El linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) es la forma más común de linfoma sistémico, y representa el 40% de los nuevos diagnósticos de esta enfermedad. Desde el inicio del uso de rituximab su pronóstico ha mejorado considerablemente, consiguiendo junto con la quimioterapia (esquema R-CHOP como tratamiento de elección) un índice de curaciones de hasta el 50%1. La afectación cutánea secundaria no es frecuente, aunque en algunas series se ha observado hasta en el 20% de los casos2.
Presentamos un varón de 81 años con un buen estado de salud, que consultó por una lesión tipo placa infiltrada eritemato-violácea de 7×4cm de diámetro en la pierna derecha, de 3 semanas de evolución (fig. 1).
Con la sospecha diagnóstica de un linfoma cutáneo primario se realizó una biopsia en la que se observó una infiltración dérmica difusa y densa de células basófilas grandes, con marcado pleomorfismo y atipia (fig. 2). Las tinciones mediante inmunohistoquímica fueron positivas para marcadores de células B (CD20, CD79a), negativa para marcadores T (CD3 y CD5), y mostró una fuerte positividad para Bcl-2, y menos intensa para Bcl-6 y MUM-1, con negatividad para CD10 y CD30 (fig. 3A y B). El índice Ki-67 demostró una elevada actividad proliferativa (90%). Asimismo se llevó a cabo una determinación mediante técnica FISH del reordenamiento Bcl-2, t(14;18) que fue negativa.
Se realizó un estudio de extensión mediante TAC que mostró múltiples adenopatías infra y supradiafragmáticas, así como una lesión tumoral de 6cm en el riñón izquierdo. La biopsia de médula ósea mostró una infiltración de células pequeñas con marcadores B positivos, aunque a diferencia de la biopsia de la lesión cutánea se detectó expresión de CD5, pero no de Bcl-6 ni de MUM-1, lo que permitió el diagnóstico de una leucemia linfática crónica (LLC). Por lo tanto, el diagnóstico definitivo fue de un LBDCG sistémico, con afectación cutánea secundaria, por una transformación de una LLC no conocida previamente (fenómeno o síndrome de Richter). El paciente fue tratado con esquema R-CHOP con reducción inicial de la lesión cutánea y de las adenopatías, sin embargo falleció 4 meses más tarde por una sepsis en el contexto de una neutropenia febril.
El LBDCG es una entidad heterogénea con múltiples variantes clínico-patológicas, que se presenta de forma característica en individuos mayores de 60 años. Por otra parte, es el linfoma más frecuente en pacientes con infección por VIH. Se caracteriza por una alta actividad proliferativa, lo que explica que pueda ser diagnosticado en fases más precoces que otros linfomas más indolentes. En cuanto a sus características inmunofenotípicas, todos expresan marcadores B, pero de forma variable también otros marcadores (Bcl-6 en un 60-90%, MUM1 en un 35-65% o Bcl-2 en la mitad de los casos). La frecuencia de reordenamiento de Bcl-2 es menor del 20% a pesar de que haya expresión de Bcl-2 en más del 60%, lo que sugiere la existencia de otras vías genéticas de expresión de esta proteína. Se ha descrito la variante «double-Hit», que muestra reordenamiento tanto de Bcl-2 como de Myc, se asocia a un peor pronóstico y muestra una mayor tendencia a la afectación cutánea secundaria3.
La variante cutánea primaria del LBDCG es el denominado linfoma B primario cutáneo de células grandes «tipo piernas», que junto con el linfoma de la zona marginal y el centrofolicular son los 3 tipos más frecuentes de linfomas B cutáneos primarios. El «tipo piernas» se presenta como placas violáceas únicas o múltiples, típicamente en los miembros inferiores en ancianos. Es, con diferencia, el linfoma B primario cutáneo con peor pronóstico, presentando una supervivencia del 50% a los 5 años, por lo que su tratamiento debe ser desde el principio con poliquimioterapia y rituximab4. Los marcadores inmunohistoquímicos son superponibles a su variante sistémica (LBDCG), por lo que el diagnóstico definitivo se basa en la presencia o no de afectación extracutánea en el estudio de extensión en el momento del diagnóstico, según los actuales criterios de la EORTC5. El linfoma de células B de origen testicular, que igualmente puede producir afectación cutánea secundaria, presenta las mismas características histológicas e inmunofenotípicas, por lo que es recomendable realizar de rutina una exploración testicular en los varones6.
En definitiva, se trata de un paciente con un LBDCG sistémico que se diagnosticó por una lesión cutánea en ausencia de otros signos o síntomas generales. Presenta la peculiaridad de ser una lesión única que simulaba clínicamente un linfoma primario cutáneo.
