En el año 2010 la séptima edición del AJCC incorporó novedades significativas en la clasificación del CCNM24. Por primera vez se creaba una guía de estadificación separada para el carcinoma de células de Merkel (CCM), que hasta ese momento se clasificaba en función del mismo sistema de estadificación que el resto de las formas de CCNM. Desde otro punto de vista, todas las formas de CCNM distintas del CCM se debían clasificar con arreglo a los criterios del carcinoma epidermoide cutáneo. El TNM para el CCM se ha modificado en la última edición2 en función de un estudio que evaluaba la evolución clínica de una gran serie de pacientes25. En realidad, la clasificación del estadio T no sufre modificaciones, pero existen cambios relevantes para la categoría N y para la estratificación de los estadios i-iv2,25. Por otra parte, se separa una estadificación clínica y otro histopatológica en esta octava edición del TNM2,25. En lo que respecta a la categoría T, un CCM se considera T1 si mide 2cm o menos de diámetro mayor, T2 si mide entre 2 y 5cm de diámetro mayor, T3 si mide más de 5cm y T4 si invade estructuras profundas (hueso, músculo, fascia o cartílago)2,25.

Sobre la categoría N se establece el tumor como N1 si exhibe metástasis en los ganglios linfáticos regionales, N2 si presenta metástasis en tránsito sin metástasis en los ganglios regionales y N3 si presenta tanto metástasis en tránsito como en los ganglios. En relación con el estadiaje patológico de la categoría N se diferencia, dentro de la categoría N1 los subtipos N1a (clínicamente oculta, detectada por disección ganglionar), N1a(sn) (clínicamente oculta, detectada por biopsia selectiva de ganglio centinela) y N1b (si es clínica o radiológicamente detectada y confirmada patológicamente). En relación con la categoría M se establece la categoría M1a para la afectación cutánea o subcutánea distante (no en tránsito, que entraría dentro de la categoría N) o afectación de ganglios linfáticos distantes (no regionales); la categoría M1b hace referencia a la afectación pulmonar y M1c a la afectación de vísceras diferentes al riñón. Si existe confirmación microscópica el tumor se considera estadio pM1, con su correspondiente subclasificación. En la tabla 1 se resume el sistema de estadificación actual para el carcinoma de células de Merkel.

En relación con las guías de estadificación del CEC, la séptima edición incluía una serie de factores de alto riesgo que permitían modificar la categoría T de un tumor primario independientemente del tamaño horizontal (lo cual representaba un avance importante frente a las ediciones previas) (tabla 2)24. Concretamente reconocía el pobre grado de diferenciación histológica, la infiltración perineural, el espesor vertical de más de 2mm, los niveles iv y v de Clark y la localización en la oreja o en el labio inferior, junto con el tamaño horizontal del tumor como factores de riesgo (FR) a considerar para definir la categoría T del tumor primario: a) si el tumor medía <2cm y tenía <2FR se consideraba T1; b) si medía >2cm o si medía <2cm y exhibía 2 o más FR se consideraba T2; c) para considerarlo T3 o T4 era necesario que invadiera el hueso: un T3 se consideraba si presentaba la invasión de hueso maxilar, mandibular, orbitaria o del hueso temporal y un T4 si presentaba invasión de otros huesos o infiltración perineural de la base del cráneo24. No obstante, no se incluían todos los factores de riesgo, y a medida que se fue sometiendo a su validación se observaron deficiencias. La mayor crítica se centraba en que dentro del estadio T2 existía un abanico de pacientes con una gran heterogeneidad en términos de riesgo y pronóstico26–31. De alguna manera, esta edición de la estadificación concentraba el mal pronóstico del CEC en los tumores T232,33. De hecho, en una cohorte de 1.818 pacientes se comprobaron únicamente 6 casos T3-T4 y el grueso de eventos adversos sucedió en tumores clasificados como T2 (el 72% de las recidivas locales, el 82% de las metástasis ganglionares y el 67% de las muertes específicas por enfermedad)32.

La octava edición del AJCC2 parece haber tenido en cuenta algunos trabajos que se habían centrado, por un lado, en la evaluación de la influencia del espesor sobre el pronóstico21 y por otro en la influencia del grosor del filete nervioso afectado que infiltra el tumor y en la profundidad de invasión del CEC32 para clasificar la T (tabla 2). En relación con la estratificación de la categoría N, esta se basa en el esquema que comparten otros tumores de cabeza y cuello. Además, se considera por primera vez el CEC de cabeza y cuello como un capítulo independiente (en las ediciones previas el CCNM se refería en general a cualquier localización) e incluye el CEC de labio inferior por su relación con la radiación UV. Sin embargo, excluye la localización en el párpado y todos los tumores localizados fuera del área de la cabeza y el cuello. Aunque para las localizaciones especiales de párpado, vulva, pene y región perineal el AJCC ofrece soluciones, no define ningún sistema para la clasificación de tumores localizados fuera del área de la cabeza y el cuello, y que no afectan a estas localizaciones especiales, lo cual constituye un hándicap evidente. Esto hace que un CEC localizado por ejemplo en el dorso de la mano no puede ser clasificado con arreglo a la 8.a edición del TNM del AJCC. Por otra parte, las formas de CCNM distintas del CEC y del CCM se rigen (como sucedía en ediciones anteriores) por los mismos criterios que el CEC.

En relación con la categoría T, la 8.ª edición del AJCC considera T1 a un tumor menor de 2cm de diámetro mayor, T2 a un tumor de 2 a 4cm y T3 a un tumor mayor de 4cm de diámetro. Hasta ahora sería bastante similar en la estratificación a las ediciones previas de 2010, no obstante, un tumor es también T3 si tiene un espesor mayor de 6mm, si muestra infiltración perineural de filetes nerviosos de más de 0,1mm, si invade más allá de la grasa o si presenta una mínima erosión del hueso. El tumor se clasifica como T4 si invade el hueso de manera más extensa, así como si invade la base del cráneo o el foramen del cráneo2. De esta forma, el mal pronóstico es posible que se aleje de los tumores T2 y se concentre en los T3. En función del trabajo de O’Brien34 el panel de expertos del AJCC consideró estadificar a los pacientes también de acuerdo a la progresiva afectación ganglionar. La categoría N se basa en el esquema que comparten otros tumores de cabeza y cuello. Se considera N1 al tumor que afecta a un ganglio ipsilateral aislado, menor de 3cm de diámetro y sin extensión extracapsular, N3 si existe metástasis en un ganglio linfático mayor de 6cm de diámetro o de cualquier tamaño si existe extensión extracapsular, N2 se emplea para clasificar a las situaciones intermedias entre N1 y N3 (tabla 3). Por otra parte, la afectación en otros órganos se define como M1 (sin establecer subgrupos). En la tabla 3 se resume la última edición de la estadificación del AJCC para CEC de cabeza y cuello.

Podrían establecerse críticas tales como: 1) la no inclusión de algunos factores de alto riesgo; 2) la ausencia de un sistema de estadificación específico para el carcinoma basocelular o para otras formas de cáncer cutáneo no melanoma (excluyendo el CCM, que cuenta con un sistema de estadificación propio desde el año 2010); 3) la exclusión de localizaciones fuera de la cabeza y el cuello, lo que supone que algunos casos no puedan ser estadificados según la 8.a edición del TNM del AJCC. No obstante, el sistema parece haber mejorado significativamente frente a las ediciones previas —al menos teniendo en cuenta factores relevantes que se habían pasado por alto en el pasado—, aunque serán necesarias series de validación para comprobarlo.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.