Liquen escleroso | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Disposición en 8 típica con fisura perineal." ] ] ] "textoCompleto" => "Liquen esclerosoEl liquen escleroso (LE) es una enfermedad crónica cutánea, con predilección por afectar la zona genital, aunque puede aparecer en cualquier región del cuerpo. Hallopeau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> la describió por primera vez en 1887, éste la consideró una forma atrófica de liquen plano, y posteriormente Darier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> en 1892 la denominó liquen plano escleroso. Esta enfermedad se ha denominado de varias formas: craurosis vulvar, balanitis xerótica obliterante, leucoplaquia, LE y atrófico, pero fue en 1976 la Sociedad Internacional para los Estudios de la Enfermedad Vulvovaginal la que propuso el nombre de LE para unificar todos los términos previos.EpidemiologíaLa prevalencia exacta de esta enfermedad es difícil de calcular, puesto que se trata de una enfermedad seguida por varias especialidades (Ginecología, Dermatología, Urología y Pediatría). En 1971, Wallace estimó una incidencia entre 1/300 y 1/1.000 pacientes en consulta dermatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. El LE se ha descrito en todos los grupos de edad y sexo, aunque se da preferentemente entre los 40 y los 60 años en mujeres con una proporción de 10/1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En niñas se estima una incidencia de 1/900<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> (el 7–15% del total de casos son niñas prepuberales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>). En hombres, la enfermedad suele iniciar en la tercera década, y en niños suelen ser hallazgos histológicos frecuentes en las muestras de circuncisión (el 40% en un estudio prospectivo de 1.178 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>). La población caucásica es la más afectada, aunque hay casos descritos en otras etnias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,8</a>.ClínicaEl LE suele manifestarse de forma similar en ambos sexos mediante la aparición de pápulas eritematosas que confluyen formando placas eritematosas inicialmente que pasan a ser blancas y duras. En mujeres la localización más habitual suele ser la región anoperineal, con la típica distribución en 8 alrededor de los labios menores y el ano, sin afectarse la vagina o el himen (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>). Suele manifestarse con prurito, disuria, dispaneuria o dolor a la defecación, este último es el síntoma más frecuente en niñas y causa estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Si el proceso inflamatorio es intenso y duradero, puede aparecer atrofia, retracción vulvar y sinequias de los labios menores que alteran la estructura de los genitales externos femeninos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>En hombres, la afectación anal es rara, y suele limitarse al glande y al prepucio con dificultad para la retracción y dolor en la erección (en un estudio retrospectivo de 522 pacientes, el glande y el prepucio se afectaban en un 57%, el meato se afectaba en un 4% y la uretra llegaba a afectarse hasta en un 20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Clínicamente, suele iniciarse como en las mujeres, con pápulas eritematosas que se tornan blanquecinas y evolucionan a una banda atrófica, que puede generar fimosis, parafimosis y estenosis uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>En niños se ha descrito una forma de LE denominada protrusión piramidal perianal, una lesión exofítica que se desarrolla en la región perianal y que histológicamente presenta signos compatibles con LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–12</a>.La afectación extragenital suele darse en el 15–20% de los pacientes, con placas que recuerdan a una morfea en placas y que suelen ser asintomáticas, y se localizan en cualquier parte (más frecuentemente en la zona superior de la espalda, el cuello y el abdomen)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6,8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig4">figs. 4 y 5</a>). La afectación de la mucosa oral es poco frecuente, con pocos casos descritos en la literatura médica. Se suele manifestar como placas blanquecinas asintomáticas que afectan tanto a la mucosa oral como a la mucosa labial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>Se ha descrito un caso de LE con afectación del tronco de forma generalizada y el cuero cabelludo con formación de ampollas no hemorrágicas, que posteriormente se resolvió dejando alopecia cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.EtiologíaSon varios los factores que se han relacionado con la aparición del LE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>AutoinmunidadLos puntos que apoyan la hipótesis de que el LE es una enfermedad de origen autoinmunitario son, por un lado, la mayor prevalencia de enfermedades autoinmunitarias descritas en pacientes con LE y, por otro lado, la presencia de autoanticuerpos y de antecedentes de familiares con enfermedad inmunológica en éstos.Powell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> evidenciaron un mayor número de casos de enfermedades tiroideas autoinmunitarias y de vitíligo en niñas con LE. Ya anteriormente Wallace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, Goolamali et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, Harrington et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, Marren et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> y Meyrick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>, entre otros, habían descrito ese mayor número de enfermedades autoinmunitarias en mujeres con LE con respecto a la población general. De igual forma, también existen casos descritos en la literatura médica de varones con LE con fenómenos autoinmunitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>.Recientemente, se ha indicado como un posible antígeno del LE la proteína 1 de la matriz extracelular, y se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos IgG en el 67% de los pacientes con LE con respecto al grupo control que presentó un 7% de positividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.Factores genéticosLa influencia genética en el desarrollo del LE se ha intentado explicar por la presencia de la enfermedad en varios miembros de una familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a> y en casos descritos entre hermanos idénticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> (que comparten todos sus genes) y en hermanos no idénticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. En diversos estudios se ha demostrado la mayor susceptibilidad de aquellos pacientes con HLA- DQ7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> a presentar LE. El polimorfismo del gen del receptor de la interleucina-1 también se ha relacionado con la gravedad del LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>.Factores hormonalesLas hormonas sexuales se consideran un factor influyente en el desarrollo del LE. Por un lado, los picos de mayor incidencia coinciden con niveles de estrógenos disminuidos, como la premenarquia y la menopausia, por lo que se le ha atribuido un papel importante a los estrógenos en el desarrollo del LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5,8</a>. Por otro lado, se ha observado un descenso de los niveles tanto de testosterona como de androstendiona y dihidrotestosterona en pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. A pesar de ello, el uso de estrógenos y de testosterona como tratamiento no ha demostrado un beneficio relevante en estos pacientes.InfecciónSon varios los microorganismos que se han relacionado con la aparición de las lesiones de LE:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Borrelia burgdorferi: aunque se ha intentado aislar ADN en las muestras histológicas de LE, en un reciente estudio no se ha demostrado la presencia de éste en pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Virus de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Papilomavirus humano: se ha demostrado la presencia de éste mediante hibridación in situ e inmunohistoquímica en muestras de pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. Actualmente se discute el papel del virus en el desarrollo de carcinoma sobre lesiones previas de LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31–33</a>.</li></ul>Fenómeno de KoebnerEn el LE, como en otras enfermedades dermatológicas, se ha visto una mayor aparición de lesiones en aquellas zonas en las que se produce un trauma. Se han descrito casos de LE tras quemaduras solares, radioterapia y tras cirugía, como ocurre en los márgenes de vulvectomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6</a>.Otros factores<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Psoriasis: estudios recientes han empezado a relacionar el LE con la psoriasis (psoriasis en el 7,5% de los pacientes con LE respecto al 1,6% en la población general)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Diabetes: se ha visto una relación estadísticamente significativa entre pacientes con LE y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.</li></ul>HistologíaLos hallazgos histológicos del LE dependen de la fase en que se encuentre la enfermedad. Los casos típicos presentan un epitelio hiperqueratósico (si el paciente tiende al rascado) o atrófico, con degeneración hidrópica de la basal o ligera espongiosis, con esclerosis del colágeno subepitelial y presencia de un infiltrado linfocítico en la dermis. Las arterias y las arteriolas de la dermis media y alta presentan signos de endoarteritis obliterante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,37</a>. La inmunohistoquímica es positiva para anticuerpos contra el colágeno i, iii y la elastina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>ComplicacionesEl LE de larga evolución puede presentar varias complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Sinequias: se dan sobre todo en la forma que afecta a los labios menores, con adherencias que pueden englobar el clítoris y generar una fimosis de éste. En los varones esas adherencias generan fimosis y parafimosis del prepucio, de igual forma que pueden originar estenosis de la uretra si el LE afecta a esa zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Infecciones: secundarias al rascado y a la manipulación de la zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Carcinoma epidermoide: en las mujeres se estima entre un 4–6% el riesgo de malignización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,39</a>, mientras que en los varones, recientes estudios demuestran que está en torno a un 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>, cuando previamente se estimaba un riesgo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. En zonas extragenitales no se han descrito casos de transformación maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Problemas sexuales: dispaneuria, vulvodinia y disminución de la libido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Estreñimiento: suele ser una complicación que se da en niños no tratados debido a las molestias que les genera la defecación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42,43</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial se debe realizar con entidades que pueden localizarse en la zona genital y que cursen con placas blanquecinas o eritematosas, con erosiones o que dejen hipopigmentación, entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•liquen plano erosivo vulvar o formas atróficas;</li><li class="elsevierStyleListItem">•vitíligo;</li><li class="elsevierStyleListItem">•hipopigmentación postinflamatoria;</li><li class="elsevierStyleListItem">•morfea;</li><li class="elsevierStyleListItem">•liquenificación;</li><li class="elsevierStyleListItem">•atrofia posmenopáusica;</li><li class="elsevierStyleListItem">•penfingoide cicatricial;</li><li class="elsevierStyleListItem">•vulvitis candidósica atrófica;</li><li class="elsevierStyleListItem">•leucoplasias,</li><li class="elsevierStyleListItem">•y herpes simple genital.</li></ul>En niños se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial las lesiones secundarias a abuso sexual, ya que puede presentarse como erosiones, fisuras, hematomas, hemorragia y cicatrices secundarias en la zona anogenital. Varios artículos refieren que en ciertos casos hay una relación entre la presencia de LE y el abuso sexual previo (fenómeno de Koebner)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41">41–44</a>. Según Powell, hasta en un 70% de 72 casos de LE se consideró como primer diagnóstico el abuso sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>, al igual que ocurrió en el caso de la niña de 6 años descrita por Isaac et al. Con un primer diagnóstico de abuso sexual por presentar lesiones en la región perianal y tras múltiples estudios serológicos, histológicos, entrevistas con psiquiatras y psicólogos, se determinó que presentaba un LE que le generaba tanto prurito que mediante el rascado se provocaba erosiones y fisuras que simulaban las lesiones que presentan los niños con abuso sexual, y se confirmó que en ella el himen y el tono del esfínter anal estaban intactos, a diferencia de lo que ocurre en los casos de abuso sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. A pesar de ello, no son diagnósticos excluyentes, puesto que pueden coexistir, como demostró Warrington en una revisión de 42 pacientes, en el que el 29% presentaba abusos sexuales y LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.TratamientoAnte un paciente con sospecha de LE es necesario hacer una historia clínica completa y profundizar en antecedentes personales y familiares de enfermedad inmunológica (presencia de vitíligo, síntomas de diabetes, síntomas tiroideos, alopecia areata o síntomas digestivos).En la exploración física se deberá descartar la afectación de zonas extragenitales, sin olvidar la mucosa oral. Se deben tener en cuenta los signos de actividad de la enfermedad: erosiones, petequias, hemorragias e hiperqueratosis superficial.El diagnóstico de certeza se realiza mediante una biopsia, y se toman muestras de las zonas sospechosas de malignidad; es primordial descartar la coexistencia de un carcinoma epidermoide.Dentro del estudio complementario de los pacientes con LE, es recomendable tener un hemograma, una bioquímica (con glucosa), solicitar anticuerpos para la detección sistemática de enfermedad autoinmunitaria concomitante (anticuerpos antinucleares [ANA], antitiroideos, anticélula parietal y antimicrosomales) y hormonas tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>.Los objetivos del tratamiento en el LE son reducir el picor, la quemazón y el dolor, curar las lesiones cutáneas, minimizar las cicatrices y evitar la degeneración maligna. Antes de comenzar un tratamiento medicamentoso en el LE, es necesario recomendar unos cuidados higiénicos básicos: usar jabón neutro, evitar irritantes, usar prendas interiores de algodón y evitar lo máximo posible éstas, sobre todo por la noche. Utilizar emolientes y lubricantes si es necesario. Detectar y tratar las infecciones que se produzcan. Los estrógenos tópicos son de utilidad en caso de atrofia vaginal, pero no para el propio LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.El tratamiento medicamentoso de elección ante un LE activo es un corticoide tópico ultrapotente (nivel de evidencia IA [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>]), como el propionato de clobetasol al 0,05% tanto en niños como en adultos. Se recomienda comenzar con una o 2 aplicaciones por día durante 4 semanas, continuar con una aplicación cada 48h durante otras 4 semanas y, posteriormente, 2 o 3 aplicaciones por semana durante un mes más<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,8,48</a>. Tras el tercer mes de tratamiento es recomendable una revisión para ver la situación del paciente, ya que si persisten los síntomas de actividad, será necesario mantener durante un tiempo más el corticoide tópico (2 o 3 aplicaciones por semana) o sustituirlo por tacrólimus tópico al 0,1% (nivel de recomendación B, nivel de evidencia ii-i) o pimecrólimus tópico al 1% (nivel de recomendación C) 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49">49–52</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Si el paciente no tolera o no responde al corticoide tópico, es necesario hacer una detección sistemática de alergia a corticoterapia tópica, ya que puede ser una causa de fallo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Cabe destacar que no es recomendable el uso de más de un tubo de 30g de propionato durante los 3 meses de tratamiento inicial, y en niños es recomendable no usar más de dos tercios de tubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Se han utilizado otros tratamientos para el LE, pero ninguno de ellos ha demostrado ser más eficaz que el corticoide tópico en ensayos clínicos. La testosterona tópica al 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a> (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iv), a pesar de ser más eficaz que el placebo, no ha logrado ser mejor que los corticoides en el tratamiento del LE. El uso de calcipotriol tópico al 0,005%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a> con una aplicación diaria durante una semana (nivel de evidencia ii-iii) y la ampliación a 2 aplicaciones diarias durante varios meses consigue la mejoría del prurito. Otros tratamientos, como el láser CO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56">56–58</a> (nivel de recomendación D), la criocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a> (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iii), la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a> (nivel de recomendación C, nivel de evidencia iii) y la fototerapia (UVB1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a> y PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a> [ultravioleta B y fototerapia con ultravioleta A]) (nivel de recomendación D), consiguen una mejoría de la sintomatología, aunque las lesiones persisten, y son necesarias muchas sesiones de tratamiento, sin resultados estéticos buenos. En pacientes resistentes al tratamiento tópico se pueden utilizar retinoides orales con buenos resultados a largo plazo (nivel de recomendación C, nivel de evidencia i), aunque con los consiguientes efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63">63,64</a>. Existen casos anecdóticos tratados con estanazolol, ácido paraaminobenzoico (PABA), hidroxicloroquina e hidroxicarmabida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.Además del tratamiento dermatológico, en ciertos casos es necesario el uso coadyuvante de tratamiento antidepresivo asociado que alivie la ansiedad que puede producir esta enfermedad, aparte de aliviar la sintomatología subjetiva.La cirugía queda reservada para la mayoría de las complicaciones. Hay que tratar las adherencias y las sinequias vulvares mediante reconstrucción genital, a pesar del riesgo de recidiva. En los varones, la circuncisión es de elección en las lesiones que producen fimosis, de igual manera que es necesario hacer dilataciones uretrales en los casos de estenosis. En todos aquellos casos complicados con carcinoma la cirugía es de primera elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6,8</a>.Todos los pacientes con sintomatología deben tratarse por el riesgo de malignidad y para mejorar la calidad de vida. El problema surge ante pacientes asintomáticos y en los niños. Ciertos autores refieren que se debe considerar cada caso en particular y valorar las ventajas y las desventajas, ya que el tratamiento corticoideo conlleva una serie de riesgos, pero se debe valorar también el riesgo de evolución hacia un carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39">39,48</a>.PronósticoSi bien es cierto que se trata de una enfermedad crónica y se debe alertar a los pacientes de lo insidioso del curso clínico, también existen casos descritos de resolución espontánea, sobre todo en niñas al llegar a la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,6,8,39,48</a>.ConclusiónEl LE es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier grupo de edad y sexo, que presenta una sintomatología que altera la calidad de vida del paciente, por lo que se debe tratar, y es de primera elección el tratamiento con propionato de clobetasol al 0,05% tópico. Se debe controlar a estos pacientes por el riesgo de desarrollar carcinomas epidermoides.Presentamos un algoritmo de tratamiento que puede ser útil en el abordaje de esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La etiología exacta es desconocida, aunque factores genéticos, autoinmunitarios e infecciosos se han implicado en su patogénesis. El tratamiento de primera línea es la corticoterapia ultrapotente tópica durante un tiempo limitado, y se reserva la cirugía en caso de fimosis, estenosis uretral, sinequias y carcinoma escamoso." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Lichen sclerosus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease that is highly bothersome for men and women of all ages. The exact etiology is unknown, although genetic and autoimmune factors, as well as infections, have been implicated in its pathogenesis. First-line treatment is highly potent topical corticosteroid therapy for short periods. Surgery is reserved for cases of phimosis, urethral stenosis, synechiae, and squamous cell carcinoma." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 148409 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Liquen escleroso en una mujer de 50 años. Placas atróficas blanquecinas en forma de 8." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1550 "Ancho" => 898 "Tamanyo" => 172612 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Liquen escleroso en una niña de 6 años. 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Buena evidencia para el uso del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Evidencia media para el uso del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Poca evidencia para el uso del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Poca evidencia para rechazar el uso del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. Mucha evidencia para rechazar el uso del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Estudios controlados aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-i. Estudios controlados no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-ii. Casos y controles o cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-iii. Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Opinión del experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV. Evidencia inadecuada por problemas de metodología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181697.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Du lichen plan et particulièrement de sa forme atrophique: lichen plan scléreux" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H. 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Estadísticas

Dermatología práctica

Liquen escleroso

Lichen sclerosus

V. Monsálvez

Autor para correspondencia

monsalvezhonrubia@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Rivera, F. Vanaclocha

Servicio de Dermatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

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puesto que se trata de una enfermedad seguida por varias especialidades &#40;Ginecolog&#237;a&#44; Dermatolog&#237;a&#44; Urolog&#237;a y Pediatr&#237;a&#41;&#46; En 1971&#44; Wallace estim&#243; una incidencia entre 1&#47;300 y 1&#47;1&#46;000 pacientes en consulta dermatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El LE se ha descrito en todos los grupos de edad y sexo&#44; aunque se da preferentemente entre los 40 y los 60 a&#241;os en mujeres con una proporci&#243;n de 10&#47;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ni&#241;as se estima una incidencia de 1&#47;900<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;el 7&#8211;15&#37; del total de casos son ni&#241;as prepuberales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41;&#46; En hombres&#44; la enfermedad suele iniciar en la tercera d&#233;cada&#44; y en ni&#241;os suelen ser hallazgos histol&#243;gicos frecuentes en las muestras de circuncisi&#243;n &#40;el 40&#37; en un estudio prospectivo de 1&#46;178 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#46; La poblaci&#243;n cauc&#225;sica es la m&#225;s afectada&#44; aunque hay casos descritos en otras etnias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LE suele manifestarse de forma similar en ambos sexos mediante la aparici&#243;n de p&#225;pulas eritematosas que confluyen formando placas eritematosas inicialmente que pasan a ser blancas y duras&#46; En mujeres la localizaci&#243;n m&#225;s habitual suele ser la regi&#243;n anoperineal&#44; con la t&#237;pica distribuci&#243;n en 8 alrededor de los labios menores y el ano&#44; sin afectarse la vagina o el himen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Suele manifestarse con prurito&#44; disuria&#44; dispaneuria o dolor a la defecaci&#243;n&#44; este &#250;ltimo es el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente en ni&#241;as y causa estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si el proceso inflamatorio es intenso y duradero&#44; puede aparecer atrofia&#44; retracci&#243;n vulvar y sinequias de los labios menores que alteran la estructura de los genitales externos femeninos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hombres&#44; la afectaci&#243;n anal es rara&#44; y suele limitarse al glande y al prepucio con dificultad para la retracci&#243;n y dolor en la erecci&#243;n &#40;en un estudio retrospectivo de 522 pacientes&#44; el glande y el prepucio se afectaban en un 57&#37;&#44; el meato se afectaba en un 4&#37; y la uretra llegaba a afectarse hasta en un 20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; suele iniciarse como en las mujeres&#44; con p&#225;pulas eritematosas que se tornan blanquecinas y evolucionan a una banda atr&#243;fica&#44; que puede generar fimosis&#44; parafimosis y estenosis uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os se ha descrito una forma de LE denominada protrusi&#243;n piramidal perianal&#44; una lesi&#243;n exof&#237;tica que se desarrolla en la regi&#243;n perianal y que histol&#243;gicamente presenta signos compatibles con LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n extragenital suele darse en el 15&#8211;20&#37; de los pacientes&#44; con placas que recuerdan a una morfea en placas y que suelen ser asintom&#225;ticas&#44; y se localizan en cualquier parte &#40;m&#225;s frecuentemente en la zona superior de la espalda&#44; el cuello y el abdomen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig4">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n de la mucosa oral es poco frecuente&#44; con pocos casos descritos en la literatura m&#233;dica&#46; Se suele manifestar como placas blanquecinas asintom&#225;ticas que afectan tanto a la mucosa oral como a la mucosa labial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un caso de LE con afectaci&#243;n del tronco de forma generalizada y el cuero cabelludo con formaci&#243;n de ampollas no hemorr&#225;gicas&#44; que posteriormente se resolvi&#243; dejando alopecia cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los factores que se han relacionado con la aparici&#243;n del LE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autoinmunidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos que apoyan la hip&#243;tesis de que el LE es una enfermedad de origen autoinmunitario son&#44; por un lado&#44; la mayor prevalencia de enfermedades autoinmunitarias descritas en pacientes con LE y&#44; por otro lado&#44; la presencia de autoanticuerpos y de antecedentes de familiares con enfermedad inmunol&#243;gica en &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Powell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> evidenciaron un mayor n&#250;mero de casos de enfermedades tiroideas autoinmunitarias y de vit&#237;ligo en ni&#241;as con LE&#46; Ya anteriormente Wallace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Goolamali et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; Harrington et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; Marren et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y Meyrick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; entre otros&#44; hab&#237;an descrito ese mayor n&#250;mero de enfermedades autoinmunitarias en mujeres con LE con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; De igual forma&#44; tambi&#233;n existen casos descritos en la literatura m&#233;dica de varones con LE con fen&#243;menos autoinmunitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha indicado como un posible ant&#237;geno del LE la prote&#237;na 1 de la matriz extracelular&#44; y se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos IgG en el 67&#37; de los pacientes con LE con respecto al grupo control que present&#243; un 7&#37; de positividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores gen&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia gen&#233;tica en el desarrollo del LE se ha intentado explicar por la presencia de la enfermedad en varios miembros de una familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en casos descritos entre hermanos id&#233;nticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;que comparten todos sus genes&#41; y en hermanos no id&#233;nticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En diversos estudios se ha demostrado la mayor susceptibilidad de aquellos pacientes con HLA- DQ7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> a presentar LE&#46; El polimorfismo del gen del receptor de la interleucina-1 tambi&#233;n se ha relacionado con la gravedad del LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores hormonales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hormonas sexuales se consideran un factor influyente en el desarrollo del LE&#46; Por un lado&#44; los picos de mayor incidencia coinciden con niveles de estr&#243;genos disminuidos&#44; como la premenarquia y la menopausia&#44; por lo que se le ha atribuido un papel importante a los estr&#243;genos en el desarrollo del LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha observado un descenso de los niveles tanto de testosterona como de androstendiona y dihidrotestosterona en pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; el uso de estr&#243;genos y de testosterona como tratamiento no ha demostrado un beneficio relevante en estos pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los microorganismos que se han relacionado con la aparici&#243;n de las lesiones de LE&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>&#58; aunque se ha intentado aislar ADN en las muestras histol&#243;gicas de LE&#44; en un reciente estudio no se ha demostrado la presencia de &#233;ste en pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virus de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papilomavirus humano&#58; se ha demostrado la presencia de &#233;ste mediante hibridaci&#243;n in situ e inmunohistoqu&#237;mica en muestras de pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Actualmente se discute el papel del virus en el desarrollo de carcinoma sobre lesiones previas de LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fen&#243;meno de Koebner</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LE&#44; como en otras enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; se ha visto una mayor aparici&#243;n de lesiones en aquellas zonas en las que se produce un trauma&#46; Se han descrito casos de LE tras quemaduras solares&#44; radioterapia y tras cirug&#237;a&#44; como ocurre en los m&#225;rgenes de vulvectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis&#58; estudios recientes han empezado a relacionar el LE con la psoriasis &#40;psoriasis en el 7&#44;5&#37; de los pacientes con LE respecto al 1&#44;6&#37; en la poblaci&#243;n general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes&#58; se ha visto una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre pacientes con LE y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos del LE dependen de la fase en que se encuentre la enfermedad&#46; Los casos t&#237;picos presentan un epitelio hiperquerat&#243;sico &#40;si el paciente tiende al rascado&#41; o atr&#243;fico&#44; con degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la basal o ligera espongiosis&#44; con esclerosis del col&#225;geno subepitelial y presencia de un infiltrado linfoc&#237;tico en la dermis&#46; Las arterias y las arteriolas de la dermis media y alta presentan signos de endoarteritis obliterante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;37</span></a>&#46; La inmunohistoqu&#237;mica es positiva para anticuerpos contra el col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y la elastina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LE de larga evoluci&#243;n puede presentar varias complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinequias&#58; se dan sobre todo en la forma que afecta a los labios menores&#44; con adherencias que pueden englobar el cl&#237;toris y generar una fimosis de &#233;ste&#46; En los varones esas adherencias generan fimosis y parafimosis del prepucio&#44; de igual forma que pueden originar estenosis de la uretra si el LE afecta a esa zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones&#58; secundarias al rascado y a la manipulaci&#243;n de la zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide&#58; en las mujeres se estima entre un 4&#8211;6&#37; el riesgo de malignizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;39</span></a>&#44; mientras que en los varones&#44; recientes estudios demuestran que est&#225; en torno a un 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; cuando previamente se estimaba un riesgo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En zonas extragenitales no se han descrito casos de transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas sexuales&#58; dispaneuria&#44; vulvodinia y disminuci&#243;n de la libido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estre&#241;imiento&#58; suele ser una complicaci&#243;n que se da en ni&#241;os no tratados debido a las molestias que les genera la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se debe realizar con entidades que pueden localizarse en la zona genital y que cursen con placas blanquecinas o eritematosas&#44; con erosiones o que dejen hipopigmentaci&#243;n&#44; entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">liquen plano erosivo vulvar o formas atr&#243;ficas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">vit&#237;ligo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">hipopigmentaci&#243;n postinflamatoria&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">morfea&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">liquenificaci&#243;n&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">atrofia posmenop&#225;usica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">penfingoide cicatricial&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">vulvitis candid&#243;sica atr&#243;fica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">leucoplasias&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y herpes simple genital&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os se debe tener en cuenta como diagn&#243;stico diferencial las lesiones secundarias a abuso sexual&#44; ya que puede presentarse como erosiones&#44; fisuras&#44; hematomas&#44; hemorragia y cicatrices secundarias en la zona anogenital&#46; Varios art&#237;culos refieren que en ciertos casos hay una relaci&#243;n entre la presencia de LE y el abuso sexual previo &#40;fen&#243;meno de Koebner&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Seg&#250;n Powell&#44; hasta en un 70&#37; de 72 casos de LE se consider&#243; como primer diagn&#243;stico el abuso sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; al igual que ocurri&#243; en el caso de la ni&#241;a de 6 a&#241;os descrita por Isaac et al&#46; Con un primer diagn&#243;stico de abuso sexual por presentar lesiones en la regi&#243;n perianal y tras m&#250;ltiples estudios serol&#243;gicos&#44; histol&#243;gicos&#44; entrevistas con psiquiatras y psic&#243;logos&#44; se determin&#243; que presentaba un LE que le generaba tanto prurito que mediante el rascado se provocaba erosiones y fisuras que simulaban las lesiones que presentan los ni&#241;os con abuso sexual&#44; y se confirm&#243; que en ella el himen y el tono del esf&#237;nter anal estaban intactos&#44; a diferencia de lo que ocurre en los casos de abuso sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; no son diagn&#243;sticos excluyentes&#44; puesto que pueden coexistir&#44; como demostr&#243; Warrington en una revisi&#243;n de 42 pacientes&#44; en el que el 29&#37; presentaba abusos sexuales y LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con sospecha de LE es necesario hacer una historia cl&#237;nica completa y profundizar en antecedentes personales y familiares de enfermedad inmunol&#243;gica &#40;presencia de vit&#237;ligo&#44; s&#237;ntomas de diabetes&#44; s&#237;ntomas tiroideos&#44; alopecia areata o s&#237;ntomas digestivos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se deber&#225; descartar la afectaci&#243;n de zonas extragenitales&#44; sin olvidar la mucosa oral&#46; Se deben tener en cuenta los signos de actividad de la enfermedad&#58; erosiones&#44; petequias&#44; hemorragias e hiperqueratosis superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza se realiza mediante una biopsia&#44; y se toman muestras de las zonas sospechosas de malignidad&#59; es primordial descartar la coexistencia de un carcinoma epidermoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del estudio complementario de los pacientes con LE&#44; es recomendable tener un hemograma&#44; una bioqu&#237;mica &#40;con glucosa&#41;&#44; solicitar anticuerpos para la detecci&#243;n sistem&#225;tica de enfermedad autoinmunitaria concomitante &#40;anticuerpos antinucleares &#91;ANA&#93;&#44; antitiroideos&#44; antic&#233;lula parietal y antimicrosomales&#41; y hormonas tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento en el LE son reducir el picor&#44; la quemaz&#243;n y el dolor&#44; curar las lesiones cut&#225;neas&#44; minimizar las cicatrices y evitar la degeneraci&#243;n maligna&#46; Antes de comenzar un tratamiento medicamentoso en el LE&#44; es necesario recomendar unos cuidados higi&#233;nicos b&#225;sicos&#58; usar jab&#243;n neutro&#44; evitar irritantes&#44; usar prendas interiores de algod&#243;n y evitar lo m&#225;ximo posible &#233;stas&#44; sobre todo por la noche&#46; Utilizar emolientes y lubricantes si es necesario&#46; Detectar y tratar las infecciones que se produzcan&#46; Los estr&#243;genos t&#243;picos son de utilidad en caso de atrofia vaginal&#44; pero no para el propio LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento medicamentoso de elecci&#243;n ante un LE activo es un corticoide t&#243;pico ultrapotente &#40;nivel de evidencia IA &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#93;&#41;&#44; como el propionato de clobetasol al 0&#44;05&#37; tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Se recomienda comenzar con una o 2 aplicaciones por d&#237;a durante 4 semanas&#44; continuar con una aplicaci&#243;n cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante otras 4 semanas y&#44; posteriormente&#44; 2 o 3 aplicaciones por semana durante un mes m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;48</span></a>&#46; Tras el tercer mes de tratamiento es recomendable una revisi&#243;n para ver la situaci&#243;n del paciente&#44; ya que si persisten los s&#237;ntomas de actividad&#44; ser&#225; necesario mantener durante un tiempo m&#225;s el corticoide t&#243;pico &#40;2 o 3 aplicaciones por semana&#41; o sustituirlo por tacr&#243;limus t&#243;pico al 0&#44;1&#37; &#40;nivel de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-i&#41; o pimecr&#243;limus t&#243;pico al 1&#37; &#40;nivel de recomendaci&#243;n C&#41; 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no tolera o no responde al corticoide t&#243;pico&#44; es necesario hacer una detecci&#243;n sistem&#225;tica de alergia a corticoterapia t&#243;pica&#44; ya que puede ser una causa de fallo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Cabe destacar que no es recomendable el uso de m&#225;s de un tubo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de propionato durante los 3 meses de tratamiento inicial&#44; y en ni&#241;os es recomendable no usar m&#225;s de dos tercios de tubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado otros tratamientos para el LE&#44; pero ninguno de ellos ha demostrado ser m&#225;s eficaz que el corticoide t&#243;pico en ensayos cl&#237;nicos&#46; La testosterona t&#243;pica al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;nivel de recomendaci&#243;n C&#44; nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; a pesar de ser m&#225;s eficaz que el placebo&#44; no ha logrado ser mejor que los corticoides en el tratamiento del LE&#46; El uso de calcipotriol t&#243;pico al 0&#44;005&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> con una aplicaci&#243;n diaria durante una semana &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-iii&#41; y la ampliaci&#243;n a 2 aplicaciones diarias durante varios meses consigue la mejor&#237;a del prurito&#46; Otros tratamientos&#44; como el l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a> &#40;nivel de recomendaci&#243;n D&#41;&#44; la criocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> &#40;nivel de recomendaci&#243;n C&#44; nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> &#40;nivel de recomendaci&#243;n C&#44; nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; y la fototerapia &#40;UVB1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> &#91;ultravioleta B y fototerapia con ultravioleta A&#93;&#41; &#40;nivel de recomendaci&#243;n D&#41;&#44; consiguen una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a&#44; aunque las lesiones persisten&#44; y son necesarias muchas sesiones de tratamiento&#44; sin resultados est&#233;ticos buenos&#46; En pacientes resistentes al tratamiento t&#243;pico se pueden utilizar retinoides orales con buenos resultados a largo plazo &#40;nivel de recomendaci&#243;n C&#44; nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; aunque con los consiguientes efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Existen casos anecd&#243;ticos tratados con estanazolol&#44; &#225;cido paraaminobenzoico &#40;PABA&#41;&#44; hidroxicloroquina e hidroxicarmabida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del tratamiento dermatol&#243;gico&#44; en ciertos casos es necesario el uso coadyuvante de tratamiento antidepresivo asociado que alivie la ansiedad que puede producir esta enfermedad&#44; aparte de aliviar la sintomatolog&#237;a subjetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a queda reservada para la mayor&#237;a de las complicaciones&#46; Hay que tratar las adherencias y las sinequias vulvares mediante reconstrucci&#243;n genital&#44; a pesar del riesgo de recidiva&#46; En los varones&#44; la circuncisi&#243;n es de elecci&#243;n en las lesiones que producen fimosis&#44; de igual manera que es necesario hacer dilataciones uretrales en los casos de estenosis&#46; En todos aquellos casos complicados con carcinoma la cirug&#237;a es de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con sintomatolog&#237;a deben tratarse por el riesgo de malignidad y para mejorar la calidad de vida&#46; El problema surge ante pacientes asintom&#225;ticos y en los ni&#241;os&#46; Ciertos autores refieren que se debe considerar cada caso en particular y valorar las ventajas y las desventajas&#44; ya que el tratamiento corticoideo conlleva una serie de riesgos&#44; pero se debe valorar tambi&#233;n el riesgo de evoluci&#243;n hacia un carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que se trata de una enfermedad cr&#243;nica y se debe alertar a los pacientes de lo insidioso del curso cl&#237;nico&#44; tambi&#233;n existen casos descritos de resoluci&#243;n espont&#225;nea&#44; sobre todo en ni&#241;as al llegar a la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;39&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LE es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica que puede afectar a cualquier grupo de edad y sexo&#44; que presenta una sintomatolog&#237;a que altera la calidad de vida del paciente&#44; por lo que se debe tratar&#44; y es de primera elecci&#243;n el tratamiento con propionato de clobetasol al 0&#44;05&#37; t&#243;pico&#46; Se debe controlar a estos pacientes por el riesgo de desarrollar carcinomas epidermoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un algoritmo de tratamiento que puede ser &#250;til en el abordaje de esta enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Problemas sexuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de recomendaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Buena evidencia para el uso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; Evidencia media para el uso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; Poca evidencia para el uso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#46; Poca evidencia para rechazar el uso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#46; Mucha evidencia para rechazar el uso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&#46; Estudios controlados aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II-i&#46; Estudios controlados no aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II-ii&#46; Casos y controles o cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II-iii&#46; Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#46; Opini&#243;n del experto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&#46; Evidencia inadecuada por problemas de metodolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2009.07.004

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2024 Junio	785	76	861
2024 Mayo	755	68	823
2024 Abril	787	52	839
2024 Marzo	973	71	1044
2024 Febrero	1987	66	2053
2024 Enero	1553	52	1605
2023 Diciembre	980	36	1016
2023 Noviembre	904	99	1003
2023 Octubre	691	54	745
2023 Septiembre	458	41	499
2023 Agosto	370	35	405
2023 Julio	400	65	465
2023 Junio	379	43	422
2023 Mayo	308	34	342
2023 Abril	349	32	381
2023 Marzo	331	46	377
2023 Febrero	341	42	383
2023 Enero	342	59	401
2022 Diciembre	309	51	360
2022 Noviembre	324	58	382
2022 Octubre	292	55	347
2022 Septiembre	270	106	376
2022 Agosto	265	75	340
2022 Julio	279	70	349
2022 Junio	384	59	443
2022 Mayo	410	50	460
2022 Abril	342	55	397
2022 Marzo	310	78	388
2022 Febrero	273	41	314
2022 Enero	280	57	337
2021 Diciembre	247	74	321
2021 Noviembre	267	52	319
2021 Octubre	334	82	416
2021 Septiembre	216	60	276
2021 Agosto	333	59	392
2021 Julio	349	44	393
2021 Junio	288	65	353
2021 Mayo	233	71	304
2021 Abril	602	103	705
2021 Marzo	223	46	269
2021 Febrero	176	41	217
2021 Enero	98	37	135
2020 Diciembre	145	25	170
2020 Noviembre	93	69	162
2020 Octubre	210	27	237
2020 Septiembre	113	22	135
2020 Agosto	102	45	147
2020 Julio	86	38	124
2020 Junio	81	36	117
2020 Mayo	75	44	119
2020 Abril	66	38	104
2020 Marzo	56	45	101
2020 Febrero	4	36	40
2020 Enero	0	42	42
2019 Diciembre	4	24	28
2019 Noviembre	2	55	57
2019 Octubre	1	90	91
2019 Septiembre	8	70	78
2019 Agosto	2	42	44
2019 Julio	46	65	111
2019 Junio	4	96	100
2019 Mayo	8	239	247
2019 Abril	21	110	131
2019 Marzo	2	51	53
2019 Febrero	3	46	49
2019 Enero	7	65	72
2018 Diciembre	1	36	37
2018 Noviembre	8	41	49
2018 Octubre	3	24	27
2018 Septiembre	3	75	78
2018 Agosto	1	199	200
2018 Julio	2	65	67
2018 Junio	2	43	45
2018 Mayo	0	54	54
2018 Abril	0	26	26
2018 Marzo	2	29	31
2018 Febrero	37	37	74
2018 Enero	45	62	107
2017 Diciembre	68	38	106
2017 Noviembre	100	34	134
2017 Octubre	53	72	125
2017 Septiembre	64	58	122
2017 Agosto	89	34	123
2017 Julio	64	42	106
2017 Junio	91	66	157
2017 Mayo	85	54	139
2017 Abril	93	53	146
2017 Marzo	93	92	185
2017 Febrero	69	90	159
2017 Enero	473	53	526
2016 Diciembre	433	27	460
2016 Noviembre	525	40	565
2016 Octubre	425	76	501
2016 Septiembre	517	75	592
2016 Agosto	429	75	504
2016 Julio	232	37	269
2016 Junio	7	16	23
2016 Mayo	3	24	27
2016 Abril	3	3	6
2016 Marzo	10	2	12
2016 Febrero	8	2	10
2016 Enero	10	27	37
2015 Diciembre	16	22	38
2015 Noviembre	13	15	28
2015 Octubre	11	15	26
2015 Septiembre	7	20	27
2015 Agosto	12	17	29
2015 Julio	362	3	365
2015 Junio	375	15	390
2015 Mayo	363	20	383
2015 Abril	344	14	358
2015 Marzo	348	26	374
2015 Febrero	348	9	357
2015 Enero	304	13	317
2014 Diciembre	282	22	304
2014 Noviembre	337	15	352
2014 Octubre	285	13	298
2014 Septiembre	271	18	289
2014 Agosto	290	30	320
2014 Julio	314	20	334
2014 Junio	324	19	343
2014 Mayo	285	27	312
2014 Abril	214	16	230
2014 Marzo	165	210	375
2014 Febrero	185	214	399
2014 Enero	184	155	339
2013 Diciembre	180	138	318
2013 Noviembre	160	153	313
2013 Octubre	158	132	290
2013 Septiembre	134	86	220
2013 Agosto	110	146	256
2013 Julio	138	158	296
2013 Junio	105	128	233
2013 Mayo	130	142	272
2013 Abril	177	60	237
2013 Marzo	154	41	195
2013 Febrero	152	19	171
2013 Enero	203	31	234
2012 Diciembre	126	29	155
2012 Noviembre	110	18	128
2012 Octubre	1554	14	1568
2012 Septiembre	398	17	415
2012 Agosto	2	2	4
2011 Mayo	4	0	4
2011 Abril	7	0	7
2011 Marzo	28	0	28
2011 Febrero	28	0	28
2011 Enero	14	0	14
2010 Diciembre	7	0	7
2010 Noviembre	27	0	27
2010 Octubre	49	0	49
2010 Septiembre	61	0	61
2010 Agosto	63	0	63
2010 Julio	54	0	54
2010 Junio	35	0	35
2010 Mayo	57	0	57
2010 Abril	69	0	69
2010 Marzo	90	0	90
2010 Febrero	68	0	68
2010 Enero	36	0	36

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