Desde el año 2000, se ha descrito un aumento progresivo de los casos de sífilis en diferentes ciudades europeas, sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En Europa se han reportado 22.237 casos de sífilis precoz en 2013, con una tasa de 5,5 por 100.000 habitantes; el 62% de los casos fueron notificados por 4 países, entre los cuales está España1. Cataluña (España), con 7 millones de habitantes, reportó una tasa de sífilis precoz del 12,4 por 100.000 habitantes en 2014, lo que representó un incremento del 231% desde el año 20052. La reemergencia de la sífilis en Cataluña se detectó en Barcelona en el año 2002, principalmente en HSH, los cuales presentaban una tasa de coinfección por el VIH del 30%3.

El objetivo del presente estudio fue describir de manera retrospectiva las características epidemiológicas y clínicas de los casos de sífilis precoz diagnosticados en la unidad de ITS del Vall d’Hebron-Drassanes (UITSVD), en Barcelona, entre los años 2003-2013, particularmente en HSH. La atención brindada por la UITSVD durante este tiempo sumó más de 25.000 consultas médicas por año (60% de los cuales fueron HSH) y además reportó aproximadamente el 75% de todos los casos de sífilis diagnosticados en Barcelona durante ese periodo.

El número de casos de infección por la sífilis presentó un incremento de 68 casos en el 2003 a 277 casos en el 2013, llegando a un total de 1.702 casos durante todo el estudio: el 97% (1.650) de los casos fueron diagnosticados en varones, el 2% (33) en mujeres y el 1% (14) en transexuales. De los 1.702 casos, 1.425 (84%) eran HSH, 155 (9%) eran hombres bisexuales, 112 (6,9%) eran hombres y mujeres heterosexuales, y 10 (0,6%) desconocidos (fig. 1). La edad promedio fue de 35,3 ± 8,9 años, sin que se evidenciara un cambio significativo durante el periodo del estudio. En general, el 57% (971) de los casos eran nativos y el 43% (731) extranjeros, observándose un incremento en estos últimos, pasando del 32% (22 de 68) en 2003 al 43,5% (120 de 277) en 2013; 1.239 (73%) casos se diagnosticaron por presentar síntomas clínicos sugestivos de sífilis, 250 (15%) se diagnosticaron incidentalmente a través de pruebas de cribado para ITS, 158 (9%) fueron diagnosticados por estudio de contactos y 54 (3%) gracias a un cribado oportunista en casos sintomáticos de otras ITS. De todos los casos, 637 (38%) fueron sífilis primarias, 829 (48%) secundarias y 236 (14%) se clasificaron como sífilis latente precoz. Durante los años del estudio se evidenciaron cambios en el motivo de consulta: al inicio, la mayoría de los casos se asociaban a síntomas y solo en un 9% (6 de 68) de los casos el diagnóstico se realizó por cribado; sin embargo, este valor se incrementó hasta un 20% (42/215) en 2012. De manera similar, el diagnóstico a través del estudio de contactos sufrió un incremento, pasando del 4% (3/68) en 2003 al 14% (39/277) en 2013. Paralelamente, la proporción de pacientes con diagnóstico de sífilis latente precoz también se incrementó desde un 7% (5/68) en 2003 hasta un 19% (53/277) en 2013.

Figura 1.

Casos de sífilis precoz, total y entre HSH (incluyendo hombres bisexuales), por año en la Unidad de ITS de Vall d’Hebron-Drassanes, Barcelona, 2003-2013 (N = 1.702).

(0.09MB).

Globalmente, el 30% (n = 517) de los casos eran VIH conocidos en el momento del diagnóstico de la sífilis, sin que hubiese cambios significativos en la prevalencia de la coinfección durante el estudio. En cuanto a los antecedentes de sífilis, el 29% (n = 487) de los casos presentaron al menos un episodio previo de sífilis, evidenciándose un incremento progresivo desde el 16% (11/68) en 2003 hasta un 34% (93/277) en 2013. Un incremento similar se evidenció en otras ITS (fig. 2). El 92% de los casos reportaron haber tenido múltiples parejas sexuales; presentando una mediana de 1 (0,33-2,00) contacto por mes, observándose un incremento en el número total de parejas durante el periodo de seguimiento del estudio (fig. 2). En 615 casos (36%) se contaba con los resultados del cribado de otras ITS, realizado en el momento del diagnóstico de sífilis. De estos casos, 205 (33%) presentaron una infección concomitante, con una prevalencia del 14,5% (89/615), el 8% (49/615), el 7,5% (47/615) y el 3% (20/615) para VIH, NG, CT y Lymphogranuloma venereum (LGV), respectivamente. Así mismo, los cambios en la práctica clínica durante el periodo del estudio influyeron de alguna forma sobre estos hallazgos, ya que en el año 2003 únicamente se realizaron pruebas de cribado para otras ITS (exclusivamente para VIH) en el 11% (8/68) de los casos, mientras que en el año 2013 el 65% (182/277) de los casos con sífilis fueron cribados para otras ITS. El 20% de los 87 pacientes HSH con diagnóstico concomitante de VIH presentaban el antecedente de sífilis.

Figura 2.

ITS previa y sífilis (porcentajes) y la tendencia lineal del número de parejas sexuales (número mediana por mes) por año entre los casos de sífilis temprana en la Unidad de ITS de Vall d’Hebron-Drassanes, Barcelona, 2003-2013.

(0.14MB).

A continuación, nos enfocaremos en el análisis realizado en los HSH, en donde se incluyeron también a hombres bisexuales (n = 1.580).

En esta unidad de referencia en ITS de Barcelona se documentó un incremento sustancial en el número de personas diagnosticadas de sífilis entre los años 2003 y 2013, en continuación a la reemergencia observada en el año 2002 en Barcelona3. En la curva epidémica, la fase específica en la que se encontraría sería el tipo hiperendémico, lo que significa ausencia de control6. En nuestro medio, el perfil dominante de la epidemia fue el de HSH. De manera global, en países de rentas altas los HSH representan una carga desproporcionada de las infecciones por sífilis7. Diversas prácticas de riesgo han sido relacionadas con ello, por ejemplo, un elevado número de contactos sexuales, el uso de drogas durante las relaciones sexuales, las relaciones sexuales anales desprotegidas, el «serosorting», el sexo anónimo y el haber contactado con las parejas sexuales utilizando Internet8,9; posiblemente relacionado con la introducción progresiva del tratamiento antirretroviral para el VIH10. Este incremento de las prácticas sexuales de riesgo11 queda reflejado en el aumento paralelo de múltiples ITS descrito en este grupo de población12,13, hecho que también se ha observado en nuestro estudio.

Si nos centramos únicamente en los HSH, los casos de sífilis primaria y secundaria afectaron al 36% (578/1.588) y al 49,5% (787/1.588), respectivamente, sin que se encontraran diferencias en el análisis multivariado en cuanto al estatus serológico de la infección por el VIH. A diferencia del nuestro, otros estudios describieron una mayor proporción de sífilis latente precoz entre los pacientes con VIH positivo14, probablemente en relación con la realización más frecuente de pruebas de cribado en este grupo de pacientes. La infección por sífilis y el VIH están muy relacionadas; la sífilis podría incrementar el riesgo de transmisión del VIH por el aumento de descarga viral en las lesiones, así como su adquisición al proveer una puerta de entrada para el virus15. El 34% (513/1497) de los casos de sífilis fueron diagnosticados en pacientes con VIH positivo conocidos; esta proporción fue similar a la descrita en otros estudios realizados en Europa y en Norteamérica1,16. Así mismo, además del diagnóstico de sífilis, en un 9% (87/984) de los HSH se diagnosticó VIH concomitantemente, de los cuales el 20% tenía además historia previa de sífilis. Esto señala que el antecedente de sífilis podría predecir una seroconversión al VIH, con una incidencia de entre el 5 y el 20%, respectivamente, a los 5 o 10 años tras el diagnóstico de la misma17. Por otra parte, aproximadamente la tercera parte de la cohorte había sido diagnosticada previamente de sífilis por lo menos en alguna ocasión. Además, los pacientes con VIH positivo presentaban, con una frecuencia 5veces mayor, el antecedente de sífilis en comparación con los pacientes con VIH negativo; datos similares a los publicados en otros estudios8,18. En conjunto, esto indica que la infección por sífilis se transmite en gran medida a través de estrechas redes sexuales y sociales de HSH9,19.

Los pacientes con VIH positivo presentaron títulos superiores de RPR en comparación con los pacientes con VIH negativo, con una disminución de 2 diluciones más lenta a los 3 meses. Sin embargo, la respuesta serológica tras el tratamiento no mostró ninguna diferencia entre ambos grupos, tanto a los 6 como a los 12 meses. Estudios anteriores han sugerido la existencia de fracasos terapéuticos con mayor frecuencia entre los pacientes HSH con VIH positivo, probablemente debido a la inmunodeficiencia secundaria al VIH20,21. Contrariamente, estudios más recientes, como el nuestro, demostraron que la respuesta serológica dependerá principalmente del estadio en la que se encuentra la enfermedad, de los títulos de la prueba en el momento del diagnóstico y de la edad del paciente más que de la coinfección por VIH, de los antecedentes de sífilis o del tratamiento recibido22,23.

De manera interesante, nuestro estudio aporta una mayor comprensión acerca de las manifestaciones clínicas, así como de la evolución serológica de los títulos en las pruebas reagínicas en los pacientes con el antecedente de sífilis. Se observó que los pacientes con antecedentes de sífilis presentaban significativamente menores tasas de sífilis primaria (28%) en comparación con los pacientes sin antecedentes (40%). Brewer et al. sugirieron que este hecho se podría deber a las diferencias en cuanto a las prácticas sexuales, ya que en los pacientes HSH el chancro sifilítico, por su localización, en la región anal y oral, podría pasar desapercibido24. Este supuesto no explicaría nuestros resultados, ya que nuestro estudio se realizó en pacientes HSH. De manera similar, Courjon et al. describieron que, durante la reinfección, las manifestaciones cutáneas solían ser más tenues25. Esto explicaría el hecho de que el chancro sifilítico fuese menos sintomático en nuestros pacientes y que pasase desapercibido durante la reinfección26, quizás debido a factores inmunológicos del huésped27. Nuestros hallazgos concuerdan con los resultados del estudio experimental realizado por Magnuson et al. en voluntarios28, donde se demostró que los pacientes tratados previamente por una sífilis desarrollaban con menor frecuencia un chancro sifilítico cuando se volvían a inocular con T. pallidum. Por otro lado, se observó que los pacientes con antecedentes de sífilis presentaban una respuesta serológica retardada, datos que se correlacionan con el estudio de Romanowski et al., que demostró que los individuos que habían tenido una única infección presentaban con mayor frecuencia la negativización del RPR que aquellos con una reinfección29. Citando a Magnuson et al.: «Los pacientes que han tenido sífilis en alguna ocasión no volverían a ser inmunológicamente iguales»28.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, los resultados fueron obtenidos retrospectivamente a partir de las historias clínicas, por lo que algunas variables no se pudieron analizar ya que estaban recogidas de manera imprecisa e incompleta. En segundo lugar, los datos se recolectaron a partir de un único centro localizado en Barcelona; sin embargo, el hecho de que durante el estudio no haya habido ningún cambio en cuanto a la accesibilidad a este centro, así como que este se mantuviera como centro de referencia de ITS en Barcelona, sugiere que, probablemente, el incremento observado en el número de pacientes diagnosticados de sífilis en este centro sea un reflejo real del aumento en la incidencia de la sífilis en nuestro medio. En tercer lugar, las técnicas diagnósticas, así como de cribado, sufrieron cambios durante el periodo del estudio, lo que limitó la detección de algunas infecciones concomitantes. Finalmente, los datos del seguimiento posterior al diagnóstico de sífilis se limitaron únicamente a aquellos pacientes que siguieron las revisiones en nuestro centro.

Desde el año 2003 en Barcelona, y durante más de una década, no se ha podido controlar la epidemia de la sífilis. Como en otras partes de Europa occidental y América del Norte, esta ha afectado de forma desproporcionada a HSH; así mismo se ha relacionado con la coinfección por el VIH. La sífilis se ha convertido en un problema de salud pública importante y complejo, tanto en Barcelona como en otras capitales mundiales. Más allá de la prevención primaria, debido a un retorno a las prácticas sexuales de riesgo, especialmente el sexo anal sin preservativo, los enfoques para el control de la sífilis siguen siendo los propuestos hace casi 100 años: cribados generalizados, educación y participación profesional y pública, tratamiento precoz e investigación continua para mejorar estos esfuerzos30. Nuestro estudio confirmó que la evolución tanto clínica como serológica de la sífilis no se ve afectada por la infección del VIH. Por el contrario, la forma de presentación de la sífilis sí se ve influida por la coinfección por el VIH, así como por el antecedente de sífilis. Sin embargo, no se evidenciaron diferencias en cuanto a la respuesta serológica un año después de haber recibido el tratamiento.

Este estudio no ha recibido ninguna beca específica de ninguna agencia de financiación, sector comercial o sin fines de lucro.

Todos los autores: ningún conflicto a reportar.