La fototerapia es una técnica que se basa en el uso de radiación ultravioleta (UV) para el tratamiento de distintas enfermedades dermatológicas. Su eficacia terapéutica se debe a: 1) la acción antiinflamatoria e inmunomoduladora que ejerce sobre los distintos elementos del sistema inmune; 2) la inhibición de la síntesis de ADN y de la proliferación de los queratinocitos1; y 3) la reducción de la colonización por S. aureus2. La fototerapia con UVB de banda estrecha (UVB-BE) o con UVA asociada a psoralenos (PUVA) se puede emplear como tratamiento de segunda línea en una gran variedad de dermatosis cuando el tratamiento tópico es insuficiente, como en la dermatitis atópica o en la psoriasis.

La eficacia y seguridad de la fototerapia está ampliamente establecida en adultos y existen publicaciones que también la avalan como un tratamiento efectivo y seguro en pacientes pediátricos con afecciones cutáneas recalcitrantes. El objetivo principal de este estudio es revisar el uso de esta técnica en los pacientes pediátricos tratados en un hospital terciario a lo largo de los últimos años, describiendo las dermatosis más frecuentemente tratadas y la modalidad de fototerapia empleada, así como el número de ciclos y dosis administrada. Como objetivos secundarios nos planteamos evaluar si existían diferencias de eficacia, seguridad y metodología en cuanto al uso de fototerapia comparado con los pacientes adultos.

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes menores de 17 años que fueron tratados con fototerapia en la Unidad de Dermatología Pediátrica del Hospital General Universitario de Valencia, en España. Se incluyeron todos los pacientes pediátricos que recibieron fototerapia desde 2002 hasta diciembre de 2017. El protocolo de fototerapia que empleamos en nuestros pacientes es el recomendado en el documento de consenso del Grupo Español de Fotobiología en función del fototipo. Se recogieron los datos de estos pacientes de forma retrospectiva a través de la historia clínica. Las variables de interés fueron: sexo, edad, enfermedad cutánea, modalidad de fototerapia recibida, número de ciclos, número de sesiones por ciclo, dosis media acumulada (en J/cm2), respuesta al tratamiento y efectos adversos, así como si se abandonó el tratamiento y el motivo de dicho abandono.

Para valorar la respuesta al tratamiento se definió como respuesta completa la mejoría total o blanqueamiento completo de la dermatosis, como respuesta parcial la mejoría de los síntomas pero sin alcanzar una respuesta completa y como respuesta nula la ausencia total de mejoría. Los efectos adversos se definieron como leves si no requirieron tratamiento ni suspensión del ciclo de fototerapia; moderados si fue necesario el uso de tratamiento tópico o de disminución de dosis del siguiente ciclo de fototerapia; o graves si fue necesario el uso de tratamiento tópico o sistémico y además requirió suspensión del ciclo de fototerapia.

Por otra parte, se seleccionó una cohorte de pacientes adultos mayores de 18 años que recibieron fototerapia durante el mismo periodo de tiempo. Se recogieron las mismas variables que en los pacientes pediátricos de forma retrospectiva. Para evaluar si existían diferencias entre la dosis media acumulada empleada en niños y en adultos se empleó el test de la «t» de Student para muestras independientes. Para evaluar si existían diferencias entre los niños y los adultos que recibían UVB-BE y PUVA, los que respondían o no, la presencia de efectos adversos y el abandono del tratamiento, se empleó el test de Chi cuadrado. Para ello empleamos la versión 21.0 del programa Statistical Package for the Social Sciences.

Se incluyeron en el estudio un total de 95 niños, 58 (61,1%) niñas y 37 (38,9%) niños. La edad media fue de 10,86 años, sin diferencias en cuanto a la edad (p>0,05). El 75% de los pacientes fue clasificado como fototipos ii o iii de Fitzpatrick. Las enfermedades dermatológicas que presentaban estos pacientes fueron psoriasis vulgar (25%), psoriasis guttata (23%), vitíligo (17%), dermatitis atópica (16%), pitiriasis liquenoide (6%), morfea (3%), prúrigo nodular (2%), eccema palmo-plantar (2%), psoriasis lineal (1%), mastocitosis cutánea (1%), micosis fungoide (1%), liquen plano (1%), granuloma anular (1%) e hipomelanosis (1%). Se realizaron un total de 98 ciclos de tratamiento distintos a lo largo del seguimiento de estos pacientes, siendo el 86% de ellos UVB-BE, 8% PUVA, 2% UVA, 2% PUVA palmo-plantar y 2% UVA palmo-plantar. La modalidad de fototerapia empleada según la enfermedad cutánea infantil tratada se resume en la tabla 1.

Por otra parte se incluyeron un total de 122 pacientes adultos mayores de 18 años seleccionados de forma aleatoria, 79 (64,7%) mujeres y 43 (35,3%) varones, con una edad media de 51,51años. Estos pacientes realizaron un total de 126 tratamientos distintos. El 78,6% de ellos fueron clasificados como fototipos ii o iii de Fitzpatrick. Las dermatosis que presentaban los pacientes adultos fueron psoriasis vulgar (41%), psoriasis palmoplantar (11%), vitíligo (11%), dermatitis atópica (6%), psoriasis guttata (6%), granuloma anular (6%), prúrigo nodular (6%), micosis fungoide (4%), urticaria solar (2%), eccema palmo-plantar (2%), pitiriasis liquenoide (2%), liquen plano (2%) y eritema anular centrífugo (1%). El 75% de estos pacientes recibió UVB-BE, el 11% PUVA y el 14% PUVA palmoplantar. No existían diferencias entre el número de niños y de adultos que recibieron la modalidad de fototerapia UVB-BE y la modalidad PUVA (p>0,05).

El 60% de los pacientes pediátricos recibió un único ciclo de UVB-BE, con un número medio de sesiones por ciclo de 48,25. La dosis total acumulada media fue de 34,92J/cm2, sin diferencias significativas con respecto a la dosis total acumulada media en adultos (29,20J/cm2, p>0,05). Cinco de los 7 pacientes pediátricos que recibieron PUVA recibieron un único ciclo, con un número medio de sesiones por ciclo de 44,7. La dosis total acumulada media fue de 183,71J/cm2, sin diferencias significativas con la dosis total acumulada media en adultos (160,80J/cm2, p>0,05).

El 35% de los pacientes pediátricos alcanzó una respuesta completa frente al 36,88% de los pacientes adultos, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). El 50% de los pacientes pediátricos alcanzó una respuesta parcial y en el 10% de ellos una ausencia de respuesta (la respuesta fue desconocida en el 5% de los pacientes). El tipo de respuesta según la enfermedad de base se muestra en la tabla 2. Las dermatosis que mejor respondían a la fototerapia fueron la psoriasis guttata (75% de respuestas completas) y la pitiriasis liquenoide (66% de respuestas completas). El 81,25% y el 87,5% de los pacientes con vitíligo y con dermatitis atópica, respectivamente, mostraron mejoría clínica, pero no aclaramiento completo.

El 16% de los pacientes pediátricos mostró efectos adversos, frente al 22% de los pacientes adultos, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). El 12% de ellos únicamente mostró efectos adversos leves en forma de eritema leve, mientras que solo un paciente mostró un eritema moderado que requirió descenso de la dosis en la siguiente sesión de fototerapia. Tres pacientes mostraron mareo de características vasovagales durante la sesión de fototerapia, lo que obligó a suspenderla.

El 93% de los pacientes pediátricos completó el tratamiento, siendo la causa más frecuente de abandono la incompatibilidad escolar. Dos pacientes dejaron de acudir a las sesiones y se perdió el seguimiento, y en uno de ellos se suspendió el ciclo de fototerapia por embarazo (una paciente de 16 años). El abandono del tratamiento era más frecuente de forma estadísticamente significativa en los adultos con respecto a los pacientes pediátricos (p=0,006). La tabla 3 resume las características analizadas de los pacientes del estudio.

En este estudio hemos observado que la fototerapia es un tratamiento eficaz y seguro en los pacientes pediátricos y muestra una buena adherencia terapéutica. Puede ser indicada como tratamiento de segunda línea, cuando fracasa el tratamiento tópico. En la tabla 3 se pone de manifiesto cómo las dermatosis tratadas en la población adulta son más variadas que en la población pediátrica, lo que conlleva otros tratamientos (por ejemplo, PUVA palmoplantar para la psoriasis palmoplantar).

En nuestra serie las entidades más frecuentemente tratadas han sido la psoriasis, el vitíligo y la dermatitis atópica. Además, hemos considerado la separación entre psoriasis vulgar y psoriasis guttata, puesto que existe evidencia en la literatura en cuanto a sus diferencias clínicas y pronósticas3. Las enfermedades dermatológicas más frecuentes tratadas con fototerapia en nuestra serie difiere en parte con lo que hay publicado en la literatura, donde suele ser la dermatitis atópica la afección principalmente tratada4. Esto se debe probablemente a que la dermatitis atópica tiene un curso a brotes, los cuales pueden ser controlados con emolientes y tratamientos tópicos, o incluso con una pauta corta de corticoides sistémicos, siendo reservada la fototerapia para pacientes con enfermedad recalcitrante prolongada en el tiempo5. Además, la dermatitis atópica mejora con la edad, por lo que muchos de los pacientes afectos que reciben fototerapia sobrepasan la edad adulta6. Por otra parte, con la psoriasis, al ser una enfermedad más estable en el tiempo, tendemos a emplear un tratamiento escalonado y, una vez fallan los tratamientos tópicos nos planteamos iniciar en niños la fototerapia antes de un tratamiento sistémico clásico.

Hemos reportado un 35% de aclaramiento completo y un 85% de mejoría en general en nuestros pacientes pediátricos. La respuesta depende en gran medida de la enfermedad tratada. Un 43% y un 75% de los niños con psoriasis vulgar y psoriasis guttata, respectivamente, respondieron de forma completa a la fototerapia (sin tener en cuenta aquellos en los que la información referente a la respuesta es desconocida). No existían diferencias significativas en cuanto al número de sesiones (35 vs. 36, p=0,8) y la dosis total acumulada media (47 vs. 59,3, p=0,5) empleadas en los pacientes con psoriasis vulgar y psoriasis guttata respectivamente. No hemos encontrado en la literatura publicaciones que separen ambas entidades, siendo considerada la psoriasis como una entidad única. La tasa de respuestas es similar a lo publicado en otras series. Tan et al. reportan una tasa de respuestas (considerado como mejoría≥75% de su dermatosis) del 90%7, algo mayor que en nuestra serie. Eustace et al. tratan a 21 pacientes con psoriasis con UVB-BE, de los cuales completan el tratamiento 15. Ellos reportan una tasa de aclaramiento del 86%4. Pavlosky et al. reportan una tasa de respuestas completas del 51% y de buenas respuestas del 41%8.

El 87,5% de nuestros pacientes pediátricos con dermatitis atópica respondieron al tratamiento, pese a no alcanzar una respuesta completa. Esta eficacia es algo superior a lo publicado en otras series de pacientes pediátricos. Tan et al. reportaron una mejoría ≥75% en el 71% de sus pacientes con dermatitis atópica tratados con fototerapia7, similar a lo reportado por Eustace et al., donde un 76% de sus 33 pacientes con dermatitis atópica respondieron de forma completa o casi completa4.

La respuesta de los pacientes con vitíligo tratados con fototerapia sea quizás la más difícil de valorar. Teniendo en cuenta que es una enfermedad que responde de forma ineficaz a los distintos tratamientos, reportamos una tasa de mejoría clínica del 81,25% (en 13 de 16 niños que completaron el tratamiento). La literatura publicada es muy variable, reportándose tasas de mejoría ≥75% en el 45,4% de los pacientes tratados9, o incluso pacientes que experimentan una mejoría espectacular, con repigmentación prácticamente completa4. Otros subtipos de fototerapia, como la High-intensity targeted ultraviolet B (UVB) light (304-312nm) ha demostrado buena eficacia terapéutica y buena tolerancia10.

Otro dato a destacar es la dosis total acumulada media empleada en nuestros pacientes pediátricos tratados con UVB-BE y PUVA, siendo de 34,92J/cm2 y de 183,71J/cm2 respectivamente. Estas dosis son similares a las reportadas en otros estudios publicados11. Además, observamos que no hay diferencias significativas con respecto a las dosis totales medias reportadas en los pacientes adultos. Esto implica no tener que modificar los protocolos o la no necesidad de emplear protocolos distintos cuando se vaya a realizar esta técnica en pacientes pediátricos.

La fototerapia es uno de los tratamientos más seguros que podemos emplear en los pacientes pediátricos. Únicamente reportamos un 16% de efectos adversos, la mayoría en forma de eritema leve. El grado de eritema secundario depende tanto del fototipo de los pacientes como de la dosis empleada y de los incrementos de dosis. Eustace et al. reportan una tasa de eritema leve en el 37,5% y 23,8% de los niños con dermatitis atópica y psoriasis respectivamente. Esta es una tasa mayor que la reportada en nuestra serie debido a que el 69% de sus pacientes presentaban un fototipo i y ii frente al 75% de nuestros pacientes, que fueron clasificados como fototipos ii y iii. En otras series la tasa de efectos adversos es similar a la nuestra12.

Destacar también la elevada tasa de adherencia que tiene este tratamiento en nuestra serie, mayor que la experimentada en los pacientes adultos. Esto se debe a que nuestro servicio de enfermería organiza a los pacientes que van a recibir fototerapia, reservando la primera hora de la mañana y la mitad de la mañana a los pacientes pediátricos, para que puedan acudir antes de entrar en la escuela o en el tiempo del recreo.

Conocemos las limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, la pérdida de datos propia de un estudio retrospectivo nos impide conocer con exactitud cuál ha sido la respuesta de algunos pacientes a la fototerapia. Pese a que existen escalas que valoran el grado de afectación y de mejoría en distintas enfermedades, estas están poco implantadas en la práctica clínica habitual. Por último, no tenemos un seguimiento a medio-largo plazo de estos pacientes, desconociendo así la tasa de recidivas o los efectos a largo plazo, debido al potencial riesgo de malignidad de la fototerapia13.

Como conclusión, la fototerapia es un tratamiento eficaz y seguro en pacientes pediátricos con distintos procesos patológicos. La respuesta depende fundamentalmente de la enfermedad tratada. La dosis acumulada no difiere con la empleada en pacientes adultos. Es un tratamiento con baja tasa de efectos adversos, siendo la mayoría leves, y con una elevada tasa de adherencia, mayor a la encontrada en pacientes adultos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.