Con frecuencia se asocia investigación con el estudio de los mecanismos de las enfermedades: incluyendo conocimientos de biología, bioquímica, fisiopatología, etc. Este tipo de investigación requiere conocimientos y medios propios de otras ciencias: es la investigación básica o «de laboratorio». Presupone que conociendo el mecanismo por el que se producen las enfermedades podremos predecir su comportamiento y saber cómo tratarlas. Para que esta forma de investigación dé resultado debemos tener una comprensión suficiente de cómo funciona lo que estudiamos, que nos permita predecir qué pasará si introducimos cambios. Entre los descubrimientos de ciencia básica y su aplicación clínica suele haber un periodo prolongado, porque debe comprobarse empíricamente la eficacia y seguridad de las innovaciones, y quizás por la propia distancia existente entre investigación básica y clínica. Este modelo ha dado lugar a avances importantes, pero puede no ser el más eficiente. En ocasiones el camino empieza en sentido contrario: los hallazgos clínicos generan nueva investigación básica. Así ha ocurrido, por ejemplo, tras el descubrimiento clínico de la utilidad de los retinoides en el acné, o de la fototerapia en la psoriasis2.

La investigación clínica es aquella que tiene como objetivo el estudio de personas enfermas (pacientes o ex-pacientes) para mejorar su atención. Goldstein y Brown la definían gráficamente como aquella en la que se puede dar la mano al paciente que se estudia3. La mayor parte de las preguntas de investigación clínica se refieren a la etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, aunque también existen estudios sobre el propio sistema sanitario, e investigación secundaria en forma de revisiones sistemáticas. La herramienta principal de la investigación clínica es la epidemiología clínica. Tras observar la realidad, extraeremos normas que pueden aplicarse posteriormente a situaciones similares, aunque con frecuencia, por estar estudiando sistemas complejos, no entendamos perfectamente los mecanismos que subyacen a estas normas. Tiene la gran ventaja de que sus métodos nos resultan más próximos que los de otras formas de investigación y sus avances son aplicables muy rápidamente a la actividad diaria. Cuando un clínico se plantea investigar, la investigación clínica es la forma más «natural» y probablemente más eficiente (fig. 1).

Figura 1.

Nuestra práctica habitual es el «laboratorio natural» en el que se desarrolla la investigación clínica.

(0.13MB).

La investigación clínica es tan relevante como la básica. Históricamente se presuponía que el conocimiento de los mecanismos de la enfermedad permitía deducir, por medio de la lógica, cómo tratar a los pacientes. Pero la Medicina es algo más que biología aplicada, y este salto de lo biológico al paciente puede ser demasiado grande. Existen muchos ejemplos de que, con frecuencia, no somos capaces de predecir adecuadamente las consecuencias, aparentemente lógicas, de nuestras intervenciones. Por ejemplo, en su momento se propuso que la talidomida, como inhibidor de la acción del factor de necrosis tumoral alfa, podría mejorar la necrólisis epidérmica tóxica. Sin embargo, en la práctica se demostró que, contrariamente a lo esperado, la talidomida aumentaba la mortalidad4. Otro ejemplo sería el desarrollo de fármacos que actúan sobre las células T por considerarlas el eje fisiopatológico de la psoriasis. En la práctica parece que otras opciones son más eficaces5. El gran avance de la Medicina llegó en el siglo xix, cuando la actividad clínica comenzó a someterse al control empírico6. La investigación básica genera ideas para la clínica y viceversa, pero idealmente toda nuestra actividad médica debe someterse a la evaluación de sus efectos por medio de la investigación clínica.

Para que la investigación cumpla su función de mejorar la situación de los pacientes es necesario un nexo estrecho entre clínica e investigación. Los problemas clínicos generan preguntas a pacientes y sanitarios; éstas son las que debe responder la investigación.

Para el sistema de salud la investigación clínica es útil: puede mejorar la eficiencia y eficacia del sistema, da satisfacción a los profesionales interesados en ella y genera prestigio. Si se considera la investigación como una inversión, la investigación clínica es la que dará resultados más seguros. Frente a la investigación básica es una apuesta conservadora: la buena investigación clínica siempre genera resultados aplicables, aunque su potencial de grandes descubrimientos pueda ser menor.

Para el profesional, conocer mejor los límites entre lo que sabemos y lo que ignoramos es instructivo, aumenta nuestra eficiencia, debería conllevar algún tipo de compensación laboral y, sobre todo, es atractivo y produce satisfacción.

Además, es importante que exista investigación clínica independiente. En la actualidad la investigación clínica tiene su origen, sobre todo, en la industria farmacéutica, que hace habitualmente estudios rigurosos, pero centrados en temas en los que hay expectativas de beneficio. Por eso, la mayor parte de los ensayos clínicos estudian unas pocas enfermedades comunes, y no es habitual la investigación sobre las que son infrecuentes o propias de países subdesarrollados. También es escasa la investigación sobre diagnóstico, pronóstico o sobre métodos de tratamiento no farmacológicos. La investigación clínica permite a los dermatólogos retomar las riendas de su especialidad y orientarla hacia los problemas que importan a pacientes y médicos7.

La investigación clínica no es exclusiva de grandes centros; puede hacerse en centros pequeños y existen ejemplos de trabajos relevantes que se han llevado a cabo en consultas privadas8. Los centros de complejidad intermedia ven el grueso de la patología de nuestra especialidad, y ahí es donde debería desarrollarse la mayor parte de la investigación clínica dermatológica.

Sin embargo, cuando los fenómenos que estudiamos son poco frecuentes, como en el ejemplo de la morfea, es necesario recurrir no sólo a centros especializados, sino a estudios colaborativos.

Casi todos los investigadores clínicos han empezado describiendo casos clínicos y series de casos. Éstas tienen un valor docente y facilitan recordar las manifestaciones de las enfermedades. Sólo son investigación cuando generan conocimientos nuevos, que pueden ser de varios tipos. Ocasionalmente los casos clínicos descubren las formas más atípicas de enfermedad, aunque esto tiene poca relevancia en la actividad clínica habitual. La finalidad más importante de los casos clínicos y las series de casos (que pocas veces cumplen) es sugerir nuevas hipótesis, que luego deberán confirmarse con otro tipo de estudios. Por ejemplo, la descripción de series de casos de neumonía por Pneumocystis y de sarcoma de Kaposi atípico llevaron al descubrimiento del sida, o una serie de casos de angiomas que mejoran con propranolol9 a plantear la hipótesis de su utilidad terapéutica.

Si queremos dar el salto a la investigación clínica debemos aprender algunas nociones de Epidemiología. Como médicos, este conocimiento de Epidemiología clínica nos será útil para interpretar lo publicado y aplicarlo a nuestros pacientes10. Para realizar investigación clínica la Epidemiología es imprescindible11. En muchos casos será preferible aprender unas nociones básicas y colaborar con expertos. Sólo si empleamos una metodología adecuada nuestros estudios darán respuesta a las preguntas clínicas de forma ética, clara y cómoda para pacientes e investigadores. Esperamos que este artículo, al menos, ayude a evitar estudios infructuosos.

La investigación clínica surge de nuestro trabajo diario. Es un buen hábito hacerse preguntas clínicas durante nuestras consultas, apuntarlas e intentar contestarlas10. Otros ingredientes necesarios para que surjan buenas preguntas son: un buen conocimiento de la literatura sobre un tema, cierto grado de escepticismo y discutir sobre cuestiones clínicas (frecuentemente enmarcado en la docencia). Las preguntas pueden surgir del análisis crítico de nuestra forma de trabajar, de desafiar las ideas establecidas (especialmente las más tradicionales sin un origen experimental claro), de observar discrepancias entre lo que leemos y lo que vemos en nuestros pacientes, de la variación regional en la práctica, de los temas polémicos, de las observaciones curiosas o de la aplicación de nuevas tecnologías12,13. Sugerimos al lector que se tome su tiempo para pensar en ejemplos de cada una de las fuentes de ideas anteriores.

También se pueden encontrar gérmenes de inspiración al final de la discusión de cualquier artículo, donde debe justificarse la importancia clínica de los hallazgos y, con frecuencia, se proponen ideas para nuevos estudios.

Hay otras fuentes que facilitan encontrar lagunas en nuestro conocimiento. Las revisiones Cochrane y los informes de las agencias de evaluación de tecnologías resumen lo que se sabe sobre un tema y sugieren las necesidades de investigación sobre el mismo, así como los errores a evitar. Por último, existen iniciativas para priorizar la investigación relevante para pacientes y médicos, como la James Lind Alliance14 o la Database of Uncertainties about the effects of treatments15. En ambas se puede participar como autores de preguntas y son excelentes fuentes de preguntas de investigación.

Si tenemos una pregunta el siguiente paso es concretarla. Las preguntas suelen ser inicialmente vagas: ¿cómo va la ciclosporina en los atópicos? o ¿qué método es el mejor para confirmar una onicomicosis? La medicina basada en la evidencia ha desarrollado una metodología para facilitar la respuesta a las preguntas clínicas. Aunque no se creó pensando en la investigación, es aplicable en este contexto.

El primer paso es convertir esta pregunta vaga en una pregunta clínica de 4 partes (pregunta PICO)10. El creador del acrónimo, David Sackett, recomienda que en Chile se le añada una T (de tiempo) al final (PICOT), tras utilizarlo en una conferencia que suponemos tan inolvidable como el acrónimo. Para crear una pregunta PICO hay que definir los pacientes a los que la pregunta se refiere (P), la intervención o exposición cuyo efecto queremos estudiar (I), con qué grupo queremos comparar (C) y el resultado (outcome [O]) que valoraremos (tabla 1). La regla se creó para preguntas de terapéutica, por lo que no encaja tan bien con otros tipos 10. Así, el término «paciente» puede sustituirse por otro sujeto de estudio (biopsia, médico, consulta, etc.) y hay preguntas descriptivas para las que no existe comparación explícita.

Formular la pregunta de esta forma hace más fácil encontrar su respuesta. Sugerimos al lector que intente formular las preguntas del primer párrafo de este artículo como preguntas PICO y que busque su respuesta. Si no hay una respuesta a nuestra pregunta, o ésta puede ser mejorada, estamos ante una pregunta de investigación clínica.

El salto de la clínica a la investigación nos obliga a algunos cambios, como intentar que cada uno de los términos de la pregunta sea tan preciso y cuantificable como sea posible. La definición de los casos es un buen modelo. Por ejemplo, para nuestra práctica diaria es adecuada la definición que todos tenemos de rosácea. Pero si queremos hacer un estudio: ¿incluiremos al que sólo tiene cuperosis?, ¿y los casos de rinofima? Las definiciones empleadas en estudios epidemiológicos requieren ciertos refinamientos para que cualquiera entienda qué pacientes describimos. Esto es especialmente cierto cuando no existen pruebas diagnósticas que sirvan como estándar, o cuando nos aproximamos a los límites entre enfermedad y normalidad16. También debemos definir con precisión la intervención, comparación y resultado que queremos medir, empleando, si es posible, métodos que hayan sido validados previamente.

Ya tenemos una pregunta sin respuesta y con una forma adecuada. La tentación es lanzarse a recoger datos. ¡No se ha de caer en este error! Antes de embarcarse de forma apresurada en un estudio conviene repasar el potencial de nuestra pregunta y madurarla. Sólo si se pueden esperar resultados valiosos merece la pena ir más allá. La regla FINER nos ayudará a valorarla: una buena pregunta es factible, interesante, novedosa, ética y relevante13 (tabla 2).

Para saber si una pregunta es novedosa es necesaria una recopilación adecuada del saber previo. Los estudios importantes con frecuencia se inician con una revisión sistemática, que ya de por sí es un trabajo de investigación. También es destacable la relevancia de la pregunta: las mejores son aquellas cuya respuesta conducirá a algún cambio en nuestra manera de trabajar. Escribir nuestra pregunta, reflexionar sobre ella y comentarla con compañeros ayudará a mejorarla. Aunque inicialmente nuestra pregunta no pase la prueba FINER, esta regla nos indicará los puntos que debemos mejorar para alcanzar una buena pregunta.

Si nuestra pregunta ya está bien definida es el momento de valorar el mejor diseño para nuestro estudio y hacer un protocolo. En la mayor parte de los casos debemos buscar la colaboración de alguien con conocimientos de metodología. Igual que nadie se lanza a operar un tumor sin haber aprendido antes, no es razonable intentar reinventar o improvisar los métodos de investigación.