La leishmaniasis cutánea (LC) se manifiesta como una pápula o nódulo en la zona de la picadura del mosquito portador de la parasitosis. Estas lesiones tienden a crecer y formar una placa bien delimitada, con un borde violáceo sobreelevado que puede ulcerarse, con aparición posterior de una costra. Sin embargo, existen formas de presentación atípicas, cada vez más frecuentes, que suponen un reto diagnóstico.
El diagnóstico se basa en los hallazgos histopatológicos y/o microbiológicos (un resultado positivo para la PCR en tejido/sangre). Sin embargo, la ecografía cutánea puede ser útil como técnica complementaria para el diagnóstico, pero sobre todo, como herramienta para monitorizar la respuesta al tratamiento en pacientes con LC.
Presentamos los casos de 2 pacientes con LC de presentación inusual de tipo erisipeloide y destacamos los hallazgos ecográficos encontrados.
Caso clínico 1Varón de 62 años, con antecedentes personales de porfiria hepatocutánea tarda que consultó por presentar una lesión extensa, que ocupaba gran parte de cara externa de hombro y región proximal del brazo izquierdo, supurativa en ocasiones, de 2 meses de evolución. Ante el diagnóstico de sospecha de celulitis había realizado tratamiento con múltiples antibióticos orales, sin mejoría. A la exploración se apreciaba en las localizaciones previamente descritas una placa eritematosa de bordes mal definidos, indurada, caliente al tacto, de aproximadamente 9×7cm (fig. 1a). El estudio histopatológico reveló una dermatitis granulomatosa no necrosante con leishmaniasis en el citoplasma de los histiocitos. Para ayudar a delimitar la lesión se realizó una ecografía cutánea (marca SonoScape®, sonda lineal de 15MHz) que mostró un engrosamiento difuso en la dermis de la zona afectada (fig. 1b). Debido al tamaño de la lesión se decidió tratamiento con anfotericina B iv, a dosis de 5mg/kg/día, durante 3 días (dosis total 15mg/kg), con resolución de la misma (fig. 1c), que pudimos comprobar también tras el estudio ecográfico posterior (fig. 1d).
Caso clínico 2
Varón de 66 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, derivado desde otorrinolaringología por lesión asintomática en el pabellón auricular derecho de 5 meses de evolución. El paciente negaba traumatismo previo o picadura de insecto en dicha localización. Con el diagnóstico de erisipela, había recibido tratamiento con varios antibióticos tanto orales como tópicos, sin mejoría. En la exploración física se observó un eritema difuso en pabellón auricular derecho, más acentuado en el lóbulo auricular y antitrago, acompañado en estas localizaciones de un marcado engrosamiento y abollonamiento (fig. 2a). El estudio histopatológico mostró hallazgos similares a los del paciente anteriormente descrito. Además se realizó estudio de amplificación de ADN de Leishmania (PCR), con resultado positivo. En la ecografía (marca SonoScape® sonda lineal de 15MHz) se objetivó en la dermis superficial una imagen hipoecoica mal delimitada, más lineal en superficie y peor definida en profundidad, no encapsulada, con aumento del flujo con doppler con características de baja resistencia (fig. 2b). Se decidió tratamiento con infiltraciones de antimoniato de meglumina intralesional (una infiltración semanal durante 4 semanas, inyectándola a nivel dérmico hasta conseguir un habón), con desaparición de las lesiones (figs. 2c y d).
a) Engrosamiento y eritema de antitrago y de lóbulo auricular; b) Estudio ecográfico en el que se observa en la dermis superficial una imagen hipoecoica mal delimitada, más lineal en superficie y peor definida en profundidad, no encapsulada, con aumento del flujo con Doppler, y con características de baja resistencia; c) Resolución de lesión tras el tratamiento, y d) Estudio ecográfico tras el tratamiento.
En la revisión, a los 6 meses de ambos pacientes, no se objetivaron datos de recidiva/reactivación de las lesiones.
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por la infección de más de 20 especies de protozoos del género Leishmania, transmitidos por la picadura de insectos del género Phlebotomus, en el Viejo Mundo, y de Lutzomyia, en el Nuevo Mundo. El reservorio habitual son los mamíferos domésticos como el perro, el gato, la rata, la liebre y el conejo, entre otros1–3.
La LC puede manifestarse de múltiples formas, con un aumento en los últimos años de las formas atípicas. La presentación clínica de la leishmaniasis va a depender, entre otros factores, de la especie involucrada y de la respuesta inmune del huésped1,2,4.
En una serie de 718 pacientes publicada por Bari y Rahman, hasta el 5,7% de los casos descritos presentaban formas de LC consideradas inusuales. Entre ellas, hay descripciones de LC lupoide, esporotricoide, paroniquia, erisipeloide, palpebral, psoriasiforme, micetoma, chancriforme, cicatricial, zosteriforme, palmo-plantar, verrugas y eccema, entre otras1,4. Existe una forma de LC que afecta al pabellón auricular, infrecuente en el Viejo Mundo, ocasionada por L. mexicana y transmitida por Lutzomyia olmeca, en el Nuevo Mundo, que en más del 50% de los casos produce una lesión ulcerada en el pabellón auricular, denominada úlcera del chiclero, que afecta a los recolectores del caucho1,2,5,6.
En ocasiones estas formas atípicas pueden simular otras dermatosis infecciosas/inflamatorias. En la variante descrita como erisipeloide, de la que existen pocos casos descritos en la literatura, las lesiones se presentan en forma de placas eritematosas, mal definidas, simulando una erisipela/celulitis2,7,8. En nuestros pacientes que presentaban una placa eritematosa e indurada en hombro y pabellón auricular, respectivamente, el diagnóstico de sospecha inicial fue de celulitis/erisipela, con mala evolución posterior pese al tratamiento antibiótico.
Aunque habitualmente el diagnóstico de sospecha inicial de la LC es clínico, este ha de confirmarse mediante técnicas microbiológicas (cultivo de Leishmania en medios especiales, examen directo, PCR en tejido y/o sangre) y/o histológicas9,10.
La ecografía cutánea es una técnica rápida, segura y eficaz, cada vez más utilizada en nuestra especialidad. No hemos encontrado descripciones previas de ecografía en la LC.
En nuestros 2 pacientes los hallazgos ecográficos encontrados fueron un engrosamiento difuso de la dermis en el primer caso, junto con una imagen mal delimitada y vascularizada en dermis superficial que se acompañaba de un aumento del grosor de la dermis en el segundo caso. Estas alteraciones se normalizaron tras el tratamiento.
Aunque los hallazgos ecográficos encontrados son inespecíficos, la ecografía ayuda como herramienta diagnóstica complementaria a identificar la alteración de la dermis y el aumento de flujo doppler, y más importante aún en la monitorización del tratamiento en ambos casos, al identificarse la restitución estructural de los tejidos subepidérmicos, algo que nos es imposible observar con el examen visual.
Presentamos 2 casos de LC de presentación erisipeloide. Ante pacientes con lesiones sugestivas de erisipela/celulitis que no responden a antibioterapia convencional, hemos de valorar la LC en el diagnóstico diferencial inicial.
Además, nos gustaría destacar el papel de la ecografía en estos casos, no solo como técnica adicional para el diagnóstico sino, sobre todo, como herramienta para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
