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Actas Dermosifiliogr., 1998;89:206-210
ARTÍCULO ESPECIAL
La colaboración Cochrane. Perspectivas en Dermatología
Resumen.--La Medicina basada en la evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia científica existente. Una medicina de calidad precisa aplicar las bases científicas en la toma de decisiones y en la relación médico-paciente para vencer las presiones de una medicina autoritaria o de otros tipos de práctica. La colaboración Cochrane aspira a ser uno de los principales instrumentos de la Medicina basada en la evidencia. La tarea primordial de esta iniciativa es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, y cuando este tipo de estudios no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes. Las revisiones sistemáticas son una forma de combinar la información obtenida de los estudios reducidos para producir un resumen general que dará una respuesta clara sobre los problemas propuestos. Desde hace algún tiempo, la filosofía y las actividades de la colaboración Cochrane se están difundiendo y estructurando en España a través del Centro Cochrane Español. Los dermatólogos también podemos participar de múltiples formas en esta iniciativa. La falta de revisiones sistemáticas en nuestra especialidad puede ocasionar retrasos considerables no sólo en la implantación de procedimientos de eficacia comprobada, sino también en la eliminación de los ineficaces.
Palabras clave: Medicina basada en la evidencia. Colaboración Cochrane. Revisiones sistemáticas.
URBÀ GONZÁLEZ CASTRO
JESÚS LUELMO AGUILAR
XAVIER BONFILL COSP*
Unidad de Dermatología. Consorci Hospitalari del Parc Taulí. *Centro Cochrane Español. Fundación Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell
Correspondencia:
JESÚS LUELMO AGUILAR. Unidad de Dermatología. Consorci Hospitalari del Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell (Barcelona). Tel.: 93 - 723 10 10. Fax: 93 - 723 38 04. e-mail: jluelmo@siberia.chpt.es
Aceptado el 9 de enero de 1998.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes en el contexto de una asistencia personalizada no puede separarse del imperativo ético de basar su actividad en la evidencia científica existente (1, 2). Para ello es preciso aplicar las bases de la medicina científica en la toma de decisiones, y vencer las presiones de una posible medicina autoritaria o de otros tipos de práctica. Digamos que es científica aquella disciplina que somete sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica, es decir, basado en pruebas. Por este motivo, está cobrando especial interés la denominada Medicina basada en la evidencia (MBE), que consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta (3, 4). Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la práctica y radica no sólo en la capacidad de éstos para hacer un diagnóstico más válido y eficiente, sino también en poder identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes. Ambas estrategias deben complementarse, ya que sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica fácilmente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica quedaría rápidamente caduca.
Es también preciso ser conscientes de que el médico ya no está sólo ante un paciente individual, porque de alguna manera toda la sociedad está tras él. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y científico, el cual debe ser incorporado plenamente a la relación médico-paciente (5). A través de la MBE, la información disponible puede ser comprendida perfectamente por los pacientes y el público en general. Para éstos, la MBE puede suponer también un mayor beneficio directo, al disminuir la variabilidad de las prácticas y así poder acceder a prestaciones más eficaces. Al objetivar los pros y contras de cada opción terapéutica, les ofrece una oportunidad de una mejor comunicación con sus médicos y una participación real en la toma de decisiones que les afecta.
La investigación clínica es una fuente importante de evidencia científica e incluye tanto estudios observacionales como experimentales. Dentro de estos últimos, el ensayo clínico controlado y de distribución aleatoria (ECCA) representa la exposición experimental, prospectiva y organizada de sujetos humanos a intervenciones médicas. Una intervención puede ser tanto un medicamento como una actuación sanitaria. De hecho, el ECCA es la mejor herramienta conocida para trasladar los descubrimientos del laboratorio al ámbito sanitario y de esta forma demostrar su relevancia clínica. Cuando los ensayos clínicos están bien diseñados y adecuadamente conducidos, analizados e interpretados, son un excelente medio para determinar el mejor tratamiento o intervención sanitaria disponibles. E1 ensayo clínico ideal debe ser realizado de acuerdo a determinadas regulaciones científicas, bioéticas y legales. Por esta razón, la correcta evaluación de ensayos clínicos es una de las herramientas más importantes de las que dispone el clínico y el investigador para conocer la efectividad de los tratamientos (5). Una vez identificada y validada la evidencia, se puede utilizar no sólo en la atención a un paciente, sino también para desarrollar protocolos clínicos o guías de práctica médica.
Un requerimiento importante de la práctica clínica es poder acceder a las pruebas científicas o evidencia de la forma más clara y rápida posible. Por lo tanto no es razonable esperar que los clínicos que quieran información válida sobre determinados aspectos de la terapéutica tengan que escrutar toda la evidencia relevante que existe en los posiblemente numerosos y dispersos estudios originales. Por esta razón y debido a que la mayoría de nosotros dispone de poco tiempo para buscar y consultar estos datos, confiamos en revisiones de la investigación original para hacer frente a la sobreabundancia de información por contrastar. Aunque las revisiones clásicas de la literatura ocupan una posición clave en nuestra actividad profesional, su calidad no siempre es aceptable y en general no son útiles para establecer una adecuada atención sanitaria. De hecho, como se ha apreciado en algunas especialidades, la pobre calidad de las revisiones puede demorar la introducción de prácticas altamente efectivas durante años, o pueden continuar recomendando prácticas inefectivas o perjudiciales (7).
LA COLABORACION COCHRANE
La colaboración Cochrane aspira a ser uno de los principales instrumentos de la MBE. Archie Cochrane fué un médico y epidemiólogo británico autor de un libro con gran repercusión en el ámbito sanitario: «Effectiveness and efficiency: random reflections on health services» (2). De forma muy resumida, el mensaje de Cochrane fue el siguiente: no se puede aumentar la eficiencia sin pasar por la eficacia, en otras palabras, quienes deben decidir, evaluar o planificar las prestaciones sanitarias no pueden aumentar su eficiencia si no están en condiciones de distinguir aquello eficaz de lo que no lo es. En un comentario aparecido en Science, se parafraseaba a Cochrane para denunciar la gran paradoja que debe afrontar cualquier reforma del sistema sanitario: «Los gestores de la sanidad que deseen alentar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con un mejor balance entre coste y beneficio deben afrontar un gran problema: los mismos médicos, por no mencionar a los técnicos ministeriales, frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces» (8). Asimismo, una proporción significativa de la actividad de los sistemas sanitarios es aplicada inadecuadamente a causa de un insuficiente esfuerzo de síntesis y de difusión de la información (9). Debe asumirse por otra parte, que no es posible una solución individual al reto de conocer, criticar y sintetizar la evidencia disponible sobre la eficacia de una determinada práctica clínica. Por ello, ya que las revisiones ocupan una posición clave en la cadena que enlaza los resultados de la investigación con unos mejores resultados sanitarios, deben establecerse unos mecanismos que garanticen de manera no episódica que estas revisiones sean realizadas, actualizadas y divulgadas adecuadamente a los potenciales usuarios.
Hoy existe esta posibilidad y de hecho ha sido aplicada a varios campos de la medicina con un éxito indiscutible particularmente en áreas como la obstetricia y las enfermedades cardio-vasculares. En buena parte, como consecuencia de que en los años ochenta, diversos sectores profesionales y científicos comenzaron a ser sensibles a las críticas de Cochrane, y desde 1993, con el objetivo de responder de una manera global e integradora a los desafíos mencionados, se ha desarrollado la colaboración Cochrane. La tarea primordial de esta iniciativa es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, y cuando este tipo de estudios no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes (10).
E1 éxito y el entusiasmo que esta iniciativa ha generado ha llevado a un desarrollo muy rápido de la colaboración, pero es muy complejo transformar un movimiento como éste en una fuerza que sea operativa. Uno de los retos más importantes que existen para potenciar la MBE es el de lograr que los médicos entiendan hasta qué punto necesitan información fiable para tomar sus decisiones (11) . Para ello será preciso identificar los mecanismos que se han revelado eficaces para invertir la tendencia actual a utilizar vías informales o poco sistemáticas a la hora de tomar decisiones clínicas. La falta de base crítica supone una importante limitación en la práctica de la medicina, agudizándose con la masiva y ciega introducción de nuevas tecnologías así como con las más amplias necesidades de la población en materia de salud. Los recursos requeridos son cada vez mayores y difíciles de conseguir, los resultados obtenidos mediocres o desconocidos para permitirse el lujo de permanecer impasibles. Sin embargo, no debe olvidarse una serie adicional de factores sociales, políticos y económicos en cada ámbito concreto, necesarios para impulsar la adopción de formas de asistencia cuya eficacia haya sido demostrada o desestimar aquellas que puedan ser más perjudiciales que beneficiosas (12).
Aunque la colaboración Cochrane está todavía en una etapa temprana de su desarrollo, su estructura básica y los métodos de trabajo ya han quedado establecidos (10). Los Centros Cochrane, partiendo del registro de personas e instituciones que dan soporte o han expresado su interés en participar en la colaboración Cochrane, ayudan a establecer grupos colaboradores de revisión a nivel internacional así como a mantener un registro de ECCAs, protocolos y revisiones sistemáticas, con el fin de minimizar posibles duplicaciones de esfuerzos y promover la cooperación. Entre sus responsabilidades también se encuentra la de establecer recomendaciones para optimizar la fiabilidad de la información obtenida, así como promover estudios de investigación para mejorar la calidad de las revisiones sistemáticas. Otro de sus objetivos es mostrar a los gobiernos y organizaciones científicas la necesidad de aportar fondos para la acumulación y revisión de datos, y para la difusión activa de los resultados de las revisiones en diferentes medios como revistas electrónicas, publicaciones o Internet.
Los grupos colaboradores de revisión son preferiblemente de carácter multidisciplinario y su propósito es la producción de revisiones sistemáticas de alto nivel metodológico que permitan establecer pautas objetivas de conducta clínica y no simplemente guías prácticas o análisis de decisión (13). Las revisiones sistemáticas son una forma de combinar la información obtenida de los estudios reducidos para producir un resumen general que dará una respuesta clara sobre el problema propuesto. Un ejemplo lo podemos ver en el significado del logotipo de la colaboración Cochrane (Fig. 1). Para poder difundir las características y resultados de las revisiones sistemáticas, así como otras informaciones de interés, sin limitación de espacio y con el fin de adaptarse a las necesidades de cada lector, se edita cada tres meses la revista electrónica The Cochrane Library (14).
PERSPECTIVAS EN DERMATOLOGIA
Varias razones explican por qué la Dermatología puede beneficiarse de un análisis extenso a través de revisiones sistemáticas que incluyan todas las fuentes objetivas posibles, independientemente de su procedencia y salvando las barreras nacionales y lingüísticas. La más importante es la de poder establecer pautas más científicas para la terapéutica, la prevención e incluso el diagnóstico de las enfermedades dermatológicas. La gran cantidad de publicaciones en esta especialidad impide estar al clínico al corriente de todos los estudios publicados, también la falta en algunos ámbitos de medios para desarrollar investigación básica o aplicada, o la gran frecuencia de algunas enfermedades cutáneas son buenas razones para impulsar las revisiones sistemáticas de intervenciones dermatológicas. Sin embargo, estas revisiones también pueden ayudar a progresar en el conocimiento de las enfermedades dermatológicas poco frecuentes, a partir de la agrupación de estudios clínicos dispersos en publicaciones poco accesibles o quizás nunca publicados, o bien llamando la atención sobre la falta de estos estudios para que sean realizados en un futuro próximo. En años recientes ha aumentado el interés en realizar una actividad sanitaria basada en decisiones bien fundadas científicamente y en este sentido, algunos aspectos relacionados con la salud pública dermatológica y en particular el debate actual sobre el papel del dermatólogo en la medicina de atención primaria (15), podrían beneficiarse también de las revisiones sistemáticas. Como ya han planteado otros autores (16), existe la necesidad de aportar una información objetiva frente a simples razonamientos teóricos o basados en opiniones para potenciar nuestra especialidad.
E1 Grupo Colaborador de Revisión en el campo de la Dermatología («Cochrane Skin Group») está organizándose desde hace poco tiempo y su equipo editorial dirigido por el Dr. Hywel C. Williams de Nottinghan, Reino Unido, está promoviendo el desarrollo de algunas revisiones y protocolos que darán paso en breve a su incorporación en la base de datos de revisiones Cochrane. Este grupo, totalmente abierto a otros participantes, incluye dermatólogos, personal de enfermería, pacientes, estadísticos, farmaceúticos, microbiólogos, miembros de la industria, etc., de todo el mundo, cuyo interés común es el de mejorar la salud de los pacientes con enfermedades cutáneas. También existen otros grupos de revisión que trabajan en aspectos comunes a la Dermatología. Por ejemplo, el Grupo de Revisión de las enfermedades vasculares periféricas, que incluye temas como las úlceras venosas, y arteriales (17), o el Grupo Cochrane de salud oral, que incluye entre sus campos de estudio el diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades orales (18).
Desde hace algún tiempo, la filosofía y las actividades de la Colaboración Cochrane se están difundiendo y estructurando en España a través del Centro Cochrane Español donde puede obtenerse más información sobre el tema que aquí hemos desarrollado. Numerosas personas, grupos de investigadores e instituciones han manifestado su interés en participar de una forma u otra en la colaboración Cochrane Española y múltiples centros asistenciales y de investigación ya disponen de la Cochrane Library. Los dermatólogos también podemos participar de múltiples formas en esta iniciativa, y no debemos olvidar que la falta de revisiones sistemáticas en nuestra especialidad puede ocasionar retrasos considerables no sólo en la implantación de procedimientos de eficacia comprobada sino también en la eliminación de los ineficaces.
Abstract.-- Evidence-based Medicine means integrating individual clinical expertise with the current best scientific evidence. High-quality medicine should apply the scientific bases in the decision-making process and in the caring of patients, to overcome a medicine by authority or other type of practice. The Cochrane collaboration has evolved to be one of the main instruments the evidence-based Medicine. The essential task of this enterprise is preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of controlled clinical trials about health, and when this type of studies are not available, use evidence from other sources. Systematic reviews are a kind of combination of all relevant information from small studies to syntetize data concerning defined questions. Lately, the philosophy and activities of the Cochrane collaboration have been disseminated and organized in Spain through the Spanish Cochrane Center. Dermatologists also can participate in several ways in this initiative. Failure to do this in our field of study may result in a considerable delay before procedures of proven effectiveness are implemented in practice, or the ineffective are withdrawn from it.
González Castro U, Luelmo Aguilar J, Bonfill Cosp X. The Cochrane collaboration. An outlook in Dermatology. Actas Dermosifiliogr 1988;89:206-210.
Key words: Evidence-based Medicine. Cochrane collaboration. Systemic reviews.
BIBLIOGRAFÍA
1.Roy DJ. Controlled clinical trials: An ethical imperative. J Chronic Dis 1986;39:152-9.
2.Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust 1972.
3.Rosenberg W, Donald A. Evidence Based Medicine. An approach to clinical problem solving. BMJ 1995;310:1122-6.
4.Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn''t. It''s about in tegrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ 1996;312:71-2.
5.Bigby M, Gadenne As. Understanding and evaluating clinical trials. J Am Acad Dermatol 1996;4:555-90.
6.Bonfill X. El posible papel de la epidemiología clínica en el hospital. Rev Salud Pública 1991;2:167-84.
7.Liberati A, Apolone G, Nicolucci A, Confalonieri C, Fossati R, Grilli R y cols. The role of attitudes, beliefs, and personal characteristics of Italian physicians in the surgical treatment of early breast cancer. Am J Public Health 1991;81:38-42.
8.Anderson C. Measuring what works in health care. Science 1994;263:1080-8.
9.Williamson JW, German PS, Weiss R, Skimmer EA, Bowes F. Health science information management and continuing education of physicians. Ann Int Med 1989;110:151-60.
10.Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995;274:1935- 8.
11.Smith R. Where is the wisdom...? The poverty of medical evidence [Editorial]. BMJ 1991;303:798-9.
12.Chren MM. Dermatologic health services research. Dermatol Clin 1995;13:689-95.
13.López Arrieta JM, Qizilbash N. La medicina basada en pruebas: revisiones sistemáticas. La colaboración Cochrane. Med Clin (Barc) 1996;107:581-5.
14.The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library [base de datos en CD]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software 1997.
15.Camacho Martínez F. La Dermatología en la atención primaria y como especialidad. Actas Dermo-Sifilográficas 1997;88:229-32.
16.García Doval I, Labandeira García J, Toribio Pérez J. Dermatología y asistencia primaria en la Seguridad Social (respuesta a carta al director). Actas Dermo-Sifilográficas 1997; 88:296-7.
17.Bradbury AW, Ruckley CV. Cochrane Review Group on Peripheral Vascular Diseases. Br J Sug 1995;82:1157.
18.Worthington HV. The Cochrane collaboration: Oral Health Group. Community Dent Health 1995;12:1.
Figura 1. Logotipo de la Colaboración Cochrane .El logotipo de la colaboración Cochrane ilustra la representación gráfica de una revisión sistemática de siete ensayos clínicos controlados y con distribución aleatoria (ECCA). Cada línea horizontal representa los resultados de un ECCA (cuanto más corta es la línea más precisos son los resultados). El rombo representa el resultado combinado. La línea vertical indica la posición alrededor de la cual las líneas horizontales se sitúan si los tratamientos comparados en los ensayos clínicos tienen efectos similares. Si una línea horizontal toca la vertical significa que un ensayo clínico individual no detectó diferencias claras entre los dos tratamientos comparados. La posición del rombo en el lado izquierdo de la línea vertical indica que el tratamiento en estudio es beneficioso. Este diagrama muestra en concreto los resultados de una revisión sistemática de un ECCA de un tratamiento corto y poco costoso de corticoides administrados a embarazadas con amenaza de dar a luz neonatos prematuros. El primero de estos ensayos se dio a conocer en 1972 y el diagrama resume la evidencia de los estudios disponibles una década después. Como se puede apreciar, indica de forma concluyente que los corticoides reducen el riesgo de muerte en neonatos inmaduros. Hasta 1991 aparecieron siete ensayos más y la imagen en el anagrama se fue haciendo más evidente: el tratamiento reduce en un 30-50% el número de muertes por complicaciones de la inmadurez. Sin embargo, debido a que la revisión sistemática de estos ensayos no fue realizada hasta 1989, muchos obstetras no se percataron de la alta efectividad de este tratamiento y como resultado, miles de
niños prematuros sufrieron o murieron innecesariamente.
