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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Las cl&#237;nicas de lesiones pigmentadas &#40;CLP&#41; se han desarrollado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas con el objetivo de proporcionar a los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria un sistema de derivaci&#243;n directa para pacientes con lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma&#46; Te&#243;ricamente&#44; esto permitir&#237;a el diagn&#243;stico y tratamiento precoz del melanoma&#44; lo cual es imprescindible para mejorar el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En su breve historia&#44; las CLP han demostrado un incremento en la exactitud diagn&#243;stica en comparaci&#243;n con cl&#237;nicas de dermatolog&#237;a general&#44; consultas de atenci&#243;n primaria y con otras especialidades quir&#250;rgicas <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; las CLP suelen ser consultas saturadas en cuanto a volumen de trabajo&#59; las campa&#241;as de informaci&#243;n en c&#225;ncer de piel y protecci&#243;n solar desarrolladas durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os han llevado a una preocupaci&#243;n generalizada en la poblaci&#243;n acerca de los nevos y en consecuencia a un incremento en la demanda asistencial en los servicios de dermatolog&#237;a por este motivo&#46; Adem&#225;s&#44; el examen de pacientes con lesiones pigmentadas banales supone una importante sobrecarga de trabajo para una consulta de dermatolog&#237;a no dotada de un sistema de filtro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la autoexploraci&#243;n y la exploraci&#243;n por parte del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; ambos propuestos como m&#233;todo de cribado en estos pacientes&#44; no han demostrado la eficacia&#47;utilidad esperada <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bas&#225;ndonos en estos datos ser&#237;a razonable proponer el desarrollo de un sistema de cribado preciso y efectivo para la selecci&#243;n de pacientes con lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1997&#44; el gobierno brit&#225;nico lanz&#243; la llamada &#171;regla de las 2 semanas&#187;&#44; por la cual todos aquellos pacientes vistos en atenci&#243;n primaria con lesiones sospechosas de c&#225;ncer deb&#237;an ser vistos por el especialista en este periodo de tiempo <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Una normativa similar aplicada al c&#225;ncer de piel ha sido recientemente adoptada por nuestras autoridades sanitarias &#40;proceso c&#225;ncer de piel&#44; Servicio Andaluz de Salud&#41;&#46; Sin embargo&#44; una reciente revisi&#243;n sobre este tema reconoce que&#44; hasta el momento&#44; la normativa de las 2 semanas en c&#225;ncer de piel no est&#225; obteniendo los resultados esperados&#44; debido a que el 90 &#37; de las derivaciones se relacionan con lesiones no relevantes <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; De esto se concluye que los sistemas de derivaci&#243;n llevados a cabo por personal no formado llevan a una importante proporci&#243;n de derivaciones no relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teleconsulta de lesiones pigmentadas es una modalidad de telemedicina sobre la que existe escasa experiencia hasta el momento&#59; sin embargo&#44; un estudio sugiere que la transmisi&#243;n por internet de im&#225;genes digitalizadas de melanomas y nevos displ&#225;sicos con prop&#243;sitos diagn&#243;sticos contiene la suficiente informaci&#243;n para el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otro estudio concluye que las lesiones circunscritas son buenas candidatas para su evaluaci&#243;n por medio de im&#225;genes transmitidas por internet&#44; en tanto que son relativamente f&#225;ciles de fotografiar con una c&#225;mara digital convencional y la informaci&#243;n cl&#237;nica necesaria para hacer orientar el diagn&#243;stico no es tan amplia como la requerida para otras dermatosis generalizadas <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Bas&#225;ndonos en esto y teniendo en cuenta la actual disponibilidad y bajo coste de la tecnolog&#237;a de telecomunicaciones y aparatos digitales&#44; la teleconsulta podr&#237;a proponerse como un sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas que consultan en los centros de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha desarrollado un sistema de teledermatolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic"> store-and-forward</span>&#44; asincr&#243;nico o diferido&#44; dirigido a pacientes con lesiones pigmentadas atendidos en los centros de atenci&#243;n primaria&#46; La teleconsulta constituye simplemente una actividad m&#225;s de nuestra pr&#225;ctica diaria en la CLP y se ha desarrollado exclusivamente como una herramienta para la selecci&#243;n de aquellos pacientes que ser&#225;n posteriormente atendidos en una consulta tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio eval&#250;a nuestra experiencia con un sistema de teledermatolog&#237;a que conecta directamente una CLP con los centros de atenci&#243;n primaria de nuestra &#225;rea hospitalaria <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se discute su utilidad y precisi&#243;n como sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de teleconsulta est&#225; actualmente disponible en 13 zonas b&#225;sicas de salud&#44; que comprenden un total de 36 centros de atenci&#243;n primaria que cubren una poblaci&#243;n total de 300&#46;000 habitantes&#44; con distancias hasta el servicio de dermatolog&#237;a entre 15 y 98 km&#46; En el presente estudio se incluyen las peticiones de teleconsulta recibidas entre enero y marzo de 2004 &#40;12 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes motivo de teleconsulta deb&#237;an cumplir al menos uno de los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; cambio en lesi&#243;n pigmentada previa &#40;cambios ABCD&#41;&#44; lesi&#243;n de reciente aparici&#243;n &#40;&#250;ltimos 3 a&#241;os&#41;&#44; lesiones m&#250;ltiples &#40;m&#225;s de 20 nevos melanoc&#237;ticos contabilizados por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41;&#44; lesi&#243;n sintom&#225;tica &#40;dolor&#44; prurito&#44; sangrado&#41; y preocupaci&#243;n del paciente en relaci&#243;n con los nevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De cada uno de los pacientes incluidos en teleconsulta se tomaron dos fotograf&#237;as digitales &#40;Nikon Coolpix 4300&#174;&#44; 1&#46;600 x 1&#46;200 p&#237;xels&#41;&#59; una de ellas&#44; una visi&#243;n panor&#225;mica del &#225;rea anat&#243;mica donde se localiza la lesi&#243;n que permita la evaluaci&#243;n de otros cambios o lesiones no detectados por el propio paciente o el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#59; la segunda&#44; una imagen pr&#243;xima que permita describir las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la lesi&#243;n&#46; Las im&#225;genes digitales se insertaron en un documento de Microsoft Word&#174; XP&#44; en el que tambi&#233;n se recog&#237;a la informaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Este documento fue enviado v&#237;a intranet al correo electr&#243;nico de la cl&#237;nica de lesiones pigmentadas&#46; Una vez evaluadas las im&#225;genes y la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se remiti&#243;&#44; tambi&#233;n mediante correo electr&#243;nico&#44; un informe al centro de atenci&#243;n primaria en el que se refleja el posible diagn&#243;stico y la conducta a seguir con el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada una de las teleconsultas fue incluida&#44; despu&#233;s de su evaluaci&#243;n&#44; en una de las siguientes categor&#237;as diagn&#243;sticas&#58; nevo melanoc&#237;tico banal&#44; nevos melanoc&#237;ticos m&#250;ltiples &#40;&#62; 20 nevos melanoc&#237;ticos&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; nevo cl&#237;nicamente at&#237;pico&#44; nevo cong&#233;nito&#44; nevo azul&#44; lentigo solar&#44; lentigo maligno&#44; melanoma&#44; lesi&#243;n melanoc&#237;tica especial &#40;nevo genital&#44; nevo acral&#44; nevo recidivante&#41;&#44; queratosis seborreica&#44; carcinoma basocelular&#44; dermatofibroma&#44; lesi&#243;n vascular&#44; lesi&#243;n no pigmentada y lesi&#243;n de diagn&#243;stico dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la conducta seguida&#44; las opciones se limitaron a &#171;derivaci&#243;n&#187; o &#171;no derivaci&#243;n&#187; del paciente a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de lesiones pigmentadas&#46; Aquellos pacientes con lesiones f&#225;cilmente identificables mediante teleconsulta y de aspecto completamente banal no fueron remitidos a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de lesiones pigmentadas&#46; Este fue el caso de los nevos melanoc&#237;ticos sin criterios de atipia cl&#237;nica&#44; lentigos solares&#44; queratosis seborreica&#44; dermatofibroma&#44; lesiones vasculares y lesiones no pigmentadas&#46; Los pacientes incluidos en el resto de las categor&#237;as diagn&#243;sticas fueron remitidos de forma rutinaria a la consulta &#171;f&#237;sica&#187;&#46; Los pacientes atendidos en la consulta f&#237;sica de lesiones pigmentadas fueron valorados mediante examen f&#237;sico de toda la superficie corporal y estudio dermatosc&#243;pico de las lesiones problema&#44; procediendo a la biopsia escisional en aquellos casos con sospecha de malignidad&#46; Los pacientes que presentaban factores de riesgo para el desarrollo de melanoma eran seguidos peri&#243;dicamente en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de la CLP &#40;nevos at&#237;picos&#44; nevos melanoc&#237;ticos m&#250;ltiples&#44; nevo cong&#233;nito&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la consideraci&#243;n de nevo cl&#237;nicamente at&#237;pico mediante teleconsulta&#44; la lesi&#243;n n&#233;vica debi&#243; presentar un componente macular y mostrar al menos tres de los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Bordes irregulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Bordes mal definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Pigmentaci&#243;n irregular con varios tonos de color&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Fondo eritematoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;Di&#225;metro superior a 5 mm &#40;medido en consulta de atenci&#243;n primaria&#41; <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico mediante teleconsulta de dermatofibroma deb&#237;a acompa&#241;arse de la descripci&#243;n de la palpaci&#243;n de la lesi&#243;n por parte del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los facultativos de atenci&#243;n primaria involucrados en el sistema de teleconsulta fueron entrenados en el reconocimiento de signos de sospecha en lesiones pigmentadas &#40;ABCD&#41; y en t&#233;cnica b&#225;sica de fotograf&#237;a digital por medio de un programa de seminarios de 60 min de duraci&#243;n&#44; respectivamente&#44; impartidos en todos los centros de atenci&#243;n primaria de la red de teleconsulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron los siguientes par&#225;metros&#58; intervalo de tiempo entre la petici&#243;n de teleconsulta y la emisi&#243;n del informe de teleconsulta con la orientaci&#243;n diagn&#243;stica y la conducta&#59; intervalo de tiempo entre la petici&#243;n de teleconsulta y la asistencia en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de la CLP de los pacientes derivados&#44; y tiempo dedicado por el dermat&#243;logo de la CLP en la evaluaci&#243;n y emisi&#243;n de informes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exactitud de la teleconsulta como sistema de filtro se analiz&#243; mediante el c&#225;lculo de los coeficientes de concordancia k entre el dermat&#243;logo responsable de la teleconsulta y dos dermat&#243;logos generales del mismo departamento &#40;concordancia interobservador&#41;&#44; concordancia k entre la teleconsulta y la consulta &#171;f&#237;sica&#187; en la CLP &#40;concordancia intraobservador&#41; y concordancia entre la teleconsulta y el diagn&#243;stico dermatopatol&#243;gico final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comprobaci&#243;n del diagn&#243;stico de las lesiones no remitidas a la CLP se procedi&#243; a la selecci&#243;n aleatoria de pacientes con lesiones no tributarias de consulta &#171;f&#237;sica&#187; &#40;no derivaci&#243;n&#41; a los cuales se atendi&#243; en la consulta tradicional por otro dermat&#243;logo de la CLP para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico emitido mediante teleconsulta&#46; Todas las lesiones clasificadas como lesiones no pigmentadas se remitieron a una consulta de dermatolog&#237;a general mediante el circuito tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de satisfacci&#243;n de los pacientes y de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria implicados en la teleconsulta se evalu&#243; mediante encuesta de satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de las concordancias anteriormente mencionadas&#44; se calcularon los valores del coeficiente k de Cohen con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37;&#44; considerando valores de k entre 0&#44;4 y 0&#44;81 como concordancia aceptable&#44; por encima de 0&#44;81 como evidencia de concordancia excelente &#40;casi perfecta&#41;&#44; y k &#61; 1 concordancia perfecta <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de 12 semanas de inclusi&#243;n de pacientes&#44; se recibieron en la CLP 219 teleconsultas&#44; de las que se derivaron 108 pacientes &#40;49&#44;3 &#37;&#41; a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; para su evaluaci&#243;n&#46; En las tablas 1-3 se describen la distribuci&#243;n por edad y sexo&#44; los motivos de petici&#243;n de teleconsulta&#44; el diagn&#243;stico mediante teleconsulta y la conducta final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El motivo m&#225;s frecuente por el que los pacientes consultaron en atenci&#243;n primaria fue la preocupaci&#243;n del propio paciente acerca de sus nevos &#40;37&#44;0 &#37;&#41;&#44; seguido de la observaci&#243;n de una lesi&#243;n de reciente aparici&#243;n &#40;26&#44;9 &#37;&#41; y la observaci&#243;n de cambios en una lesi&#243;n pigmentada preexistente &#40;19&#44;2 &#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;86 &#37;&#41; diagnosticados de carcinomas basocelulares o melanoma mediante teleconsulta consultaron en atenci&#243;n primaria refiriendo lesi&#243;n de reciente aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El informe de teleconsulta fue enviado al centro de atenci&#243;n primaria en un tiempo medio de 43&#44;9 h &#40;2-96 h&#41;&#44; mientras que los pacientes derivados a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; fueron atendidos dentro de las 2 semanas siguientes a la petici&#243;n de teleconsulta &#40;5-14 d&#237;as&#44; media &#61; 8&#44;1 d&#237;as&#41;&#46; El dermat&#243;logo de la CLP dedic&#243; una media de 2 h y 20 min semanales para la evaluaci&#243;n de las teleconsultas recibidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad &#40;28 pacientes&#44; 12&#44;8 &#37; del total de las teleconsultas&#41; fueron derivados a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de la CLP&#46; Adem&#225;s&#44; un 30&#44;6 &#37; de los pacientes &#40;n  &#61; 67&#41;&#44; que presentaban nevos cl&#237;nicamente at&#237;picos&#44; nevos cong&#233;nitos&#44; nevos m&#250;ltiples banales&#44; lesiones melanoc&#237;ticas especiales y nevos azules fueron derivados para la pr&#225;ctica de estudio dermatosc&#243;pico&#44; biopsia o seguimiento con mapeo en la CLP&#46; Fueron derivados 13 pacientes &#40;5&#44;9 &#37;&#41; debido a la presencia de lesiones dif&#237;ciles de diagnosticar mediante teleconsulta&#46; En 4 casos &#40;1&#44;8 &#37;&#41; los pacientes fueron derivados a la consulta &#171;f&#237;sica&#187; debido a la calidad insuficiente de las im&#225;genes recibidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia intraobservador fue excelente con un coeficiente k &#61; 0&#44;93 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;87-0&#44;98&#41;&#59; igualmente&#44; la concordancia interobservador result&#243; casi perfecta&#44; con k &#61; 0&#44;91 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;87-0&#44;96&#41; y k &#61; 0&#44;92 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;86-0&#44;98&#41; cuando se consideraron las opciones de manejo del paciente &#40;&#171;derivar&#187; o &#171;no derivar&#187;&#41;&#46; La concordancia entre el teledermat&#243;logo y el pat&#243;logo demostr&#243; un valor inferior&#44; con k &#61; 0&#44;79 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;70-0&#44;89&#41;&#46; La tabla 4 recoge la correlaci&#243;n entre el diagn&#243;stico mediante teleconsulta y el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico final de las teleconsultas tributarias de extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la tabla 5 se detallan los diagn&#243;sticos finales en consulta &#171;f&#237;sica&#187; de un total de 23 pacientes seleccionados al azar con lesiones no tributarias de consulta en la CLP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes y los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria fueron encuestados en cuanto a la satisfacci&#243;n con el sistema de teleconsulta&#46; A la pregunta <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;Est&#225; usted satisfecho con este sistema de atenci&#243;n especializada&#63;&#187;</span>&#44; el 86 &#37; de los pacientes respondieron estar &#171;muy satisfechos&#187;&#44; increment&#225;ndose este porcentaje cuando el paciente interrogado hab&#237;a sido atendido en consulta &#171;f&#237;sica&#187; &#40;98 &#37; &#171;muy satisfechos&#187;&#41;&#46; Entre los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria implicados en este sistema de derivaci&#243;n&#44; el 91 &#37; manifest&#243; estar &#171;muy satisfecho&#187; y &#250;nicamente el 5 &#37; consider&#243; que la teleconsulta supone una p&#233;rdida importante de tiempo para su pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas m&#225;s habituales en las CLP y que dificulta su principal objetivo de servir de sistema de referencia r&#225;pida para pacientes con lesiones sospechosas es la sobrecarga de trabajo que origina la evaluaci&#243;n de lesiones banales&#46; Por ello&#44; la b&#250;squeda de un m&#233;todo de cribado efectivo se ha convertido en un reto para los dermat&#243;logos responsables de las CLP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La autoexploraci&#243;n y el examen por parte del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria no han demostrado un claro beneficio en la selecci&#243;n de pacientes de alto riesgo o de lesiones pigmentadas sospechosas de malignidad<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La derivaci&#243;n directa&#44; por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; de pacientes con &#171;lesiones pigmentadas sospechosas&#187; ha demostrado una baja especifidad &#40;61 &#37;&#41;&#44; con una baja concordancia entre la autoexploraci&#243;n y la exploraci&#243;n practicada por el dermat&#243;logo <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este y otros datos publicados apoyan la consideraci&#243;n de las lesiones pigmentadas como lesiones de valoraci&#243;n dif&#237;cil para el no dermat&#243;logo&#44; por lo que deben promoverse sistemas que permitan la asistencia dermatol&#243;gica especializada para todos los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la experiencia en teledermatolog&#237;a como medio de cribado y diagn&#243;stico de lesiones pigmentadas es limitada&#44; varios estudios ponen de manifiesto algunos resultados interesantes y que apoyan el papel de la teleconsulta como un sistema de filtro apropiado para pacientes con lesiones pigmentadas&#46; Ha sido comentado previamente un trabajo que demuestra un claro beneficio de la evaluaci&#243;n mediante teleconsulta de lesiones circunscritas frente a la valoraci&#243;n de dermatosis generalizadas <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Igualmente&#44; otro estudio sugiere que la transmisi&#243;n v&#237;a internet de im&#225;genes digitalizadas de melanomas y nevos displ&#225;sicos contiene suficiente informaci&#243;n para el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46; En nuestra serie&#44; en m&#225;s del 98 &#37; de las teleconsultas fue posible tomar una decisi&#243;n respecto al manejo del paciente &#40;&#171;derivar&#187; o &#171;no derivar&#187;&#41;&#44; debi&#233;ndose remitir al paciente por la mala calidad de la imagen digital en tan s&#243;lo un 1&#44;8 &#37; de teleconsultas&#46; Otro estudio demostr&#243; que la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y dermatosc&#243;picas de lesiones pigmentadas mediante correo electr&#243;nico proporcionaba un grado similar de precisi&#243;n a la valoraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; proponiendo la teleconsulta como una herramienta a tener en cuenta cuando no es posible una consulta &#171;f&#237;sica&#187; con el especialista <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de filtro desarrollado mediante teleconsulta ha permitido la selecci&#243;n de casi el 50 &#37; de pacientes para su atenci&#243;n en una consulta &#171;f&#237;sica&#187; de lesiones pigmentadas en un corto espacio de tiempo y&#44; por otra parte&#44; ha permitido el manejo de otro 50 &#37; de pacientes sin necesidad de desplazamientos hasta el servicio de dermatolog&#237;a&#46; Estos resultados coinciden con una experiencia piloto en Escocia&#44; en la que la teleconsulta permiti&#243; el manejo de m&#225;s de la mitad de los pacientes &#250;nicamente mediante este sistema y sin necesidad de desplazamientos <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este filtro del 50 &#37; de los pacientes permite el cumplimiento satisfactorio del principal objetivo de la CLP&#44; la asistencia especializada en el menor tiempo posible&#46; Efectivamente&#44; el acortamiento en los periodos de espera obtenidos mediante este sistema ha sido notable&#44; tanto para la primera evaluaci&#243;n mediante teleconsulta como para la asistencia a la consulta tradicional&#46; Los informes de teleconsulta estuvieron disponibles en los centros de atenci&#243;n primaria en un periodo inferior a 3 d&#237;as&#44; lo que permite al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria informar a sus pacientes de forma r&#225;pida y en base a un informe de un especialista&#46; Los pacientes derivados a la consulta &#171;f&#237;sica&#187;&#44; algunos de ellos con lesiones malignas&#44; fueron atendidos tambi&#233;n en un plazo m&#225;ximo de 2 semanas&#46; Estos intervalos&#44; dif&#237;ciles de conseguir mediante los sistemas tradicionales de derivaci&#243;n&#44; cumplen de forma satisfactoria con las normativas adoptadas por las diferentes administraciones sanitarias <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es interesante destacar que en nuestro caso&#44; la selecci&#243;n de pacientes que precisan ser atendidos en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; &#40;50 &#37;&#41; implica la dedicaci&#243;n de menos de 3 h semanales a la evaluaci&#243;n de teleconsultas&#44; lo que supone un periodo de tiempo muy inferior al que se necesita para la evaluaci&#243;n de pacientes con lesiones banales en una consulta tradicional sin sistema de filtro &#40;8-10 h semanales&#59; datos no publicados de nuestra consulta monogr&#225;fica previa&#41;&#46; Se dispone&#44; por lo tanto&#44; de m&#225;s tiempo para el estudio exhaustivo de pacientes de alto riesgo o con lesiones sospechosas mediante t&#233;cnicas que&#44; como la dermatoscopia&#44; el mapeo digital de nevos m&#250;ltiples o la biopsia&#44; precisan de mayor dedicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preocupaci&#243;n acerca de los nevos supuso el motivo m&#225;s frecuente de teleconsulta &#40;37 &#37;&#41;&#46; Este dato es esperable si se tiene en cuenta el &#233;xito de las campa&#241;as de informaci&#243;n sobre c&#225;ncer de piel y el inter&#233;s que por los nevos se tiene actualmente en la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; &#250;nicamente fueron detectadas dos lesiones malignas &#40;2 carcinoma basocelular entre 81 lesiones remitidas por &#171;preocupaci&#243;n&#187; y ning&#250;n melanoma&#41; entre los pacientes que consultaron por preocupaci&#243;n acerca de un nevo&#44; de lo que se concluye que este no es un criterio &#250;til para predecir malignidad y&#44; por lo tanto&#44; debe ser revisado antes de ser incluido como criterio de consulta al especialista&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de las lesiones malignas o sospechosas de malignidad fueron diagnosticadas en pacientes que refer&#237;an cambios en lesiones preexistentes o bien se trataba de lesiones de reciente aparici&#243;n &#40;20 carcinomas basocelulares&#44; 2 melanomas&#44; 3 lentigos malignos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el sistema de teleconsulta fue desarrollado como un sistema de selecci&#243;n de pacientes con lesiones pigmentadas&#44; este se ha convertido inevitablemente en un medio de diagn&#243;stico r&#225;pido y eficaz de c&#225;ncer no melanoma&#44; con una elevada incidencia de diagn&#243;stico de carcinomas basocelulares durante el periodo de estudio &#40;tabla 3&#41;&#46; Este dato reviste especial inter&#233;s en tanto que la mayor &#225;rea de implantaci&#243;n de la teleconsulta est&#225; representada por una poblaci&#243;n rural del norte de la provincia de Sevilla&#44; con actividad principalmente agr&#237;cola y con una elevada incidencia de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoc&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n de la teleconsulta es un tema controvertido y a menudo reivindicado por los contrarios a esta metodolog&#237;a&#46; El sistema de filtro evaluado ha demostrado unos resultados excelentes en t&#233;rminos de concordancia k entre el diagn&#243;stico realizado por teleconsulta y el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>  &#40;k intraobservador &#61;  0&#44;93&#41;&#44; as&#237; como con otros dermat&#243;logos &#40;k interobservador &#61;  0&#44;91&#41;&#46; Estos resultados concuerdan con los publicados hasta el momento y que consideran la teleconsulta como un medio diagn&#243;stico preciso en determinadas situaciones&#46; En un trabajo que evalu&#243; la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la teleconsulta se concluy&#243; que los diagn&#243;sticos obtenidos mediante imagen digital y los obtenidos mediante examen f&#237;sico son completamente reproducibles <span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span>&#46; Estos resultados son confirmados en otro estudio en el que la concordancia entre el diagn&#243;stico en consulta &#171;f&#237;sica&#187; y el telediagn&#243;stico mediante tecnolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">store-and-forward</span> fue elevada&#44; comprendida entre el 81 y el 89 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es especialmente interesante la concordancia interobservador obtenida en cuanto a la conducta o plan terap&#233;utico &#40;k &#61; 0&#44;92&#41;&#44; es decir&#44; en cuanto a la valoraci&#243;n de la necesidad o no de derivar al paciente o&#44; lo que es lo mismo&#44; en la diferenciaci&#243;n de la lesi&#243;n entre maligna&#44; benigna o sospechosa&#46; Dado que estamos evaluando un sistema de filtro&#44; consideramos este valor como un importante indicador de la efectividad y calidad de la teleconsulta&#46; Una publicaci&#243;n reciente ha estudiado el papel de la teledermatolog&#237;a a la hora de diferenciar entre una lesi&#243;n benigna y una maligna&#44; obteniendo resultados concordantes hasta en el 93 &#37; de los casos entre el teledermat&#243;logo y el dermat&#243;logo de presencia f&#237;sica <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia obtenida fue inferior al comparar el diagn&#243;stico mediante teleconsulta y el diagn&#243;stico dermatopatol&#243;gico &#40;k &#61; 0&#44;79&#41;&#46; En este caso&#44; la falta de concordancia se debi&#243; fundamentalmente a la clasificaci&#243;n como nevos cl&#237;nicamente at&#237;picos lesiones que no presentaron displasia histol&#243;gica&#46; De los 25 nevos con criterios cl&#237;nicos de atipia&#44; &#250;nicamente 16 fueron confirmados por el estudio dermatopatol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de concordancia es bastante superior a la publicada en algunos trabajos que eval&#250;an la concordancia cl&#237;nico-histol&#243;gica en nevos at&#237;picos &#40;k &#61;  0&#44;17&#41; <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese al alto grado de concordancia obtenido&#44; aproximadamente el 6 &#37; de las teleconsultas no pudieron ser resueltas por incluir lesiones con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas no habituales&#46; Se trataba de casos de queratosis seborreica&#44; nevos azules&#44; lesiones vasculares y carcinomas basocelulares pigmentados de dif&#237;cil diagn&#243;stico mediante teleconsulta pero con diagn&#243;stico sencillo despu&#233;s del examen cl&#237;nico en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; y con la ayuda del dermatoscopio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa no m&#233;dica de derivaci&#243;n fue la calidad insuficiente de la imagen digital remitida&#46; A pesar de que la mayor&#237;a de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria no est&#225;n familiarizados con la fotograf&#237;a dermatol&#243;gica&#44; una sesi&#243;n de formaci&#243;n de una hora fue suficiente para obtener los resultados descritos con anterioridad&#44; con escasamente un 2 &#37; de pacientes derivados a la CLP por la insuficiente calidad de la fotograf&#237;a&#46; El 5&#44;48 &#37; de las teleconsultas se relacionaron con lesiones no pigmentadas&#59; se trataba de dermatosis inflamatorias u otros tipos de lesiones m&#225;s dif&#237;ciles de valorar y manejar mediante la imagen est&#225;tica&#44; por lo que un sistema de filtro dirigido a otro tipo de procesos dermatol&#243;gicos no parece que pudiera resultar tan efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de estudio se confirmaron 3 casos de melanoma entre los pacientes derivados a la consulta &#171;f&#237;sica&#187;&#46; Dos de los casos de melanoma fueron diagnosticados cl&#237;nicamente mediante teleconsulta &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#44; mientras que el tercero&#44; que result&#243; un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; fue inicialmente diagnosticado como nevo at&#237;pico despu&#233;s de la evaluaci&#243;n de la teleconsulta &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estos 3 casos de melanoma atendidos en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; representan una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> diagn&#243;stica de 1&#58;36 entre el n&#250;mero de melanomas detectados &#40;3 melanomas&#41; y el total de pacientes atendidos en la consulta f&#237;sica de lesiones pigmentadas &#40;108 pacientes&#41;&#46; Esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coincide con las publicadas por otras CLP brit&#225;nicas &#40;entre 1&#58;22 y 1&#58;57&#41;&#44; y refleja la importante y efectiva labor de filtro del sistema desarrollado <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Mujer de 36 a&#241;os con lesi&#243;n pigmentada irregular de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n localizada en el muslo&#46; Juicio cl&#237;nico mediante teleconsulta&#58; melanoma&#46; Diagn&#243;stico dermatopatol&#243;gico&#58; melanoma de extensi&#243;n superficial &#40;Breslow 2&#44;3 mm&#44; Clark III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Mujer de 68 a&#241;os que refiere cambio de tama&#241;o y silueta de lesi&#243;n pigmentada preexistente localizada en la pierna&#46; Juicio cl&#237;nico mediante teleconsulta&#58; melanoma&#46; Diagn&#243;stico dermatopatol&#243;gico&#58; melanoma de extensi&#243;n superficial &#40;Breslow 1&#44;8 mm&#44; Clark II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Var&#243;n de 26 a&#241;os que refiere cambios en lesi&#243;n pigmentada localizada en la espalda&#46; Juicio cl&#237;nico mediante teleconsulta&#58; nevo cl&#237;nicamente at&#237;pico&#46; Diagn&#243;stico dermatopatol&#243;gico&#58; melanoma in situ&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto controvertido de los sistemas de teledermatolog&#237;a lo constituye la certeza en cuanto al diagn&#243;stico real de los casos no revisados en la consulta &#171;f&#237;sica&#187;&#46; De la misma forma que en la pr&#225;ctica dermatol&#243;gica tradicional&#44; existe un riesgo de no diagnosticar mediante teleconsulta lesiones malignas con presentaci&#243;n cl&#237;nica no sospechosa&#46; Este riesgo tan s&#243;lo puede ser minimizado con una mayor exigencia a la hora de considerar una lesi&#243;n como cl&#237;nicamente banal&#46; En nuestro caso&#44; la baja tasa de desacuerdo en el diagn&#243;stico de estas lesiones banales no remitidas a la CLP &#40;tabla 5&#41; se explica por la presentaci&#243;n cl&#237;nica completamente t&#237;pica que una lesi&#243;n deb&#237;a mostrar para que fuera considerada como banal y&#44; por lo tanto&#44; no remitida a la CLP &#40;nevo melanoc&#237;tico banal&#44; queratosis seborreica&#44; lentigo solar&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El sistema de teleconsulta de lesiones pigmentadas ha sido bien aceptado entre los pacientes&#44; as&#237; como por los profesionales y gestores de atenci&#243;n primaria&#46; El 86 &#37; de los pacientes ha reconocido estar &#171;muy satisfecho&#187; con este medio de asistencia&#44; destacando especialmente el acortamiento de los tiempos de espera para la obtenci&#243;n de informaci&#243;n especializada sobre su problema y el ahorro en desplazamientos innecesarios&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s del 10 &#37; de los pacientes de nuestra &#225;rea todav&#237;a prefiere la v&#237;a tradicional de derivaci&#243;n a pesar de los prolongados tiempos de espera y la p&#233;rdida de horas laborales&#46; Los pacientes atendidos en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; expresan grados de satisfacci&#243;n incluso superiores &#40;98 &#37; &#171;muy satisfecho&#187;&#41;&#44; se&#241;alando en estos casos la rapidez en acudir al especialista y en la resoluci&#243;n definitiva de su problema como los motivos de este elevado nivel de satisfacci&#243;n&#46; Estudios que eval&#250;an la aceptaci&#243;n de la teledermatolog&#237;a por parte del paciente muestran que la mayor&#237;a de los pacientes est&#225;n satisfechos con el hecho de que su enfermedad sea diagnosticada y tratada lo antes posible y casi el 90 &#37; est&#225; de acuerdo en que la teleconsulta ahorra tiempo y gastos en traslados al hospital <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la satisfacci&#243;n por parte de los facultativos de atenci&#243;n primaria&#44; en Gran Breta&#241;a estos refirieron niveles de satisfacci&#243;n muy elevados &#40;&#62; 80 &#37;&#41;&#44; afirmando que el 75 &#37; de las teleconsultas tuvieron utilidad formativa <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria han aceptado la teleconsulta como un instrumento complementario esencial para el manejo de sus pacientes&#44; mostr&#225;ndose &#171;muy satisfechos&#187; en el 91 &#37; de los casos&#46; Menos del 5 &#37; de ellos considera que la teledermatolog&#237;a supone una p&#233;rdida innecesaria de tiempo&#46; Los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria tambi&#233;n destacan los beneficios que se obtienen en cuanto a formaci&#243;n continuada&#44; as&#237; como el descenso de la ansiedad en los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de la teledermatolog&#237;a a situaciones cl&#237;nicas concretas puede mejorar la atenci&#243;n de nuestros pacientes&#46; El desarrollo de un sistema de filtro basado en la metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">store-and-forward</span> consigue ofrecer una mejor atenci&#243;n y manejo para los pacientes con lesiones pigmentadas&#46; La implantaci&#243;n de la teleconsulta de lesiones pigmentadas permite un contacto directo entre nuestra CLP y los centros de atenci&#243;n primaria&#44; lo cual se considera esencial de cara al diagn&#243;stico precoz del c&#225;ncer de piel&#46; La teleconsulta evaluada en este estudio es una herramienta complementaria en una CLP&#44; que permite el cumplimiento del objetivo de accesibilidad y no un m&#233;todo de resoluci&#243;n de pacientes ahorrando en recursos especializados&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la efectividad de este sistema de filtro en t&#233;rminos de precisi&#243;n y reducci&#243;n de tiempos de espera&#44; es necesaria una experiencia m&#225;s amplia y prolongada para detectar el efecto real&#44; si existe&#44; de la teleconsulta en el diagn&#243;stico precoz del melanoma&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#46; Las cl&#237;nicas de lesiones pigmentadas &#40;CLP&#41; se desarrollaron como un sistema de referencia r&#225;pida para pacientes con lesiones pigmentadas&#46; Sin embargo&#44; el m&#233;todo adecuado para la selecci&#243;n de pacientes que precisan atenci&#243;n en estas unidades no est&#225; claramente definido&#46; La teledermatolog&#237;a es una herramienta cuya utilidad como sistema de selecci&#243;n de pacientes en las CLP precisa de evaluaci&#243;n&#46; Objetivo&#46; Evaluar la teleconsulta como sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas en t&#233;rminos de eficacia&#44; exactitud y satisfacci&#243;n&#46; M&#233;todo&#46; Se eval&#250;an las teleconsultas recibidas en una CLP en un periodo de 12 semanas&#46; Los pacientes teleconsultados refirieron cambios en una lesi&#243;n pigmentada&#44; lesi&#243;n de aparici&#243;n reciente&#44; lesiones m&#250;ltiples&#44; sintom&#225;ticas o preocupaci&#243;n acerca de un nevo&#46; Se calcularon los intervalos de tiempo en remitir el informe de teleconsulta y en ser atendido en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; de la CLP&#44; los coeficientes k intraobservador&#44; interobservador y con el pat&#243;logo&#44; as&#237; como el grado de satisfacci&#243;n de pacientes y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Resultados&#46; Se evaluaron 219 teleconsultas de las cuales el 49&#44;3 &#37; se derivaron a la consulta &#171;f&#237;sica&#187;&#46; El motivo m&#225;s frecuente de teleconsulta fue la preocupaci&#243;n acerca de un nevo &#40;37&#44;0 &#37;&#41;&#46; Las teleconsultas fueron respondidas en un tiempo medio de 43&#44;9 h&#44; y los pacientes fueron atendidos en la consulta &#171;f&#237;sica&#187; antes de 2 semanas&#46; La concordancia intraobservador fue de k &#61; 0&#44;93 &#40;intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;87-0&#44;98&#41;&#59; concordancia interobservador k &#61; 0&#44;91 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;87-0&#44;96&#41; y la concordancia entre el teledermat&#243;logo y el pat&#243;logo k &#61; 0&#44;79 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;70-0&#44;89&#41;&#46; El 86 &#37; de los pacientes y el 91 &#37; de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria refirieron estar &#171;muy satisfechos&#187; con la implantaci&#243;n de este nuevo sistema&#46; Conclusiones&#46; La teleconsulta es un sistema de filtro preciso para pacientes con lesiones pigmentadas&#46; Mediante esta metodolog&#237;a&#44; los tiempos de espera para pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad pueden ser acortados al mismo tiempo que disminuye la sobrecarga de trabajo de las CLP&#46; Sin embargo&#44; es necesaria una mayor experiencia para establecer la utilidad real de este sistema de filtro en el diagn&#243;stico precoz del melanoma&#46;"
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        "resumen" => "Introduction&#46; Pigmented lesion clinics &#40;PLC&#39;s&#41; were developed as a quick referral system for patients with pigmented lesions&#46; However&#44; the most appropriate method of selecting patients who need to be seen in these units is not clearly defined&#46; Teledermatology is a tool whose usefulness as a patient selection system for PLC&#39;s needs to be evaluated&#46; Objective&#46; To evaluate teleconsultation as a screening system for patients with pigmented lesions in terms of efficacy&#44; accuracy and satisfaction&#46; Method&#46; Teleconsultations received at a PLC over a period of 12 weeks were evaluated&#46; Teleconsultation patients reported changes in a pigmented lesion&#44; a lesion that had recently appeared&#44; multiple lesions&#44; symptomatic lesions or concern about a nevus&#46; We calculated the time intervals in sending the teleconsultation report and in patients being seen at the &#171;physical&#187; PLC consultation&#44; the intraobserver&#44; interobserver and pathologist k coefficients&#44; as well as the degree of satisfaction of patients and Primary Care &#40;PC&#41; physicians&#46; Results&#46; 219 teleconsultations were evaluated&#44; 49&#46;3 &#37; of which were referred to the &#171;physical&#187; consultation&#46; The most frequent reason for the teleconsultation was concern about a nevus &#40;37&#46;0 &#37;&#41;&#46; The teleconsultations received responses in an average time of 43&#46;9 hours&#44; and patients were seen at the &#171;physical&#187; consultation within 2 weeks&#46; The intraobserver agreement was k &#61; 0&#46;93 &#40;95 &#37; CI 0&#46;87-0&#46;98&#41;&#59; interobserver agreement&#44; k &#61; 0&#46;91 &#40;95 &#37; CI 0&#46;87-0&#46;96&#41;&#59; and the agreement between the teledermatologist and the pathologist&#44; k &#61; 0&#46;79 &#40;95 &#37; CI 0&#46;70-0&#46;89&#41;&#46; 86 &#37; of the patients and 91 &#37; of the Primary Care physicians said that they were &#171;very satisfied&#187; with the implementation of this new system&#46; Conclusions&#46; Teleconsultation is an accurate screening system for patients with pigmented lesions&#46; With this methodology&#44; waiting times for patients with malignant lesions or those suspected of malignancy can be shortened at the same time as the PLC&#39;s excess workload is decreased&#46; However&#44; more experience is needed to establish the true usefulness of this filtering system in the early diagnosis of melanoma&#46;"
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Vol. 96. Núm. 4.
Páginas 222-230 (mayo 2005)
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Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
Evaluation of a screening system for patients with pigmented lesions using pre-recorded teleconsultation.
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David Morenoa, Lara Ferrándiza, Ana Mª Pérez-Bernala, Juan J Ríosb, Rafael Carrascoa, Francisco Camachob
a Unidad de Lesiones Pigmentadas y Teledermatología. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
b Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
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TABLA 1. DATOS DEMOGRAFICOS
TABLA 2. MOTIVO DE TELECONSULTA
TABLA 3. DIAGNOSTICO MEDIANTE TELECONSULTA
TABLA 4. CORRELACION TELECONSULTA-DIAGNOSTICO DERMATOPATOLOGICO FINAL*
TABLA 5. COMPROBACION DEL DIAGNOSTICO DE LESIONES BANALES NO TRIBUTARIAS DE CONSULTA FISICA EN LA CLP (MUESTRA DE 23 TELECONSULTAS SELECCIONADAS ALEATORIAMENTE)
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Introducción. Las clínicas de lesiones pigmentadas (CLP) se desarrollaron como un sistema de referencia rápida para pacientes con lesiones pigmentadas. Sin embargo, el método adecuado para la selección de pacientes que precisan atención en estas unidades no está claramente definido. La teledermatología es una herramienta cuya utilidad como sistema de selección de pacientes en las CLP precisa de evaluación. Objetivo. Evaluar la teleconsulta como sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas en términos de eficacia, exactitud y satisfacción. Método. Se evalúan las teleconsultas recibidas en una CLP en un periodo de 12 semanas. Los pacientes teleconsultados refirieron cambios en una lesión pigmentada, lesión de aparición reciente, lesiones múltiples, sintomáticas o preocupación acerca de un nevo. Se calcularon los intervalos de tiempo en remitir el informe de teleconsulta y en ser atendido en la consulta «física» de la CLP, los coeficientes k intraobservador, interobservador y con el patólogo, así como el grado de satisfacción de pacientes y médicos de atención primaria. Resultados. Se evaluaron 219 teleconsultas de las cuales el 49,3 % se derivaron a la consulta «física». El motivo más frecuente de teleconsulta fue la preocupación acerca de un nevo (37,0 %). Las teleconsultas fueron respondidas en un tiempo medio de 43,9 h, y los pacientes fueron atendidos en la consulta «física» antes de 2 semanas. La concordancia intraobservador fue de k = 0,93 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,87-0,98); concordancia interobservador k = 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,96) y la concordancia entre el teledermatólogo y el patólogo k = 0,79 (IC 95 %: 0,70-0,89). El 86 % de los pacientes y el 91 % de los médicos de atención primaria refirieron estar «muy satisfechos» con la implantación de este nuevo sistema. Conclusiones. La teleconsulta es un sistema de filtro preciso para pacientes con lesiones pigmentadas. Mediante esta metodología, los tiempos de espera para pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad pueden ser acortados al mismo tiempo que disminuye la sobrecarga de trabajo de las CLP. Sin embargo, es necesaria una mayor experiencia para establecer la utilidad real de este sistema de filtro en el diagnóstico precoz del melanoma.
Palabras clave:
clínica de lesiones pigmentadas, teledermatología, teleconsulta
Introduction. Pigmented lesion clinics (PLC's) were developed as a quick referral system for patients with pigmented lesions. However, the most appropriate method of selecting patients who need to be seen in these units is not clearly defined. Teledermatology is a tool whose usefulness as a patient selection system for PLC's needs to be evaluated. Objective. To evaluate teleconsultation as a screening system for patients with pigmented lesions in terms of efficacy, accuracy and satisfaction. Method. Teleconsultations received at a PLC over a period of 12 weeks were evaluated. Teleconsultation patients reported changes in a pigmented lesion, a lesion that had recently appeared, multiple lesions, symptomatic lesions or concern about a nevus. We calculated the time intervals in sending the teleconsultation report and in patients being seen at the «physical» PLC consultation, the intraobserver, interobserver and pathologist k coefficients, as well as the degree of satisfaction of patients and Primary Care (PC) physicians. Results. 219 teleconsultations were evaluated, 49.3 % of which were referred to the «physical» consultation. The most frequent reason for the teleconsultation was concern about a nevus (37.0 %). The teleconsultations received responses in an average time of 43.9 hours, and patients were seen at the «physical» consultation within 2 weeks. The intraobserver agreement was k = 0.93 (95 % CI 0.87-0.98); interobserver agreement, k = 0.91 (95 % CI 0.87-0.96); and the agreement between the teledermatologist and the pathologist, k = 0.79 (95 % CI 0.70-0.89). 86 % of the patients and 91 % of the Primary Care physicians said that they were «very satisfied» with the implementation of this new system. Conclusions. Teleconsultation is an accurate screening system for patients with pigmented lesions. With this methodology, waiting times for patients with malignant lesions or those suspected of malignancy can be shortened at the same time as the PLC's excess workload is decreased. However, more experience is needed to establish the true usefulness of this filtering system in the early diagnosis of melanoma.
Keywords:
pigmented lesion clinic, teledermatology, teleconsultation
Texto completo

INTRODUCCION

Las clínicas de lesiones pigmentadas (CLP) se han desarrollado en las dos últimas décadas con el objetivo de proporcionar a los médicos de atención primaria un sistema de derivación directa para pacientes con lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma. Teóricamente, esto permitiría el diagnóstico y tratamiento precoz del melanoma, lo cual es imprescindible para mejorar el pronóstico de estos pacientes. En su breve historia, las CLP han demostrado un incremento en la exactitud diagnóstica en comparación con clínicas de dermatología general, consultas de atención primaria y con otras especialidades quirúrgicas 1. Sin embargo, las CLP suelen ser consultas saturadas en cuanto a volumen de trabajo; las campañas de información en cáncer de piel y protección solar desarrolladas durante los últimos 20 años han llevado a una preocupación generalizada en la población acerca de los nevos y en consecuencia a un incremento en la demanda asistencial en los servicios de dermatología por este motivo. Además, el examen de pacientes con lesiones pigmentadas banales supone una importante sobrecarga de trabajo para una consulta de dermatología no dotada de un sistema de filtro.

Por otra parte, la autoexploración y la exploración por parte del médico de atención primaria, ambos propuestos como método de cribado en estos pacientes, no han demostrado la eficacia/utilidad esperada 2. Basándonos en estos datos sería razonable proponer el desarrollo de un sistema de cribado preciso y efectivo para la selección de pacientes con lesiones pigmentadas.

En 1997, el gobierno británico lanzó la llamada «regla de las 2 semanas», por la cual todos aquellos pacientes vistos en atención primaria con lesiones sospechosas de cáncer debían ser vistos por el especialista en este periodo de tiempo 3,4. Una normativa similar aplicada al cáncer de piel ha sido recientemente adoptada por nuestras autoridades sanitarias (proceso cáncer de piel, Servicio Andaluz de Salud). Sin embargo, una reciente revisión sobre este tema reconoce que, hasta el momento, la normativa de las 2 semanas en cáncer de piel no está obteniendo los resultados esperados, debido a que el 90 % de las derivaciones se relacionan con lesiones no relevantes 5. De esto se concluye que los sistemas de derivación llevados a cabo por personal no formado llevan a una importante proporción de derivaciones no relevantes.

La teleconsulta de lesiones pigmentadas es una modalidad de telemedicina sobre la que existe escasa experiencia hasta el momento; sin embargo, un estudio sugiere que la transmisión por internet de imágenes digitalizadas de melanomas y nevos displásicos con propósitos diagnósticos contiene la suficiente información para el diagnóstico 6. Otro estudio concluye que las lesiones circunscritas son buenas candidatas para su evaluación por medio de imágenes transmitidas por internet, en tanto que son relativamente fáciles de fotografiar con una cámara digital convencional y la información clínica necesaria para hacer orientar el diagnóstico no es tan amplia como la requerida para otras dermatosis generalizadas 7. Basándonos en esto y teniendo en cuenta la actual disponibilidad y bajo coste de la tecnología de telecomunicaciones y aparatos digitales, la teleconsulta podría proponerse como un sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas que consultan en los centros de atención primaria.

Se ha desarrollado un sistema de teledermatología store-and-forward, asincrónico o diferido, dirigido a pacientes con lesiones pigmentadas atendidos en los centros de atención primaria. La teleconsulta constituye simplemente una actividad más de nuestra práctica diaria en la CLP y se ha desarrollado exclusivamente como una herramienta para la selección de aquellos pacientes que serán posteriormente atendidos en una consulta tradicional.

El presente estudio evalúa nuestra experiencia con un sistema de teledermatología que conecta directamente una CLP con los centros de atención primaria de nuestra área hospitalaria 8. Se discute su utilidad y precisión como sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas.

MATERIAL Y MÉTODO

El sistema de teleconsulta está actualmente disponible en 13 zonas básicas de salud, que comprenden un total de 36 centros de atención primaria que cubren una población total de 300.000 habitantes, con distancias hasta el servicio de dermatología entre 15 y 98 km. En el presente estudio se incluyen las peticiones de teleconsulta recibidas entre enero y marzo de 2004 (12 semanas).

Los pacientes motivo de teleconsulta debían cumplir al menos uno de los siguientes criterios de inclusión: cambio en lesión pigmentada previa (cambios ABCD), lesión de reciente aparición (últimos 3 años), lesiones múltiples (más de 20 nevos melanocíticos contabilizados por el médico de atención primaria), lesión sintomática (dolor, prurito, sangrado) y preocupación del paciente en relación con los nevos.

De cada uno de los pacientes incluidos en teleconsulta se tomaron dos fotografías digitales (Nikon Coolpix 4300®, 1.600 x 1.200 píxels); una de ellas, una visión panorámica del área anatómica donde se localiza la lesión que permita la evaluación de otros cambios o lesiones no detectados por el propio paciente o el médico de atención primaria; la segunda, una imagen próxima que permita describir las características morfológicas de la lesión. Las imágenes digitales se insertaron en un documento de Microsoft Word® XP, en el que también se recogía la información clínica. Este documento fue enviado vía intranet al correo electrónico de la clínica de lesiones pigmentadas. Una vez evaluadas las imágenes y la información clínica, se remitió, también mediante correo electrónico, un informe al centro de atención primaria en el que se refleja el posible diagnóstico y la conducta a seguir con el paciente.

Cada una de las teleconsultas fue incluida, después de su evaluación, en una de las siguientes categorías diagnósticas: nevo melanocítico banal, nevos melanocíticos múltiples (> 20 nevos melanocíticos) 9, nevo clínicamente atípico, nevo congénito, nevo azul, lentigo solar, lentigo maligno, melanoma, lesión melanocítica especial (nevo genital, nevo acral, nevo recidivante), queratosis seborreica, carcinoma basocelular, dermatofibroma, lesión vascular, lesión no pigmentada y lesión de diagnóstico difícil.

En cuanto a la conducta seguida, las opciones se limitaron a «derivación» o «no derivación» del paciente a la consulta «física» de lesiones pigmentadas. Aquellos pacientes con lesiones fácilmente identificables mediante teleconsulta y de aspecto completamente banal no fueron remitidos a la consulta «física» de lesiones pigmentadas. Este fue el caso de los nevos melanocíticos sin criterios de atipia clínica, lentigos solares, queratosis seborreica, dermatofibroma, lesiones vasculares y lesiones no pigmentadas. Los pacientes incluidos en el resto de las categorías diagnósticas fueron remitidos de forma rutinaria a la consulta «física». Los pacientes atendidos en la consulta física de lesiones pigmentadas fueron valorados mediante examen físico de toda la superficie corporal y estudio dermatoscópico de las lesiones problema, procediendo a la biopsia escisional en aquellos casos con sospecha de malignidad. Los pacientes que presentaban factores de riesgo para el desarrollo de melanoma eran seguidos periódicamente en la consulta «física» de la CLP (nevos atípicos, nevos melanocíticos múltiples, nevo congénito, etc.).

Para la consideración de nevo clínicamente atípico mediante teleconsulta, la lesión névica debió presentar un componente macular y mostrar al menos tres de los siguientes criterios:

1.Bordes irregulares.

2.Bordes mal definidos.

3.Pigmentación irregular con varios tonos de color.

4.Fondo eritematoso.

5.Diámetro superior a 5 mm (medido en consulta de atención primaria) 10.

El diagnóstico mediante teleconsulta de dermatofibroma debía acompañarse de la descripción de la palpación de la lesión por parte del médico de atención primaria.

Todos los facultativos de atención primaria involucrados en el sistema de teleconsulta fueron entrenados en el reconocimiento de signos de sospecha en lesiones pigmentadas (ABCD) y en técnica básica de fotografía digital por medio de un programa de seminarios de 60 min de duración, respectivamente, impartidos en todos los centros de atención primaria de la red de teleconsulta.

Se evaluaron los siguientes parámetros: intervalo de tiempo entre la petición de teleconsulta y la emisión del informe de teleconsulta con la orientación diagnóstica y la conducta; intervalo de tiempo entre la petición de teleconsulta y la asistencia en la consulta «física» de la CLP de los pacientes derivados, y tiempo dedicado por el dermatólogo de la CLP en la evaluación y emisión de informes.

La exactitud de la teleconsulta como sistema de filtro se analizó mediante el cálculo de los coeficientes de concordancia k entre el dermatólogo responsable de la teleconsulta y dos dermatólogos generales del mismo departamento (concordancia interobservador), concordancia k entre la teleconsulta y la consulta «física» en la CLP (concordancia intraobservador) y concordancia entre la teleconsulta y el diagnóstico dermatopatológico final.

Para la comprobación del diagnóstico de las lesiones no remitidas a la CLP se procedió a la selección aleatoria de pacientes con lesiones no tributarias de consulta «física» (no derivación) a los cuales se atendió en la consulta tradicional por otro dermatólogo de la CLP para la confirmación del diagnóstico emitido mediante teleconsulta. Todas las lesiones clasificadas como lesiones no pigmentadas se remitieron a una consulta de dermatología general mediante el circuito tradicional.

El nivel de satisfacción de los pacientes y de los médicos de atención primaria implicados en la teleconsulta se evaluó mediante encuesta de satisfacción.

Para el análisis estadístico de las concordancias anteriormente mencionadas, se calcularon los valores del coeficiente k de Cohen con intervalos de confianza (IC) del 95 %, considerando valores de k entre 0,4 y 0,81 como concordancia aceptable, por encima de 0,81 como evidencia de concordancia excelente (casi perfecta), y k = 1 concordancia perfecta 11.

RESULTADOS

Durante el periodo de 12 semanas de inclusión de pacientes, se recibieron en la CLP 219 teleconsultas, de las que se derivaron 108 pacientes (49,3 %) a la consulta «física» para su evaluación. En las tablas 1-3 se describen la distribución por edad y sexo, los motivos de petición de teleconsulta, el diagnóstico mediante teleconsulta y la conducta final.

El motivo más frecuente por el que los pacientes consultaron en atención primaria fue la preocupación del propio paciente acerca de sus nevos (37,0 %), seguido de la observación de una lesión de reciente aparición (26,9 %) y la observación de cambios en una lesión pigmentada preexistente (19,2 %). La mayoría de los pacientes (86 %) diagnosticados de carcinomas basocelulares o melanoma mediante teleconsulta consultaron en atención primaria refiriendo lesión de reciente aparición.

El informe de teleconsulta fue enviado al centro de atención primaria en un tiempo medio de 43,9 h (2-96 h), mientras que los pacientes derivados a la consulta «física» fueron atendidos dentro de las 2 semanas siguientes a la petición de teleconsulta (5-14 días, media = 8,1 días). El dermatólogo de la CLP dedicó una media de 2 h y 20 min semanales para la evaluación de las teleconsultas recibidas.

Todos los pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad (28 pacientes, 12,8 % del total de las teleconsultas) fueron derivados a la consulta «física» de la CLP. Además, un 30,6 % de los pacientes (n = 67), que presentaban nevos clínicamente atípicos, nevos congénitos, nevos múltiples banales, lesiones melanocíticas especiales y nevos azules fueron derivados para la práctica de estudio dermatoscópico, biopsia o seguimiento con mapeo en la CLP. Fueron derivados 13 pacientes (5,9 %) debido a la presencia de lesiones difíciles de diagnosticar mediante teleconsulta. En 4 casos (1,8 %) los pacientes fueron derivados a la consulta «física» debido a la calidad insuficiente de las imágenes recibidas.

La concordancia intraobservador fue excelente con un coeficiente k = 0,93 (IC 95 %: 0,87-0,98); igualmente, la concordancia interobservador resultó casi perfecta, con k = 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,96) y k = 0,92 (IC 95 %: 0,86-0,98) cuando se consideraron las opciones de manejo del paciente («derivar» o «no derivar»). La concordancia entre el teledermatólogo y el patólogo demostró un valor inferior, con k = 0,79 (IC 95 %: 0,70-0,89). La tabla 4 recoge la correlación entre el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico anatomopatológico final de las teleconsultas tributarias de extirpación quirúrgica. En la tabla 5 se detallan los diagnósticos finales en consulta «física» de un total de 23 pacientes seleccionados al azar con lesiones no tributarias de consulta en la CLP.

Los pacientes y los médicos de atención primaria fueron encuestados en cuanto a la satisfacción con el sistema de teleconsulta. A la pregunta «¿Está usted satisfecho con este sistema de atención especializada?», el 86 % de los pacientes respondieron estar «muy satisfechos», incrementándose este porcentaje cuando el paciente interrogado había sido atendido en consulta «física» (98 % «muy satisfechos»). Entre los médicos de atención primaria implicados en este sistema de derivación, el 91 % manifestó estar «muy satisfecho» y únicamente el 5 % consideró que la teleconsulta supone una pérdida importante de tiempo para su práctica diaria.

DISCUSION

Uno de los problemas más habituales en las CLP y que dificulta su principal objetivo de servir de sistema de referencia rápida para pacientes con lesiones sospechosas es la sobrecarga de trabajo que origina la evaluación de lesiones banales. Por ello, la búsqueda de un método de cribado efectivo se ha convertido en un reto para los dermatólogos responsables de las CLP.

La autoexploración y el examen por parte del médico de atención primaria no han demostrado un claro beneficio en la selección de pacientes de alto riesgo o de lesiones pigmentadas sospechosas de malignidad. La derivación directa, por el médico de atención primaria, de pacientes con «lesiones pigmentadas sospechosas» ha demostrado una baja especifidad (61 %), con una baja concordancia entre la autoexploración y la exploración practicada por el dermatólogo 2. Este y otros datos publicados apoyan la consideración de las lesiones pigmentadas como lesiones de valoración difícil para el no dermatólogo, por lo que deben promoverse sistemas que permitan la asistencia dermatológica especializada para todos los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas.

A pesar de que la experiencia en teledermatología como medio de cribado y diagnóstico de lesiones pigmentadas es limitada, varios estudios ponen de manifiesto algunos resultados interesantes y que apoyan el papel de la teleconsulta como un sistema de filtro apropiado para pacientes con lesiones pigmentadas. Ha sido comentado previamente un trabajo que demuestra un claro beneficio de la evaluación mediante teleconsulta de lesiones circunscritas frente a la valoración de dermatosis generalizadas 12. Igualmente, otro estudio sugiere que la transmisión vía internet de imágenes digitalizadas de melanomas y nevos displásicos contiene suficiente información para el diagnóstico 6. En nuestra serie, en más del 98 % de las teleconsultas fue posible tomar una decisión respecto al manejo del paciente («derivar» o «no derivar»), debiéndose remitir al paciente por la mala calidad de la imagen digital en tan sólo un 1,8 % de teleconsultas. Otro estudio demostró que la evaluación de las características clínicas y dermatoscópicas de lesiones pigmentadas mediante correo electrónico proporcionaba un grado similar de precisión a la valoración in situ, proponiendo la teleconsulta como una herramienta a tener en cuenta cuando no es posible una consulta «física» con el especialista 13.

El sistema de filtro desarrollado mediante teleconsulta ha permitido la selección de casi el 50 % de pacientes para su atención en una consulta «física» de lesiones pigmentadas en un corto espacio de tiempo y, por otra parte, ha permitido el manejo de otro 50 % de pacientes sin necesidad de desplazamientos hasta el servicio de dermatología. Estos resultados coinciden con una experiencia piloto en Escocia, en la que la teleconsulta permitió el manejo de más de la mitad de los pacientes únicamente mediante este sistema y sin necesidad de desplazamientos 14.

Este filtro del 50 % de los pacientes permite el cumplimiento satisfactorio del principal objetivo de la CLP, la asistencia especializada en el menor tiempo posible. Efectivamente, el acortamiento en los periodos de espera obtenidos mediante este sistema ha sido notable, tanto para la primera evaluación mediante teleconsulta como para la asistencia a la consulta tradicional. Los informes de teleconsulta estuvieron disponibles en los centros de atención primaria en un periodo inferior a 3 días, lo que permite al médico de atención primaria informar a sus pacientes de forma rápida y en base a un informe de un especialista. Los pacientes derivados a la consulta «física», algunos de ellos con lesiones malignas, fueron atendidos también en un plazo máximo de 2 semanas. Estos intervalos, difíciles de conseguir mediante los sistemas tradicionales de derivación, cumplen de forma satisfactoria con las normativas adoptadas por las diferentes administraciones sanitarias 3,4.

Es interesante destacar que en nuestro caso, la selección de pacientes que precisan ser atendidos en la consulta «física» (50 %) implica la dedicación de menos de 3 h semanales a la evaluación de teleconsultas, lo que supone un periodo de tiempo muy inferior al que se necesita para la evaluación de pacientes con lesiones banales en una consulta tradicional sin sistema de filtro (8-10 h semanales; datos no publicados de nuestra consulta monográfica previa). Se dispone, por lo tanto, de más tiempo para el estudio exhaustivo de pacientes de alto riesgo o con lesiones sospechosas mediante técnicas que, como la dermatoscopia, el mapeo digital de nevos múltiples o la biopsia, precisan de mayor dedicación.

La preocupación acerca de los nevos supuso el motivo más frecuente de teleconsulta (37 %). Este dato es esperable si se tiene en cuenta el éxito de las campañas de información sobre cáncer de piel y el interés que por los nevos se tiene actualmente en la población general. Sin embargo, únicamente fueron detectadas dos lesiones malignas (2 carcinoma basocelular entre 81 lesiones remitidas por «preocupación» y ningún melanoma) entre los pacientes que consultaron por preocupación acerca de un nevo, de lo que se concluye que este no es un criterio útil para predecir malignidad y, por lo tanto, debe ser revisado antes de ser incluido como criterio de consulta al especialista. De hecho, la mayoría de las lesiones malignas o sospechosas de malignidad fueron diagnosticadas en pacientes que referían cambios en lesiones preexistentes o bien se trataba de lesiones de reciente aparición (20 carcinomas basocelulares, 2 melanomas, 3 lentigos malignos).

A pesar de que el sistema de teleconsulta fue desarrollado como un sistema de selección de pacientes con lesiones pigmentadas, este se ha convertido inevitablemente en un medio de diagnóstico rápido y eficaz de cáncer no melanoma, con una elevada incidencia de diagnóstico de carcinomas basocelulares durante el periodo de estudio (tabla 3). Este dato reviste especial interés en tanto que la mayor área de implantación de la teleconsulta está representada por una población rural del norte de la provincia de Sevilla, con actividad principalmente agrícola y con una elevada incidencia de cáncer cutáneo no melanocítico.

La precisión de la teleconsulta es un tema controvertido y a menudo reivindicado por los contrarios a esta metodología. El sistema de filtro evaluado ha demostrado unos resultados excelentes en términos de concordancia k entre el diagnóstico realizado por teleconsulta y el diagnóstico in situ (k intraobservador = 0,93), así como con otros dermatólogos (k interobservador = 0,91). Estos resultados concuerdan con los publicados hasta el momento y que consideran la teleconsulta como un medio diagnóstico preciso en determinadas situaciones. En un trabajo que evaluó la precisión diagnóstica de la teleconsulta se concluyó que los diagnósticos obtenidos mediante imagen digital y los obtenidos mediante examen físico son completamente reproducibles 13,15. Estos resultados son confirmados en otro estudio en el que la concordancia entre el diagnóstico en consulta «física» y el telediagnóstico mediante tecnología store-and-forward fue elevada, comprendida entre el 81 y el 89 % 16.

Es especialmente interesante la concordancia interobservador obtenida en cuanto a la conducta o plan terapéutico (k = 0,92), es decir, en cuanto a la valoración de la necesidad o no de derivar al paciente o, lo que es lo mismo, en la diferenciación de la lesión entre maligna, benigna o sospechosa. Dado que estamos evaluando un sistema de filtro, consideramos este valor como un importante indicador de la efectividad y calidad de la teleconsulta. Una publicación reciente ha estudiado el papel de la teledermatología a la hora de diferenciar entre una lesión benigna y una maligna, obteniendo resultados concordantes hasta en el 93 % de los casos entre el teledermatólogo y el dermatólogo de presencia física 17.

La concordancia obtenida fue inferior al comparar el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico dermatopatológico (k = 0,79). En este caso, la falta de concordancia se debió fundamentalmente a la clasificación como nevos clínicamente atípicos lesiones que no presentaron displasia histológica. De los 25 nevos con criterios clínicos de atipia, únicamente 16 fueron confirmados por el estudio dermatopatológico. Sin embargo, esta ratio de concordancia es bastante superior a la publicada en algunos trabajos que evalúan la concordancia clínico-histológica en nevos atípicos (k = 0,17) 18.

Pese al alto grado de concordancia obtenido, aproximadamente el 6 % de las teleconsultas no pudieron ser resueltas por incluir lesiones con características clínicas no habituales. Se trataba de casos de queratosis seborreica, nevos azules, lesiones vasculares y carcinomas basocelulares pigmentados de difícil diagnóstico mediante teleconsulta pero con diagnóstico sencillo después del examen clínico en la consulta «física» y con la ayuda del dermatoscopio.

Otra causa no médica de derivación fue la calidad insuficiente de la imagen digital remitida. A pesar de que la mayoría de los médicos de atención primaria no están familiarizados con la fotografía dermatológica, una sesión de formación de una hora fue suficiente para obtener los resultados descritos con anterioridad, con escasamente un 2 % de pacientes derivados a la CLP por la insuficiente calidad de la fotografía. El 5,48 % de las teleconsultas se relacionaron con lesiones no pigmentadas; se trataba de dermatosis inflamatorias u otros tipos de lesiones más difíciles de valorar y manejar mediante la imagen estática, por lo que un sistema de filtro dirigido a otro tipo de procesos dermatológicos no parece que pudiera resultar tan efectivo.

Durante el periodo de estudio se confirmaron 3 casos de melanoma entre los pacientes derivados a la consulta «física». Dos de los casos de melanoma fueron diagnosticados clínicamente mediante teleconsulta (figs. 1 y 2), mientras que el tercero, que resultó un melanoma in situ, fue inicialmente diagnosticado como nevo atípico después de la evaluación de la teleconsulta (fig. 3). Estos 3 casos de melanoma atendidos en la consulta «física» representan una ratio diagnóstica de 1:36 entre el número de melanomas detectados (3 melanomas) y el total de pacientes atendidos en la consulta física de lesiones pigmentadas (108 pacientes). Esta ratio coincide con las publicadas por otras CLP británicas (entre 1:22 y 1:57), y refleja la importante y efectiva labor de filtro del sistema desarrollado 19.

Fig. 1.--Mujer de 36 años con lesión pigmentada irregular de 2 años de evolución localizada en el muslo. Juicio clínico mediante teleconsulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de extensión superficial (Breslow 2,3 mm, Clark III).

Fig. 2.--Mujer de 68 años que refiere cambio de tamaño y silueta de lesión pigmentada preexistente localizada en la pierna. Juicio clínico mediante teleconsulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de extensión superficial (Breslow 1,8 mm, Clark II).

Fig. 3.--Varón de 26 años que refiere cambios en lesión pigmentada localizada en la espalda. Juicio clínico mediante teleconsulta: nevo clínicamente atípico. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma in situ.

Un punto controvertido de los sistemas de teledermatología lo constituye la certeza en cuanto al diagnóstico real de los casos no revisados en la consulta «física». De la misma forma que en la práctica dermatológica tradicional, existe un riesgo de no diagnosticar mediante teleconsulta lesiones malignas con presentación clínica no sospechosa. Este riesgo tan sólo puede ser minimizado con una mayor exigencia a la hora de considerar una lesión como clínicamente banal. En nuestro caso, la baja tasa de desacuerdo en el diagnóstico de estas lesiones banales no remitidas a la CLP (tabla 5) se explica por la presentación clínica completamente típica que una lesión debía mostrar para que fuera considerada como banal y, por lo tanto, no remitida a la CLP (nevo melanocítico banal, queratosis seborreica, lentigo solar, etc.).

El sistema de teleconsulta de lesiones pigmentadas ha sido bien aceptado entre los pacientes, así como por los profesionales y gestores de atención primaria. El 86 % de los pacientes ha reconocido estar «muy satisfecho» con este medio de asistencia, destacando especialmente el acortamiento de los tiempos de espera para la obtención de información especializada sobre su problema y el ahorro en desplazamientos innecesarios. Sin embargo, más del 10 % de los pacientes de nuestra área todavía prefiere la vía tradicional de derivación a pesar de los prolongados tiempos de espera y la pérdida de horas laborales. Los pacientes atendidos en la consulta «física» expresan grados de satisfacción incluso superiores (98 % «muy satisfecho»), señalando en estos casos la rapidez en acudir al especialista y en la resolución definitiva de su problema como los motivos de este elevado nivel de satisfacción. Estudios que evalúan la aceptación de la teledermatología por parte del paciente muestran que la mayoría de los pacientes están satisfechos con el hecho de que su enfermedad sea diagnosticada y tratada lo antes posible y casi el 90 % está de acuerdo en que la teleconsulta ahorra tiempo y gastos en traslados al hospital 20.

En cuanto a la satisfacción por parte de los facultativos de atención primaria, en Gran Bretaña estos refirieron niveles de satisfacción muy elevados (> 80 %), afirmando que el 75 % de las teleconsultas tuvieron utilidad formativa 21. En nuestra experiencia, los médicos de atención primaria han aceptado la teleconsulta como un instrumento complementario esencial para el manejo de sus pacientes, mostrándose «muy satisfechos» en el 91 % de los casos. Menos del 5 % de ellos considera que la teledermatología supone una pérdida innecesaria de tiempo. Los médicos de atención primaria también destacan los beneficios que se obtienen en cuanto a formación continuada, así como el descenso de la ansiedad en los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas.

CONCLUSION

La aplicación de la teledermatología a situaciones clínicas concretas puede mejorar la atención de nuestros pacientes. El desarrollo de un sistema de filtro basado en la metodología store-and-forward consigue ofrecer una mejor atención y manejo para los pacientes con lesiones pigmentadas. La implantación de la teleconsulta de lesiones pigmentadas permite un contacto directo entre nuestra CLP y los centros de atención primaria, lo cual se considera esencial de cara al diagnóstico precoz del cáncer de piel. La teleconsulta evaluada en este estudio es una herramienta complementaria en una CLP, que permite el cumplimiento del objetivo de accesibilidad y no un método de resolución de pacientes ahorrando en recursos especializados. Sin embargo, a pesar de la efectividad de este sistema de filtro en términos de precisión y reducción de tiempos de espera, es necesaria una experiencia más amplia y prolongada para detectar el efecto real, si existe, de la teleconsulta en el diagnóstico precoz del melanoma.

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