Sr. Director:
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial y de evolución impredecible, en la cual interaccionan una base genética compleja (diátesis atópica) y múltiples factores desencadenantes. La DA del adulto cursa con prurito intenso, xerosis, placas de eccema liquenificadas y excoriaciones, y actualmente no se dispone de ningún tratamiento curativo. Recientemente se ha publicado la elevada eficacia de la inmunoterapia específica (ITE) con alergenos de los ácaros del polvo doméstico (APD) en pacientes adultos con DA grave sensibilizados a estos alergenos1.
Presentamos el caso de un varón de 25 años de edad que consultó en nuestro Servicio en enero de 2006 por un brote grave de DA en el 40 % de su cuerpo, con un índice SCORAD objetivo de 39,5 y un SCORAD total de 55,5 (fig. 1). En la analítica había una IgE sérica total de 2.919 kU/l y una ALT-GPT de 192 U/l. Entre sus antecedentes destacaba una DA crónica desde la infancia, rinitis persistente, asma en la infancia actualmente asintomático, un herpes facial recidivante y una alteración crónica de la función hepática de origen desconocido. El paciente se trataba habitualmente con emolientes, corticoides y tacrolimus tópicos, antihistamínicos no sedantes y aciclovir oral. El brote agudo se trató añadiendo antihistamínicos sedantes, antibióticos orales y corticoides orales con franca mejoría. Posteriormente se inició fototerapia con UVB de banda estrecha, pero dada su escasa respuesta se cambió a PUVA en baños durante dos meses, con excelente respuesta. Las pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC fueron negativas a las 96 horas, y los prick test con neumoalergenos demostraron sensibilización frente a Dermatophagoides pteronyssinus (Der.p., 4 × 4mm), Dermatophagoides farinae (Der.f., 5 × 4mm) y pólenes de gramíneas (3 × 3mm). Los anticuerpos IgE específicos frente a Der.p. y Der.f. eran superiores a 100 kU/l (clase 6). En septiembre de 2006 la DA empeoró, con un SCORAD objetivo de 30, un SCORAD total de 45 y una IgE sérica total de 7.133 kU/l, pero el paciente no podía realizar fototerapia y rechazó un tratamiento inmunosupresor oral. Dada la elevada sensibilización frente a los APD se decidió realizar ITE con alergenos polimerizados de los APD por vía subcutánea del laboratorio Diater®, que incluye los alergenos Der.p.1 (45 %),
Der.f.1 (45 %), Der.p.2 (4,5 %) y Der.f. 2 (4,5 %). En noviembre de 2006 se realizó la pauta de inicio, en la que se administró una dosis creciente de alergeno una vez por semana. A partir de la cuarta semana se pasó a la pauta de mantenimiento con la dosis máxima (0,5ml, masa alergénica 2,5μg) una vez al mes, que continúa hasta la actualidad sin ningún efecto adverso. Desde el segundo mes de ITE el paciente refirió una evidente mejoría de sus síntomas, reduciendo el uso de corticoides y tacrolimus tópicos y antihistamínicos orales. Pasado un año del inicio de la ITE el paciente tiene un SCORAD objetivo de 8, un SCORAD total de 17, una IgE sérica total de 2.290 kU/l y una respuesta global del tratamiento moderada (evaluación del paciente) y marcada según el médico (fig. 2). Por otro lado, el paciente sigue sin síntomas de asma y la rinitis persistente no se ha modificado.
La DA tiene múltiples desencadenantes, entre los que destacan los APD en los pacientes sensibilizados. Los Dermatophagoides se alimentan de las escamas humanas y se encuentran en grandes cantidades en colchones, almohadas, peluches, sofás, alfombras y moquetas. Los APD pueden desencadenar brotes de eccema por inhalación2 y por contacto cutáneo, tal y como se demuestra en la prueba epicutánea3. La ITE con APD por vía subcutánea se empezó a utilizar en la DA hace muchos años4, y en el último año se han publicado dos ensayos clínicos en pacientes con DA y una alta sensibilización a los APD (anticuerpos IgE específicos ≥ 3,5 kU/l, clase ≥ 3) con una elevada eficacia y muy pocos efectos adversos1,5 (tabla 1). En nuestro caso optamos por la ITE con alergenos polimerizados por su excelente perfil de eficacia, seguridad y comodidad.
Ensayos clínicos recientes de inmunoterapia específica con ácaros del polvo doméstico por vía subcutánea en la dermatitis atópica
| Primer autor | Tipo de estudio | Pacientes y grupos | Alergenos laboratorio | SCORAD basal | Pauta ITE | Pérdidas | Efectos adversos | Eficacia |
| Werfel 20061 | Aleatorizado a doble ciego | 89 pacientes entre 18 y 55 años 3 grupos con tres dosis distintas | Der.p.1 y Der.f.1. ALK-SCHERAX | > 40 | Semanal 1 año | 42 % pacientes | < 1 %: urticaria leve y picor. Ningún rebrote de la DA | Reducción significativa del uso de corticoides tópicos y del SCORAD en los 3 grupos, de un modo dosis-dependiente |
| Bussmann 20075 | Abierto | 25 pacientes entre 5 y 65 años. Un grupo | Der.p. y Der.f. LETI | 39,6 | Mensual 8 meses | 24% pacientes | 8%: 1 rebrote de la DA y 1 leve dificultad respiratoria | Reducción significativa del SCORAD |
DA: dermatitis atópica; Der.f.: Dermatophagoides farinae; Der.p.: Dermatophagoides pteronyssinus; ITE: inmunoterapia específica.
A pesar de que es difícil proponer un nuevo tratamiento con la experiencia de un solo caso, los autores creemos que se deben realizar estudios que comparen el efecto terapéutico de la ITE frente a los tratamientos habituales de la DA6,7, y que se debe considerar la ITE con APD en los pacientes con DA grave sensibilizados a estos alergenos.
