; as&#237; como criterios de derivaci&#243;n entre especialidades&#44; con el objetivo &#250;ltimo de optimizar el manejo de la enfermedad y proporcionar una mejor calidad de vida para los pacientes&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido financiado por Wyeth Farma&#44; S&#46;A&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr JL L&#243;pez Estebaranz ha participado en ensayos cl&#237;nicos y cursos financiados por Abbott&#44; Wyeth&#44; Shering-Plough y Janssen-Cilag&#46; El Dr P&#46; Zarco Olivo ha ha participado en ensayos cl&#237;nicos financiados por Abbott&#44; Wyeth&#44; Shering-Plough y Novartis&#46; El Dr JF Garc&#237;a Llorente ha participado en ensayos cl&#237;nicos financiados por Novartis&#44; Pfeizer&#44; Roche&#44; Wyeth&#44; Schering-Plough&#46; La Dra C&#46;Garc&#237;a Calvo trabaja en el Departamento M&#233;dico de Wyeth&#46; El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona geogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; Centros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Castilla La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Comunitat Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Gal&#237;cia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dermatolog&#237;a &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reumatolog&#237;a &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Total &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Patr&#243;n de debut</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">a</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Oligoartritis asim&#233;trica &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Poliartritis sim&#233;trica &#40;p&#61;0&#44;210&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Espondilitis &#40;p&#61;0&#44;095&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Artritis mutilante &#40;p&#61;0&#44;060&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Artritis interfal&#225;ngicas distales &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Otros &#40;p&#61;0&#44;295&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes familiares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Psoriasis &#40;p&#61;0&#44;037&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">APso &#40;p&#61;0&#44;455&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Artritis reumatoide &#40;p&#61;0&#44;455&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Esp&#46; anquilosante &#40;p&#61;0&#44;628&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Otras enf&#46; Reum&#46; &#40;p&#61;0&#44;289&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades concomitantes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">a</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Respiratorias &#40;p&#61;0&#44;051&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Neoplasias &#40;p&#61;0&#44;095&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Infecciones &#40;p&#61;0&#44;108&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Endocrino-metab&#243;licas &#40;p&#61;0&#44;301&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Gastro-intestinales&#47;Hep&#225;ticas &#40;p&#61;0&#44;741&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Psiqui&#225;tricas &#40;p&#61;0&#44;777&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">M&#250;sculo-esquel&#233;ticas &#40;p&#61;0&#44;153&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Otras &#40;p&#61;0&#44;581&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 101. Núm. 7.
Páginas 629-636 (septiembre 2010)
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Vol. 101. Núm. 7.
Páginas 629-636 (septiembre 2010)
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Manejo clínico de la artritis psoriásica en España: estudio Calipso
Clinical Management of Psoriatic Arthritis in Spain: The CALIPSO Study
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J.L. López-Estebaranza,
Autor para correspondencia
jllopez@fhalcorcon.es

Autor para correspondencia.
, P. Zarco-Montejob, J. Escalas-Tabernerc, M. García-Rodríguezd, J.F. García-Llorentee, C. García-Calvof
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
b Servicio de Reumatologia, Hospital Universitario Fundación Alcorcon, Madrid, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
e Servicio de Reumatología, Hospital de Basurto, Bilbao, España
f Departamento Médico, Wyeth Farma, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Tabla 1. Distribución geográfica de los especialistas que participaron en el estudio
Tabla 2. Descripción de los principales parámetros clínicos de los pacientes con artritis psoriásica (APso) incluidos en el estudio
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Resumen
Objetivo

Conocer el manejo clínico de los pacientes con artritis psoriásica atendidos en consultas de dermatología y reumatología en España.

Método

Estudio observacional, multicéntrico, naturalístico, retrospectivo, en el que se recogieron parámetros demográficos y clínicos de pacientes diagnosticados de artritis psoriásica. Se realizó una única visita; los datos se refirieron a los 12 meses anteriores.

Resultados

Participaron 266 pacientes, 78,1% procedentes de consultas de reumatología y 21,9% de dermatología. Se registró información de 1.138 visitas. El principal motivo de consulta fue el control de la artritis psoriásica (82,7% de las visitas). La exploración más utilizada fue el recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas (73,1%) y las pruebas complementarias más frecuentes fueron la determinación de reactantes de fase aguda (velocidad sedimentación y proteína C reactiva) (79,8%; 74,5%). En dermatología destacó el uso del body surface area y el psoriasis area severity index como pruebas de evaluación habituales. En reumatología se utilizaron sobretodo criterios de evaluación articular y bioquímicos. El 71,1% de pacientes fueron tratados con algún fármaco modificador de la enfermedad, y el 51,8% con terapia biológica (61,5% con tratamiento combinado), observándose diferencias según la especialidad. La obtención de respuesta parcial o nula al tratamiento fue el principal motivo de modificación del mismo (45,1% de pacientes en los que hubo cambios).

Conclusión

Se evidencian diferencias en el manejo de la artritis psoriásica según especialidad, tanto en el diagnóstico como el tratamiento de la enfermedad, considerándose imprescindible la colaboración entre dermatólogos y reumatólogos para establecer protocolos de actuación comunes en el ámbito asistencial español.

Palabras clave:
Artritis psoriásica
Manejo y atención del paciente
Patrones de práctica clínica médica
Abstract
Objective

To describe the clinical management of psoriatic arthritis for patients being treated by dermatologists and rheumatologists in Spain.

Methods

Multicenter, retrospective, naturalistic observational study in which demographic and clinical variables were recorded for patients diagnosed with psoriatic arthritis. Data referred to the previous 12 months and were collected during a single visit with the physician.

Results

A total of 266 patients were enrolled; 78.1% were being treated by rheumatologists and 21.9% by dermatologists. The data covered 1138 visits. The main reason for consulting a physician was to monitor psoriatic arthritis (82.7% of the visits). The most widely used examination was to determine the tender- and swollen-joint count (73.1%). The tests most frequently ordered were acute-phase reactants: erythrocyte sedimentation rate (79.8%) and C reactive protein level (74.5%). Affected body surface area and the Psoriasis Area and Severity Index were the main assessments used by dermatologists. Rheumatologists tended to examine the joints and record biochemical markers. A disease-modifying antirheumatic drug was prescribed for 71.1% of the patients; 51.8% were prescribed a biologic agent (61.5% in combination with another treatment). Treatment approach differed by specialty and was modified if response was nil or partial (the rationale for 45.1% of all changes).

Conclusion

Differences in the management of psoriatic arthritis in dermatology and rheumatology were evident in both diagnostic and treatment approaches. These 2 specialties should cooperate to establish common practice guidelines for use in Spain.

Keywords:
Psoriatic arthritis
Patient care and management
Clinical practice guidelines
Texto completo
Introducción

La artritis psoriásica (APso) es una forma de artritis que se asocia a psoriasis. Se define como una artropatía inflamatoria, debilitante y seronegativa con entidad propia y distinta de la artritis reumatoide, que se manifiesta en pacientes psoriásicos1. Este concepto de la enfermedad fue aceptado en el año 1960 cuando la American College of Rheumatology (ACR) clasificó la APso como una entidad clínica independiente y diferente de la artritis reumatoide. La prevalencia de esta patología no se conoce con exactitud, pero se estima que varía entre el 0,3 y el 1% de la población2. En el caso de España, si se considera que la psoriasis afecta entre un 2 y un 3% de la población y la artritis a un 7% de los pacientes psoriásicos sobre una población de unos 40 millones, habría unas 70.000 personas con APso en nuestro país, lo que equivaldría a un 0,2% de la población2–4.

La APso es una enfermedad que presenta igual incidencia en varones que en mujeres5 y cuyo inicio suele darse entre los 30 y los 50 años, aunque puede afectar a personas de cualquier edad6,7. Es una patología que suele cursar con inflamación articular o de entesis, dolor, limitación funcional y lesión estructural y deformidad articular variable. La APso tiene un carácter crónico y evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, con periodos de inactividad y épocas sintomáticas7. La Apso puede adoptar diversos patrones de afectación articular, que fueron descritos por Moll y Wright en 19738. A pesar de que la frecuencia de cada patrón de presentación no está bien establecida, se reconoce como típica la afectación de las articulaciones interfalángicas distales.

El diagnóstico de la APso constituye muchas veces un desafío en la práctica clínica habitual9, ya que no existen unas características clínicas exclusivas ni prueba complementaria específica. El diagnóstico suele realizarse a partir de la propia historia clínica, examen físico, y hallazgos radiográficos característicos (erosiones asociadas a neoformación ósea9,10). Si la APso aparece precedida de psoriasis, el diagnóstico puede confirmarse con facilidad, pero si se da el caso contrario, aparición de la artritis previa a la psoriasis, el diagnóstico resulta más complejo puesto que muchos de sus signos y síntomas también pueden darse en otras patologías reumáticas10. El grupo de estudio CASPAR11, ha definido unos criterios de clasificación de la Apso que han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de APso desde atención primaria12.

El tratamiento de la APso actualmente no va dirigido a la curación del paciente, sino a paliar la sintomatología asociada, mejorar la calidad de vida y prevenir la progresión del daño articular, preservando finalmente la capacidad funcional13–15. No existe un tratamiento farmacológico estándar, sino que este depende del tipo y extensión de las lesiones cutáneas, así como de las manifestaciones articulares. Los principales principios activos utilizados en el tratamiento de la APso comprenden AINE (antiinflamatorios no esteroideos), FAME (fármacos modificadores de enfermedad), inyecciones locales con esteroides, esteroides sistémicos y agentes biológicos. El tratamiento antiinflamatorio de la APso se ha mostrado efectivo para el alivio sintomático y el control de las manifestaciones clínicas de las formas axiales de la enfermedad, así como en algunas oligoartritis16. En el caso de pacientes que presentan artritis periférica persistente no respondedora a los antiin flamatorios, se recurre a los FAME14,16, no habiéndose demostrado su eficacia en las formas axiales puras. La aparición de agentes biológicos (fundamentalmente anti-TNF) representa una alternativa en los pacientes no respondedores a los tratamientos antes mencionados, tanto en las formas axiales como periféricas14,17–19.

El manejo óptimo de la APso debería implicar un acercamiento multidisciplinar, incluyendo tanto al dermatólogo como al reumatólogo, así como al médico de atención primaria y al rehabilitador. Las medidas terapéuticas a tomar deben ir dirigidas tanto al control de las manifestaciones cutáneas, como de las articulares, y es por ello que resulta imprescindible la colaboración entre estas especialidades médicas20. Aun más, la ausencia de datos contrastados sobre el manejo y el impacto de la APso en el contexto de la práctica clínica habitual, pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estudios que muestren una visión actualizada de la realidad en las consultas de reumatología y dermatología. El objetivo principal de este estudio fue, por tanto, la obtención de datos actualizados sobre el manejo clínico y terapéutico de los pacientes que sufren APso, considerando para ello la asistencia de los mismos a consultas de dermatología y de reumatología en España.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional, multicéntrico, naturalístico, de corte transversal, en el cuál se realizó una revisión retrospectiva (12 meses) de las historias clínicas de una cohorte de pacientes con diagnóstico de APso atendidos en consultas de dermatología y reumatología en España. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.

Participaron en el estudio reumatólogos y dermatólogos escogidos de manera representativa del conjunto de la geografía española (tabla 1) con actividad dentro de la sanidad pública bien en centros hospitalarios o centros de especialidades. La inclusión de pacientes se llevó a cabo, de forma consecutiva, sobre individuos con diagnóstico de APso y que acudiesen a consulta de dermatología o de reumatología. El periodo de recogida de datos comprendió de enero a junio de 2007. De acuerdo con el diseño del estudio, se realizó una única visita coincidente con la inclusión del paciente en el estudio. Los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito, como requisito previo a su participación en el mismo.

Tabla 1.

Distribución geográfica de los especialistas que participaron en el estudio

Zona geográfica  N.° Centros  Centros (%) 
Andalucía  18  20,0 
Aragón  2,2 
Asturias  2,2 
Baleares  0,0 
Canarias  1,1 
Cantabria  0,0 
Castilla y León  5,6 
Castilla La Mancha  8,9 
Cataluña  16  17,8 
Comunitat Valenciana  10  11,1 
Extremadura  3,3 
Galícia  4,4 
La Rioja  2,2 
Madrid  10,0 
Murcia  4,4 
Navarra  0,0 
País Vasco  6,7 
Total  90  100,00 

Durante la visita, se realizó una anamnesis a los pacientes y se revisaron las historias clínicas, recogiendo los datos y variables referidos a los 12 meses anteriores a la fecha de la visita. Las variables registradas fueron: (i) sociodemográficas (género, fecha de nacimiento, nivel educativo, situación laboral, etnia y hábitat), (ii) clínicas generales (fecha de diagnóstico de la psoriasis, fecha de inicio de los síntomas, fecha de diagnóstico de la APso y forma de debut, antecedentes familiares y enfermedades concomitantes), y (iii) clínicas específicas de la patología (motivo de la visita, tratamientos para la APso y parámetros de evaluación de la enfermedad).

Análisis estadístico

Se llevó a cabo un análisis estadístico tanto sobre la muestra global como sobre grupos de pacientes estratificando según la especialidad del investigador (reumatólogo o dermatólogo). Se realizó un análisis descriptivo de las principales características sociodemográficas y clínicas de los pacientes. El manejo del paciente con APso fue descrito mediante el análisis de los motivos de visita a lo largo de los 12 meses del período de estudio, el tratamiento de base prescrito por el especialista para la enfermedad durante ese período y el grado de registro de los distintos parámetros de evaluación de la enfermedad. En función de la variable estudiada la unidad de análisis resultó ser el paciente o la visita médica.

El análisis se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0 para Windows®. En todas las comparaciones entre grupos se consideró un nivel de significación estadístico (α) de 0,05.

Resultados

Participaron en el estudio un total de 91 investigadores, de los cuales 70 eran médicos especialistas en reumatología y 21 especialistas en dermatología. Del total de 266 pacientes reclutados válidos; 208 procedían de servicios de reumatología (78,1%), mientras que 58 lo hacían de servicios de dermatología (21,9%). El 62,1% de los pacientes incluidos (n=164) fueron hombres y el 37,9% (n=100) mujeres; con una edad media (SD) de 48,4 (12,7) años (rango: 19–88). No se observaron diferencias entre los pacientes reclutados en reumatología y dermatología en ninguno de los parámetros sociodemográficos analizados.

Perfil clínico

El tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico de la psoriasis en el conjunto de pacientes incluidos fue de 16,9 (11,5) años; el inicio de los síntomas de APso se produjo de media 10,7 (8,4) años antes de la fecha de inclusión; y el diagnóstico de la enfermedad se realizó de media hace 8,9 (6,8) años. No se observaron diferencias significativas en ningún caso, en función de la especialidad de procedencia de cada paciente.

Para el conjunto de la muestra, la forma de debut más habitual fue la oligoartritis asimétrica (50,6%), seguida por la poliartritis simétrica (29,4%) (tabla 2). En este caso, sí que pudieron apreciarse diferencias entre especialidades. Así, el patrón de debut más habitual en más de la mitad de los pacientes procedentes de las consultas de reumatología fue la oligoartritis asimétrica (57,0% de los casos, frente al 27,6% observado en los pacientes reclutados desde dermatología) (p<0,001). En cambio, en el caso de los pacientes procedentes de las consultas de dermatología el patrón de debut más frecuente resultó ser la poliartritis simétrica (un 36,2% de los casos frente a un 27,5% de los pacientes reclutados por especialistas en reumatología), aunque sin alcanzarse diferencias significativas.

Tabla 2.

Descripción de los principales parámetros clínicos de los pacientes con artritis psoriásica (APso) incluidos en el estudio

  Dermatología (%)  Reumatología (%)  Total (%) 
Patrón de debuta
Oligoartritis asimétrica (p<0,001)  27,6  57,0  50,6 
Poliartritis simétrica (p=0,210)  36,2  27,5  29,4 
Espondilitis (p=0,095)  20,7  12,1  14,0 
Artritis mutilante (p=0,060)  3,4  0,5  1,1 
Artritis interfalángicas distales (p<0,001)  25,9  3,9  8,7 
Otros (p=0,295)  3,4  7,2  6,4 
Antecedentes familiares
Psoriasis (p=0,037)  96,8  88,4  90,6 
APso (p=0,455)  0,0  2,3  1,7 
Artritis reumatoide (p=0,455)  0,0  2,3  1,7 
Esp. anquilosante (p=0,628)  3,2  2,3  2,6 
Otras enf. Reum. (p=0,289)  0,0  4,7  3,4 
Enfermedades concomitantesa
Respiratorias (p=0,051)  20,7  7,8  10,7 
Neoplasias (p=0,095)  10,3  2,9  4,6 
Infecciones (p=0,108)  10,3  2,9  4,6 
Endocrino-metabólicas (p=0,301)  24,1  36,3  33,6 
Gastro-intestinales/Hepáticas (p=0,741)  17,2  14,7  15,3 
Psiquiátricas (p=0,777)  13,8  11,8  12,2 
Músculo-esqueléticas (p=0,153)  6,9  18,6  16,0 
Otras (p=0,581)  44,8  52,0  50,4 
a

Ítems multirespuesta.

En más del 90% de los casos, los pacientes presentaron antecedentes familiares de psoriasis (tabla 2). Este porcentaje aumentaba significativamente al considerar la muestra procedente de las consultas de dermatología, respecto a la de las consultas de reumatología (96,8% y 88,4%, respectivamente) (p<0,05). Las patologías presentes con mayor frecuencia en los pacientes fueron las endocrino-metabólicas (33,6%), seguidas de las músculo-esqueléticas (16%) y las gastro-intestinales o hepáticas (15,3%); sin observarse diferencias significativas entre ambas especialidades de procedencia (tabla 2). Cabe destacar que únicamente en el 50% de los pacientes se registró este dato.

Manejo clínico y terapéutico

Se obtuvo información de un total de 1.138 visitas; el 77,8% realizadas en consultas de reumatología y el 22,2% en consultas de dermatología. El principal motivo por el cual se llevaban a cabo las visitas al especialista fue el «control de la enfermedad» (82,7%), seguido de la «recogida de resultados de pruebas complementarias» (19,0%).

En la figura 1 se resumen las pruebas complementarias realizadas a los pacientes en el conjunto de visitas analizadas durante los 12 meses revisados. La prueba más ampliamente realizada para el total de la muestra fue la determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), utilizada en el 79,8% de los casos; seguida en frecuencia por la determinación de la proteína C reactiva y el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas (74,5 y 73,1% de los casos, respectivamente). A excepción hecha de las determinaciones del BSA y PASI, que fueron empleadas con más frecuencia entre los dermatólogos que entre los reumatólogos (49 y 56,5% en las visitas de dermatología, frente a 5,0 y 4,1%, respectivamente, en las de reumatología) (p<0,001), las restantes pruebas complementarias fueron realizadas más frecuentemente en las visitas en reumatología (p<0,001). Solo en tres tipos de pruebas (ACR20, APsARC, y otras pruebas complementarias no especificadas) no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre reumatólogos y dermatólogos.

Figura 1.

Distribución de las diferentes pruebas complementarias realizadas durante las visitas al especialista en los 12 meses previos. Datos globales y por especialidades

(0.21MB).

Al analizar la frecuencia de utilización por los dermatólogos de BSA (Body Surface Area) y PASI (psoriasis Area and Severity Index) en cada una de las visitas realizadas durante ese periodo, se observó que en menos de un 40% de las visitas se aplicaron ambas medidas siendo la más frecuente la determinación del PASI (en total 58,9% de las visitas frente al 51% en el caso del BSA). Sin embargo cabe señalar que en casi el 30% de las visitas de los pacientes incluidos por dermatólogos no se evaluó ni un ni otro parámetro. Asimismo, se observó que en más del 90% de las visitas a reumatología no se determinó ni el BSA ni el PASI (fig. 2).

Figura 2.

Distribución de las determinaciones BSA y PASI, por visita. Datos globales y por especialidad

(0.1MB).

Los pacientes incluidos en el estudio recibieron, a lo largo de los últimos 12 meses, diferentes tipos de tratamientos farmacológicos, bien como monoterapia o politerapia. Toda la medicación prescrita por los diferentes especialistas se agrupó en tres grupos farmacológicos: (i) FAME, (ii) anti-TNF y (iii) otros tratamientos para la APso. En la figura 3 se muestra la distribución de pacientes tratados con estos tres grupos farmacológicos en función de la especialidad en la que fueron visitados. En general, se observa que la mayoría de pacientes (71,1%) fueron tratados con algún FAME, y algo más de la mitad (51,8%) con algún anti-TNF. Además, se utilizaron gran cantidad de tratamientos que pudieron ser agrupados como «otros tratamientos para la APso» entre los que se incluiría al grupo de los AINE o los corticosteroides. Al realizar el análisis estratificado por especialidad médica, fueron observadas diferencias estadísticamente significativas en el uso de los FAME entre reumatólogos y dermatólogos (p<0,001). Más de las tres cuartas partes (77,6%) de los reumatólogos utilizan este tipo de fármacos, mientras que entre el colectivo de dermatólogos su uso no llegó al 50% de los pacientes. En referencia al uso de los anti-TNF, aunque no fueron observadas diferencias estadísticamente significativas entre especialidades, se pudo apreciar que estos fármacos fueron prescritos más frecuentemente por los dermatólogos (59,6%) que por los reumatólogos (49,8%).

Figura 3.

Distribución de tratamientos administrados durante los 12 meses previos. Datos globales y por especialidad

(0.1MB).

En el momento de la visita el 61,5% de los pacientes estaban recibiendo tratamiento combinado, sobretodo los pacientes tratados en los servicios de reumatología, en los que únicamente el 37,3% de los pacientes seguían en monoterapia. En el caso de los pacientes incluidos por dermatólogos, un 43,5% de los pacientes seguían tratamiento en monoterapia. Independientemente de si el tratamiento seguido era monoterapia o politerapia, los principios activos más utilizados, tanto por reumatólogos, como por dermatólogos, fueron metotrexato (27,9%) y etanercept (17,7%). Para el conjunto de la muestra se observó que la combinación mayoritaria correspondió a etanercept y metotrexato (4,6%), mientras que la segunda combinación más utilizada fue la sustitución del anti-TNF por diclofenaco unido con metotrexato (3,3%). Algunos de los pacientes, por diferentes motivos, requirieron de la supresión o modificación de tratamientos. De un total de 229 pacientes en los que se realizó algún cambio en el tratamiento durante el periodo de 12 meses observado, el principal motivo de modificación fue la obtención de una respuesta terapéutica parcial o nula (45,1%) sin que se apreciasen diferencias significativas según la especialidad.

Discusión

La APso es una artropatía inflamatoria altamente invalidante asociada a la psoriasis, que puede ser tratada de diferentes maneras en función del perfil del paciente y de las manifestaciones clínicas principales que presente5,14,15. En este sentido puede influir la especialidad médica del facultativo al que haya sido derivado el paciente. Aunque, inicialmente se ofreció participar en el estudio a una cantidad similar de dermatólogos y de reumatólogos, finalmente, más del 75% de los participantes fueron reumatólogos; si bien la tasa de reclutamiento de pacientes fue similar entre ambas especialidades. Este dato podría ser un indicativo de la realidad actual del manejo de la APso en España; dando la impresión de que si bien muchos pacientes con APso son diagnosticados por dermatólogos en base a la afectación cutánea que presentan, la confirmación del diagnóstico y su seguimiento se realiza en el área de la reumatología.

No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en el perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes, independientemente del facultativo que realizara el seguimiento. La edad media de los pacientes incluidos (48 años) fue plenamente concordante con la edad habitual de los pacientes con APso, en los que la enfermedad aparece entre los 30 y 50 años6,7. En relación al diagnóstico, también de acuerdo con otros trabajos publicados21, la mayoría de pacientes, predominantemente hombres, habían sido diagnosticados de psoriasis años antes de establecerse el diagnóstico de APso. Se observó que el 90% de los pacientes incluidos en el estudio presentaba antecedentes familiares de psoriasis, una cifra superior a la descrita en la mayoría de los estudios publicados que oscila entre el 35 y 50%22,23. La baja respuesta a este apartado por parte de los investigadores (alrededor del 50%) disminuye la consistencia del dato en nuestro estudio y podría haber influido en la alta tasa encontrada (una posible no comunicación en casos negativos).

A pesar de las similitudes observadas, una de las principales diferencias halladas entre el perfil de los pacientes tratados en reumatología, respecto a los tratados en dermatología, hace referencia al debut de la propia APso. En general, el patrón de debut más habitual en los pacientes incluidos fue la oligoartritis asimétrica (50,6%), seguida por la poliartritis simétrica (29,4%). Este patrón concuerda con el observado en estudios anteriores10,24. Los pacientes en seguimiento en las consultas de reumatología presentaban el mismo patrón de debut observado en el conjunto de pacientes afectos de APso, pero los pacientes en seguimiento en las consultas de dermatología, mostraban un debut de APso con poliartritis simétrica principalmente. En un estudio alemán realizado por dermatólogos sobre la prevalencia de artritis psoriásica encontraron que la forma más frecuente de afectación era la poliartritis (58,7%) seguida de la oligoartritis (31,6%), en concordancia con lo descrito en nuestro estudio por los dermatólogos25.

La utilización de criterios diferentes para definir y clasificar la artritis psoriásica hace que la comparación entre distintos estudios sea difícil. Además la forma de afectación articular es variable a lo largo de la evolución del paciente, puede empezar como una oligoatritis y avanzar posteriormente a otras formas. Es necesaria la utilización de unos mismos criterios diagnósticos y de clasificación para poder realizar estudios comparativos y recoger datos de la afectación tanto articular como cutánea. En nuestro estudio, en la mayoría de pacientes recogidos por reumatología no se reflejaba la extensión de la afectación cutánea (PASI, BSA), imposibilitando correlacionar esta con la afectación articular. En la literatura se ha descrito una asociación entre una afectación cutánea extensa y la aparición de artritis psoriásica22,25. Por otra parte, es importante diferenciar la artritis psoriásica de otras afectaciones articulares que pueden aparecer en el paciente con psoriasis (artrosis, lesiones traumáticas…). En un estudio italiano en 939 pacientes con psoriasis el 39,6% de los pacientes que presentaban artralgias no cumplían los criterios diagnósticos de artritis psoriásica de la ESSG (European Sponyloarthropathy Study Group)26.

Al analizar las pruebas complementarias realizadas, se observó que las pruebas de evaluación de la afectación cutánea - BSA y PASI - fueron significativamente más utilizadas en las consultas de dermatología que en las de reumatología; en las que predominó la determinación de reactantes de fase aguda y la valoración de las articulaciones afectadas. Estas diferencias son sin duda reflejo del propio criterio médico acorde a cada especialidad. En conjunto, en dermatología, predominó el seguimiento de las manifestaciones cutáneas de la APso, mientras que en el caso de reumatología, predominó el seguimiento del grado de afectación articular, evaluando de manera muy secundaria las manifestaciones cutáneas. Este dato se confirma al observar que en alrededor del 70% de las visitas realizadas por dermatólogos se utilizó el BSA y/o el PASI, dato que desciende hasta menos del 10% en el caso de las visitas realizadas por reumatólogos.

Según los datos obtenidos en el estudio sobre el manejo terapéutico de la enfermedad, puede deducirse, que, en general, se utilizan combinaciones de fármacos, estando presentes en la mayoría de las ocasiones un FAME asociado a algún otro grupo farmacológico, siendo esta práctica más frecuente entre los reumatólogos. Los agentes biológicos, concretamente los anti-TNF, si bien más frecuentes en dermatología, se estarían utilizando en alrededor de la mitad de los pacientes con APso, lo que indicaría que muchos de estos pacientes se encontrarían en fases moderadas o graves de la patología, ya que estos fármacos, se han mostrado altamente eficaces en caso de fallo a otros tratamientos14,27,28. El significativo mayor empleo de FAME en reumatología es por otra parte concordante con las pautas recomendadas por la sociedad española de reumatología para el uso de biológicos en espondiloartropatías29, que corresponderían al uso en primera línea de los FAME en mono o politerapia en las formas periféricas, seguidos por el uso de anti-TNF en caso de fracaso de los primeros7,18.

Al analizar en conjunto los datos, se evidencian claras diferencias en el manejo clínico y el seguimiento de los pacientes, según sean atendidos en consultas de reumatología o dermatología. En primer lugar, el menor número de dermatólogos que decidieron participar en este estudio, puede ser un indicativo de un menor manejo de esta patología en esa área de especialización. Por otro lado, mientras que el abordaje del reumatólogo está centrado principalmente en el control y seguimiento de la afectación articular, en el dermatólogo prima el control de las lesiones cutáneas asociadas a la artropatía. Estas pautas de actuación clínica reflejan probablemente el distinto abordaje de la enfermedad seguido por ambas especialidades en el diagnóstico y detección de la APsO. Independientemente del abordaje clínico diferencial seguido por reumatólogos y dermatólogos en el seguimiento de esta enfermedad, no se han encontrado sustanciales diferencias entre ambos grupos en el manejo terapéutico de los pacientes, excepto en la significativa mayor utilización de FAME en el área de la reumatología.

En conclusión, hay una carencia de consenso en el abordaje de la APso en España. Consideramos necesario incrementar la interrelación entre reumatólogos y dermatólogos. Es necesario establecer de una manera multidisciplinar protocolos estandarizados de actuación, que engloben pautas diagnósticas, de clasificación y de manejo clínico y terapéutico, así como criterios de derivación entre especialidades, con el objetivo último de optimizar el manejo de la enfermedad y proporcionar una mejor calidad de vida para los pacientes.

Financiación

El estudio ha sido financiado por Wyeth Farma, S.A.

Conflicto de intereses

El Dr JL López Estebaranz ha participado en ensayos clínicos y cursos financiados por Abbott, Wyeth, Shering-Plough y Janssen-Cilag. El Dr P. Zarco Olivo ha ha participado en ensayos clínicos financiados por Abbott, Wyeth, Shering-Plough y Novartis. El Dr JF García Llorente ha participado en ensayos clínicos financiados por Novartis, Pfeizer, Roche, Wyeth, Schering-Plough. La Dra C.García Calvo trabaja en el Departamento Médico de Wyeth. El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

El estudio ha sido promovido y financiado por Wyeth Farma, S.A.

Los autores, así como el promotor del estudio, agradecen la colaboración de todos los investigadores y centros que han participado activamente en el mismo.

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