El liquen escleroso es una enfermedad inflamatoria crónica mucocutánea que causa una gran molestia en hombres y mujeres de todas las edades. La etiología exacta es desconocida, aunque factores genéticos, autoinmunitarios e infecciosos se han implicado en su patogénesis. El tratamiento de primera línea es la corticoterapia ultrapotente tópica durante un tiempo limitado, y se reserva la cirugía en caso de fimosis, estenosis uretral, sinequias y carcinoma escamoso.
Lichen sclerosus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease that is highly bothersome for men and women of all ages. The exact etiology is unknown, although genetic and autoimmune factors, as well as infections, have been implicated in its pathogenesis. First-line treatment is highly potent topical corticosteroid therapy for short periods. Surgery is reserved for cases of phimosis, urethral stenosis, synechiae, and squamous cell carcinoma.
El liquen escleroso (LE) es una enfermedad crónica cutánea, con predilección por afectar la zona genital, aunque puede aparecer en cualquier región del cuerpo. Hallopeau1 la describió por primera vez en 1887, éste la consideró una forma atrófica de liquen plano, y posteriormente Darier2 en 1892 la denominó liquen plano escleroso. Esta enfermedad se ha denominado de varias formas: craurosis vulvar, balanitis xerótica obliterante, leucoplaquia, LE y atrófico, pero fue en 1976 la Sociedad Internacional para los Estudios de la Enfermedad Vulvovaginal la que propuso el nombre de LE para unificar todos los términos previos.
EpidemiologíaLa prevalencia exacta de esta enfermedad es difícil de calcular, puesto que se trata de una enfermedad seguida por varias especialidades (Ginecología, Dermatología, Urología y Pediatría). En 1971, Wallace estimó una incidencia entre 1/300 y 1/1.000 pacientes en consulta dermatológica3. El LE se ha descrito en todos los grupos de edad y sexo, aunque se da preferentemente entre los 40 y los 60 años en mujeres con una proporción de 10/14. En niñas se estima una incidencia de 1/9005 (el 7–15% del total de casos son niñas prepuberales6). En hombres, la enfermedad suele iniciar en la tercera década, y en niños suelen ser hallazgos histológicos frecuentes en las muestras de circuncisión (el 40% en un estudio prospectivo de 1.178 pacientes7). La población caucásica es la más afectada, aunque hay casos descritos en otras etnias6,8.
ClínicaEl LE suele manifestarse de forma similar en ambos sexos mediante la aparición de pápulas eritematosas que confluyen formando placas eritematosas inicialmente que pasan a ser blancas y duras. En mujeres la localización más habitual suele ser la región anoperineal, con la típica distribución en 8 alrededor de los labios menores y el ano, sin afectarse la vagina o el himen (figs. 1 y 2). Suele manifestarse con prurito, disuria, dispaneuria o dolor a la defecación, este último es el síntoma más frecuente en niñas y causa estreñimiento9. Si el proceso inflamatorio es intenso y duradero, puede aparecer atrofia, retracción vulvar y sinequias de los labios menores que alteran la estructura de los genitales externos femeninos4.
En hombres, la afectación anal es rara, y suele limitarse al glande y al prepucio con dificultad para la retracción y dolor en la erección (en un estudio retrospectivo de 522 pacientes, el glande y el prepucio se afectaban en un 57%, el meato se afectaba en un 4% y la uretra llegaba a afectarse hasta en un 20%)6. Clínicamente, suele iniciarse como en las mujeres, con pápulas eritematosas que se tornan blanquecinas y evolucionan a una banda atrófica, que puede generar fimosis, parafimosis y estenosis uretral4 (fig. 3).
En niños se ha descrito una forma de LE denominada protrusión piramidal perianal, una lesión exofítica que se desarrolla en la región perianal y que histológicamente presenta signos compatibles con LE10–12.
La afectación extragenital suele darse en el 15–20% de los pacientes, con placas que recuerdan a una morfea en placas y que suelen ser asintomáticas, y se localizan en cualquier parte (más frecuentemente en la zona superior de la espalda, el cuello y el abdomen)4,6,8 (figs. 4 y 5). La afectación de la mucosa oral es poco frecuente, con pocos casos descritos en la literatura médica. Se suele manifestar como placas blanquecinas asintomáticas que afectan tanto a la mucosa oral como a la mucosa labial13.
Se ha descrito un caso de LE con afectación del tronco de forma generalizada y el cuero cabelludo con formación de ampollas no hemorrágicas, que posteriormente se resolvió dejando alopecia cicatricial14.
EtiologíaSon varios los factores que se han relacionado con la aparición del LE (tabla 1).
Los puntos que apoyan la hipótesis de que el LE es una enfermedad de origen autoinmunitario son, por un lado, la mayor prevalencia de enfermedades autoinmunitarias descritas en pacientes con LE y, por otro lado, la presencia de autoanticuerpos y de antecedentes de familiares con enfermedad inmunológica en éstos.
Powell et al15 evidenciaron un mayor número de casos de enfermedades tiroideas autoinmunitarias y de vitíligo en niñas con LE. Ya anteriormente Wallace3, Goolamali et al16, Harrington et al17, Marren et al18 y Meyrick et al19, entre otros, habían descrito ese mayor número de enfermedades autoinmunitarias en mujeres con LE con respecto a la población general. De igual forma, también existen casos descritos en la literatura médica de varones con LE con fenómenos autoinmunitarios20,21.
Recientemente, se ha indicado como un posible antígeno del LE la proteína 1 de la matriz extracelular, y se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos IgG en el 67% de los pacientes con LE con respecto al grupo control que presentó un 7% de positividad22.
Factores genéticosLa influencia genética en el desarrollo del LE se ha intentado explicar por la presencia de la enfermedad en varios miembros de una familia23 y en casos descritos entre hermanos idénticos24 (que comparten todos sus genes) y en hermanos no idénticos25. En diversos estudios se ha demostrado la mayor susceptibilidad de aquellos pacientes con HLA- DQ715 a presentar LE. El polimorfismo del gen del receptor de la interleucina-1 también se ha relacionado con la gravedad del LE26.
Factores hormonalesLas hormonas sexuales se consideran un factor influyente en el desarrollo del LE. Por un lado, los picos de mayor incidencia coinciden con niveles de estrógenos disminuidos, como la premenarquia y la menopausia, por lo que se le ha atribuido un papel importante a los estrógenos en el desarrollo del LE4,5,8. Por otro lado, se ha observado un descenso de los niveles tanto de testosterona como de androstendiona y dihidrotestosterona en pacientes con LE27. A pesar de ello, el uso de estrógenos y de testosterona como tratamiento no ha demostrado un beneficio relevante en estos pacientes.
InfecciónSon varios los microorganismos que se han relacionado con la aparición de las lesiones de LE:
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Borrelia burgdorferi: aunque se ha intentado aislar ADN en las muestras histológicas de LE, en un reciente estudio no se ha demostrado la presencia de éste en pacientes con LE28.
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Virus de la hepatitis C29.
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Papilomavirus humano: se ha demostrado la presencia de éste mediante hibridación in situ e inmunohistoquímica en muestras de pacientes con LE30. Actualmente se discute el papel del virus en el desarrollo de carcinoma sobre lesiones previas de LE31–33.
En el LE, como en otras enfermedades dermatológicas, se ha visto una mayor aparición de lesiones en aquellas zonas en las que se produce un trauma. Se han descrito casos de LE tras quemaduras solares, radioterapia y tras cirugía, como ocurre en los márgenes de vulvectomías4,6.
Otros factoresHistologíaLos hallazgos histológicos del LE dependen de la fase en que se encuentre la enfermedad. Los casos típicos presentan un epitelio hiperqueratósico (si el paciente tiende al rascado) o atrófico, con degeneración hidrópica de la basal o ligera espongiosis, con esclerosis del colágeno subepitelial y presencia de un infiltrado linfocítico en la dermis. Las arterias y las arteriolas de la dermis media y alta presentan signos de endoarteritis obliterante4,37. La inmunohistoquímica es positiva para anticuerpos contra el colágeno i, iii y la elastina38 (fig. 6).
Complicaciones
El LE de larga evolución puede presentar varias complicaciones (tabla 2):
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Sinequias: se dan sobre todo en la forma que afecta a los labios menores, con adherencias que pueden englobar el clítoris y generar una fimosis de éste. En los varones esas adherencias generan fimosis y parafimosis del prepucio, de igual forma que pueden originar estenosis de la uretra si el LE afecta a esa zona4,6,8.
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Infecciones: secundarias al rascado y a la manipulación de la zona6,8.
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Carcinoma epidermoide: en las mujeres se estima entre un 4–6% el riesgo de malignización8,39, mientras que en los varones, recientes estudios demuestran que está en torno a un 8%40, cuando previamente se estimaba un riesgo menor8. En zonas extragenitales no se han descrito casos de transformación maligna4.
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Problemas sexuales: dispaneuria, vulvodinia y disminución de la libido41.
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Estreñimiento: suele ser una complicación que se da en niños no tratados debido a las molestias que les genera la defecación42,43.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con entidades que pueden localizarse en la zona genital y que cursen con placas blanquecinas o eritematosas, con erosiones o que dejen hipopigmentación, entre ellas4:
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liquen plano erosivo vulvar o formas atróficas;
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vitíligo;
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hipopigmentación postinflamatoria;
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morfea;
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liquenificación;
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atrofia posmenopáusica;
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penfingoide cicatricial;
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vulvitis candidósica atrófica;
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leucoplasias,
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y herpes simple genital.
En niños se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial las lesiones secundarias a abuso sexual, ya que puede presentarse como erosiones, fisuras, hematomas, hemorragia y cicatrices secundarias en la zona anogenital. Varios artículos refieren que en ciertos casos hay una relación entre la presencia de LE y el abuso sexual previo (fenómeno de Koebner)41–44. Según Powell, hasta en un 70% de 72 casos de LE se consideró como primer diagnóstico el abuso sexual45, al igual que ocurrió en el caso de la niña de 6 años descrita por Isaac et al. Con un primer diagnóstico de abuso sexual por presentar lesiones en la región perianal y tras múltiples estudios serológicos, histológicos, entrevistas con psiquiatras y psicólogos, se determinó que presentaba un LE que le generaba tanto prurito que mediante el rascado se provocaba erosiones y fisuras que simulaban las lesiones que presentan los niños con abuso sexual, y se confirmó que en ella el himen y el tono del esfínter anal estaban intactos, a diferencia de lo que ocurre en los casos de abuso sexual46. A pesar de ello, no son diagnósticos excluyentes, puesto que pueden coexistir, como demostró Warrington en una revisión de 42 pacientes, en el que el 29% presentaba abusos sexuales y LE47.
TratamientoAnte un paciente con sospecha de LE es necesario hacer una historia clínica completa y profundizar en antecedentes personales y familiares de enfermedad inmunológica (presencia de vitíligo, síntomas de diabetes, síntomas tiroideos, alopecia areata o síntomas digestivos).
En la exploración física se deberá descartar la afectación de zonas extragenitales, sin olvidar la mucosa oral. Se deben tener en cuenta los signos de actividad de la enfermedad: erosiones, petequias, hemorragias e hiperqueratosis superficial.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante una biopsia, y se toman muestras de las zonas sospechosas de malignidad; es primordial descartar la coexistencia de un carcinoma epidermoide.
Dentro del estudio complementario de los pacientes con LE, es recomendable tener un hemograma, una bioquímica (con glucosa), solicitar anticuerpos para la detección sistemática de enfermedad autoinmunitaria concomitante (anticuerpos antinucleares [ANA], antitiroideos, anticélula parietal y antimicrosomales) y hormonas tiroideas48.
Los objetivos del tratamiento en el LE son reducir el picor, la quemazón y el dolor, curar las lesiones cutáneas, minimizar las cicatrices y evitar la degeneración maligna. Antes de comenzar un tratamiento medicamentoso en el LE, es necesario recomendar unos cuidados higiénicos básicos: usar jabón neutro, evitar irritantes, usar prendas interiores de algodón y evitar lo máximo posible éstas, sobre todo por la noche. Utilizar emolientes y lubricantes si es necesario. Detectar y tratar las infecciones que se produzcan. Los estrógenos tópicos son de utilidad en caso de atrofia vaginal, pero no para el propio LE4.
El tratamiento medicamentoso de elección ante un LE activo es un corticoide tópico ultrapotente (nivel de evidencia IA [tabla 3]), como el propionato de clobetasol al 0,05% tanto en niños como en adultos. Se recomienda comenzar con una o 2 aplicaciones por día durante 4 semanas, continuar con una aplicación cada 48h durante otras 4 semanas y, posteriormente, 2 o 3 aplicaciones por semana durante un mes más6,8,48. Tras el tercer mes de tratamiento es recomendable una revisión para ver la situación del paciente, ya que si persisten los síntomas de actividad, será necesario mantener durante un tiempo más el corticoide tópico (2 o 3 aplicaciones por semana) o sustituirlo por tacrólimus tópico al 0,1% (nivel de recomendación B, nivel de evidencia ii-i) o pimecrólimus tópico al 1% (nivel de recomendación C) 3 veces por semana49–52.
Niveles de evidencia
| Nivel de recomendación |
| A. Buena evidencia para el uso del procedimiento |
| B. Evidencia media para el uso del procedimiento |
| C. Poca evidencia para el uso del procedimiento |
| D. Poca evidencia para rechazar el uso del procedimiento |
| E. Mucha evidencia para rechazar el uso del procedimiento |
| Niveles de evidencia |
| I. Estudios controlados aleatorizados |
| II-i. Estudios controlados no aleatorizados |
| II-ii. Casos y controles o cohortes |
| II-iii. Serie de casos |
| III. Opinión del experto |
| IV. Evidencia inadecuada por problemas de metodología |
Si el paciente no tolera o no responde al corticoide tópico, es necesario hacer una detección sistemática de alergia a corticoterapia tópica, ya que puede ser una causa de fallo del tratamiento53. Cabe destacar que no es recomendable el uso de más de un tubo de 30g de propionato durante los 3 meses de tratamiento inicial, y en niños es recomendable no usar más de dos tercios de tubo6.
Se han utilizado otros tratamientos para el LE, pero ninguno de ellos ha demostrado ser más eficaz que el corticoide tópico en ensayos clínicos. La testosterona tópica al 2%54 (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iv), a pesar de ser más eficaz que el placebo, no ha logrado ser mejor que los corticoides en el tratamiento del LE. El uso de calcipotriol tópico al 0,005%55 con una aplicación diaria durante una semana (nivel de evidencia ii-iii) y la ampliación a 2 aplicaciones diarias durante varios meses consigue la mejoría del prurito. Otros tratamientos, como el láser CO256–58 (nivel de recomendación D), la criocirugía59 (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iii), la terapia fotodinámica60 (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iii) y la fototerapia (UVB161 y PUVA62 [ultravioleta B y fototerapia con ultravioleta A]) (nivel de recomendación D), consiguen una mejoría de la sintomatología, aunque las lesiones persisten, y son necesarias muchas sesiones de tratamiento, sin resultados estéticos buenos. En pacientes resistentes al tratamiento tópico se pueden utilizar retinoides orales con buenos resultados a largo plazo (nivel de recomendación C, nivel de evidencia i), aunque con los consiguientes efectos secundarios63,64. Existen casos anecdóticos tratados con estanazolol, ácido paraaminobenzoico (PABA), hidroxicloroquina e hidroxicarmabida65.
Además del tratamiento dermatológico, en ciertos casos es necesario el uso coadyuvante de tratamiento antidepresivo asociado que alivie la ansiedad que puede producir esta enfermedad, aparte de aliviar la sintomatología subjetiva.
La cirugía queda reservada para la mayoría de las complicaciones. Hay que tratar las adherencias y las sinequias vulvares mediante reconstrucción genital, a pesar del riesgo de recidiva. En los varones, la circuncisión es de elección en las lesiones que producen fimosis, de igual manera que es necesario hacer dilataciones uretrales en los casos de estenosis. En todos aquellos casos complicados con carcinoma la cirugía es de primera elección4,6,8.
Todos los pacientes con sintomatología deben tratarse por el riesgo de malignidad y para mejorar la calidad de vida. El problema surge ante pacientes asintomáticos y en los niños. Ciertos autores refieren que se debe considerar cada caso en particular y valorar las ventajas y las desventajas, ya que el tratamiento corticoideo conlleva una serie de riesgos, pero se debe valorar también el riesgo de evolución hacia un carcinoma39,48.
PronósticoSi bien es cierto que se trata de una enfermedad crónica y se debe alertar a los pacientes de lo insidioso del curso clínico, también existen casos descritos de resolución espontánea, sobre todo en niñas al llegar a la pubertad4,6,8,39,48.
ConclusiónEl LE es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier grupo de edad y sexo, que presenta una sintomatología que altera la calidad de vida del paciente, por lo que se debe tratar, y es de primera elección el tratamiento con propionato de clobetasol al 0,05% tópico. Se debe controlar a estos pacientes por el riesgo de desarrollar carcinomas epidermoides.
Presentamos un algoritmo de tratamiento que puede ser útil en el abordaje de esta enfermedad (fig. 7).
Tratamiento de liquen escleroso. CE: carcinoma epidermoide; TFD: terapia fotodinámica (adaptado de Pugliese et al6).
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
