Las lesiones pigmentadas suponen un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica habitual, debido entre otros motivos a las campañas de prevención del melanoma que han contribuido a que esta demanda se haya multiplicado en los últimos años. Por otro lado, los melanomas intraepidérmicos o in situ se asocian a un mejor pronóstico que los melanomas invasivos, por lo que el diagnóstico precoz del melanoma implica una mayor supervivencia y una menor morbimortalidad. Durante años se ha utilizado el algoritmo del ABCD clínico para el diagnóstico precoz del melanoma1, pero esta regla no es de utilidad para el control de todas las lesiones pigmentadas, y no siempre permite distinguir las lesiones melanocíticas de las que no lo son. Además, en el caso de las lesiones de menor tamaño no siempre es un método fiable2. Es por ello que el uso de la dermatoscopia, una técnica universal, de fácil aplicación y de bajo coste, ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de las lesiones pigmentadas. Se trata de un sistema de magnificación de la imagen que mediante una fuente de luz convencional o polarizada consigue la visualización de una imagen de mayor tamaño que la real, optimizando el diagnóstico clínico entre un 10 y un 30%3,4. El objetivo del presente trabajo es describir las características dermatoscópicas de una serie de melanomas y analizar qué variables dermoscópicas se relacionan con los melanomas in situ y cuáles con los melanomas invasivos.

Se incluyeron de forma retrospectiva los datos referentes a 200 melanomas cutáneos primarios diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en los que se realizó una exploración dermatoscópica previa a la extirpación quirúrgica del tumor durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2009. Todos los melanomas fueron confirmados histológicamente. El diagnóstico preoperatorio se estableció por criterios clínicos (regla del ABCD) y dermatoscópicos, utilizando el procedimiento de diagnóstico en 2 etapas estandarizado en el Consensus Net Meeting of Dermoscopy’5. Se analizaron las imágenes demoscópicas de todos los melanomas obtenidas mediante el sistema Dermlite photo (magnificación ×10) por 2 evaluadores diferentes (C.C.B. y J.A.A.I.). Se describieron, además, las características epidemiológicas (sexo, edad), clínicas (fototipo, tamaño, localización) e histológicas (tipo histológico, índice de Breslow, nivel de Clark) de los melanomas.

Se realizó un estudio descriptivo de las variables dermatoscópicas de los melanomas, así como su relación con las características epidemiológicas, clínicas e histológicas. Para comprobar la existencia de relación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado; debido al número de casos limitados la prueba de Chi cuadrado no fue aplicable en algunas variables, y solo se estimó la existencia de correlaciones para determinar si existían diferencias. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis descriptivo y analítico de estos datos fue realizado mediante el programa estadístico SPSS versión 13.0 para Windows.

En los últimos años se ha producido un aumento en el diagnóstico de melanomas finos con un espesor menor de 1mm. Es probable que las campañas de prevención y el uso de la dermatoscopia hayan contribuido a este diagnóstico más precoz6–8. Los melanomas suelen ser lesiones policromas, siendo la presencia de 3 o más colores una característica observada por dermatoscopia en la mayor parte de los casos9. De hecho, en la mayoría de los estudios el patrón multicomponente es el más frecuente10–12. Este patrón es el que tiene una asociación más fuerte con el melanoma (OR 4,3), por lo que la presencia de diferentes colores y estructuras debería orientar hacia el diagnóstico de malignidad5,10–14. El patrón reticular que se observa en los melanomas es un patrón reticular atípico, con una red ensanchada e irregular, especialmente en la periferia de la lesión. Cambios sutiles en las características de la red de pigmento pueden facilitar el diagnóstico de melanoma en fases iniciales15. Otros datos que deben hacer sospechar la presencia de un melanoma son la ausencia de criterios dermatoscópicos (patrón inespecífico) asociados a la presencia de color rojo o múltiples estructuras vasculares. El patrón inespecífico tiene una frecuencia del 7-15% en las series de melanomas10,16. Ante el hallazgo de un patrón inespecífico se recomienda la extirpación de la lesión para estudio histopatológico.

Las áreas homogéneas o desestructuradas fueron las estructuras dermoscópicas más frecuentes en los melanomas de esta serie. Se han descrito con frecuencias del 65-80% en distintos estudios10,12. Son áreas de pigmentación difusa en ausencia de otras estructuras identificables. La distribución de estas estructuras es importante, pues cuando se localizan de forma regular y difusa se asocian a lesiones melanocíticas benignas, mientras que si lo hacen de manera irregular y focal, son más características de lesión maligna5,10,11.

Las estructuras blanco-azuladas fueron más frecuentes en los melanomas invasivos. Su hallazgo traduce la presencia de zonas de regresión tumoral en las lesiones y se asocian con frecuencia a melanoma, aunque también pueden observarse en algunas lesiones benignas con regresión. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan extirpar aquellas lesiones en las que las estructuras blanco-azuladas ocupen más de un 10% de la superficie17–20.

El retículo pigmentado es el parámetro dermatoscópico más característico de lesión melanocítica5. El grosor de la malla, junto con la amplitud y la regularidad de los orificios, permiten diferenciar entre un retículo pigmentado típico (delicado y regular) propio de las lesiones melanocíticas benignas (nevus juntural, lentigo solar) y un retículo pigmentado atípico (prominente e irregular), propio de las lesiones melanocíticas malignas. El retículo pigmentado atípico se observó en más del 50% de los melanomas de esta serie, porcentaje similar al de otras series10,12. En los melanomas in situ es la característica dermatoscópica más frecuente. Constituye un dato muy importante para el diagnóstico de los melanomas «incipientes». En los melanomas finos pequeños cambios en el retículo pigmentado pueden ser el primer marcador dermatoscópico de melanoma15.

Los puntos y glóbulos de tamaño y distribución irregular aparecieron en el 44% de los melanomas. No se observaron con un tamaño y distribución regular en ningún melanoma del estudio. Estas estructuras pueden aparecer tanto en lesiones melanocíticas benignas como malignas. Su distribución (regular o irregular), su localización en la lesión (zona central o periférica) y su color son importantes para determinar la naturaleza de la lesión11,21.

Otras estructuras, como el velo azul-blanquecino y las proyecciones irregulares, que también se incluyen en los criterios de muchos de los algoritmos de diagnóstico de melanoma, son estructuras que se observaron con menor frecuencia. El velo azul-blanquecino se observó en el 22% de los melanomas. Fue más frecuente en los melanomas invasivos que en las lesiones in situ. Se ha considerado un signo muy específico de melanoma5, sin embargo también puede observarse en otras lesiones no melanocíticas como en el carcinoma basocelular22,23. Además, existen porcentajes diferentes en la frecuencia observada de esta estructura en los diversos estudios, lo que podría indicar que es un marcador algo «subjetivo», con una alta variabilidad interobservador y falta de reproducibilidad5,10,12. Aun así, su correcta interpretación es importante, ya que se observa sobre todo en los melanomas invasivos. La frecuencia de proyecciones radiales fue baja; en la mayoría de las lesiones tenían una distribución irregular. Aparecieron casi exclusivamente en los melanomas tipo melanoma de extensión superficial. Las proyecciones radiales y los pseudópodos constituyen un parámetro dermatoscópico importante para el diagnóstico de lesiones melanocíticas11,21. Cuando aparecen distribuidas de forma regular en la periferia de la lesión, dando lugar al patrón en estallido de estrellas, son características del nevus de Reed/Spitz, mientras que cuando la distribución es irregular o asimétrica son muy sugestivas de melanoma en fase de extensión radial.

Un 60% de los melanomas presentaron vascularización (fig. 3). Tanto las áreas rojo lechosas, como los vasos lineales irregulares y puntiformes fueron más frecuentes en los melanomas invasivos que en las formas in situ. Todas las estructuras vasculares fueron más frecuentes en los melanomas nodulares y de extensión superficial. La identificación de las estructuras vasculares puede resultar complicada e infravalorada en los melanomas más pigmentados por la presencia de otras estructuras. Los vasos que con más frecuencia se asocian a melanoma, especialmente a melanomas invasivos, son los vasos puntiformes y los lineales irregulares24,25. Su presencia, junto a áreas de color rojo lechoso, debe alertarnos sobre la presencia de un melanoma.

Figura 3.

Estructuras vasculares. A. Áreas rojo lechosas en un melanoma invasivo que traducen un aumento de la vascularización. B. Vasos lineales irregulares de gran tamaño en un melanoma nodular 2,9mm Breslow.

(0.19MB).

El melanoma facial presenta unas características dermatoscópicas peculiares y diferenciadoras de otros tipos de melanoma (fig. 4)26–29. En los melanomas tipo lentigo maligno melanoma del estudio se observó al menos uno de los 4 criterios de Stolz en el 81% de los melanomas. No se detectaron datos dermatoscópicos asociados a lesiones benignas, como son los pseudoquistes de milium, las áreas opacas amarillas y las estructuras de color marrón claro similares a huellas digitales. Las estructuras foliculares asimétricamente pigmentadas fueron más frecuentes en los melanomas in situ que en los melanomas faciales invasivos. Según el modelo de progresión del lentigo maligno melanoma de Stolz, estas serían las primeras estructuras dermoscópicas que aparecerían en los melanomas faciales. Posteriormente, los puntos azul-gris pizarra se unirían para formar líneas cortas que progresarían hasta configurar las estructuras romboidales. Finalmente, los melanocitos atípicos invadirían los folículos pilosos y las estructuras romboidales se harían más gruesas y prominentes hasta obliterar las salidas foliculares, produciendo las áreas homogéneas de pigmento26. La presencia de un único criterio de Sotlz no es suficiente para el diagnóstico de malignidad, puesto que pueden hallarse también en lesiones benignas. De los 4 criterios, las estructuras foliculares asimétricamente pigmentadas y las estructuras romboidales se han considerados más específicas de lentigo maligno y es raro encontrarlas en otras lesiones pigmentadas11,29. La presencia de un punteado azul-grisáceo también puede observarse en otras lesiones pigmentadas faciales28. Traducen áreas de regresión, y pueden hallarse en todas las lesiones con un proceso de regresión histológica. Un dato diferenciador es que en estas lesiones más «benignas» el patrón anular-granular y el punteado azul-grisáceo suelen ser más homogéneos y regulares que en el lentigo maligno melanoma. Además, en estas lesiones no se observan salidas foliculares asimétricamente pigmentadas ni estructuras en «isobaras», datos que traducen la invasión de los folículos pilosos por los melanocitos atípicos. Estos datos dermatoscópicos pueden resultar útiles para el diagnóstico diferencial del lentigo maligno melanoma con otras lesiones pigmentadas faciales.

Figura 4.

Características dermatoscópicas típicas de los melanomas faciales tipo lentigo maligno. A. Estructuras foliculares asimétricamente pigmentadas y patrón anular-granular. B. Estructuras romboidales. C. Áreas homogéneas faciales. D. Estructuras en diana que traducen la invasión de los folículos pilosos por los melanocitos atípicos (óvalo).

(0.48MB).

En cuanto al melanoma lentiginoso acral tuvo una frecuencia baja en el estudio. En los melanomas de palmas y plantas el patrón global más frecuente fue el patrón paralelo de la cresta, y en los melanomas ungueales fue el patrón lineal irregular. Estos son datos similares a los descritos en la literatura sobre melanoma lentiginoso acral30.

Algunas estructuras dermatoscópicas fueron más frecuentes en los melanomas invasivos que en los melanomas in situ (fig. 5). Los colores azul-gris, rojo y blanco, así como el hallazgo de la combinación de estos colores y el patrón multicomponente fueron más frecuentes en los melanomas invasivos que en los melanomas in situ. En cuanto a las características dermatoscópicas locales, la estructura dermatoscópica que se observó con mayor frecuencia en los melanomas in situ fue el retículo pigmentado atípico. El resto de estructuras dermatoscópicas tuvieron una frecuencia baja en los melanomas in situ. Los puntos y glóbulos de distribución irregular, las estructuras blancas brillantes, las áreas homogéneas, el retículo invertido, las estructuras blanco-azuladas, el velo azul blanquecino y cualquier dato de vascularización fueron más frecuentes en los melanomas invasivos que en los melanomas in situ.

Figura 5.

Los melanomas invasivos muestran algunas características dermatoscópicas con mayor frecuencia que los melanomas in situ. A. Los colores azul-gris, rojo y blanco son más frecuentes en los melanomas invasivos. B. Velo azul-blanquecino en un melanoma invasivo. C. Estructuras blancas brillantes. D. Retículo invertido.

(0.41MB).

Las limitaciones del estudio incluyen una posible influencia en la objetividad e interpretación de los hallazgos dermoscópicos en un estudio retrospectivo en el que se conocía el diagnóstico histológico de melanoma. Además, pueden quedar excluidas algunas lesiones con baja o nula sospecha de melanoma en las que no se realizó dermatoscopia previamente a la extirpación y estudio histológico.

Como conclusión, la dermatoscopia es una herramienta que permite la visualización de estructuras que facilitan el diagnóstico clínico de las lesiones pigmentadas. En esta serie algunas estructuras se observaron con mayor frecuencia en los melanomas invasivos que en los melanomas in situ, pudiendo servir como un complemento al diagnóstico que finalmente debe confirmar el estudio histológico.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.