Se describe un paciente con linfoma cutáneo primario T CD4+ de célula pequeña/mediana, según la última clasificación de los linfomas cutáneos de la OMS1.
Anteriormente conocido con el término de linfoma cutáneo primario de célulasT pleomórficas de pequeño y mediano tamaño CD4+1, se trata de un linfoma de baja incidencia aunque de excelente pronóstico. El caso presenta como particularidad el hallazgo de un importante componente granulomatoso en el estudio anatomopatológico y la autoinvolución clínica. Discutimos la posibilidad de que exista una relación entre ambos procesos.
Mujer de 32años, sin antecedentes patológicos, que en diciembre de 2012 consultó por una lesión cutánea en mama derecha que relacionaba con una picadura de insecto ocurrida 3meses antes. La lesión consistía en un nódulo eritematovioláceo de 2cm de diámetro, pruriginoso y de superficie lisa (fig. 1). La biopsia mostró un infiltrado denso y difuso que ocupaba todo el grosor de la dermis, compuesto por células de pequeño y mediano tamaño junto algunos eosinófilos(fig. 1). El epidermotropismo era escaso. Se observaron también abundantes histiocitos y células gigantes multinucleadas que formaban agregados granulomatosos (fig. 2), entremezclados con la proliferación linfoide. La inmunohistoquímica mostró células CD3+ y CD4+ pero CD8− y CD30− (fig. 3). El estudio molecular de la cadena gamma del receptor de célulasT detectó reordenamiento monoclonal, por lo que la paciente fue diagnosticada de linfoma cutáneo primarioT CD4+ de célula pequeña y mediana (LCPTPM) granulomatoso. Se realizó estudio de extensión incluyendo analítica con subpoblaciones linfoides, LDH, β2-microglobulina y PET-TC, que resultaron normales. Se propuso extirpación quirúrgica. El día de la intervención, 2meses más tarde, el nódulo había desaparecido y solo quedaba una mácula eritematosa residual (fig. 1). La extirpación-biopsia de la lesión mostró una reducción considerable del infiltrado linfoide manteniendo positividad para CD20, CD3, CD68 y predominancia de CD4 sobre CD8; CD30 resultó negativo. Persistía el mismo patrón de monoclonalidad.
Imágenes clínicas de la lesión (a) en la primera visita y (b) 2 meses más tarde, apreciándose involución de la misma. c) (H-E, ×40) y d) (H-E, ×400): aspecto histológico de las biopsias correspondientes a las imágenes clínicas inmediatamente superiores, con reducción parcial del infiltrado tumoral en la segunda de ellas.
La paciente sigue controles en nuestro servicio, permaneciendo libre de enfermedad después de 2años de seguimiento.
El LCPTPM es una rara proliferación linfoideT que suele presentarse como lesión única en cabeza o tronco, cuya histología se superpone al caso descrito2,3. Presenta buen pronóstico, con supervivencias a los 5años del 80%3, respondiendo bien a la radioterapia y a la cirugía. En los casos agresivos, con múltiples lesiones, se trata con poliquimioterapia tipo CHOP.
La asociación de linfoma cutáneo y granuloma es un hallazgo raro aunque bien conocido. Los casos en que el linfoma y el granuloma coincidan en la biopsia pueden inducir a error diagnóstico y permitir la progresión de la enfermedad durante meses4.
En la revisión realizada de la literatura, este fenómeno se produce con mayor frecuencia en la micosis fungoide y su variante clínica, granulomatous slack skin5, pero también se ha descrito de forma aislada en el síndrome de Sézary6,7, el linfoma anaplásico CD30+8, el linfomaT tipo paniculitis8, el linfoma centrofolicular8 y en 4 casos de linfoma cutáneo primarioT CD4+ de célula pequeña/mediana8. Se considera linfoma granulomatoso cuando los granulomas ocupan al menos el 25% del infiltrado9. Este hallazgo ocurre en el 1,8% del total de linfomas cutáneos.
Se desconoce si el granuloma se produce como respuesta inmunitaria del huésped frente a células tumorales o es consecuencia de citocinas liberadas por el mismo, contribuyendo a un mejor pronóstico. Beltraminelli et al.2 consideran incluso que granulomas de pequeño tamaño podrían ser secundarios a la destrucción de los anejos cutáneos.
Tampoco está establecido hasta qué punto esta reacción inmunitaria puede influir en el pronóstico del linfoma. Los linfomas cutáneos granulomatosos normalmente tienen un curso lentamente progresivo, aunque cerca del 50% de los mismos desarrollan linfomas nodales de evolución fatal.
Resulta paradójica la incongruencia histológica (pleomorfismo, destrucción de anejos, monoclonalidadT) y la favorable evolución clínica con un alto porcentaje de remisiones. La histología y la inmunohistoquímica de momento no son de ayuda en este sentido. La monoclonalidad hallada en el infiltrado es sugestiva de proceso linfoproliferativo maligno pero no es exclusiva, existiendo procesos reactivos, inflamatorios y o de significado incierto monoclonales2. El patrón de inmunoexpresión de PD-1, que no pudimos determinar en nuestro caso, hubiera podido ayudar al diagnóstico de LCPTPM10.
Se ha observado que pacientes con lesiones solitarias suelen presentar un curso indolente, debiendo evitar tratamientos agresivos y manejar de diferente forma que a los pacientes con múltiples lesiones cutáneas, en los que la evolución puede no ser favorable.
En resumen, describimos un caso de LCPTPM granulomatoso en autoinvolución parcial que, después de la extirpación quirúrgica, se ha mantenido en remisión completa. Aunque en ocasiones la presencia de granulomas en la histología dificulta el diagnóstico9 de la enfermedad primaria y permite su progresión, en otros puede representar una verdadera reacción huésped contra tumor y favorecer su autorresolución.
