Sr. Director:
Tras leer varias veces y con enorme interés el editorial del profesor de Moragas 1, no puedo sino suscribir punto por punto y sin enmiendas sus razones para estar preocupado por el futuro de nuestra especialidad. Los recientes cambios en la intensidad y la calidad de las demandas médicas y paramédicas (o cosméticas), las renovadas expectativas de los pacientes (y clientes) ante nuestras intervenciones, la deficiente planificación de los programas de formación posgrado y de formación continuada, la introducción de tecnología con pocos avales científicos y las maneras de la industria farmacéutica, junto a la depauperante postergación presupuestaria que sufrimos los dermatólogos han creado un escenario nuevo y desafiante, al que podremos sobrevivir con firmeza y unidad en lo esencial e innegociable. Pero también con planteamientos que permitan la adaptación a la nueva realidad, creando y diversificando de forma continua nuestro argumentario como especialidad necesaria. Es indiscutible la importancia de potenciar la investigación básica y traslacional dermatológica, de promover la implantación de los instrumentos de evaluación periódica de las competencias profesionales y de impulsar la formación de los residentes en centros hospitalarios con garantías de excelencia. Forzoso es reconocer lo que esta realidad supone de agridulce para quien trabaja en la única comunidad autónoma sin centros acreditados para la formación MIR en Dermatología.
Sin embargo, un aspecto mencionado en el editorial me ha llevado a las siguientes reflexiones. Es verdad que los economistas han pretendido (algunos aún lo hacen) disponer de la actividad asistencial de nuestra especialidad. Y de todas. Los recursos limitados, el aumento imparable de la demanda de servicios sanitarios y el importante margen de incertidumbre de nuestras decisiones diarias en la clínica son algunas de las explicaciones verosímiles del formidable aumento del gasto sanitario en los últimos años, por encima de incremento del PIB interanual. Nuestro trabajo es decidir a diario numerosas intervenciones diagnósticas y terapéuticas, seguro que con buen criterio clínico, pero desconociendo el coste real y social que suponen y sin saber tampoco si son rentables o eficaces. Se impone un modelo que busque obtener la mayor eficacia y efectividad con los recursos disponibles y al menor coste posible; un modelo que apueste por la eficiencia.
Recordemos que el modelo gerencial se crea a finales de la década de 1980 casi simultáneamente por una Orden de la Generalitat de Cataluña y un Real Decreto del extinto Insalud como medida de fuerza para afrontar la contención del gasto sanitario. Este modelo de organización sanitaria establece la separación de los niveles de la gerencia (comprador y administrador de los servicios sanitarios con la financiación que deciden los políticos) y de las unidades asistenciales (los proveedores de tales servicios). Fueron los años 90 la década dura del gerencialismo dirigista e intervencionista, que imponía políticas con criterios economicistas sin contar con el consenso de los médicos. Nos dieron en poco tiempo demasiadas razones para justificar fuertes resistencias al cambio. Afortunadamente, en los últimos años, más en unas comunidades que en otras, este modelo autoritario y piramidal está cediendo el paso lentamente a otro que enfatiza la autogestión de las unidades clínicas y la corresponsabilidad en los resultados: la microgestión o gestión clínica. Este modelo establece un grado importante de descentralización en la toma de decisiones médicas por las unidades asistenciales, que deben garantizar que estas son adecuadas y necesarias mediante la implantación de modelos de monitorización y autoevaluación (investigación de resultados) y de las medidas correctoras de las desviaciones. Es decir, autonomía clínica de decisión y para la gestión de los recursos asignados, pero también responsabilización con los resultados obtenidos de nuestras intervenciones. Éstas deben ser deseables (adecuadas, necesarias y rentables) y estar fundamentadas en el conocimiento científico actual. Los resultados y los procesos tienen que ser medibles, mediante indicadores ajustados por riesgo y recursos disponibles en cada área asistencial. Sólo así sabremos su grado de calidad, su excelencia.
Acostumbrados y bien adiestrados en la lectura, el diseño y la realización de estudios de eficacia y seguridad, lo estamos poco o nada en los de eficiencia, aunque empezamos lentamente a familiarizarnos con los artículos versados en estudios económicos en las revistas americanas que consultamos regularmente 2, e incluso en las nuestras 3. Necesitamos adaptar nuestra rica e intensa especialidad a la realidad de un modelo asistencial eficiente sin que ello signifique una merma en la calidad de la atención de nuestros pacientes.
Reconozcámoslo: estamos lejos de otras especialidades que ya han conseguido un grado importante de consenso para crear modelos de estandarización de la práctica clínica y de gestión por procesos. Urge hacer una selección de los más relevantes en dermatología por su complejidad y frecuencia, y medir su volumen ajustado a complejidad y peso en la práctica asistencial mediante indicadores objetivos y explícitos que permitan delimitar sistemas de clasificación 4. Tenemos una encomiable iniciativa reciente, que es un excelente punto de partida sobre el que trabajar 5. Se están desarrollando, a nivel experimental, sistemas de clasificación de pacientes tipo case-mix para episodios asistenciales ambulatorios (IR-GRD), no sólo de hospitalización; es el momento de que participemos también los dermatólogos en estos intentos.
Creo que nuestro objetivo debe ser acceder, mediante la adquisición de unos conocimientos sencillos y una actitud abierta, a un lenguaje común entre los gestores y los médicos. Sólo entonces, como gestores del conocimiento, nuestras decisiones serán incontestables y nuestra cintura negociadora infinita. Nadie puede extrañarse a estas alturas de las políticas vigentes en todas las comunidades autónomas de los contratos programa o de gestión. Usurpar el monopolio de la gestión a los actuales gestores es nuestra mejor herramienta para hacer frente al deus ex machina de nuestras gerencias, y para influir en los criterios de asignación de recursos. Así, tendremos los que nos merezcamos.
Estoy totalmente de acuerdo con el profesor de Moragas: sólo la dermatología de calidad sobrevivirá. Para acercarse a los estándares primero hay que construirlos, del metal que queramos. Hay que crearlos adaptados a nuestro entorno y modelo sanitario, perfilar los indicadores y luego implantar sistemas homogéneos de evaluación de resultados y procesos. Es necesario un mayor esfuerzo de todos nosotros y, especialmente, de la sociedad científica que nos representa y de sus grupos de trabajo.
