El término láser es un acrónimo de la expresión light amplification by stimulated emisión of radiation. Estos equipos utilizan un medio (sólido, líquido, gas o diodo) que es estimulado mediante una fuente de energía determinada para generar fotones. Las principales características de la luz emitida por estos equipos son el monocromatismo (emite una sola o pocas longitudes de onda), la coherencia temporal y espacial (todas las ondas emitidas alcanzan el pico y el valle en el mismo instante, es decir, están en fase) y la colimación (todas las ondas emitidas son paralelas y tienen la misma dirección).

Esta luz se diferencia del láser por ser policromática (la radiación emitida incluye múltiples longitudes de onda, que habitualmente oscilan entre los 400 y los 1.500nm) y no es coherente espacial ni temporalmente (las ondas no están en fase y no son paralelas).

Recientemente se ha desarrollado una nueva tecnología de fotodepilación que aplica un principio diferente al de la fototermólisis selectiva. Basa su eficacia en inducir un calentamiento no selectivo del folículo piloso y la dermis a temperaturas subletales (unos 45°C). El mantenimiento de esta temperatura inferior pero durante períodos de tiempo superiores a los de la fotodepilación convencional, debería inducir un daño a las estructuras foliculares y su eliminación progresiva. Para conseguir este objetivo el equipo pionero en esta tecnología utiliza un láser de diodo de 810nm. Emite pulsos de corta duración y fluencia (10J/cm2), pero con una alta frecuencia de disparos (10Hz). La aplicación de sucesivos pases de estos trenes de pulso induciría un aumento progresivo de la temperatura hasta conseguir los niveles deseados.

El calentamiento difuso de la dermis y el equilibrio térmico que se establece con el folículo permitiría afrontar el tratamiento de folículos de pequeño calibre y con escaso pigmento, difíciles de tratar con la tecnología tradicionalmente utilizada, al depender ésta de la presencia del cromóforo en el folículo. A pesar de los aparentes buenos resultados presentados hasta el momento, no existen trabajos científicos protocolizados y con un tiempo de seguimiento suficiente para confirmar la utilidad de esta nueva tecnología.

El primer estudio clínico controlado que utilizó el láser de rubí de pulso largo para fotodepilación fue publicado por Grossman et al26. Trataron a 13 pacientes con pelo oscuro con un tamaño de spot de 6mm y unas fluencias entre 20 y 60J/cm2 en la espalda y los muslos. Las biopsias realizadas inmediatamente después del tratamiento demostraron la presencia de daño térmico selectivo en los folículos pilosos pigmentados, y las biopsias efectuadas dos años después mostraron un aumento del número de folículos miniaturizados, similar a los hallazgos en la alopecia androgenética27. Desde entonces múltiples estudios11,28-31 han demostrado, utilizando diferentes duraciones de pulso y fluencias, reducciones entre un 20 y un 60 % del pelo tres meses después de un único tratamiento. Este porcentaje se incrementa al aumentar el número de sesiones. Los efectos secundarios descritos con este láser incluyen la aparición de ampollas, costras, púrpura, hipo e hiperpigmentaciones transitorias y son debidos al calentamiento de la melanina epidérmica, siendo por ello más frecuentes en fototipos altos o pieles bronceadas.

Si bien fue inicialmente una de las longitudes de onda más utilizadas en esta indicación, actualmente ya no es una de las opciones habitualmente ofrecidas en el mercado para la eliminación permanente de pelo.

Con una longitud de onda de 755nm el láser de alejandrita ofrece capacidad de penetración algo mayor y un coeficiente de absorción menor para la melanina que el láser de rubí. Diversos estudios han obtenido reducciones de entre un 20 y un 50 % después de una sola sesión de tratamiento32,33 mediante esta longitud de onda. Las duraciones de pulso recomendadas por los equipos comercializados suelen oscilar entre los 5 y los 20 mseg. La utilización de los pulsos más largos permite minimizar el riesgo de quemadura, por lo cual los efectos secundarios son menores 34. A pesar de existir estudios que demuestran la seguridad de este láser35-39, la todavía relativamente alta absorción de esta longitud de onda por parte de la melanina determina que su utilización en pacientes con fototipos altos o bronceados deba ser conservadora, por el riesgo de aparición de ampollas o hipo-hiperpigmentaciones secundarias.

Aunque ha sido tradicionalmente considerado como el láser más eficaz en los procedimientos de fotodepilación, como comentaremos posteriormente, estudios prospectivos y aleatorizados más recientes no han encontrado diferencias significativas en lo que a eficacia se refiere entre las diferentes longitudes de onda disponibles.

El láser de diodo semiconductor emite radiación en el rango comprendido entre los 800 y 810nm del espectro electromagnético. A esta longitud de onda la melanina presenta un coeficiente de absorción suficiente para justificar su eficacia en fotodepilación, siendo este coeficiente de absorción inferior al de longitudes de onda menores como el del láser de rubí o de alejandrita. Esto justifica un perfil de seguridad algo mayor en pacientes con fototipos altos. Varios estudios38-42 han demostrado su eficacia en esta indicación. En un estudio prospectivo con 50 pacientes con fototipos II y III, Lou et al41 mostraron un crecimiento de folículos que oscilaba entre el 47 y el 66 % seis meses después de dos sesiones de tratamiento. Otros estudios han demostrado que este láser es un método efectivo de fotodepilación en pacientes con fototipos altos y en indicaciones específicas como la pseudofoliculitis de la barba43. A pesar de haber demostrado su seguridad en pacientes con fototipos más altos, la todavía relativamente alta absorción de esta longitud de onda por la melanina puede justificar la notificación en algunos trabajos de hipo o hiperpigmentaciones transitorias en estos pacientes.

Precisamente porque la longitud de onda de 1.064nm se absorbe con menor eficacia por la melanina endógena, se producen menos casos de púrpura, ampollas, costras y alteraciones de la pigmentación.

Los primeros equipos de fotodepilación comercializados en Estados Unidos fueron de esta longitud de onda, pero en su modalidad ultrapulsada o Q-Switch (pulsos de duración en el rango de los nanosegundos). A pesar de obtener resultados iniciales satisfactorios44,45 se demostraron ineficaces para conseguir reducciones de pelo a largo plazo. Los equipos que actualmente utilizan esta longitud de onda aplican duraciones de pulso en el rango de los milisegundos (Nd:YAG de pulso largo), más cercanos al TRT del folículo piloso. Varios estudios han demostrado la efectividad del Nd:YAG de pulso largo en reducir la cantidad de pelo a largo plazo, sobre todo en pacientes con fototipos altos46-48.

La melanina presenta unos coeficientes de absorción menores para esta longitud de onda que para las comentadas anteriormente. Esta menor absorción justifica el menor riesgo de quemadura y de consecuentes hipo/hiperpigmentaciones secundarias o cicatrices en su utilización en fototipos altos o pieles bronceadas. De hecho, fue la primera longitud de onda aprobada por la FDA para su aplicación en fotodepilación en fototipos altos. No obstante, dado que la melanina también es el cromóforo de la diana tisular (el folículo), este menor coeficiente de absorción va a determinar la necesidad de utilizar fluencias superiores a las de las otras longitudes de onda para conseguir un calentamiento eficaz de las estructuras foliculares. Si bien los estudios recientes no demuestran diferencias significativas en la eficacia entre las longitudes de onda comentadas anteriormente y el láser de Nd:YAG, el inconveniente fundamental que plantea esta longitud de onda en su utilización en fotodepilación es que por lo general los procedimientos resultan más dolorosos que con los otros. Este problema queda parcialmente solucionado mediante la utilización de anestésicos tópicos o sistemas de enfriamiento epidérmico adicionales. Otro inconveniente es que el dolor asociado limita tanto el tamaño del spot utilizado como la frecuencia de disparo, justificando que por lo general las sesiones de tratamiento con esta longitud de onda sean más largas en comparación con el láser de alejandrita o Nd:YAG.

Las fuentes de IPL pueden también ser utilizadas en fotodepilación. Son equipos que emiten longitudes de onda en el rango de 550 hasta 1.200nm. Para su aplicación en fotodepilación se limita el espectro de emisión de longitudes de onda utilizando filtros específicos. Algunos equipos utilizan filtros que eliminan sólo las longitudes de onda inferiores a las especificadas en el filtro; otros incorporan filtros de agua que suprimen también la radiación del espectro infrarrojo y algunos utilizan filtros fluorescentes que reconvierten parte del espectro no deseado en la longitud de onda indicada para esta aplicación. Esta variabilidad en la capacidad de limitación del espectro justifica que las fluencias precisadas con cada equipo sean muy variables. Cuanto más limitado sea el espectro de emisión del equipo, menor será la fluencia precisada para el tratamiento, ya que habrá una menor «pérdida» de energía en longitudes de onda no «útiles». Los filtros habitualmente utilizados pueden eliminar las longitudes de onda situadas por debajo de los 590 y los 900nm. Los filtros de corte más cortos (590-640nm) se utilizan en pacientes de piel clara, pelo fino y poco pigmentado. Habitualmente en estas situaciones deberán utilizarse pulsos cortos (2,5-5 mseg), y en caso de emplear trenes de pulsos y no pulsos únicos, los intervalos interpulso serán también cortos (1-20 mseg). Los filtros de corte superiores (695-755nm) se utilizan en pacientes con fototipos más altos, pelo más grueso y más pigmentado. En estos casos los pulsos y los intervalos interpulso serán más largos (5-20 y 30-100 mseg, respectivamente). Los primeros estudios realizados sobre fotodepilación con fuentes de IPL49 mostraban reducciones de pelo de entre un 50 y un 60 % a los tres meses del primer tratamiento. Después de tres o cuatro sesiones se consiguen reducciones de hasta un 75 % en períodos de seguimiento de 6 meses50-52. Los efectos secundarios son similares a los descritos con los láseres de alejandrita o de diodo.

Las principales características clínicas a considerar a la hora de seleccionar la modalidad terapéutica son el fototipo y el tipo de cabello. Como se ha comentado anteriormente, las longitudes de onda inferiores del espectro presentan unos coeficientes de absorción para la melanina superiores. Esto determina que en los fototipos altos o pieles bronceadas estas longitudes de onda presenten un mayor riesgo de quemadura y efectos secundarios. Por ello, ante pacientes con fototipos altos o exposición solar previa al tratamiento deberán, en caso de poder hacerlo, seleccionarse las longitudes de onda superiores (diodo o Nd:YAG) frente a las menores (rubí, alejandrita, IPL). En caso de no disponer de ellas deberá plantearse la opción de utilizar parámetros de tratamiento más conservadores basados en la utilización de duraciones de pulso más largos y fluencias inferiores. En el caso de las fuentes de IPL se seleccionarán los filtros de corte superiores, los pulsos más largos y fluencias inferiores. En caso de dudas acerca de la inocuidad del tratamiento por el grado de pigmentación es recomendable, si no se dispone de las longitudes de onda superiores, posponerlo a épocas del año con menor exposición solar.

Debe recomendarse al paciente evitar los sistemas de depilación por tracción entre 2 y 4 semanas antes del tratamiento. La eliminación del pelo mediante estos sistemas determina la ausencia de la estructura que debe absorber la radiación, justificando una ausencia de efecto terapéutico. Es recomendable practicar siempre un rasurado del área a depilar. La persistencia de folículos pilosos y su vaporización en el momento del impulso lumínico pueden determinar quemaduras superficiales en la epidermis sobre la que dichos folículos se hallan apoyados. Este rasurado puede realizarse desde unos días hasta inmediatamente antes de la aplicación de la fuente de luz. Personalmente preferimos realizar el rasurado inmediatamente antes del procedimiento, ya que ello nos permite valorar las características propias de dichos folículos (diámetro folicular y grado de pigmentación) para ajustar los parámetros de tratamiento.

Para mejorar la tolerancia al tratamiento pueden utilizarse productos anestésicos tópicos, aplicados entre 30 y 120 minutos antes del procedimiento, teniendo siempre en consideración las limitaciones referentes a efectos secundarios y dosificación máxima autorizada.

Considerando las características clínicas del paciente (fototipo y tipo de pelo) se selecciona, como se ha comentado anteriormente, la longitud de onda idónea para el procedimiento. Una vez seleccionada la longitud de onda, en algunos equipos puede modificarse el tamaño del punto luminoso o spot. Hemos de considerar que los tamaños de punto luminoso mayores van a determinar una mayor capacidad de penetración de la radiación utilizada. Además, al cubrir un área de tratamiento mayor, permitirán realizar los tratamientos de forma más rápida. Implican, no obstante, también un incremento del dolor asociado al tratamiento, debido en parte a esta mayor penetración y al calentamiento simultáneo de una superficie de tratamiento más amplia. Por lo general, utilizaremos siempre los tamaños de punto luminoso mayores, a excepción de encontrarnos en áreas en las que queramos preservar estructuras profundas o limitar la sensación de dolor (cara, labios, etc.). El siguiente parámetro a seleccionar es la duración del pulso. Como se ha comentado anteriormente, ésta debe ajustarse a las características biológicas del folículo, en concreto a su tamaño. Los cabellos finos tienen TRT inferiores, por lo cual las duraciones de pulso deberán ser menores. Los de mayor calibre requerirán pulsos de duración superiores. Se considera actualmente que las duraciones de pulso idóneas para la realización de un tratamiento de fotodepilación eficaz oscilan entre los 10 y los 60 mseg. En situaciones concretas pueden utilizarse duraciones de pulso inferiores a 10 mseg (para folículos muy finos) o superiores (hasta 100 mseg). Como se ha comentado previamente, en el caso de fototipos altos o exposición solar previa puede optarse por alargar las duraciones de pulso para conseguir una mayor protección epidérmica. Existen de hecho equipos que suministran duraciones de pulso de hasta 100-400 mseg. El último parámetro a seleccionar es la fluencia. Ésta es inversamente proporcional a la cantidad de cromóforo presente en la diana. Por ello, cuanto mayor es el tamaño del folículo y su grado de pigmentación, menor es la fluencia requerida para su fototermólisis. Contrariamente, los cabellos más finos y/o menos pigmentados van a requerir fluencias superiores. Este hecho puede determinar la imposibilidad de realizar algunos tratamientos. Por ejemplo, en el caso de un paciente de fototipo alto pero con cabello fino y poco pigmentado, las características biológicas del pelo determinarían la necesidad de utilizar pulsos muy cortos y de alta energía. El fototipo del paciente no obstante nos recomienda, en el caso de utilizar longitudes de onda cortas, pulsos largos y de baja energía. Estos parámetros conservadores resultarán probablemente ineficaces en esa situación concreta.

Hemos de considerar igualmente que la toma de decisión sobre los parámetros de tratamiento tiene que ser reconsiderada en cada sesión de tratamiento. La miniaturización progresiva de los folículos en sucesivas sesiones determina que los parámetros de tratamiento iniciales no sean útiles para las siguientes sesiones de tratamiento. Además, se pueden producir cambios en el grado de pigmentación cutánea del paciente que obliguen a reconsiderar los parámetros aplicados en sesiones anteriores.

La aplicación del impulso lumínico se realiza de forma variable en función del equipo seleccionado. La mayoría de ellos utilizan sistemas de enfriamiento epidérmico para reducir el riesgo de quemaduras y efectos secundarios, mejorando además la tolerancia del paciente. Para la realización del tratamiento a frecuencias de disparo elevadas (2-3 por segundo) se precisa un entrenamiento adecuado en lo referente al ritmo de movilización de la pieza de mano que evita la superposición de disparos, ya que este hecho puede implicar un riesgo de quemadura.

En función del tipo de fuente de luz utilizada y de las características del cabello se pueden observar diferentes reacciones inmediatas. Los cabellos gruesos y pigmentados suelen vaporizarse, justificando la producción de humo y un olor característico a queratina quemada. Este hecho justifica la necesidad de disponer de un buen sistema de ventilación y eliminación de humos en la sala de tratamiento. En el caso de los cabellos más finos la respuesta no es siempre tan evidente. Puede observarse un engrosamiento de la punta del pelo rasurado o un cambio de color (blanqueamiento) a nivel del ostium folicular, debido a la desaparición de dicho folículo. Es habitual observar entre 10-20 minutos después del procedimiento un eritema y una pápula perifolicular transitorios que son un indicativo de buen pronóstico respecto a la eficacia del tratamiento.

Después del tratamiento puede producirse un eritema que habitualmente es transitorio. En caso de persistir pueden recomendarse preparados corticoideos tópicos de mediana potencia durante las 48-72 horas posteriores al tratamiento. Pueden igualmente recomendarse preparados con efecto calmante como los basados en aloe-vera.

En lo referente a las sucesivas sesiones de tratamiento, éstas no deberían ser planificadas de antemano. Existe un retraso en el recrecimiento folicular que justifica que sea difícil determinar en qué momento existirán folículos para realizar otra sesión de tratamiento. Es por ello recomendable aconsejar a nuestros pacientes que esperen la reaparición de dichos folículos y que una vez objetivada planifiquen la siguiente sesión con un tiempo de espera de 3-4 semanas, para dar tiempo a la reaparición completa de todos los folículos no eliminados. Pasada la reacción inflamatoria del proceso el paciente podrá eliminar el pelo tratado mediante sistemas depilatorios por tracción. Una vez producido el recrecimiento deberá evitarlos para impedir eliminar el cromóforo diana. En lo referente a la protección frente a radiaciones ultravioletas, ésta debe ser estricta mientras persista la reacción inflamatoria local o en los meses posteriores a la curación de quemaduras en caso de producirse. Deberá igualmente extremarse en las 4 semanas previas al siguiente procedimiento.