En los últimos 30 años, hemos vivido cambios radicales en el manejo del paciente con melanoma cutáneo. Se ha evolucionado de extirpaciones con márgenes quirúrgicos de 5cm y linfadenectomías radicales profilácticas a tratamientos cada vez más conservadores, basándose en los resultados obtenidos de los diferentes ensayos clínicos multicéntricos. Nuevos ensayos continúan aportando datos que siguen cambiando de manera vertiginosa la estrategia frente al melanoma.
Las recomendaciones actuales de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el tratamiento quirúrgico del melanoma1 aconsejan la extirpación de la lesión con un margen estrecho de 1 a 3mm y posteriormente, en una segunda intervención quirúrgica, la ampliación de los márgenes según el espesor de Breslow. No consideran adecuados márgenes quirúrgicos más amplios en la extirpación inicial porque podrían alterar el drenaje linfático local y con ello la exactitud en la identificación del primer ganglio de drenaje o ganglio centinela.
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) ha sido recomendada desde hace años como una valiosa herramienta de estadificación del melanoma cutáneo que aporta información pronóstica en los estadíos clínicos I/II (sin evidencia clínica ni radiográfica de afectación ganglionar) y que puede impactar en futuras decisiones diagnósticas o terapéuticas2.
Una de las implicaciones más importantes de la BSGC en el manejo del paciente con melanoma ha sido la recomendación de la linfadenectomía completa inmediata (LCI) en caso de ganglio centinela positivo, basado en los resultados obtenidos en el primer ensayo multicéntrico de linfadenectomía selectiva (MSLT I)3. Sin embargo, los resultados posteriores del ensayo DeCOG4 no demostraron diferencias en la supervivencia de los pacientes tratados con LCI frente a los que solo se observaron. Estos resultados se han visto confirmados en un segundo ensayo multicéntrico (MSLT-II) publicado recientemente5, en el que los pacientes con ganglio centinela positivo y vigilancia estrecha ecográfica ganglionar tuvieron la misma supervivencia que los que se trataron con LCI.
Los resultados de estos ensayos han tenido como consecuencia que algunos autores recomienden abandonar la LCI en favor de la vigilancia ecográfica6. Las nuevas guías del 2019 del NCCN ya dan la opción, ante un paciente con ganglio centinela positivo, de ser observado y vigilado con ecografía ganglionar, sin necesidad de LCI. Esto ha traído como consecuencia la disminución drástica de centros de referencia de melanoma que continúen realizando LCI en pacientes con ganglio centinela positivo.
Muchos autores opinan que si la BSGC deja de ser clave en la decisión de realizar una LCI, se convierte únicamente en una herramienta de estadificación, lo que replantearía el verdadero valor de la técnica en el manejo del melanoma7. La presencia de falsos positivos y falsos negativos de la técnica, el coste económico8 y la morbilidad (6% de linfedema) hacen que la BSGC empiece a perder vigencia como una técnica estándar, sobre todo en los pacientes no incluidos en ensayos clínicos. Sin embargo, la BSGC puede seguir teniendo un papel como método para estratificar a los pacientes candidatos a ensayos clínicos con nuevos fármacos biológicos como adyuvancia.
Toda esta información actualizada debe ser explicada al paciente con términos comprensibles para que tome un papel activo en la decisión final sobre la actitud a tomar en su caso particular. En las guías del NCCN siempre se ha incluido la BSGC como una opción a «discutir y considerar» y esto se refiere no solo entre los expertos de los comités multidisciplinares de melanoma, sino también con el propio paciente. También la LCI es una opción a discutir actualmente en las nuevas guías del NCCN en caso de ganglio centinela positivo.
Si se explica a los pacientes toda la información que hemos resumido previamente, nos encontraremos con un porcentaje de ellos que se decidirán por la vía «intervencionista», es decir BSGC, realizar o no la LCI en caso de ganglio positivo y entrar en un ensayo clínico de adyuvancia con los nuevos biológicos. Otro porcentaje de pacientes se decidirán por la vía «conservadora» de la extirpación quirúrgica amplia de la lesión sin BSGC y con observación estrecha ecográfica ganglionar.
Los que se deciden por la vía intervencionista probablemente considerarán que es la mejor opción porque se está haciendo todo lo posible en su caso con los medios de diagnóstico y tratamiento más modernos. El NCCN anima encarecidamente a que se incluya a los pacientes con melanoma en ensayos clínicos porque consideran que es la mejor forma de manejar estos casos en la actualidad. Además, evidentemente los ensayos clínicos con estos pacientes permitirán avanzar en el mejor manejo diagnóstico y terapéutico del melanoma en un futuro.
Los que se deciden por la vía conservadora, considerarán que es la vía más segura, pues no se expondrán a las morbilidades de técnicas como la BSGC o la LCI, o a fármacos nuevos adyuvantes de los que no conocemos aún completamente todos los efectos secundarios posibles ni su verdadera eficacia. Con los últimos resultados de los estudios que no avalan el uso de la LCI en caso de ganglio positivo, es posible que aumente el porcentaje de pacientes que se decidan por la vía conservadora. Existen otros factores que pueden influir en la decisión final de no realizar la BSGC como la edad y estado general del paciente, localización de la lesión primaria con múltiples zonas de drenaje linfático o riesgo elevado de comorbilidades (ganglio centinela en parótida). Hay que tener también en cuenta que no todos los pacientes son derivados a centros especializados con unidades integrales multidisciplinares de melanoma. Muchos, por razones geográficas o por razones personales del propio paciente, deciden no trasladarse a estos centros y son tratados en sus hospitales comarcales o privados que pueden no disponer de todas las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento del melanoma o no estar incluidos como centros de referencia de un ensayo clínico concreto.
Estos pacientes que, por una u otra razón, no van a realizarse la BSGC son a los que nos referimos como candidatos a la extirpación del melanoma en un solo tiempo quirúrgico. Las recomendaciones de la NCCN con respecto a la extirpación en dos tiempos se basan en evitar que se altere el drenaje linfático para la posterior realización de la BSGC. Pero si no se va a hacer BSGC podemos perfectamente plantear la extirpación amplia del melanoma en un solo tiempo quirúrgico, como se realizaba antes del advenimiento de la BSGC.
Con respecto a los márgenes que deberían emplearse en este único tiempo quirúrgico sin conocimiento previo del espesor de Breslow, debemos tener en cuenta que hay técnicas de exploración no invasiva que nos pueden ayudar, como la dermatoscopia o la ecografía de alta resolución. Existe una clara correlación entre algunos criterios dermatoscópicos y hallazgos histopatológicos relacionados con la profundidad del tumor. El retículo pigmentado irregular es la expresión dermatoscópica de la hiperplasia melanocítica atípica en la unión dermoepidérmica. Hay estudios que confirman que este rasgo dermatoscópico ocurre frecuentemente en las fases precoces de la progresión del melanoma y es mucho más raro en melanomas más gruesos por la destrucción de las crestas interpapilares. Las áreas azul-gris son la expresión de la presencia en dermis media reticular de melanocitos pigmentados o melanófagos y se ven en melanomas que ya han alcanzado ese nivel en su progresión en profundidad. Lo mismo ocurre con las proyecciones radiales y el patrón vascular atípico que son característicos de estos tumores más gruesos9. Por otro lado, se ha observado que la medida del grosor del melanoma con ecografía de alta resolución tiene una buena correlación con la medida histológica del espesor de Breslow10. La difusión del uso de la ecografía en muchos Servicios de Dermatología está facilitando el empleo de esta herramienta de forma rutinaria para la valoración preoperatoria del melanoma. Si combinamos las características clínicas del melanoma (macular, papular o nodular, presencia o no de ulceración, más de 4 colores), con los criterios dermatoscópicos y la medida ecográfica de la profundidad del melanoma, las probabilidades de conocer con gran aproximación el espesor del tumor preoperatoriamente serán muy elevadas.
Los márgenes quirúrgicos adecuados según la NCCN para la extirpación amplia del melanoma son de 0,5 -1cm en el melanoma in situ; 1cm si el Breslow es menor o igual a 1mm; de 1 a 2cm si el Breslow está entre 1 y 2mm y de 2cm para Breslow mayor de 2mm. Estos márgenes pueden modificarse por factores anatómicos o funcionales individuales. Los estudios prospectivos multicéntricos en los que se basan las recomendaciones del NCCN para determinar estos márgenes usan el límite de 2mm de espesor de Breslow como el mejor para distinguir los melanomas que deber ser extirpados con un margen de 1 o 2cm11. En el estudio prospectivo internacional WHO12 los melanomas de menos de 2mm de Breslow extirpados con 1cm de margen tuvieron la misma supervivencia que aquellos que se extirparon con márgenes mayores. Los ensayos suecos13 y franceses14 también confirmaron que la supervivencia no se comprometía por márgenes de 1cm en melanomas menores de 2mm de profundidad. Por otro lado, los melanomas de más de 2mm de Breslow no encontraron beneficio en su supervivencia con márgenes mayores de 2cm según un estudio multicéntrico europeo15.
Esta distinción entre melanomas finos con un Breslow menor o igual a 2mm y melanomas intermedios-gruesos de más de 2mm es de gran utilidad en el planteamiento de la extirpación del melanoma en un solo tiempo quirúrgico debido a que una de las limitaciones de los criterios dermatoscópicos y ecográficos es la diferenciación entre un melanoma in situ y un melanoma fino.
Lo que sí se puede determinar preoperatoriamente con alta probabilicad con estos criterios clínicos, dermatoscópicos y ecográficos es si el melanoma es menor o mayor de 2mm de espesor y decidir por tanto si necesita un margen quirúrgico de 1 o 2cm respectivamente.
Evidentemente esta estimación preoperatoria del Breslow no es tan exacta como la medición histológica postoperatoria y podrían darse casos con márgenes insuficientes o márgenes excesivos. En un estudio reciente en el que se intervinieron 78 melanomas en un solo tiempo quirúrgico con márgenes basados en la estimación del grosor tumoral mediante ecografía de alta resolución, se consiguieron los márgenes adecuados en un 91% al compararlos posteriormente con los márgenes según el espesor de Breslow. Solo tuvieron que ser reintervenidos 2 de los 78 casos por márgenes insuficientes16.
Aunque serían pocos los casos con márgenes inadecuados, es interesante analizar qué consecuencias conllevarían estos supuestos. En caso de que un melanoma se extirpe con 1cm de margen y resulte ser un melanoma in situ en el estudio anatomopatológico posterior, supondrá un margen excesivo de 0,5cm. Esto tendrá únicamente consecuencias estéticas de una cicatriz ligeramente más larga, asumible en la mayoría de las ocasiones. En caso de un melanoma extirpado con 2cm de margen y que finalmente resulte tener un Breslow menor de 2mm, el margen excesivo será de 1cm. Si por una localización anatómica crítica esta diferencia de margen puede suponer la realización de una reconstrucción compleja, puede ser más sensato valorar la biopsia escisional previa si hay dudas.
Con respecto a melanomas extirpados con 1cm de margen cuyo Breslow definitivo posterior es mayor de 2mm supondrá unos márgenes insuficientes y será necesario una segunda intervención para ampliarlos, similar a lo que se hubiera realizado siguiendo la pauta estándar de tratamiento quirúrgico en dos tiempos.
Aunque la precisión diagnóstica del dermatólogo es elevada17 la extirpación en un solo tiempo quirúrgico debe reservarse exclusivamente para lesiones con un diagnóstico clínico y dermatoscópico de melanoma que no ofrezca dudas, ya que de otra forma se podría extirpar con márgenes excesivos una lesión que finalmente fuera benigna en el estudio histopatológico.
Podría pensarse que la extirpación amplia del melanoma en un solo tiempo quirúrgico eliminaría definitivamente la posibilidad de realizar posteriormente una BSGC si así se decidiera, pero hay publicaciones que demuestran que esta extirpación amplia no afecta la identificación correcta del ganglio centinela18. Las guías del NCCN dejan claro que, aunque podría disminuir su sensibilidad, la BSGC es una técnica a considerar incluso después de reparar defectos amplios con colgajos de rotación o injertos.
Aunque la mayoría de las lesiones sospechosas de melanoma pueden ser biopsiadas fácilmente de forma escisional por extirpación o saucerización, hay que destacar las ventajas que suponen para el paciente la extirpación en un solo tiempo con el ahorro de una segunda intervención quirúrgica. Tanto en comodidad al evitar un doble desplazamiento y pérdidas de horas laborales, como en disminución a la mitad de molestias como la anestesia local y curas, así como riesgos quirúrgicos.
En segundo lugar, el ahorro económico tanto por los gastos de una segunda intervención quirúrgica como por los de un segundo estudio histopatológico de los márgenes ampliados, que por otra parte suelen tener una escasa rentabilidad diagnóstica por lo excepcional de encontrar hallazgos adicionales.
Y en tercer lugar hay que tener en cuenta el impacto psicológico que supone para muchos pacientes la realización de una segunda operación para ampliar márgenes ya que, a pesar de haber sido informados previamente, pueden interpretarla como un inesperado hallazgo en la primera intervención que ha empeorado el pronóstico inicial y ha obligado a realizar una segunda intervención más compleja19.
En conclusión, basándonos en las evidencias actuales podemos afirmar que la extirpación del melanoma en un solo tiempo quirúrgico es una opción perfectamente válida para pacientes que han sido previamente informados y deciden adoptar la alternativa conservadora de extirpación amplia y vigilancia estrecha sin BSGC. A través de criterios clínicos, dermatoscópicos y/o ecográficos se puede estimar preoperatoriamente si el grosor del melanoma es menor o mayor de 2mm extirpándose la lesión con márgenes de 1 o 2cm respectivamente. Esto ahorrará, en una altísima proporción de pacientes, la necesidad de una segunda intervención para ampliar los márgenes quirúrgicos, con los beneficios que ello conlleva.
