HISTORIA DE LA DERMATOLOGIA
José Eugenio de Olavide. II. Su teoría dermatológica*
EMILIO DEL RIO DE LA TORRE*
ANTONIO GARCIA PÉREZ**
* Sevicio de Dermatología. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
** Catedrático emérito de Dermatología. Universidad Complutense. Académico de la Real Academia Nacional de Medicina.
Correspondencia:
EMILIO DEL RIO DE LA TORRE. Aldea Nova, 155. 15864 Ames (A Coruña).
Aceptado el 14 de julio de 1999.
* Este artículo es la segunda entrega del estudio que obtuvo el Premio Prof. Piñol 1997, de Laboratorios Isdín.
Resumen.--Las teorías dermatológicas de Olavide (1836-1901) están influidas sobre todo por las de los franceses Bazin (1807-1878) y Hardy (1811-1889). Aparte de las dermatosis parasitarias por parásitos metazoos (sarna) o por hongos (tiñas y otras micosis), todas ellas bien conocidas en su tiempo, y de algunas dermatosis artificiales de causa externa, la mayoría de las demás eran «enfermedades constitucionales», considerándolas como manifestaciones externas o síntomas de enfermedades generales, entre las que las más importantes eran las tres diátesis: herpetismo, artritismo y escrofulismo. No debe olvidarse que en esa época las bacterias apenas empezaban a ser conocidas. Las ideas de Olavide estuvieron en cambio poco influidas por las de Hebra (1816-1880) de Viena.
Esta teoría constitucional, que era un vestigio del hipocratismo mantenido en Francia por Alibert (1768-1837) y sus seguidores, dejó de tener vigencia en la Dermatología europea a finales del siglo XIX, aun antes de fallecer Olavide, imponiéndose los criterios anatomopatológicos y morfológicos de Hebra.
Palabras clave: Olavide. Bazin. Hardy. Diátesis. Historia de la Dermatología.
Para cualquier especialista actual el acercamiento a los textos dermatológicos del siglo XIX suele derivar en una serie de emociones encontradas: interés primero, confusión después y, finalmente, decepción. El estilo retórico de la época y unos conceptos incomprensibles para nuestra mentalidad actual nos hacen preguntarnos cómo es posible que aquellos textos hayan podido ser la base de la práctica dermatológica de nuestros antecesores en la especialidad. ¿Qué pensaría cualquiera de nosotros si acudiese a un dermatólogo y le diagnosticara de herpetismo con notas de artritismo?
A nuestro modo de ver la clave fundamental para superar esta confusión consiste en «desvestirse» de los conceptos médicos acumulados en el último siglo y medio y tratar de aproximarse a la patología dermatológica con la observación y la razón, las únicas armas de que disponían Olavide y sus coetáneos.
Y antes de nada conviene recordar que cuando Olivide inicia su práctica, hacia 1860, no se conocían más agentes microbianos de enfermedad que los hongos microscópicos, bien estudiados desde Schönlein (1839), Gruby (1841) y otros autores. Las primeras bacterias no se describen hasta 1870-1880. Menos aún se sabía de lo que hoy llamamos fisiopatología. En este ambiente no es de extrañar que cualquier intento de clasificar las dermatosis por su etiopatogenia desembocara inevitablemente en puras disquisiciones filosóficas.
Olavide como dermatólogo es autodidacta, y de ello ya tratamos en nuestro artículo anterior (1). Su formación cultural y lingüística, exclusivamente de influencia francesa, le puso en contacto con la bibliografía dermatológica de este país, y, según sabemos por sus propios testimonios (2), conoció bien a autores como Alibert, Devergie, Cazenave y, sobre todo, a sus contemporáneos Bazin y Hardy, que, como veremos, son los que más influyeron en su obra. Es posible que a los primitivos ingleses (Willan, Bateman) los conociera sólo indirectamente, porque no nos consta que leyese inglés. En cuanto a Hebra, llega a Olavide ya muy tardíamente a través de la versión francesa que hizo Doyon en 1872 (3), 12 años después de la edición alemana. En cualquier caso, su conocimiento de Hebra, además de tardío, parece superficial y secundario, a juzgar por las pocas veces que le alude, y casi siempre en cuestiones de menor importancia. Las ideas de Hebra le influyeron poco y no empañaron su entusiasmo por la dermatología constitucional de Bazin y Hardy.
Las teorías dermatológicas de Olavide se apoyaban en dos grandes pilares: por una parte, las dermatosis de causa conocida, que en la época se reducían a las parasitarias y las artificiales o de causa externa; por otra, la teoría constitucional que, en su sentir, explicaba la mayoría de las demás dermatosis. Esto nos lleva a considerar previamente esta teoría constitucional de los autores franceses.
LA TEORIA CONSTITUCIONAL DE BAZIN Y HARDY (4)
Antoine Pierre Ernest Bazin (1807-1878) y Louis Philippe Alfred Hardy (1811-1889) habían sido discípulos de la época tardía de Alibert (1768-1837). Entre 1850 y 1875 propugnan una nueva concepción de la Dermatología, basada en buena parte en los conceptos alibertianos. La esencia de sus ideas se puede sintetizar en tres postulados:
1. La enfermedad es un «estado del hombre» en su conjunto, no de las partes de su cuerpo.
2. No se puede hablar, por tanto, de enfermedades de la piel más que cuando éstas son de causa externa (parasitarias o artefactas).
3. En todos los demás casos, la lesión cutánea no es la enfermedad, sino sólo una manifestación de ésta.
Las principales enfermedades sistémicas para Bazin y Hardy eran la sífilis, el herpetismo, el artritismo y el escrofulismo. Serían las que con mayor frecuencia y con notable polimorfismo se manifestarían en la piel con lesiones que denominan sifílides, herpétides, artrítides y escrofúlides. De esta manera las clásicas entidades nosológicas de la Dermatología, individualizadas desde Willan, podrían tener diferentes significados diagnósticos. Un psoriasis, por ejemplo, podría ser herpético o reumático; un eczema sería unas veces herpético, otras reumático, otras, en fin, tendría el significado de una escrofúlide benigna. Incluso podrían coincidir dos diátesis en el mismo individuo, haciendo que una dermatosis fuera herpetoartrítrica.
LA CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS SEGUN OLAVIDE
Resumida, la clasificación de Olavide, larga y compleja (ocupa toda la página 80 del Discurso preliminar de su Dermatología general, en letra pequeña y en formato doble folio) (2), incluye:
-- Enfermedades parasitarias (zooparasitarias y fitoparasitarias)
-- Enfermedades espontáneas o naturales, en tanto en ellas no se ve una causa desencadenante, subdividiéndolas en dos grandes grupos: generales y constitucionales.
-- Enfermedades artificiales producidas por una causa externa.
De todas ellas, las que más nos van a interesar aquí son las constitucionales. La lista de éstas es larga y prolija: sifilíticas, herpéticas, reumáticas, escrofulosas, escorbúticas, leprosas, pelagrosas, muermosas, carbuncosas, tuberculosas, fibroplásticas, cancroideas, cancerosas.
LA CONCEPCION CONSTITUCIONAL DE LA DERMATOLOGIA EN LA OBRA DE OLAVIDE
Desde sus comienzos en la Dermatología, Olavide es decidido seguidor de la obra de Bazin. En 1864 escribe el El Pabellon Médico (5):
«Nos va a ser muy difícil comenzar los artículos críticos acerca de las doctrinas del doctor Bazin, y no será ciertamente porque reine confusión en ellas, o seamos su decididos adversarios, sino porque el ilustre médico del Hospital de San Luis, elevándose a concepciones grandiosas y presentando a la consideración del mundo médico pensamientos tan nuevos como admirables, ha cambiado la faz de la Dermatología, impulsando a sus contemporáneos hacia una vía de estudio diferente de la que se venía siguiendo desde hade 2 siglos y a la que estaban todos acostumbrados».
Olavide resume en su Lecciones de Dermatología General la concepción constitucional de Bazin en las siguientes líneas maestras (2):
«1. Las llamadas enfermedades cutáneas no lo son en la mayoría de los casos y sólo deben considerarse como tales las que dependen de una causa local o externa.
2. Las dermatosis dependientes o sostenidas por una causa interna deben considerarse o como síntomas de la enfermedad que las produce o como parte de la enfermedad constitucional de la que son una manifestación local.
3. La lesión, el síntoma y la enfermedad serían, pues, diferentes en la mayoría de los casos, y como la Dermatología se ocupa muchas veces sólo de los primeros convendría en la especialidad sustituir la palabra «enfermedades» por la de «afecciones» de la piel.
4. Es conveniente deslindar en el estudio de cada afección cutánea cuándo ésta constituye por sí sola toda la enfermedad o cuándo sólo es un síntoma. En el primer caso (dermatosis artificiales), la enfermedad, la lesión y el síntoma son una misma cosa, en el segundo (dermatosis de causa interna) no lo son y en la resolución de este problema, tan difícil en ocasiones, estriba la adopción del tratamiento y todos nuestros juicios sobre lo futuro o, lo que es lo mismo, el pronóstico.
5. La forma de la erupción cutánea importa poco para el conocimiento de la naturaleza del mal; nada sirve para establecer la principal indicación terapéutica, pero debe tenerse en cuenta para presumir el sitio anatómico de aquél y para completar o modificar la terapéutica, pues en ocasiones la lesión de la piel, aunque sea sintomática, tiene por sí, intrínsecamente, tanta gravedad que es necesario detener sus progresos.
6. La causa de las dermatosis no es ni puede ser única. Es múltiple y en ocasiones compleja; es decir, hay una reunión de dos o más causas para producir la afección, y de su conocimiento dependerán también las indicaciones y sus modificaciones.
7. La afecciones cutáneas son enteramente semejantes a las afecciones o enfermedades de los demás órganos, no por sus causas o su naturaleza, sino por sus síntomas, su curso, su terminación y el tratamiento que exigen, y si parecen diferentes es porque no se tiene en cuenta la complicación de estructuras del tegumento, y sus relaciones sinérgicas y simpáticas con todos los demás órganos de la economía.
8. Por todo lo dicho se debe deducir que la Dermatología no puede aislarse de la patología general, y si existe y debe existir como especialidad no es porque se divorcie de la filosofía que preside el estudio práctico de la medicina, sino porque así podemos, dividiendo el trabajo, profundizar más en su estudio.»
EL HERPETISMO
El herpetismo es, entre todas las diátesis, el concepto más enigmático para los dermatólogos actuales. En alguna ocasión, Olavide emplea la palabra dartro como sinónimo de herpetismo (5). Este término, que tiene sus raíces en Alibert, es muy usado también por Hady. Por lo demás, el herpetismo de Olavide está en línea con el herpetismo baziniano y, en buena parte, con los dartros de Alibert, y por supuesto nada tiene que ver con nuestros actuales herpes simple y herpes zóster ni con otros procesos que siguen llevando el calificativo de herpético o herpetiforme en la nomenclatura actual y que en ningún caso se refieren al herpetismo de Bazin, sino a un rasgo morfológico de «brote de vesículas agrupadas en ramillete», que ha quedado en Dermatología como alusión al aspecto de las lesiones en el herpes simple y el zóster. El herpetismo de Bazin y Olavide es algo completamente distinto. Olavide lo define en varias ocasiones (2, 6-8), pero siempre de manera similar, por ejemplo, en sus lecciones en el Hospital de San Juan de Dios en 1880 (8) (Fig. 1):
FIG. 1.--Portada de la monografía sobre Las dermatosis herpéticas, de José Eugenio de Olavide, publicada en 1881, en la que se recogen las lecciones que dio en 1880 en el Hospital de San Juan de Dios.
«¿Qué es el herpetismo? Es una enfermedad constitucional, de curso siempre crónico, no contagiosa ni inocuable, que se transmite, sin embargo, por herencia, no sólo de la enfermedad, sino también de la lesión anatómica y que se manifiesta en la piel por erupciones nunca neoplásicas, nunca tuberculosas, nunca ulcerosas (y fijaos bien en estas frases), sino exudativas, inflamatorias o maculosas, que son simétricas, que pican mucho y que dan reacción alcalina (al papel de tornasol); en las mucosas por manifestaciones eruptivas parecidas a las que se presentan en la piel y por catarros que, agudos al principio, se hacen después crónicos y redicivantes; en el tejido nervioso por neuralgias de forma intermitente que se exacerban por el calor; en el tejido visceral por lesiones aún no bien estudiadas, no bien determinadas, pero que generalmente producen la atrofia o la degeneración cancerosa.»
En sus Aforismos de Dermatología Práctica, Olavide insiste de nuevo en la distinción entre herpes y herpetismo (9):
«42. En Dermatología, la palabra «herpes» no significa herpetismo o vicio herpético, como cree el vulgo, sino una afección vesiculosa que puede o no ser herpética».
La simetría de las lesiones y el prurito o el dolor eran los rasgos básicos del herpetismo. Extrapolando estas ideas a la práctica actual podremos pensar que en el herpetismo tendrían cabida, por ejemplo, la mayoría de los eczemas, la dermatitis atópica, la dishidrosis, algunas formas de psoriasis, el liquen, etc. Un argumento en favor de esta interpretación es un párrafo recogido en una monografía sobre el herpetismo escrita por Juan de Vicente (10), en el que afirma:
«Los herpes son unas afecciones de la piel constituidas por lesiones elementales diversas, dispuestas de modo que se extienden más allá de su primitivo sitio, con tendencia a la recidiva o reproducción; su curso es ordinariamente crónico, excitan una sensación de comezón, no dejan nunca cicatrices, no son contagiosas, y son susceptibles de transmitirse por vía hereditaria.»
El herpetismo no sólo tendría una tipología clínica variada, sino también una especificidad en su localización y una cronología. Olavida consideraba cuatro períodos evolutivos y topográficos: el herpetismo que denomina cutaneomucoso agudo, el cutaneomucoso crónico circunscrito, el cutaneomucoso crónico diseminado y el visceral. También tendría esta diátesis unos rasgos histológico definidos (8):
«La inflamación herpética es muy superficial, nunca pasa de la capa mucosa de Malpigio y de la red papilar del dermis y por eso sus exudados levantan casi siempre la capa córnea epidérmica y se vierten al exterior.»
El valor de este dato nos parece escaso en el momento actual de nuestros conocimientos. Si nos atenemos a lo primero, la mayoría de las dermatosis clásicas afectan sólo a la epidermis y dermis papilar (cualquier eczema, las liquenificaciones, el psoriasis, el liquen, los pénfigos, el lupus eritemato, etc.). En cuanto a lo segundo, sólo podrían incluirse las dermatosis exudativas, vesiculosas y ampollares.
LAS DERMATOSIS REUMATICAS
El reumatismo o artritismo era otra de las enfermedades constitucionales básicas de la teoría de Bazin-Olavide. Esta diátesis englobaba las enfermedades reumáticas clásicas, incluso la gota. Resultaba en ocasiones muy cercana al herpetismo, según hace notar Olavide en uno de sus Aforismos (9):
«Hay dudas entre los dermatólogos acerca de si deben o no admitirse las dermatosis reumáticas (Artrítides de Bazin) y la mayoría combaten duramente la idea; pero, aunque es posible que este autor exagere, es indudable que existen bien caracterizadas: 1) el eritema que acompaña a los dolores gotosos; 2) el eritema nudoso; 3) una especie de urticaria crónica de invierno; 4) el prúrigo localizado; 5) el eczema crónico y poco exudativo que se ha llamado seco y que ocupa durante largos años la piel del cráneo o los genitales, sin modificarse por el arsénico, y 6) algunas pitiriasis o psoriasis también localizados en las regiones articulares o pilosas.»
Aunque Olavide sigue aquí también a Bazin, le es menos incondicional. Ya en la serie de artículos que escribió a principios de los sesenta sobre el estado de la Dermatología en Francia, Olavide advirtió que la denominación de «artritis» para estas dermatosis no le parecía correcta por motivos semánticos (5). Aún bastantes años después mantenía este mismo criterio en unas lecciones sobre las dermatosis reumáticas que dictó en mayo de 1880 en el Hospital de San Juan de Dios (11):
«El reumatismo cutáneo se ha denominado por Bazin, que es el primero que de él ha hablado, artrítides, que deriva de la palabra artritis, hecha para reunir o asimilar en una sola palabra las dos entidades morbosas conocidas con los nombres de reumatismo y gota. Permitidme que os diga dos palabras nada más acerca de esta denominación de Bazin, que yo considero no solamente impropia, sino perjudicial para la ciencia: al llamar artritis, que mejor sería llamarlo artritismo, a la enfermedad constitucional que determina estas afecciones cutáneas y todas las manifestaciones dolorosas del reuma y la gota, seguramente que ha llevado este autor la confusión al ánimo de todos los alumnos como de todos los profesores, porque llamándose artritis también las inflamaciones de las articulaciones, parece que deriva sólo de esta inflamación local el nombre del padecimiento, siendo así que, precisamente por sus mismas ideas, Bazin admite que el reumatismo y la gota pueden dar manifestaciones en la piel, en las mucosas y en otros tejidos que no son ciertamente las articulaciones».
La etiopatogenia del reumatismo de los constitucionalistas sería el depósito de urea y otras sustancias azoadas en los tejidos. Olavide lo entendió como el resultado de dos procesos complementarios: primero, acumulación por exceso de producción en el organismo, y segundo, eliminación defectuosa de estos productos orgánicos. Olavide describe así los rasgos principales del sujeto reumático (11):
«El reumático, en contraposición al herpético, es generalmente grueso, robusto, en ocasiones atlético, de un temperamento sanguíneo bien marcado; suda mucho y fácilmente, a poca temperatura, pero esto mismo hace que se constipe con muchísima facilidad también, y un vientecillo ligero le produce inmediatamente una coriza, una angina, un catarro, fenómenos insignificantes, pero más o menos duraderos. Los reumáticos salen, o de las clases sociales más elevadas, es decir, de aquellos que tienen una buena y rica alimentación, los ricos, en una palabra; o de los pobres que están expuestos a las influencias cohibitivas de las excreciones, es decir, al frío, a la humedad, a ciertas condiciones que impiden que se verifique la excreción normalmente, ya en la piel, ya en las membranas mucosas; pero es más común indudablemente el reumatismo en la clase rica que en la clase pobre.»
Olavide, siguiendo a Bazin, considera cuatro períodos en el reumatismo, análogos a los del herpetismo: cutaneomucoso (eritema nudoso, eczemas secos y pénfigo agudo generalizado), musculoarticular fibroso agudo, articular crónico o gotoso y visceral.
EL ESCROFULISMO
El escrofulismo incidiría para Olavide en un tipo constitucional bien definido (2): «Niños adiposos, robustos, rubios, más desarrollados de lo que correspondería a su edad, temperamento linfático, color pálido, cloroanemia, etc.». Como las demás diátesis, la divide en cuatro períodos. En el primero, en la infancia, se manifestaría por «escrofúlides benignas», que denomina con nombres arcaizantes cuya traducción actual no es fácil (usagra, ácora, porrigo larvalis, etc.), quizá equivalentes a nuestro eczema seborreico infantil o incluso a piodermitis. Tras este primer período aparecerían las «escrofúlides malignas» cutáneas y ganglionares (lupus tuberculoso, adenopatías tuberculosas cervicales). En el tercer período habría escrofúlides óseas (osteítis y artritis tuberculosas), y en el cuarto, escrofúlides viscerales.
OTRAS DIATESIS
Debemos añadir algo sobre las otras diátesis o enfermedades constitucionales que hemos enumerado más arriba. En primer lugar, la sífilis resulta ambigua en la clasificación de Olavide. Acepta su contagiosidad, que es evidente, pero al mismo tiempo su posibilidad de aparecer «por herencia», entonces muy frecuente, y lo proteiforme de su sintomatología, que se presta a hablar, por ejemplo, de un psoriasis sifilítico o de un liquen sifilítico, le inducen a incluirla entre las constitucionales.
De la lepra dice en 1871 (2): «Esta dermatosis hereditaria, que antes se tenía por contagiosa...»; si bien en sus últimos años aceptó la contagiosidad de la lepra, una vez consolidado el descubrimiento del bacilo por Hansen en 1882 (12, 13).
En cambio, reconoce ya desde 1871 la etiopatogenia de la pelagra. Aunque admite que sea también constitucional, es decir, sobre una predisposición, la pelagra «es hija de la miseria y de una alimentación poco azoada o estrictamente vegetal», rechazando las teorías que la atribuían al consumo de maíz. Conoce y sintetiza también perfectamente su clínica, con eritema en dorso de manos y en las zonas descubiertas, que desencadena «el sol de primavera, por sus rayos químicos, no por los calóricos ni los luminosos». En etapas posteriores de la enfermedad hay diarreas, «síndrome del sistema nervioso, con vacilación al andar, inclinándose siempre el enfermo en el mismo sentido» (es decir, ataxia), y demencia con tendencia al suicidio (2).
Poco habría que añadir sobre las otras diátesis, referidas cada una de ellas a una sola enfermedad. El escorbuto debía ser entonces relativamente frecuente, y para su tratamiento prescribe Olavide zumos agrios, frutas y verduras. Tampoco era raro el muermo por los numerosos caballos de silla o de tiro que había tanto en el campo como en las ciudades. Una cierta confusión aparece en el grupo de las carbuncosas, en el que incluye gangrenas cutáneas microbianas, a juzgar por el caso que describe en un niño en una nota al pie de la página 71 del Discurso preliminar de su Dermatología General (2). No deja de llamar la atención el que separe de los períodos secundario a cuaternario de las escrofúlides a las enfermedades tuberculosas, que parecían estar ya incluidas en aquéllos. En las fibroplásticas incluye la esclerodermia y los queloides. Por último, la distinción entre cancroideas y cancerosas puede resultar un tanto forzada, aunque hay que recordar que en la época, y aun años después, el término cancroide se aplicaba sólo al epitelioma basocelular.
LOS TRATAMIENTOS DE LAS DIATESIS
El concepto de cada diátesis se completa con los tratamientos que Olavide creía indicados para ellas (2). Serían tratamientos semiespecíficos, que en su origen partían siempre del empirismo. Para la sífilis, el mercurio y los yoduros. Para el herpetismo, el arsénico, el acónito, el yoduro de azufre y el fenol, medicación que él había introducido en la farmacopea. Para el artritismo, los alcalinos, el cólchico , los purgantes, el emético y la quinina. Para el escrofulismo, la tintura de yodo, el hierro y, sobre todo, el aceite de hígado de bacalao a dosis altas y crecientes, alcanzando «hasta media a una libra por día». Todos ellos debían continuarse por largos de tiempo, y su efectividad se reducía o se perdía cuando la diátesis estaba en los últimos períodos. Y para todas las diátesis, la balneoterapia, pero no de manera indiscriminada: cada una precisaría de determinadas aguas y determinados balnearios.
VIGENCIA DE LA TEORIA CONSTITUCIONAL DERMATOLOGICA
Olavide se adhirió en cuerpo y alma a la escuela constitucional de Bazin y Hardy y le fue fiel toda su vida. Lo primero lo manifiesta en el Discurso preliminar de su Dermatología General (2) (pág. 63):
«La escuela etiológica o filosófica moderna es la que... ha influido más en el progreso de la ciencia. Esta escuela a la que pertenecemos de corazón...»
Y en cuanto a su fidelidad, queda atestiguada en la necrológica que de Olivade hizo su incondicional discípulo y amigo Fernando Castelo (14):
«Fue apóstol y portaestandarte de la escuela francesa, y una de las amarguras de los últimos años de su vida fue ver cómo perdían terreno sus doctrinas, cediendo el paso a la escuela de Viena, a la escuela de Hebra. Así me decía en París en el año 1889, cuando asistimos, en unión de mi querido e inolvidable padre, al Congreso de Sifilografía y Dermatología: «¡Cómo me entristece ver que estos franceses van abandonando una escuela tan bonita, tan racional y tan seductora como la que les es propia y original!» A la sazón, no quedaban en París más paladines que la profesaran en toda su pureza que Hardy, Vidal y algún otro de los notables.»
La adhesión de Olavide no era, sin embargo, fanática. En 1865 escribía (15):
«Cualquiera de las clasificaciones que elijáis, ya sea la de Willan y sus secuaces, ya la de Alibert, la de Cazenave o la de Bazin, tiene algunos lunares y presenta vacíos inmensos que es preciso llenar, si se ha de adelantar en la práctica de la Dermatología.»
Pero la escuela constitucional de Bazin y Hardy, que nunca tuvo muchos más seguidores que los franceses y Olavide, cayó pronto bajo el empuje de la escuela de Viena con Hebra. Y en España, Azúa, sucesor --no discípulo-- de Olavide, hizo ya de ella críticas demoledoras y a veces sarcásticas desde 1899, aun antes de fallecer Olavide (16):
«Para elegir se vacila un poco: pica, pues debe ser herpético; generalmente todo el mundo es un poco herpético, dice la gente, por haberlo aprendido de los médicos del período humoral. Los enfermos reciben muy bien estos diagnósticos porque son muchas las personas que con cierta fruición y ateniéndose a que, según las viejas tradiciones, siempre hereda algún humor, declara, con la satisfación propia del que entre lo malo le ha tocado lo mejor, pertenecer a una familia de herpéticos, y dicen al médico al oír el diagnóstico: "Sí, doctor, eso debe ser, porque en casa todos somos herpéticos".»
Este discurso de Azúa es una continua diatriba contra el herpetismo. Volverá sobre el tema años después en un trabajo póstumo, que hubiera sido su discurso de ingreso en la Real Academia (17, 18).
Muchos años después reaparece en la medicina del primer cuarto del siglo XX alguna reminiscencia de las diátesis como «predisposición» para determinadas patologías. Sánchez Covisa y Bejarano, discípulos de Azúa, reconocían que (19):
«... Sin embargo, de esta doctrina puramente humorística, de estirpe esencialmente hipocrática, se desprendía la idea exacta, actualmente mejor interpretada, de la importancia del organismo en la determinación de las enfermedades cutáneas, y las íntimas relaciones morbosas que existen entre las alteraciones de la piel y las de los restantes órganos de la economía».
En época más reciente, Gay hace en cambio una crítica negativa de las ideas constitucionales del siglo XIX (20):
«La influencia de la obra de Bazin (1807-1878) detiene en Francia el progreso que hacia el conocimiento de los síndromes cutáneos inició la escuela wilanista»... «La gran autoridad de Bazin convirtió a la mayor parte de sus compatriotas a la doctrina humoral, que tantos puntos de contacto tiene con las ideas hipocráticas.»
Quizá en la medicina acutal pueda encontrarse aún alguna reminiscencia de las diátesis, por ejemplo, en la atopia, como manera de enfermar con manifestaciones proteiformes (asma, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, que en sí misma es también proteiforme) sobre una base genética. Pero aquí el concepto es más delimitado, más demostrable en clínica y en analítica y, sobre todo, mucho más concreto que las viejas diátesis.
Pese a los reparos que se puedan poner a Olavide por su vehemente adscripción a las teorías constitucionales de Bazin y Hardy, no se puede negar que fue un clínico eminente. Aunque al explicar estas teorías, según hemos visto más arriba, afirma que «la forma de la erupción cutánea importa poco para el conocimiento de la naturaleza del mal», fue un buen conocedor de las lesiones elementales, que explica con gran claridad en su Dermatología General, un buen diagnosticador, según se puede comprobar a través de sus historias clínicas, y un virtuoso de los tratamientos tópicos de su tiempo. Como buen clínico, se esforzaba además en contrastar sus lecturas con su propia experiencia. Ya en el prólogo de su Dermatología General (2) dice:
«La lectura de varias obras de Dermatología... me confundía más y más. Mi imaginación había visto en la descripción de los libros clásicos, dermatosis que mis sentidos no encontraban; y viceversa, lo que impresionaba a mis sentidos delante de los enfermos en nada se parecía a las ilusiones o, mejor, a las enfermedades ilusorias que por el resultado de estudios puramente teóricos se había forjado mi mente».
Estuvo, por otra parte, abierto a nuevas orientaciones. Así, en uno de sus últimos trabajos, aborda un tema entonces sin precedentes, el de la psicodermatología (21), con observaciones originales sacadas de su experiencia clínica, a veces tan atinadas como la repercusión psíquica de cualquier dermatosis que el paciente crea deformante, aunque no lo sea, o como las alteraciones psíquicas asociadas a la rosácea o a los prúrigos.
EL FITOPARASITISMO Y EL ZOOPARASITISMO
Además de elaborar la doctrina constitucional, Bazin tuvo un importante papel en el estudio de las enfermedades parasitarias conocidas (sarna y micosis), que llevaron a considerarle como uno de los introductores de la micología en la Dermatología (5). Las enfermedades producidas por microorganismos considerados como vegetales (los hongos) se denominan fitoparasitarias, mientras que las producidas por «animales», de las que era paradigma la sarna, se llamaban zooparasitarias. No hay que olvidar que en esta época no se concían aún las bacterias.
En la serie de artículos sobre la Dermatología en Francia, Olavide explica la idea baziniana del fitoparasitismo, a la cual se adhiere sin reservas (5):
«Los vegetales parásitos son para él de tres especies, según el asiento anatómico que ocupan en el organismo humano. La primera especie la forman los vegetales que tienen su asiento en los pelos o las uñas, por cuya razón los denomina «tricofíticos» y «onixofíticos», y tiñas a las afecciones cutáneas que ocasionan. Estas afecciones tienen un gran número de caracteres comunes, además de la positiva existencia del parásito, que el microscopio da a conocer, y son: el contagio, la alteración de los pelos, la calvicie temporal o permanente según el período del mal, el picor y la resistencia a todos los tratamientos. Es muy rara en ella la curación espontánea y exigen idéntico tratamiento. Bazin divide las tiñas en tres variedades, que corresponden a las tres especies botánicas del vegetal parásito que las determina: a) la tiña favosa, producida por el Achorion schonleinii;b) la tiña tonsurante por el Trichophyton tonsurans, y c) la tiña pelada por el Microsporum audouini.
La segunda especie de vegetales parásitos, llamados por Bazin «epidermofíticos» por tener en su asiento en la epidermis, dan lugar a varias enfermedades: la pitiriasis nigra, la versicolor, el cloasma y las efélides, todas ellas caracterizadas por la presencia del Microsporum furfur, que se distingue fácilmente del Microsporum audouini por tener más gruesos sus esporos, carecer de gránulos y tener un contorno bilinear.
Finalmente, la tercera especie la forman los vegetales «epiteliofíticos», llamados así por tener su asiento en el epitelium (sic). La enfermedad que ocasionan es el «muguete» cuyas membranitas están formadas por los esporos del Oidium albicans.»
En esta clasificación, que Olavide aceptó en su totalidad, aparecen dos evidentes errores: uno es incluir algunas lesiones pigmentarias, como el cloasma y las efélides junto a la pitiriasis versicolor. El otro, más importante, es considerar a la alopecia areata como una tiña causada por el M. audouini, equívoco que inexplicablemente se mantuvo vigente durante mucho tiempo. Pero, salvados estos fallos, Olavide fue un buen conocedor de los parasitismos cutáneos, tanto en la teoría como en la práctica, en su diagnóstico clínico y micrográfico y su tratamiento (Fig. 2). A ello dedicó varios trabajos (22-24), entre ellos su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina (22). A través de su entusiasmo e interés en la micología se muestra además un defensor y un precursor de la inminente importancia de la microbiología, de lo que da fe uno de sus Aforismos (9):
FIG. 2.--Tinea capitis, con el estudio micológico del pelo. Del Atlas de Dermatología general y clínica iconográfica de las enfermedades de la piel o dermatosis, de J. E. de Olavide (1873).
«33. El parasitismo es una causa muy extensa de enfermedades. Llegará un día en que se expliquen por él todas las enfermedades contagiosas y muchas que no la son.»
Resulta curioso leer en un folleto divulgativo que Olavide escribió sobre el cólera, que en él se refiere el Vibrio colearae como a una «planta microscópica», representando la extraña mezcla que se daba entonces entre zoología, botánica, parasitología y bacteriología.
En su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina titulado: El morbidismo vegetal ante la razón y los hechos (22), después de las cortesías de rigor para con sus colegas y con su antecesor en el sillón, su compañero José Ametller, estudiaba la evolución histórica del «morbidismo vegetal», mostrándose buen conocedor de las obras de los autores más destacados en la materia. En la segunda parte profundiza en el parasitismo vegetal como causa de tres tipos de morbidismo, esto es, cutáneo, de las membranas mucosas y sistémico. Aunque a pesar de la fuerza de sus argumentos no pudo evitar la crítica a los incrédulos del parasitismo, a los que llama «parasitófobos», empleando los mismos argumentos que éstos utilizaban:
«En el morbidismo vegetal cutáneo los caracteres aparentes o físicos del mal, los microscópicos, los clínicos, los terapéuticos, el modo de contagio, todo se aúna para explicar filosóficamente la naturaleza del padecimiento, pero ni aun esto basta a los que esperan en su burlona y a la par inocente crítica ver salir del portaobjetos del microscopio una encina secular o una lechuga.»
En cuanto al parasitismo animal o zooparasitismo, Olavide lo estudia en la piel (Sarcoptes) (Fig. 3), en el tejido celular (filaria y pulga penetrante), en los músculos (triquinas), en el intestino (enterozoarios) y en las vísceras. El prinicpal zooparasitismo cutáneo era la sarna, y a ella dedicó Olavide una de sus monografías (25). Hasta donde sabemos no estudió especialmente ninguna de las otras formas de zooparasitismo.
FIG. 3.--Sarna, con el dibujo del Sarcoptes scabiei macho y hembra en el mismo Atlas.
Abstract.--The dermatology theories of Olavide (1836-1901) are influenced, above all, by those of the Frenchmen Bazin (1807-1878) and Hardy (1881-1889). In addition to the parasitic dermatoses, due to metazoan parasites (scabies) or fungi (tinea and other mycosis), all well known in their time, and some artificial dermatoses caused by external elements, most of the others were «constitutional diseases», which were considered as external manifestations or symptoms of general diseases. Among these, the most important were the three «diatheses»: herpetism, arthritism and scrofulism. It should be remembered that in this epoch, the bacteria were just becoming known. The ideas of Olavide, on the other hand, were hardly influenced by those of Hebra (1816-1880) of Viena.
This «constitutional theory», which was a vestige of the Hippocratism maintained in France by Alibert (1768-1837) and his followers, was no longer accepted in the European dermatology towards the end of the XIX century, even before the death of Olavide, when the anatomopathological criteria of Hebra became popular.
Del Río de la Torre E, García Pérez A. José Eugenio de Olavide. II. His dermatology theory. Actas Dermosifiliograf 1999;90:638-645.
Key words: Olavide. Bazin. Hardy. Diatheses. History of Dermatology.
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