INTRODUCCION

El liquen plano es una erupción en general autolimitada con una prevalencia de menos de un 1 % que afecta predominantemente a adultos de edad media1,2. Sus lesiones son características y consisten en pápulas eritematovioláceas, planas y de morfología poligonal. La localización típica es en las muñecas, región lumbar y extremidades. Más raramente puede haber una afectación inversa y en un 30 al 70 % de los casos se afecta la mucosa oral, el esófago, la región genital y/o el canal anal. Suele existir un intenso prurito, aunque el 20 % de los pacientes permanecen asintomáticos. En la cavidad oral las lesiones se presentan con una morfología reticulada, atrófica, en placas, erosiva o ampollosa1,2. Existen varias formas clínicas de liquen plano como el actínico3,4, hipertrófico5,6, ampolloso5, penfigoide7-11, anular1,5 atrófico5, liquen planopilar1,12,13, liquen plano palmoplantar5,14, erosivo15,16, zosteriforme17-19, síndrome vulvo-vagino-gingival20-22 y liquen plano oral23-26. En ocasiones se ha descrito una forma conocida como liquen plano tumidus retroauricular27-31. En los niños predominan las formas clásicas seguidas de las formas hipertróficas y lineal32,33.

El liquen plano se ha relacionado con numerosas enfermedades como neoplasias1,34, diabetes mellitus1,35, enfermedades autoinmunes1,36 y enfermedad hepática37,38.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la posible asociación de liquen plano con otras enfermedades dermatológicas y/o enfermedades sistémicas (excluyendo las hepatopatías) y valorar la posible asociación entre ciertas localizaciones o formas clínicas de liquen plano con otras enfermedades y el hábito tabáquico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Material

Se estudiaron los pacientes diagnosticados de forma consecutiva de liquen plano cutáneo y/o mucoso en una consulta de dermatología de nuestro hospital entre enero de 1992 y diciembre de 2000. En la misma se asiste a pacientes tanto en el Hospital del Río Hortega como en el Centro de Especialidades Arturo Eyríes, todos ellos procedentes del Área Oeste de Valladolid, en su mayoría derivados por atención primaria. La población estimada de esta área es de unos 230.000 habitantes y abarca población de medio urbano y rural.

Métodos

El diagnóstico se basó en la presencia de hallazgos clínicos e histopatológicos característicos de liquen plano. Se excluyeron los casos sospechosos de reacción liquenoide por fármacos.

Se realizó una historia clínica protocolizada en la que se recogieron los datos correspondientes a las siguientes variables: edad y sexo, historia familiar de liquen plano o diabetes mellitus, duración de las lesiones, establecimiento diagnóstico de brote inicial o liquen plano recidivante, localización de las lesiones (cavidad oral, muñecas, pies-tobillos, espalda, extremidades superiores, genitales, axilas, abdomen, uñas, cuero cabelludo, área facial u otras zonas), determinación de la forma clínica de liquen plano, enfermedades dermatológicas diagnosticadas a lo largo de la vida del paciente, situación de estrés emocional claramente reconocido por el paciente o síndrome depresivo diagnosticado por un facultativo, otras enfermedades sistémicas diagnosticadas por otro especialista (excluyendo las enfermedades hepáticas) y hábito tabáquico según la siguiente escala: no fumadores (A), ex fumadores (B), fumadores de menos de 20 cigarrillos al día (C) y fumadores de más de 20 cigarrillos al día (D).

Análisis estadístico

Se utilizó el test de Fisher para comparar las frecuencias relativas. El valor de significancia bilateral se estableció en α= 0,05. La recogida de datos se implementó en Microsoft Acces 97. El soporte informático usado para llevar a cabo el análisis estadístico fue SPSS versión 9.0 y Microsoft Excel 97.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 101 pacientes, 57 mujeres y 44 varones con edades comprendidas entre los 4 y 78 años (edad media 48). El liquen plano fue más frecuente en pacientes con edades comprendidas entre 30 y 70 años con un pico en la década de 1950. El tiempo medio de duración de las lesiones fue de 21 meses y en la mayoría de los casos (86 pacientes) se trató del primer brote. En 12 casos se trató del segundo brote y en uno el paciente refirió diversas recidivas. Se determinó una historia familiar de diabetes mellitus en 30 casos y de liquen plano en dos.

Con respecto a la localización de las lesiones, en 53 casos encontramos localizaciones en la cavidad oral, en 41 en las muñecas, en 28 en los pies y tobillos, en 25 en la espalda, en 18 en las extremidades superiores, en 12 en la región genital, en 9 en las axilas, en 9 en el abdomen, en 7 en las uñas, en 6 en el cuero cabelludo, en 4 en el área facial y en 24 en otras regiones. Las diferentes formas clínicas de liquen plano aparecen en la tabla 1.

Enfermedades dermatológicas asociadas

Entre los procesos dermatológicos asociados encontramos alopecia areata en 3 casos, psoriasis en 3, millium primario en 3, urticaria en 5, historia de alergia en 15), dermatitis atópica en 2, dermatitis seborreica en 2 y poroqueratosis en 1.

Enfermedades sistémicas asociadas

Las enfermedades sistémicas que se asociaron con liquen plano aparecen reflejadas en la tabla 2.

Hábito tabáquico

Con respecto al tabaquismo, de los 41 pacientes encuestados 22 eran no fumadores (54 %), 7 eran ex fumadores (17 %), 10 fumaban menos de 20 cigarrillos al día (24 %) y dos fumaban más de 20 cigarrillos al día (5 %).

Relación entre la localización de las lesiones y formas clínicas de liquen plano y las enfermedades asociadas

La presencia de alteración psiquiátrica (depresión y/o estrés) se asoció de forma estadísticamente significativa con la localización de las lesiones en las muñecas (p = 0,019) (tabla 3), y la presencia de enfermedad tiroidea se asoció con la localización en el cuero cabelludo (p = 0,016) (tabla 4). En lo que se refiere a la presentación clínica, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de enfermedad de tiroides y el liquen planopilar con alopecia frontal fibrosante (p = 0,040) (tabla 5) y entre enfermedad de tiroides y el liquen ruber plano (p = 0,011) (tabla 6).

DISCUSION

El liquen plano aparece normalmente en personas con edades entre los 50 y 70 años, que en la mayoría de los casos son mujeres (del 63 al 67 % en el caso del liquen plano oral y del 55 al 65 % en el cutáneo). Del 2 al 3 % de los casos corresponden a casos infantiles1. Nuestros resultados son comparables a los publicados previamente39-41. El tiempo medio de duración de la dermatosis en el grupo estudiado por nosotros fue de 21 meses. Otros han encontrado una duración que oscilaba entre 3 y 12 meses41. Sólo 13 de nuestros enfermos refirieron un liquen plano recidivante mientras que este hecho se ha descrito incluso hasta en más de un 50 % de casos42.

Se ha demostrado una susceptibilidad genética con una frecuencia mayor de antígenos de histocompatibilidad (HLA-A3, A5 y B7) en los enfermos con historia familiar de liquen plano40. La incidencia familiar que se observa ha sido menor del 2 %, mientras que la cifra estimada en general es de alrededor del 10 %1. Esto puede justificarse por el hecho de que esta variable se recoge de la entrevista con el paciente, que puede tener dificultades para especificar los antecedentes dermatológicos en la familia.

La distribución de las lesiones fue similar a la descrita en la literatura médica. Se ha observado una afectación ungueal en el 6 % (descrita entre el 1 y el 16 %)1,2 y la afectación genital en un 11 % (descrita en un 25 %).

El 25 % de nuestros pacientes reconocían claramente una situación estresante previa al desarrollo de las lesiones cutáneas y aproximadamente un 8 % padecía un síndrome depresivo. Se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre la localización de las lesiones en las muñecas y la existencia de una alteración psiquiátrica (estrés o depresión). Se ha señalado que el 51 % de los pacientes con liquen plano oral habían vivido una situación estresante como desencadenante del brote43. En otro estudio se llevó a cabo una evaluación psicométrica en 100 pacientes con liquen plano, encontrándose un nivel más alto de ansiedad en dichos pacientes con respecto del grupo control, pero no se pudo determinar si la ansiedad era la causa o la consecuencia del liquen plano44. Colella et al45 confirmaron que los pacientes con liquen plano oral tenían mayores puntuaciones en las escalas de Hamilton para ansiedad y depresión. Los factores emocionales son de gran importancia en diversas enfermedades dermatológicas, incluyendo el liquen plano46.

La incidencia de este trastorno en la población de diabéticos se estima en un 1,6 %1. Alrededor del 10 % de los pacientes que evaluamos estaban diagnosticados de una diabetes mellitus y, más aún, un 30 % referían una historia familiar de diabetes. En un estudio realizado con 25 pacientes con liquen plano, cuatro tenían diabetes mellitus tipo II y 2 un síndrome de Grinspan (liquen plano asociado con diabetes mellitus y con hipertensión arterial)47. Cottoni et al41 estudiaron 62 pacientes con liquen plano, cinco de los cuales tenían diabetes mellitus tipo II y uno presentaba diabetes asociada con vitíligo. Se ha demostrado que el 26 % de los pacientes con liquen plano oral sufre una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y un 20 % diabetes mellitus tipo I48. Por otro lado, la prevalencia de liquen plano oral fue del 5,7 % en diabéticos tipo I y del 2,8 % en diabéticos tipo II frente al 1,8 % en el grupo control49 aunque esta relación no ha sido confirmada por otros autores50. Cuando se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la prevalencia de alteración oscila entre un 12,8 y un 85 % en pacientes con liquen plano oral y mucoso. Estas discrepancias se pueden justificar por las diferentes interpretaciones de las pruebas. Se ha sugerido que, al igual que ocurre con la necrobiosis lipoídica, el liquen plano puede preceder al desarrollo de la alteración metabólica1.

El 10,6 % de nuestros pacientes conocía ser hipertensos (11 casos) y en 3 (2,9 %) se diagnosticó un síndrome de Grinspan. Ninguno de ellos había seguido tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o con betabloqueantes. Son muy escasas las publicaciones de síndrome de Grinspan y las que existen hacen referencia a la posibilidad de desarrollo en estos pacientes de un carcinoma en las lesiones orales51,52.

En nuestro trabajo, hallamos 11 casos de enfermedad tiroidea asociada a liquen plano, con una asociación estadísticamente significativa entre enfermedad tiroidea y la presencia de lesiones en el cuero cabelludo, así como con las formas clínicas liquen planopilar, alopecia frontal fibrosante y liquen ruber plano. En este sentido no existen referencias en la literatura especializada. Cotonni et al41 describieron 2 casos de enfermedad de Graves-Basedow entre 62 pacientes con liquen plano. Alayon et al47 detectaron 2 casos de enfermedad tiroidea entre 25 pacientes con liquen plano. En un estudio llevado a cabo por el grupo italiano para estudios epidemiológicos en dermatología sólo observaron enfermedad tiroidea en un 2 % de los casos con liquen plano53. Encontramos hipertrigliceridemia en el 6 % de nuestros pacientes. Recientemente se han encontrado diferencias significativas en varones con liquen plano oral con respecto al grupo control54. En este mismo estudio se comprueba que éste se asocia, además de con hepatopatías, con alteraciones gástricas y con diabetes mellitus. Nosotros hallamos 4 casos (3,9 %) de ulcus gastroduodenal entre los 101 pacientes con liquen plano.

En tres ocasiones evidenciamos una alopecia areata. En un estudio epidemiológico llevado a cabo en la India, 6 pacientes (0,7 %) de 708 con alopecia areata tenían un liquen plano55. En otro estudio se ha demostrado que los pacientes con alopecia areata tienen un riesgo más elevado de desarrollar un liquen plano53. También se ha observado la concurrencia anatómica de liquen plano y alopecia areata36. Clásicamente se ha considerado la posible asociación de liquen plano con alopecia areata y otras enfermedades inmunológicas como la dermatomiositis, dermatitis herpetiforme, tiroiditis de Hashimoto, queratoconjuntivitis seca, morfea, miastenia grave, pénfigo foliáceo, pénfigo vulgar, anemia perniciosa, esclerosis sistémica, timoma o vitíligo1. Se destaca que estas enfermedades son más comunes en mujeres y pueden preceder a la aparición del liquen plano41.

En tres de nuestros casos encontramos un proceso neoplásico asociado, un carcinoma de cuello uterino (CIN II), una neoplasia de colon y un carcinoma embrionario de testículo, además de un hepatocarcinoma en un paciente con hepatitis C. El liquen plano, generalmente en su variedad vesiculoampollosa, se ha relacionado de forma ocasional con ciertas neoplasias1; sin embargo, estudios epidemiológicos más amplios no han demostrado un aumento del riesgo de tumores en pacientes con liquen plano56,57. Aunque es un tema todavía sometido a debate, algunos trabajos han demostrado el potencial premaligno del liquen plano oral58.

En tres de nuestros casos existió una psoriasis como enfermedad dermatológica asociada. La coexistencia de ambos procesos se ha publicado escasamente a pesar del hecho de tratarse de dos entidades relativamente frecuentes. En una de las publicaciones se describe la mejoría de la psoriasis coincidiendo con la aparición del liquen plano. Los autores sugieren que la explicación para el curso favorable de la psoriasis sería una producción local de interferón gamma59. No hemos encontrado en la literatura médica revisada ninguna referencia a estudios sobre dermatitis atópica, urticaria o alergia, ulcus gastroduodenal, esclerosis múltiple o poroqueratosis en relación con el liquen plano.

La incidencia de tabaquismo en pacientes con liquen plano oral se ha estimado entre el 15 y el 93 %1. En nuestro estudio encuestamos a 41 de los pacientes con liquen plano de los que 12 eran fumadores (29 %); es decir, la mayoría de los pacientes no eran fumadores. En un estudio se concluyó que el hábito tabáquico no representaba una predisposición para el desarrollo de liquen plano53.

Aunque hemos desarrollado un estudio epidemiológico descriptivo no controlado en el que podría existir un sesgo de selección, nuestra impresión es que el liquen plano se asocia con frecuencia con enfermedades sistémicas y podría sugerirse un papel como «marcador» de enfermedad tiroidea o enfermedad psiquiátrica, sobre todo en el caso de algunas localizaciones o formas clínicas de liquen plano. Sería interesante la realización de estudios posteriores que profundizaran en estos aspectos.