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en una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes seg&#250;n el espesor de Breslow&#46; No consideran adecuados m&#225;rgenes quir&#250;rgicos m&#225;s amplios en la extirpaci&#243;n inicial porque podr&#237;an alterar el drenaje linf&#225;tico local y con ello la exactitud en la identificaci&#243;n del primer ganglio de drenaje o ganglio centinela&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; ha sido recomendada desde hace a&#241;os como una valiosa herramienta de estadificaci&#243;n del melanoma cut&#225;neo que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica en los estad&#237;os cl&#237;nicos I&#47;II &#40;sin evidencia cl&#237;nica ni radiogr&#225;fica de afectaci&#243;n ganglionar&#41; y que puede impactar en futuras decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las implicaciones m&#225;s importantes de la BSGC en el manejo del paciente con melanoma ha sido la recomendaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a completa inmediata &#40;LCI&#41; en caso de ganglio centinela positivo&#44; basado en los resultados obtenidos en el primer ensayo multic&#233;ntrico de linfadenectom&#237;a selectiva &#40;MSLT I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados posteriores del ensayo DeCOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> no demostraron diferencias en la supervivencia de los pacientes tratados con LCI frente a los que solo se observaron&#46; Estos resultados se han visto confirmados en un segundo ensayo multic&#233;ntrico &#40;MSLT-II&#41; publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el que los pacientes con ganglio centinela positivo y vigilancia estrecha ecogr&#225;fica ganglionar tuvieron la misma supervivencia que los que se trataron con LCI&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estos ensayos han tenido como consecuencia que algunos autores recomienden abandonar la LCI en favor de la vigilancia ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las nuevas gu&#237;as del 2019 del NCCN ya dan la opci&#243;n&#44; ante un paciente con ganglio centinela positivo&#44; de ser observado y vigilado con ecograf&#237;a ganglionar&#44; sin necesidad de LCI&#46; Esto ha tra&#237;do como consecuencia la disminuci&#243;n dr&#225;stica de centros de referencia de melanoma que contin&#250;en realizando LCI en pacientes con ganglio centinela positivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores opinan que si la BSGC deja de ser clave en la decisi&#243;n de realizar una LCI&#44; se convierte &#250;nicamente en una herramienta de estadificaci&#243;n&#44; lo que replantear&#237;a el verdadero valor de la t&#233;cnica en el manejo del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La presencia de falsos positivos y falsos negativos de la t&#233;cnica&#44; el coste econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la morbilidad &#40;6&#37; de linfedema&#41; hacen que la BSGC empiece a perder vigencia como una t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; sobre todo en los pacientes no incluidos en ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; la BSGC puede seguir teniendo un papel como m&#233;todo para estratificar a los pacientes candidatos a ensayos cl&#237;nicos con nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos como adyuvancia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta informaci&#243;n actualizada debe ser explicada al paciente con t&#233;rminos comprensibles para que tome un papel activo en la decisi&#243;n final sobre la actitud a tomar en su caso particular&#46; En las gu&#237;as del NCCN siempre se ha incluido la BSGC como una opci&#243;n a &#171;discutir y considerar&#187; y esto se refiere no solo entre los expertos de los comit&#233;s multidisciplinares de melanoma&#44; sino tambi&#233;n con el propio paciente&#46; Tambi&#233;n la LCI es una opci&#243;n a discutir actualmente en las nuevas gu&#237;as del NCCN en caso de ganglio centinela positivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se explica a los pacientes toda la informaci&#243;n que hemos resumido previamente&#44; nos encontraremos con un porcentaje de ellos que se decidir&#225;n por la v&#237;a &#171;intervencionista&#187;&#44; es decir BSGC&#44; realizar o no la LCI en caso de ganglio positivo y entrar en un ensayo cl&#237;nico de adyuvancia con los nuevos biol&#243;gicos&#46; Otro porcentaje de pacientes se decidir&#225;n por la v&#237;a &#171;conservadora&#187; de la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica amplia de la lesi&#243;n sin BSGC y con observaci&#243;n estrecha ecogr&#225;fica ganglionar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que se deciden por la v&#237;a intervencionista probablemente considerar&#225;n que es la mejor opci&#243;n porque se est&#225; haciendo todo lo posible en su caso con los medios de diagn&#243;stico y tratamiento m&#225;s modernos&#46; El NCCN anima encarecidamente a que se incluya a los pacientes con melanoma en ensayos cl&#237;nicos porque consideran que es la mejor forma de manejar estos casos en la actualidad&#46; Adem&#225;s&#44; evidentemente los ensayos cl&#237;nicos con estos pacientes permitir&#225;n avanzar en el mejor manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico del melanoma en un futuro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que se deciden por la v&#237;a conservadora&#44; considerar&#225;n que es la v&#237;a m&#225;s segura&#44; pues no se expondr&#225;n a las morbilidades de t&#233;cnicas como la BSGC o la LCI&#44; o a f&#225;rmacos nuevos adyuvantes de los que no conocemos a&#250;n completamente todos los efectos secundarios posibles ni su verdadera eficacia&#46; Con los &#250;ltimos resultados de los estudios que no avalan el uso de la LCI en caso de ganglio positivo&#44; es posible que aumente el porcentaje de pacientes que se decidan por la v&#237;a conservadora&#46; Existen otros factores que pueden influir en la decisi&#243;n final de no realizar la BSGC como la edad y estado general del paciente&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n primaria con m&#250;ltiples zonas de drenaje linf&#225;tico o riesgo elevado de comorbilidades &#40;ganglio centinela en par&#243;tida&#41;&#46; Hay que tener tambi&#233;n en cuenta que no todos los pacientes son derivados a centros especializados con unidades integrales multidisciplinares de melanoma&#46; Muchos&#44; por razones geogr&#225;ficas o por razones personales del propio paciente&#44; deciden no trasladarse a estos centros y son tratados en sus hospitales comarcales o privados que pueden no disponer de todas las nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico y tratamiento del melanoma o no estar incluidos como centros de referencia de un ensayo cl&#237;nico concreto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes que&#44; por una u otra raz&#243;n&#44; no van a realizarse la BSGC son a los que nos referimos como candidatos a la extirpaci&#243;n del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico&#46; Las recomendaciones de la NCCN con respecto a la extirpaci&#243;n en dos tiempos se basan en evitar que se altere el drenaje linf&#225;tico para la posterior realizaci&#243;n de la BSGC&#46; Pero si no se va a hacer BSGC podemos perfectamente plantear la extirpaci&#243;n amplia del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico&#44; como se realizaba antes del advenimiento de la BSGC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los m&#225;rgenes que deber&#237;an emplearse en este &#250;nico tiempo quir&#250;rgico sin conocimiento previo del espesor de Breslow&#44; debemos tener en cuenta que hay t&#233;cnicas de exploraci&#243;n no invasiva que nos pueden ayudar&#44; como la dermatoscopia o la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n&#46; Existe una clara correlaci&#243;n entre algunos criterios dermatosc&#243;picos y hallazgos histopatol&#243;gicos relacionados con la profundidad del tumor&#46; El ret&#237;culo pigmentado irregular es la expresi&#243;n dermatosc&#243;pica de la hiperplasia melanoc&#237;tica at&#237;pica en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46; Hay estudios que confirman que este rasgo dermatosc&#243;pico ocurre frecuentemente en las fases precoces de la progresi&#243;n del melanoma y es mucho m&#225;s raro en melanomas m&#225;s gruesos por la destrucci&#243;n de las crestas interpapilares&#46; Las &#225;reas azul-gris son la expresi&#243;n de la presencia en dermis media reticular de melanocitos pigmentados o melan&#243;fagos y se ven en melanomas que ya han alcanzado ese nivel en su progresi&#243;n en profundidad&#46; Lo mismo ocurre con las proyecciones radiales y el patr&#243;n vascular at&#237;pico que son caracter&#237;sticos de estos tumores m&#225;s gruesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha observado que la medida del grosor del melanoma con ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n tiene una buena correlaci&#243;n con la medida histol&#243;gica del espesor de Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La difusi&#243;n del uso de la ecograf&#237;a en muchos Servicios de Dermatolog&#237;a est&#225; facilitando el empleo de esta herramienta de forma rutinaria para la valoraci&#243;n preoperatoria del melanoma&#46; Si combinamos las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del melanoma &#40;macular&#44; papular o nodular&#44; presencia o no de ulceraci&#243;n&#44; m&#225;s de 4 colores&#41;&#44; con los criterios dermatosc&#243;picos y la medida ecogr&#225;fica de la profundidad del melanoma&#44; las probabilidades de conocer con gran aproximaci&#243;n el espesor del tumor preoperatoriamente ser&#225;n muy elevadas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos adecuados seg&#250;n la NCCN para la extirpaci&#243;n amplia del melanoma son de 0&#44;5 -1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el melanoma in situ&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si el Breslow es menor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si el Breslow est&#225; entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para Breslow mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Estos m&#225;rgenes pueden modificarse por factores anat&#243;micos o funcionales individuales&#46; Los estudios prospectivos multic&#233;ntricos en los que se basan las recomendaciones del NCCN para determinar estos m&#225;rgenes usan el l&#237;mite de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor de Breslow como el mejor para distinguir los melanomas que deber ser extirpados con un margen de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el estudio prospectivo internacional WHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> los melanomas de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow extirpados con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen tuvieron la misma supervivencia que aquellos que se extirparon con m&#225;rgenes mayores&#46; Los ensayos suecos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> tambi&#233;n confirmaron que la supervivencia no se compromet&#237;a por m&#225;rgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en melanomas menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Por otro lado&#44; los melanomas de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow no encontraron beneficio en su supervivencia con m&#225;rgenes mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm seg&#250;n un estudio multic&#233;ntrico europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta distinci&#243;n entre melanomas finos con un Breslow menor o igual a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y melanomas intermedios-gruesos de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es de gran utilidad en el planteamiento de la extirpaci&#243;n del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico debido a que una de las limitaciones de los criterios dermatosc&#243;picos y ecogr&#225;ficos es la diferenciaci&#243;n entre un melanoma in situ y un melanoma fino&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; se puede determinar preoperatoriamente con alta probabilicad con estos criterios cl&#237;nicos&#44; dermatosc&#243;picos y ecogr&#225;ficos es si el melanoma es menor o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y decidir por tanto si necesita un margen quir&#250;rgico de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm respectivamente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente esta estimaci&#243;n preoperatoria del Breslow no es tan exacta como la medici&#243;n histol&#243;gica postoperatoria y podr&#237;an darse casos con m&#225;rgenes insuficientes o m&#225;rgenes excesivos&#46; En un estudio reciente en el que se intervinieron 78 melanomas en un solo tiempo quir&#250;rgico con m&#225;rgenes basados en la estimaci&#243;n del grosor tumoral mediante ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n&#44; se consiguieron los m&#225;rgenes adecuados en un 91&#37; al compararlos posteriormente con los m&#225;rgenes seg&#250;n el espesor de Breslow&#46; Solo tuvieron que ser reintervenidos 2 de los 78 casos por m&#225;rgenes insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ser&#237;an pocos los casos con m&#225;rgenes inadecuados&#44; es interesante analizar qu&#233; consecuencias conllevar&#237;an estos supuestos&#46; En caso de que un melanoma se extirpe con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen y resulte ser un melanoma in situ en el estudio anatomopatol&#243;gico posterior&#44; supondr&#225; un margen excesivo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Esto tendr&#225; &#250;nicamente consecuencias est&#233;ticas de una cicatriz ligeramente m&#225;s larga&#44; asumible en la mayor&#237;a de las ocasiones&#46; En caso de un melanoma extirpado con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen y que finalmente resulte tener un Breslow menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el margen excesivo ser&#225; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Si por una localizaci&#243;n anat&#243;mica cr&#237;tica esta diferencia de margen puede suponer la realizaci&#243;n de una reconstrucci&#243;n compleja&#44; puede ser m&#225;s sensato valorar la biopsia escisional previa si hay dudas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a melanomas extirpados con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen cuyo Breslow definitivo posterior es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm supondr&#225; unos m&#225;rgenes insuficientes y ser&#225; necesario una segunda intervenci&#243;n para ampliarlos&#44; similar a lo que se hubiera realizado siguiendo la pauta est&#225;ndar de tratamiento quir&#250;rgico en dos tiempos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la precisi&#243;n diagn&#243;stica del dermat&#243;logo es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la extirpaci&#243;n en un solo tiempo quir&#250;rgico debe reservarse exclusivamente para lesiones con un diagn&#243;stico cl&#237;nico y dermatosc&#243;pico de melanoma que no ofrezca dudas&#44; ya que de otra forma se podr&#237;a extirpar con m&#225;rgenes excesivos una lesi&#243;n que finalmente fuera benigna en el estudio histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a pensarse que la extirpaci&#243;n amplia del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico eliminar&#237;a definitivamente la posibilidad de realizar posteriormente una BSGC si as&#237; se decidiera&#44; pero hay publicaciones que demuestran que esta extirpaci&#243;n amplia no afecta la identificaci&#243;n correcta del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las gu&#237;as del NCCN dejan claro que&#44; aunque podr&#237;a disminuir su sensibilidad&#44; la BSGC es una t&#233;cnica a considerar incluso despu&#233;s de reparar defectos amplios con colgajos de rotaci&#243;n o injertos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de las lesiones sospechosas de melanoma pueden ser biopsiadas f&#225;cilmente de forma escisional por extirpaci&#243;n o saucerizaci&#243;n&#44; hay que destacar las ventajas que suponen para el paciente la extirpaci&#243;n en un solo tiempo con el ahorro de una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Tanto en comodidad al evitar un doble desplazamiento y p&#233;rdidas de horas laborales&#44; como en disminuci&#243;n a la mitad de molestias como la anestesia local y curas&#44; as&#237; como riesgos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; el ahorro econ&#243;mico tanto por los gastos de una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica como por los de un segundo estudio histopatol&#243;gico de los m&#225;rgenes ampliados&#44; que por otra parte suelen tener una escasa rentabilidad diagn&#243;stica por lo excepcional de encontrar hallazgos adicionales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en tercer lugar hay que tener en cuenta el impacto psicol&#243;gico que supone para muchos pacientes la realizaci&#243;n de una segunda operaci&#243;n para ampliar m&#225;rgenes ya que&#44; a pesar de haber sido informados previamente&#44; pueden interpretarla como un inesperado hallazgo en la primera intervenci&#243;n que ha empeorado el pron&#243;stico inicial y ha obligado a realizar una segunda intervenci&#243;n m&#225;s compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; bas&#225;ndonos en las evidencias actuales podemos afirmar que la extirpaci&#243;n del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico es una opci&#243;n perfectamente v&#225;lida para pacientes que han sido previamente informados y deciden adoptar la alternativa conservadora de extirpaci&#243;n amplia y vigilancia estrecha sin BSGC&#46; A trav&#233;s de criterios cl&#237;nicos&#44; dermatosc&#243;picos y&#47;o ecogr&#225;ficos se puede estimar preoperatoriamente si el grosor del melanoma es menor o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm extirp&#225;ndose la lesi&#243;n con m&#225;rgenes de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm respectivamente&#46; Esto ahorrar&#225;&#44; en una alt&#237;sima proporci&#243;n de pacientes&#44; la necesidad de una segunda intervenci&#243;n para ampliar los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; con los beneficios que ello conlleva&#46;</p></span>"
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ARTÍCULO DE OPINIÓN
Evidencia actual del tratamiento quirúrgico del melanoma cutáneo en un solo tiempo
One-Step Surgical Removal of a Cutaneous Melanoma: Current Evidence
F. Russo-de la Torre
Consulta Dermatológica, Algeciras, Cádiz, España
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en una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes seg&#250;n el espesor de Breslow&#46; No consideran adecuados m&#225;rgenes quir&#250;rgicos m&#225;s amplios en la extirpaci&#243;n inicial porque podr&#237;an alterar el drenaje linf&#225;tico local y con ello la exactitud en la identificaci&#243;n del primer ganglio de drenaje o ganglio centinela&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; ha sido recomendada desde hace a&#241;os como una valiosa herramienta de estadificaci&#243;n del melanoma cut&#225;neo que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica en los estad&#237;os cl&#237;nicos I&#47;II &#40;sin evidencia cl&#237;nica ni radiogr&#225;fica de afectaci&#243;n ganglionar&#41; y que puede impactar en futuras decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las implicaciones m&#225;s importantes de la BSGC en el manejo del paciente con melanoma ha sido la recomendaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a completa inmediata &#40;LCI&#41; en caso de ganglio centinela positivo&#44; basado en los resultados obtenidos en el primer ensayo multic&#233;ntrico de linfadenectom&#237;a selectiva &#40;MSLT I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados posteriores del ensayo DeCOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> no demostraron diferencias en la supervivencia de los pacientes tratados con LCI frente a los que solo se observaron&#46; Estos resultados se han visto confirmados en un segundo ensayo multic&#233;ntrico &#40;MSLT-II&#41; publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el que los pacientes con ganglio centinela positivo y vigilancia estrecha ecogr&#225;fica ganglionar tuvieron la misma supervivencia que los que se trataron con LCI&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estos ensayos han tenido como consecuencia que algunos autores recomienden abandonar la LCI en favor de la vigilancia ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las nuevas gu&#237;as del 2019 del NCCN ya dan la opci&#243;n&#44; ante un paciente con ganglio centinela positivo&#44; de ser observado y vigilado con ecograf&#237;a ganglionar&#44; sin necesidad de LCI&#46; Esto ha tra&#237;do como consecuencia la disminuci&#243;n dr&#225;stica de centros de referencia de melanoma que contin&#250;en realizando LCI en pacientes con ganglio centinela positivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores opinan que si la BSGC deja de ser clave en la decisi&#243;n de realizar una LCI&#44; se convierte &#250;nicamente en una herramienta de estadificaci&#243;n&#44; lo que replantear&#237;a el verdadero valor de la t&#233;cnica en el manejo del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La presencia de falsos positivos y falsos negativos de la t&#233;cnica&#44; el coste econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la morbilidad &#40;6&#37; de linfedema&#41; hacen que la BSGC empiece a perder vigencia como una t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; sobre todo en los pacientes no incluidos en ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; la BSGC puede seguir teniendo un papel como m&#233;todo para estratificar a los pacientes candidatos a ensayos cl&#237;nicos con nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos como adyuvancia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta informaci&#243;n actualizada debe ser explicada al paciente con t&#233;rminos comprensibles para que tome un papel activo en la decisi&#243;n final sobre la actitud a tomar en su caso particular&#46; En las gu&#237;as del NCCN siempre se ha incluido la BSGC como una opci&#243;n a &#171;discutir y considerar&#187; y esto se refiere no solo entre los expertos de los comit&#233;s multidisciplinares de melanoma&#44; sino tambi&#233;n con el propio paciente&#46; Tambi&#233;n la LCI es una opci&#243;n a discutir actualmente en las nuevas gu&#237;as del NCCN en caso de ganglio centinela positivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se explica a los pacientes toda la informaci&#243;n que hemos resumido previamente&#44; nos encontraremos con un porcentaje de ellos que se decidir&#225;n por la v&#237;a &#171;intervencionista&#187;&#44; es decir BSGC&#44; realizar o no la LCI en caso de ganglio positivo y entrar en un ensayo cl&#237;nico de adyuvancia con los nuevos biol&#243;gicos&#46; Otro porcentaje de pacientes se decidir&#225;n por la v&#237;a &#171;conservadora&#187; de la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica amplia de la lesi&#243;n sin BSGC y con observaci&#243;n estrecha ecogr&#225;fica ganglionar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que se deciden por la v&#237;a intervencionista probablemente considerar&#225;n que es la mejor opci&#243;n porque se est&#225; haciendo todo lo posible en su caso con los medios de diagn&#243;stico y tratamiento m&#225;s modernos&#46; El NCCN anima encarecidamente a que se incluya a los pacientes con melanoma en ensayos cl&#237;nicos porque consideran que es la mejor forma de manejar estos casos en la actualidad&#46; Adem&#225;s&#44; evidentemente los ensayos cl&#237;nicos con estos pacientes permitir&#225;n avanzar en el mejor manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico del melanoma en un futuro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que se deciden por la v&#237;a conservadora&#44; considerar&#225;n que es la v&#237;a m&#225;s segura&#44; pues no se expondr&#225;n a las morbilidades de t&#233;cnicas como la BSGC o la LCI&#44; o a f&#225;rmacos nuevos adyuvantes de los que no conocemos a&#250;n completamente todos los efectos secundarios posibles ni su verdadera eficacia&#46; Con los &#250;ltimos resultados de los estudios que no avalan el uso de la LCI en caso de ganglio positivo&#44; es posible que aumente el porcentaje de pacientes que se decidan por la v&#237;a conservadora&#46; Existen otros factores que pueden influir en la decisi&#243;n final de no realizar la BSGC como la edad y estado general del paciente&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n primaria con m&#250;ltiples zonas de drenaje linf&#225;tico o riesgo elevado de comorbilidades &#40;ganglio centinela en par&#243;tida&#41;&#46; Hay que tener tambi&#233;n en cuenta que no todos los pacientes son derivados a centros especializados con unidades integrales multidisciplinares de melanoma&#46; Muchos&#44; por razones geogr&#225;ficas o por razones personales del propio paciente&#44; deciden no trasladarse a estos centros y son tratados en sus hospitales comarcales o privados que pueden no disponer de todas las nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico y tratamiento del melanoma o no estar incluidos como centros de referencia de un ensayo cl&#237;nico concreto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes que&#44; por una u otra raz&#243;n&#44; no van a realizarse la BSGC son a los que nos referimos como candidatos a la extirpaci&#243;n del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico&#46; Las recomendaciones de la NCCN con respecto a la extirpaci&#243;n en dos tiempos se basan en evitar que se altere el drenaje linf&#225;tico para la posterior realizaci&#243;n de la BSGC&#46; Pero si no se va a hacer BSGC podemos perfectamente plantear la extirpaci&#243;n amplia del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico&#44; como se realizaba antes del advenimiento de la BSGC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los m&#225;rgenes que deber&#237;an emplearse en este &#250;nico tiempo quir&#250;rgico sin conocimiento previo del espesor de Breslow&#44; debemos tener en cuenta que hay t&#233;cnicas de exploraci&#243;n no invasiva que nos pueden ayudar&#44; como la dermatoscopia o la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n&#46; Existe una clara correlaci&#243;n entre algunos criterios dermatosc&#243;picos y hallazgos histopatol&#243;gicos relacionados con la profundidad del tumor&#46; El ret&#237;culo pigmentado irregular es la expresi&#243;n dermatosc&#243;pica de la hiperplasia melanoc&#237;tica at&#237;pica en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46; Hay estudios que confirman que este rasgo dermatosc&#243;pico ocurre frecuentemente en las fases precoces de la progresi&#243;n del melanoma y es mucho m&#225;s raro en melanomas m&#225;s gruesos por la destrucci&#243;n de las crestas interpapilares&#46; Las &#225;reas azul-gris son la expresi&#243;n de la presencia en dermis media reticular de melanocitos pigmentados o melan&#243;fagos y se ven en melanomas que ya han alcanzado ese nivel en su progresi&#243;n en profundidad&#46; Lo mismo ocurre con las proyecciones radiales y el patr&#243;n vascular at&#237;pico que son caracter&#237;sticos de estos tumores m&#225;s gruesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha observado que la medida del grosor del melanoma con ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n tiene una buena correlaci&#243;n con la medida histol&#243;gica del espesor de Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La difusi&#243;n del uso de la ecograf&#237;a en muchos Servicios de Dermatolog&#237;a est&#225; facilitando el empleo de esta herramienta de forma rutinaria para la valoraci&#243;n preoperatoria del melanoma&#46; Si combinamos las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del melanoma &#40;macular&#44; papular o nodular&#44; presencia o no de ulceraci&#243;n&#44; m&#225;s de 4 colores&#41;&#44; con los criterios dermatosc&#243;picos y la medida ecogr&#225;fica de la profundidad del melanoma&#44; las probabilidades de conocer con gran aproximaci&#243;n el espesor del tumor preoperatoriamente ser&#225;n muy elevadas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos adecuados seg&#250;n la NCCN para la extirpaci&#243;n amplia del melanoma son de 0&#44;5 -1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el melanoma in situ&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si el Breslow es menor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm si el Breslow est&#225; entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para Breslow mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Estos m&#225;rgenes pueden modificarse por factores anat&#243;micos o funcionales individuales&#46; Los estudios prospectivos multic&#233;ntricos en los que se basan las recomendaciones del NCCN para determinar estos m&#225;rgenes usan el l&#237;mite de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor de Breslow como el mejor para distinguir los melanomas que deber ser extirpados con un margen de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el estudio prospectivo internacional WHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> los melanomas de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow extirpados con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen tuvieron la misma supervivencia que aquellos que se extirparon con m&#225;rgenes mayores&#46; Los ensayos suecos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> tambi&#233;n confirmaron que la supervivencia no se compromet&#237;a por m&#225;rgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en melanomas menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Por otro lado&#44; los melanomas de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow no encontraron beneficio en su supervivencia con m&#225;rgenes mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm seg&#250;n un estudio multic&#233;ntrico europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta distinci&#243;n entre melanomas finos con un Breslow menor o igual a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y melanomas intermedios-gruesos de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es de gran utilidad en el planteamiento de la extirpaci&#243;n del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico debido a que una de las limitaciones de los criterios dermatosc&#243;picos y ecogr&#225;ficos es la diferenciaci&#243;n entre un melanoma in situ y un melanoma fino&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; se puede determinar preoperatoriamente con alta probabilicad con estos criterios cl&#237;nicos&#44; dermatosc&#243;picos y ecogr&#225;ficos es si el melanoma es menor o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y decidir por tanto si necesita un margen quir&#250;rgico de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm respectivamente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente esta estimaci&#243;n preoperatoria del Breslow no es tan exacta como la medici&#243;n histol&#243;gica postoperatoria y podr&#237;an darse casos con m&#225;rgenes insuficientes o m&#225;rgenes excesivos&#46; En un estudio reciente en el que se intervinieron 78 melanomas en un solo tiempo quir&#250;rgico con m&#225;rgenes basados en la estimaci&#243;n del grosor tumoral mediante ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n&#44; se consiguieron los m&#225;rgenes adecuados en un 91&#37; al compararlos posteriormente con los m&#225;rgenes seg&#250;n el espesor de Breslow&#46; Solo tuvieron que ser reintervenidos 2 de los 78 casos por m&#225;rgenes insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ser&#237;an pocos los casos con m&#225;rgenes inadecuados&#44; es interesante analizar qu&#233; consecuencias conllevar&#237;an estos supuestos&#46; En caso de que un melanoma se extirpe con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen y resulte ser un melanoma in situ en el estudio anatomopatol&#243;gico posterior&#44; supondr&#225; un margen excesivo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Esto tendr&#225; &#250;nicamente consecuencias est&#233;ticas de una cicatriz ligeramente m&#225;s larga&#44; asumible en la mayor&#237;a de las ocasiones&#46; En caso de un melanoma extirpado con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen y que finalmente resulte tener un Breslow menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el margen excesivo ser&#225; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Si por una localizaci&#243;n anat&#243;mica cr&#237;tica esta diferencia de margen puede suponer la realizaci&#243;n de una reconstrucci&#243;n compleja&#44; puede ser m&#225;s sensato valorar la biopsia escisional previa si hay dudas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a melanomas extirpados con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen cuyo Breslow definitivo posterior es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm supondr&#225; unos m&#225;rgenes insuficientes y ser&#225; necesario una segunda intervenci&#243;n para ampliarlos&#44; similar a lo que se hubiera realizado siguiendo la pauta est&#225;ndar de tratamiento quir&#250;rgico en dos tiempos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la precisi&#243;n diagn&#243;stica del dermat&#243;logo es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la extirpaci&#243;n en un solo tiempo quir&#250;rgico debe reservarse exclusivamente para lesiones con un diagn&#243;stico cl&#237;nico y dermatosc&#243;pico de melanoma que no ofrezca dudas&#44; ya que de otra forma se podr&#237;a extirpar con m&#225;rgenes excesivos una lesi&#243;n que finalmente fuera benigna en el estudio histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a pensarse que la extirpaci&#243;n amplia del melanoma en un solo tiempo quir&#250;rgico eliminar&#237;a definitivamente la posibilidad de realizar posteriormente una BSGC si as&#237; se decidiera&#44; pero hay publicaciones que demuestran que esta extirpaci&#243;n amplia no afecta la identificaci&#243;n correcta del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las gu&#237;as del NCCN dejan claro que&#44; aunque podr&#237;a disminuir su sensibilidad&#44; la BSGC es una t&#233;cnica a considerar incluso despu&#233;s de reparar defectos amplios con colgajos de rotaci&#243;n o injertos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de las lesiones sospechosas de melanoma pueden ser biopsiadas f&#225;cilmente de forma escisional por extirpaci&#243;n o saucerizaci&#243;n&#44; hay que destacar las ventajas que suponen para el paciente la extirpaci&#243;n en un solo tiempo con el ahorro de una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Tanto en comodidad al evitar un doble desplazamiento y p&#233;rdidas de horas laborales&#44; como en disminuci&#243;n a la mitad de molestias como la anestesia local y curas&#44; as&#237; como riesgos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; el ahorro econ&#243;mico tanto por los gastos de una segunda intervenci&#243;n quir&#250;rgica como por los de un segundo estudio histopatol&#243;gico de los m&#225;rgenes ampliados&#44; que por otra parte suelen tener una escasa rentabilidad diagn&#243;stica por lo excepcional de encontrar hallazgos adicionales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en tercer lugar hay que tener en cuenta el impacto psicol&#243;gico que supone para muchos pacientes la realizaci&#243;n de una segunda operaci&#243;n para ampliar m&#225;rgenes ya que&#44; 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Esto ahorrar&#225;&#44; en una alt&#237;sima proporci&#243;n de pacientes&#44; la necesidad de una segunda intervenci&#243;n para ampliar los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; con los beneficios que ello conlleva&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 32 4 36
2024 Octubre 780 49 829
2024 Septiembre 581 33 614
2024 Agosto 617 71 688
2024 Julio 668 57 725
2024 Junio 771 56 827
2024 Mayo 608 52 660
2024 Abril 532 35 567
2024 Marzo 489 38 527
2024 Febrero 550 34 584
2024 Enero 647 36 683
2023 Diciembre 548 24 572
2023 Noviembre 754 54 808
2023 Octubre 703 41 744
2023 Septiembre 701 44 745
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2023 Julio 648 43 691
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2023 Marzo 447 41 488
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2023 Enero 283 47 330
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2022 Julio 252 57 309
2022 Junio 282 43 325
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2021 Agosto 161 64 225
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2021 Junio 152 37 189
2021 Mayo 124 40 164
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2021 Febrero 105 29 134
2021 Enero 68 26 94
2020 Diciembre 101 41 142
2020 Noviembre 82 41 123
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2020 Julio 70 45 115
2020 Junio 42 54 96
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