Sr. Director:
Presentamos el caso de una mujer de 29 años que había sido diagnosticada de lupus eritematoso sistémico en 1988 por eritema malar, fotosensibilidad, artralgias, trombopenia, linfopenia y anticuerpos antinucleares y anti ADN positivos. Acude a nuestro centro en agosto de 2004 por varias placas eritematosas de centro atrófico en la zona superior del tronco y la cara, así como lesiones eritematosas en ambas palmas de aspecto hiperqueratósico (fig. 1), de meses de evolución, compatibles ambos tipos de lesiones con lupus. En el momento de la consulta la paciente estaba recibiendo tratamiento con prednisona, micofenolato y cloroquina, sin mejoría de las lesiones cutáneas, por lo que se inició isotretinoína a dosis de 40mg al día, comprometiéndose la paciente a mantener precauciones anticonceptivas efectivas. Se observó una rápida respuesta al tratamiento, siendo muy bien tolerado, por lo que se mantuvo durante 6 meses. Un mes después de la retirada del fármaco se produjo una progresiva reaparición de las lesiones palmares. Se le administró tratamiento tópico durante aproximadamente un año sin obtener mejoría, por lo que se decidió reiniciar tratamiento con isotretinoína oral, a dosis de 20mg al día, con el fin de disminuir la toxicidad del tratamiento. Se observó una mejoría más lenta con la nueva pauta, aunque a partir del quinto mes de tratamiento los resultados eran similares a los obtenidos al final del ciclo con 40mg diarios (fig. 2). Las lesiones se han mantenido estables durante 12 meses, sin que hayan aparecido alteraciones significativas de los triglicéridos ni de las enzimas hepáticas. Durante el periodo de tratamiento la paciente ha estado utilizando métodos anticonceptivos seguros. No han aparecido efectos secundarios clínicos salvo leve xerosis en cara y queilitis.
Las lesiones discoides crónicas son una de las formas más frecuentes de lupus cutáneo1. La localización más frecuente es en la cara, el cuero cabelludo y las orejas, aunque es posible que se produzcan lesiones palmares.
Para el tratamiento del lupus eritematoso crónico discoide se pueden emplear diversos fármacos tópicos, como corticoides potentes2 o imiquimod 5 %3, así como tratamientos sistémicos como talidomida, hidroxicloroquina o acitretina. Estos dos últimos son los fármacos de primera línea, siendo su efectividad similar2, aunque con mayor número de efectos secundarios en el caso de la acitretina. Entre sus efectos secundarios destacan la xerosis cutánea y la queilitis, trastornos gastrointestinales, elevación de los niveles séricos de triglicéridos y un alto poder teratógeno que obliga a la paciente a realizar tratamiento anticonceptivo mientras está siendo tratada y durante los dos años que siguen a la suspensión del fármaco.
Por otro lado isotretinoína ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del lupus eritematoso discoide crónico, también como tratamiento de mantenimiento a dosis de 40mg a días alternos4. Este fármaco posee similares efectos secundarios que acitretina, aunque presenta menor poder teratógeno, por lo que las pacientes que lo ingieren únicamente deben realizar anticoncepción durante el tratamiento y un mes tras el mismo. En nuestro caso la paciente deseaba la posibilidad de planificar un embarazo a medio plazo, por lo que se descartó la acetretina a favor de la isotretinoína.
Dado que la mayoría de las pacientes que padecen lupus crónico discoide son mujeres en edad fértil parece interesante encontrar un fármaco que permita a las pacientes planificar embarazos más fácilmente.
Asimismo, queremos resaltar la utilidad del tratamiento de mantenimiento con dosis menores de isotretinoína (20mg al día), que permite el control de las lesiones con menores efectos secundarios sistémicos.
