Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
Evaluation of a screening system for patients with pigmented lesions using pre-recorded teleconsultation.
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Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de extensión superficial (Breslow 2,3 mm, Clark III)." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Las clínicas de lesiones pigmentadas (CLP) se han desarrollado en las dos últimas décadas con el objetivo de proporcionar a los médicos de atención primaria un sistema de derivación directa para pacientes con lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma. Teóricamente, esto permitiría el diagnóstico y tratamiento precoz del melanoma, lo cual es imprescindible para mejorar el pronóstico de estos pacientes. En su breve historia, las CLP han demostrado un incremento en la exactitud diagnóstica en comparación con clínicas de dermatología general, consultas de atención primaria y con otras especialidades quirúrgicas <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, las CLP suelen ser consultas saturadas en cuanto a volumen de trabajo; las campañas de información en cáncer de piel y protección solar desarrolladas durante los últimos 20 años han llevado a una preocupación generalizada en la población acerca de los nevos y en consecuencia a un incremento en la demanda asistencial en los servicios de dermatología por este motivo. Además, el examen de pacientes con lesiones pigmentadas banales supone una importante sobrecarga de trabajo para una consulta de dermatología no dotada de un sistema de filtro.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la autoexploración y la exploración por parte del médico de atención primaria, ambos propuestos como método de cribado en estos pacientes, no han demostrado la eficacia/utilidad esperada <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Basándonos en estos datos sería razonable proponer el desarrollo de un sistema de cribado preciso y efectivo para la selección de pacientes con lesiones pigmentadas.</p><p class="elsevierStylePara">En 1997, el gobierno británico lanzó la llamada «regla de las 2 semanas», por la cual todos aquellos pacientes vistos en atención primaria con lesiones sospechosas de cáncer debían ser vistos por el especialista en este periodo de tiempo <span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Una normativa similar aplicada al cáncer de piel ha sido recientemente adoptada por nuestras autoridades sanitarias (proceso cáncer de piel, Servicio Andaluz de Salud). Sin embargo, una reciente revisión sobre este tema reconoce que, hasta el momento, la normativa de las 2 semanas en cáncer de piel no está obteniendo los resultados esperados, debido a que el 90 % de las derivaciones se relacionan con lesiones no relevantes <span class="elsevierStyleSup">5</span>. De esto se concluye que los sistemas de derivación llevados a cabo por personal no formado llevan a una importante proporción de derivaciones no relevantes.</p><p class="elsevierStylePara">La teleconsulta de lesiones pigmentadas es una modalidad de telemedicina sobre la que existe escasa experiencia hasta el momento; sin embargo, un estudio sugiere que la transmisión por internet de imágenes digitalizadas de melanomas y nevos displásicos con propósitos diagnósticos contiene la suficiente información para el diagnóstico <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Otro estudio concluye que las lesiones circunscritas son buenas candidatas para su evaluación por medio de imágenes transmitidas por internet, en tanto que son relativamente fáciles de fotografiar con una cámara digital convencional y la información clínica necesaria para hacer orientar el diagnóstico no es tan amplia como la requerida para otras dermatosis generalizadas <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Basándonos en esto y teniendo en cuenta la actual disponibilidad y bajo coste de la tecnología de telecomunicaciones y aparatos digitales, la teleconsulta podría proponerse como un sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas que consultan en los centros de atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha desarrollado un sistema de teledermatología <span class="elsevierStyleItalic"> store-and-forward</span>, asincrónico o diferido, dirigido a pacientes con lesiones pigmentadas atendidos en los centros de atención primaria. La teleconsulta constituye simplemente una actividad más de nuestra práctica diaria en la CLP y se ha desarrollado exclusivamente como una herramienta para la selección de aquellos pacientes que serán posteriormente atendidos en una consulta tradicional.</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio evalúa nuestra experiencia con un sistema de teledermatología que conecta directamente una CLP con los centros de atención primaria de nuestra área hospitalaria <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Se discute su utilidad y precisión como sistema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas.</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y MÉTODO</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de teleconsulta está actualmente disponible en 13 zonas básicas de salud, que comprenden un total de 36 centros de atención primaria que cubren una población total de 300.000 habitantes, con distancias hasta el servicio de dermatología entre 15 y 98 km. En el presente estudio se incluyen las peticiones de teleconsulta recibidas entre enero y marzo de 2004 (12 semanas).</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes motivo de teleconsulta debían cumplir al menos uno de los siguientes criterios de inclusión: cambio en lesión pigmentada previa (cambios ABCD), lesión de reciente aparición (últimos 3 años), lesiones múltiples (más de 20 nevos melanocíticos contabilizados por el médico de atención primaria), lesión sintomática (dolor, prurito, sangrado) y preocupación del paciente en relación con los nevos.</p><p class="elsevierStylePara">De cada uno de los pacientes incluidos en teleconsulta se tomaron dos fotografías digitales (Nikon Coolpix 4300®, 1.600 x 1.200 píxels); una de ellas, una visión panorámica del área anatómica donde se localiza la lesión que permita la evaluación de otros cambios o lesiones no detectados por el propio paciente o el médico de atención primaria; la segunda, una imagen próxima que permita describir las características morfológicas de la lesión. Las imágenes digitales se insertaron en un documento de Microsoft Word® XP, en el que también se recogía la información clínica. Este documento fue enviado vía intranet al correo electrónico de la clínica de lesiones pigmentadas. Una vez evaluadas las imágenes y la información clínica, se remitió, también mediante correo electrónico, un informe al centro de atención primaria en el que se refleja el posible diagnóstico y la conducta a seguir con el paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Cada una de las teleconsultas fue incluida, después de su evaluación, en una de las siguientes categorías diagnósticas: nevo melanocítico banal, nevos melanocíticos múltiples (> 20 nevos melanocíticos) <span class="elsevierStyleSup">9</span>, nevo clínicamente atípico, nevo congénito, nevo azul, lentigo solar, lentigo maligno, melanoma, lesión melanocítica especial (nevo genital, nevo acral, nevo recidivante), queratosis seborreica, carcinoma basocelular, dermatofibroma, lesión vascular, lesión no pigmentada y lesión de diagnóstico difícil.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la conducta seguida, las opciones se limitaron a «derivación» o «no derivación» del paciente a la consulta «física» de lesiones pigmentadas. Aquellos pacientes con lesiones fácilmente identificables mediante teleconsulta y de aspecto completamente banal no fueron remitidos a la consulta «física» de lesiones pigmentadas. Este fue el caso de los nevos melanocíticos sin criterios de atipia clínica, lentigos solares, queratosis seborreica, dermatofibroma, lesiones vasculares y lesiones no pigmentadas. Los pacientes incluidos en el resto de las categorías diagnósticas fueron remitidos de forma rutinaria a la consulta «física». Los pacientes atendidos en la consulta física de lesiones pigmentadas fueron valorados mediante examen físico de toda la superficie corporal y estudio dermatoscópico de las lesiones problema, procediendo a la biopsia escisional en aquellos casos con sospecha de malignidad. Los pacientes que presentaban factores de riesgo para el desarrollo de melanoma eran seguidos periódicamente en la consulta «física» de la CLP (nevos atípicos, nevos melanocíticos múltiples, nevo congénito, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Para la consideración de nevo clínicamente atípico mediante teleconsulta, la lesión névica debió presentar un componente macular y mostrar al menos tres de los siguientes criterios:</p><p class="elsevierStylePara">1.Bordes irregulares.</p><p class="elsevierStylePara">2.Bordes mal definidos.</p><p class="elsevierStylePara"> 3.Pigmentación irregular con varios tonos de color.</p><p class="elsevierStylePara">4.Fondo eritematoso.</p><p class="elsevierStylePara"> 5.Diámetro superior a 5 mm (medido en consulta de atención primaria) <span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico mediante teleconsulta de dermatofibroma debía acompañarse de la descripción de la palpación de la lesión por parte del médico de atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los facultativos de atención primaria involucrados en el sistema de teleconsulta fueron entrenados en el reconocimiento de signos de sospecha en lesiones pigmentadas (ABCD) y en técnica básica de fotografía digital por medio de un programa de seminarios de 60 min de duración, respectivamente, impartidos en todos los centros de atención primaria de la red de teleconsulta.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron los siguientes parámetros: intervalo de tiempo entre la petición de teleconsulta y la emisión del informe de teleconsulta con la orientación diagnóstica y la conducta; intervalo de tiempo entre la petición de teleconsulta y la asistencia en la consulta «física» de la CLP de los pacientes derivados, y tiempo dedicado por el dermatólogo de la CLP en la evaluación y emisión de informes.</p><p class="elsevierStylePara">La exactitud de la teleconsulta como sistema de filtro se analizó mediante el cálculo de los coeficientes de concordancia k entre el dermatólogo responsable de la teleconsulta y dos dermatólogos generales del mismo departamento (concordancia interobservador), concordancia k entre la teleconsulta y la consulta «física» en la CLP (concordancia intraobservador) y concordancia entre la teleconsulta y el diagnóstico dermatopatológico final.</p><p class="elsevierStylePara">Para la comprobación del diagnóstico de las lesiones no remitidas a la CLP se procedió a la selección aleatoria de pacientes con lesiones no tributarias de consulta «física» (no derivación) a los cuales se atendió en la consulta tradicional por otro dermatólogo de la CLP para la confirmación del diagnóstico emitido mediante teleconsulta. Todas las lesiones clasificadas como lesiones no pigmentadas se remitieron a una consulta de dermatología general mediante el circuito tradicional.</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de satisfacción de los pacientes y de los médicos de atención primaria implicados en la teleconsulta se evaluó mediante encuesta de satisfacción.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico de las concordancias anteriormente mencionadas, se calcularon los valores del coeficiente k de Cohen con intervalos de confianza (IC) del 95 %, considerando valores de k entre 0,4 y 0,81 como concordancia aceptable, por encima de 0,81 como evidencia de concordancia excelente (casi perfecta), y k = 1 concordancia perfecta <span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de 12 semanas de inclusión de pacientes, se recibieron en la CLP 219 teleconsultas, de las que se derivaron 108 pacientes (49,3 %) a la consulta «física» para su evaluación. En las tablas 1-3 se describen la distribución por edad y sexo, los motivos de petición de teleconsulta, el diagnóstico mediante teleconsulta y la conducta final.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El motivo más frecuente por el que los pacientes consultaron en atención primaria fue la preocupación del propio paciente acerca de sus nevos (37,0 %), seguido de la observación de una lesión de reciente aparición (26,9 %) y la observación de cambios en una lesión pigmentada preexistente (19,2 %). La mayoría de los pacientes (86 %) diagnosticados de carcinomas basocelulares o melanoma mediante teleconsulta consultaron en atención primaria refiriendo lesión de reciente aparición.</p><p class="elsevierStylePara">El informe de teleconsulta fue enviado al centro de atención primaria en un tiempo medio de 43,9 h (2-96 h), mientras que los pacientes derivados a la consulta «física» fueron atendidos dentro de las 2 semanas siguientes a la petición de teleconsulta (5-14 días, media = 8,1 días). El dermatólogo de la CLP dedicó una media de 2 h y 20 min semanales para la evaluación de las teleconsultas recibidas.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad (28 pacientes, 12,8 % del total de las teleconsultas) fueron derivados a la consulta «física» de la CLP. Además, un 30,6 % de los pacientes (n = 67), que presentaban nevos clínicamente atípicos, nevos congénitos, nevos múltiples banales, lesiones melanocíticas especiales y nevos azules fueron derivados para la práctica de estudio dermatoscópico, biopsia o seguimiento con mapeo en la CLP. Fueron derivados 13 pacientes (5,9 %) debido a la presencia de lesiones difíciles de diagnosticar mediante teleconsulta. En 4 casos (1,8 %) los pacientes fueron derivados a la consulta «física» debido a la calidad insuficiente de las imágenes recibidas.</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia intraobservador fue excelente con un coeficiente k = 0,93 (IC 95 %: 0,87-0,98); igualmente, la concordancia interobservador resultó casi perfecta, con k = 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,96) y k = 0,92 (IC 95 %: 0,86-0,98) cuando se consideraron las opciones de manejo del paciente («derivar» o «no derivar»). La concordancia entre el teledermatólogo y el patólogo demostró un valor inferior, con k = 0,79 (IC 95 %: 0,70-0,89). La tabla 4 recoge la correlación entre el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico anatomopatológico final de las teleconsultas tributarias de extirpación quirúrgica. En la tabla 5 se detallan los diagnósticos finales en consulta «física» de un total de 23 pacientes seleccionados al azar con lesiones no tributarias de consulta en la CLP.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes y los médicos de atención primaria fueron encuestados en cuanto a la satisfacción con el sistema de teleconsulta. A la pregunta <span class="elsevierStyleItalic">«¿Está usted satisfecho con este sistema de atención especializada?»</span>, el 86 % de los pacientes respondieron estar «muy satisfechos», incrementándose este porcentaje cuando el paciente interrogado había sido atendido en consulta «física» (98 % «muy satisfechos»). Entre los médicos de atención primaria implicados en este sistema de derivación, el 91 % manifestó estar «muy satisfecho» y únicamente el 5 % consideró que la teleconsulta supone una pérdida importante de tiempo para su práctica diaria.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas más habituales en las CLP y que dificulta su principal objetivo de servir de sistema de referencia rápida para pacientes con lesiones sospechosas es la sobrecarga de trabajo que origina la evaluación de lesiones banales. Por ello, la búsqueda de un método de cribado efectivo se ha convertido en un reto para los dermatólogos responsables de las CLP.</p><p class="elsevierStylePara">La autoexploración y el examen por parte del médico de atención primaria no han demostrado un claro beneficio en la selección de pacientes de alto riesgo o de lesiones pigmentadas sospechosas de malignidad<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La derivación directa, por el médico de atención primaria, de pacientes con «lesiones pigmentadas sospechosas» ha demostrado una baja especifidad (61 %), con una baja concordancia entre la autoexploración y la exploración practicada por el dermatólogo <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Este y otros datos publicados apoyan la consideración de las lesiones pigmentadas como lesiones de valoración difícil para el no dermatólogo, por lo que deben promoverse sistemas que permitan la asistencia dermatológica especializada para todos los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la experiencia en teledermatología como medio de cribado y diagnóstico de lesiones pigmentadas es limitada, varios estudios ponen de manifiesto algunos resultados interesantes y que apoyan el papel de la teleconsulta como un sistema de filtro apropiado para pacientes con lesiones pigmentadas. Ha sido comentado previamente un trabajo que demuestra un claro beneficio de la evaluación mediante teleconsulta de lesiones circunscritas frente a la valoración de dermatosis generalizadas <span class="elsevierStyleSup">12</span>. Igualmente, otro estudio sugiere que la transmisión vía internet de imágenes digitalizadas de melanomas y nevos displásicos contiene suficiente información para el diagnóstico <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>. En nuestra serie, en más del 98 % de las teleconsultas fue posible tomar una decisión respecto al manejo del paciente («derivar» o «no derivar»), debiéndose remitir al paciente por la mala calidad de la imagen digital en tan sólo un 1,8 % de teleconsultas. Otro estudio demostró que la evaluación de las características clínicas y dermatoscópicas de lesiones pigmentadas mediante correo electrónico proporcionaba un grado similar de precisión a la valoración <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, proponiendo la teleconsulta como una herramienta a tener en cuenta cuando no es posible una consulta «física» con el especialista <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de filtro desarrollado mediante teleconsulta ha permitido la selección de casi el 50 % de pacientes para su atención en una consulta «física» de lesiones pigmentadas en un corto espacio de tiempo y, por otra parte, ha permitido el manejo de otro 50 % de pacientes sin necesidad de desplazamientos hasta el servicio de dermatología. Estos resultados coinciden con una experiencia piloto en Escocia, en la que la teleconsulta permitió el manejo de más de la mitad de los pacientes únicamente mediante este sistema y sin necesidad de desplazamientos <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este filtro del 50 % de los pacientes permite el cumplimiento satisfactorio del principal objetivo de la CLP, la asistencia especializada en el menor tiempo posible. Efectivamente, el acortamiento en los periodos de espera obtenidos mediante este sistema ha sido notable, tanto para la primera evaluación mediante teleconsulta como para la asistencia a la consulta tradicional. Los informes de teleconsulta estuvieron disponibles en los centros de atención primaria en un periodo inferior a 3 días, lo que permite al médico de atención primaria informar a sus pacientes de forma rápida y en base a un informe de un especialista. Los pacientes derivados a la consulta «física», algunos de ellos con lesiones malignas, fueron atendidos también en un plazo máximo de 2 semanas. Estos intervalos, difíciles de conseguir mediante los sistemas tradicionales de derivación, cumplen de forma satisfactoria con las normativas adoptadas por las diferentes administraciones sanitarias <span class="elsevierStyleSup">3,4</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara">Es interesante destacar que en nuestro caso, la selección de pacientes que precisan ser atendidos en la consulta «física» (50 %) implica la dedicación de menos de 3 h semanales a la evaluación de teleconsultas, lo que supone un periodo de tiempo muy inferior al que se necesita para la evaluación de pacientes con lesiones banales en una consulta tradicional sin sistema de filtro (8-10 h semanales; datos no publicados de nuestra consulta monográfica previa). Se dispone, por lo tanto, de más tiempo para el estudio exhaustivo de pacientes de alto riesgo o con lesiones sospechosas mediante técnicas que, como la dermatoscopia, el mapeo digital de nevos múltiples o la biopsia, precisan de mayor dedicación.</p><p class="elsevierStylePara">La preocupación acerca de los nevos supuso el motivo más frecuente de teleconsulta (37 %). Este dato es esperable si se tiene en cuenta el éxito de las campañas de información sobre cáncer de piel y el interés que por los nevos se tiene actualmente en la población general. Sin embargo, únicamente fueron detectadas dos lesiones malignas (2 carcinoma basocelular entre 81 lesiones remitidas por «preocupación» y ningún melanoma) entre los pacientes que consultaron por preocupación acerca de un nevo, de lo que se concluye que este no es un criterio útil para predecir malignidad y, por lo tanto, debe ser revisado antes de ser incluido como criterio de consulta al especialista. De hecho, la mayoría de las lesiones malignas o sospechosas de malignidad fueron diagnosticadas en pacientes que referían cambios en lesiones preexistentes o bien se trataba de lesiones de reciente aparición (20 carcinomas basocelulares, 2 melanomas, 3 lentigos malignos).</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el sistema de teleconsulta fue desarrollado como un sistema de selección de pacientes con lesiones pigmentadas, este se ha convertido inevitablemente en un medio de diagnóstico rápido y eficaz de cáncer no melanoma, con una elevada incidencia de diagnóstico de carcinomas basocelulares durante el periodo de estudio (tabla 3). Este dato reviste especial interés en tanto que la mayor área de implantación de la teleconsulta está representada por una población rural del norte de la provincia de Sevilla, con actividad principalmente agrícola y con una elevada incidencia de cáncer cutáneo no melanocítico.</p><p class="elsevierStylePara">La precisión de la teleconsulta es un tema controvertido y a menudo reivindicado por los contrarios a esta metodología. El sistema de filtro evaluado ha demostrado unos resultados excelentes en términos de concordancia k entre el diagnóstico realizado por teleconsulta y el diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (k intraobservador = 0,93), así como con otros dermatólogos (k interobservador = 0,91). Estos resultados concuerdan con los publicados hasta el momento y que consideran la teleconsulta como un medio diagnóstico preciso en determinadas situaciones. En un trabajo que evaluó la precisión diagnóstica de la teleconsulta se concluyó que los diagnósticos obtenidos mediante imagen digital y los obtenidos mediante examen físico son completamente reproducibles <span class="elsevierStyleSup">13,15</span>. Estos resultados son confirmados en otro estudio en el que la concordancia entre el diagnóstico en consulta «física» y el telediagnóstico mediante tecnología <span class="elsevierStyleItalic">store-and-forward</span> fue elevada, comprendida entre el 81 y el 89 % <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es especialmente interesante la concordancia interobservador obtenida en cuanto a la conducta o plan terapéutico (k = 0,92), es decir, en cuanto a la valoración de la necesidad o no de derivar al paciente o, lo que es lo mismo, en la diferenciación de la lesión entre maligna, benigna o sospechosa. Dado que estamos evaluando un sistema de filtro, consideramos este valor como un importante indicador de la efectividad y calidad de la teleconsulta. Una publicación reciente ha estudiado el papel de la teledermatología a la hora de diferenciar entre una lesión benigna y una maligna, obteniendo resultados concordantes hasta en el 93 % de los casos entre el teledermatólogo y el dermatólogo de presencia física <span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia obtenida fue inferior al comparar el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico dermatopatológico (k = 0,79). En este caso, la falta de concordancia se debió fundamentalmente a la clasificación como nevos clínicamente atípicos lesiones que no presentaron displasia histológica. De los 25 nevos con criterios clínicos de atipia, únicamente 16 fueron confirmados por el estudio dermatopatológico. Sin embargo, esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de concordancia es bastante superior a la publicada en algunos trabajos que evalúan la concordancia clínico-histológica en nevos atípicos (k = 0,17) <span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pese al alto grado de concordancia obtenido, aproximadamente el 6 % de las teleconsultas no pudieron ser resueltas por incluir lesiones con características clínicas no habituales. Se trataba de casos de queratosis seborreica, nevos azules, lesiones vasculares y carcinomas basocelulares pigmentados de difícil diagnóstico mediante teleconsulta pero con diagnóstico sencillo después del examen clínico en la consulta «física» y con la ayuda del dermatoscopio.</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa no médica de derivación fue la calidad insuficiente de la imagen digital remitida. A pesar de que la mayoría de los médicos de atención primaria no están familiarizados con la fotografía dermatológica, una sesión de formación de una hora fue suficiente para obtener los resultados descritos con anterioridad, con escasamente un 2 % de pacientes derivados a la CLP por la insuficiente calidad de la fotografía. El 5,48 % de las teleconsultas se relacionaron con lesiones no pigmentadas; se trataba de dermatosis inflamatorias u otros tipos de lesiones más difíciles de valorar y manejar mediante la imagen estática, por lo que un sistema de filtro dirigido a otro tipo de procesos dermatológicos no parece que pudiera resultar tan efectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de estudio se confirmaron 3 casos de melanoma entre los pacientes derivados a la consulta «física». Dos de los casos de melanoma fueron diagnosticados clínicamente mediante teleconsulta (figs. 1 y 2), mientras que el tercero, que resultó un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, fue inicialmente diagnosticado como nevo atípico después de la evaluación de la teleconsulta (fig. 3). Estos 3 casos de melanoma atendidos en la consulta «física» representan una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> diagnóstica de 1:36 entre el número de melanomas detectados (3 melanomas) y el total de pacientes atendidos en la consulta física de lesiones pigmentadas (108 pacientes). Esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> coincide con las publicadas por otras CLP británicas (entre 1:22 y 1:57), y refleja la importante y efectiva labor de filtro del sistema desarrollado <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Mujer de 36 años con lesión pigmentada irregular de 2 años de evolución localizada en el muslo. Juicio clínico mediante teleconsulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de extensión superficial (Breslow 2,3 mm, Clark III).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Mujer de 68 años que refiere cambio de tamaño y silueta de lesión pigmentada preexistente localizada en la pierna. Juicio clínico mediante teleconsulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de extensión superficial (Breslow 1,8 mm, Clark II).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Varón de 26 años que refiere cambios en lesión pigmentada localizada en la espalda. Juicio clínico mediante teleconsulta: nevo clínicamente atípico. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma in situ.</p><p class="elsevierStylePara">Un punto controvertido de los sistemas de teledermatología lo constituye la certeza en cuanto al diagnóstico real de los casos no revisados en la consulta «física». De la misma forma que en la práctica dermatológica tradicional, existe un riesgo de no diagnosticar mediante teleconsulta lesiones malignas con presentación clínica no sospechosa. Este riesgo tan sólo puede ser minimizado con una mayor exigencia a la hora de considerar una lesión como clínicamente banal. En nuestro caso, la baja tasa de desacuerdo en el diagnóstico de estas lesiones banales no remitidas a la CLP (tabla 5) se explica por la presentación clínica completamente típica que una lesión debía mostrar para que fuera considerada como banal y, por lo tanto, no remitida a la CLP (nevo melanocítico banal, queratosis seborreica, lentigo solar, etc.).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074890tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El sistema de teleconsulta de lesiones pigmentadas ha sido bien aceptado entre los pacientes, así como por los profesionales y gestores de atención primaria. El 86 % de los pacientes ha reconocido estar «muy satisfecho» con este medio de asistencia, destacando especialmente el acortamiento de los tiempos de espera para la obtención de información especializada sobre su problema y el ahorro en desplazamientos innecesarios. Sin embargo, más del 10 % de los pacientes de nuestra área todavía prefiere la vía tradicional de derivación a pesar de los prolongados tiempos de espera y la pérdida de horas laborales. Los pacientes atendidos en la consulta «física» expresan grados de satisfacción incluso superiores (98 % «muy satisfecho»), señalando en estos casos la rapidez en acudir al especialista y en la resolución definitiva de su problema como los motivos de este elevado nivel de satisfacción. Estudios que evalúan la aceptación de la teledermatología por parte del paciente muestran que la mayoría de los pacientes están satisfechos con el hecho de que su enfermedad sea diagnosticada y tratada lo antes posible y casi el 90 % está de acuerdo en que la teleconsulta ahorra tiempo y gastos en traslados al hospital <span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la satisfacción por parte de los facultativos de atención primaria, en Gran Bretaña estos refirieron niveles de satisfacción muy elevados (> 80 %), afirmando que el 75 % de las teleconsultas tuvieron utilidad formativa <span class="elsevierStyleSup">21</span>. En nuestra experiencia, los médicos de atención primaria han aceptado la teleconsulta como un instrumento complementario esencial para el manejo de sus pacientes, mostrándose «muy satisfechos» en el 91 % de los casos. Menos del 5 % de ellos considera que la teledermatología supone una pérdida innecesaria de tiempo. Los médicos de atención primaria también destacan los beneficios que se obtienen en cuanto a formación continuada, así como el descenso de la ansiedad en los pacientes que consultan por lesiones pigmentadas.</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La aplicación de la teledermatología a situaciones clínicas concretas puede mejorar la atención de nuestros pacientes. El desarrollo de un sistema de filtro basado en la metodología <span class="elsevierStyleItalic">store-and-forward</span> consigue ofrecer una mejor atención y manejo para los pacientes con lesiones pigmentadas. La implantación de la teleconsulta de lesiones pigmentadas permite un contacto directo entre nuestra CLP y los centros de atención primaria, lo cual se considera esencial de cara al diagnóstico precoz del cáncer de piel. La teleconsulta evaluada en este estudio es una herramienta complementaria en una CLP, que permite el cumplimiento del objetivo de accesibilidad y no un método de resolución de pacientes ahorrando en recursos especializados. Sin embargo, a pesar de la efectividad de este sistema de filtro en términos de precisión y reducción de tiempos de espera, es necesaria una experiencia más amplia y prolongada para detectar el efecto real, si existe, de la teleconsulta en el diagnóstico precoz del melanoma.</p>" "pdfFichero" => "103v96n04a13074890pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552581" "palabras" => array:1 [ 0 => "clínica de lesiones pigmentadas, teledermatología, teleconsulta" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552582" "palabras" => array:1 [ 0 => "pigmented lesion clinic, teledermatology, teleconsultation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. Las clínicas de lesiones pigmentadas (CLP) se desarrollaron como un sistema de referencia rápida para pacientes con lesiones pigmentadas. Sin embargo, el método adecuado para la selección de pacientes que precisan atención en estas unidades no está claramente definido. La teledermatología es una herramienta cuya utilidad como sistema de selección de pacientes en las CLP precisa de evaluación. Objetivo. Evaluar la teleconsulta como sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas en términos de eficacia, exactitud y satisfacción. Método. Se evalúan las teleconsultas recibidas en una CLP en un periodo de 12 semanas. Los pacientes teleconsultados refirieron cambios en una lesión pigmentada, lesión de aparición reciente, lesiones múltiples, sintomáticas o preocupación acerca de un nevo. Se calcularon los intervalos de tiempo en remitir el informe de teleconsulta y en ser atendido en la consulta «física» de la CLP, los coeficientes k intraobservador, interobservador y con el patólogo, así como el grado de satisfacción de pacientes y médicos de atención primaria. Resultados. Se evaluaron 219 teleconsultas de las cuales el 49,3 % se derivaron a la consulta «física». El motivo más frecuente de teleconsulta fue la preocupación acerca de un nevo (37,0 %). Las teleconsultas fueron respondidas en un tiempo medio de 43,9 h, y los pacientes fueron atendidos en la consulta «física» antes de 2 semanas. La concordancia intraobservador fue de k = 0,93 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,87-0,98); concordancia interobservador k = 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,96) y la concordancia entre el teledermatólogo y el patólogo k = 0,79 (IC 95 %: 0,70-0,89). El 86 % de los pacientes y el 91 % de los médicos de atención primaria refirieron estar «muy satisfechos» con la implantación de este nuevo sistema. Conclusiones. La teleconsulta es un sistema de filtro preciso para pacientes con lesiones pigmentadas. Mediante esta metodología, los tiempos de espera para pacientes con lesiones malignas o sospechosas de malignidad pueden ser acortados al mismo tiempo que disminuye la sobrecarga de trabajo de las CLP. Sin embargo, es necesaria una mayor experiencia para establecer la utilidad real de este sistema de filtro en el diagnóstico precoz del melanoma." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. Pigmented lesion clinics (PLC's) were developed as a quick referral system for patients with pigmented lesions. However, the most appropriate method of selecting patients who need to be seen in these units is not clearly defined. Teledermatology is a tool whose usefulness as a patient selection system for PLC's needs to be evaluated. Objective. To evaluate teleconsultation as a screening system for patients with pigmented lesions in terms of efficacy, accuracy and satisfaction. Method. Teleconsultations received at a PLC over a period of 12 weeks were evaluated. Teleconsultation patients reported changes in a pigmented lesion, a lesion that had recently appeared, multiple lesions, symptomatic lesions or concern about a nevus. We calculated the time intervals in sending the teleconsultation report and in patients being seen at the «physical» PLC consultation, the intraobserver, interobserver and pathologist k coefficients, as well as the degree of satisfaction of patients and Primary Care (PC) physicians. Results. 219 teleconsultations were evaluated, 49.3 % of which were referred to the «physical» consultation. The most frequent reason for the teleconsultation was concern about a nevus (37.0 %). The teleconsultations received responses in an average time of 43.9 hours, and patients were seen at the «physical» consultation within 2 weeks. The intraobserver agreement was k = 0.93 (95 % CI 0.87-0.98); interobserver agreement, k = 0.91 (95 % CI 0.87-0.96); and the agreement between the teledermatologist and the pathologist, k = 0.79 (95 % CI 0.70-0.89). 86 % of the patients and 91 % of the Primary Care physicians said that they were «very satisfied» with the implementation of this new system. Conclusions. Teleconsultation is an accurate screening system for patients with pigmented lesions. With this methodology, waiting times for patients with malignant lesions or those suspected of malignancy can be shortened at the same time as the PLC's excess workload is decreased. However, more experience is needed to establish the true usefulness of this filtering system in the early diagnosis of melanoma." ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v96n04-13074890tab01.gif" "imagenAlto" => 284 "imagenAncho" => 794 "imagenTamanyo" => 9067 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "DATOS DEMOGRAFICOS" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v96n04-13074890tab02.gif" "imagenAlto" => 336 "imagenAncho" => 791 "imagenTamanyo" => 15114 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "MOTIVO DE TELECONSULTA" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v96n04-13074890tab03.gif" "imagenAlto" => 1194 "imagenAncho" => 1304 "imagenTamanyo" => 72789 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "DIAGNOSTICO MEDIANTE TELECONSULTA" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v96n04-13074890tab04.gif" "imagenAlto" => 464 "imagenAncho" => 1292 "imagenTamanyo" => 23930 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CORRELACION TELECONSULTA-DIAGNOSTICO DERMATOPATOLOGICO FINAL*" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v96n04-13074890fig05.jpg" "Alto" => 701 "Ancho" => 1020 "Tamanyo" => 512877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Mujer de 36 años con lesión pigmentada irregular de 2 años de evolución localizada en el muslo. 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| 2024 Octubre | 67 | 32 | 99 |
| 2024 Septiembre | 71 | 18 | 89 |
| 2024 Agosto | 87 | 50 | 137 |
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| 2015 Abril | 71 | 12 | 83 |
| 2015 Marzo | 55 | 6 | 61 |
| 2015 Febrero | 56 | 8 | 64 |
| 2015 Enero | 67 | 15 | 82 |
| 2014 Diciembre | 55 | 15 | 70 |
| 2014 Noviembre | 63 | 11 | 74 |
| 2014 Octubre | 83 | 14 | 97 |
| 2014 Septiembre | 69 | 10 | 79 |
| 2014 Agosto | 81 | 17 | 98 |
| 2014 Julio | 69 | 14 | 83 |
| 2014 Junio | 79 | 14 | 93 |
| 2014 Mayo | 78 | 14 | 92 |
| 2014 Abril | 50 | 10 | 60 |
| 2014 Marzo | 78 | 18 | 96 |
| 2014 Febrero | 77 | 8 | 85 |
| 2014 Enero | 60 | 10 | 70 |
| 2013 Diciembre | 55 | 12 | 67 |
| 2013 Noviembre | 88 | 17 | 105 |
| 2013 Octubre | 61 | 14 | 75 |
| 2013 Septiembre | 59 | 18 | 77 |
| 2013 Agosto | 54 | 26 | 80 |
| 2013 Julio | 72 | 21 | 93 |
| 2013 Junio | 65 | 26 | 91 |
| 2013 Mayo | 50 | 18 | 68 |
| 2013 Abril | 61 | 13 | 74 |
| 2013 Marzo | 53 | 17 | 70 |
| 2013 Febrero | 57 | 16 | 73 |
| 2013 Enero | 43 | 6 | 49 |
| 2012 Diciembre | 39 | 7 | 46 |
| 2012 Noviembre | 25 | 5 | 30 |
| 2012 Octubre | 28 | 6 | 34 |
| 2012 Septiembre | 6 | 5 | 11 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Marzo | 41 | 0 | 41 |
| 2011 Febrero | 38 | 0 | 38 |
| 2011 Enero | 32 | 0 | 32 |
| 2010 Diciembre | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Noviembre | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Septiembre | 43 | 0 | 43 |
| 2010 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Julio | 66 | 0 | 66 |
| 2010 Junio | 67 | 0 | 67 |
| 2010 Mayo | 31 | 0 | 31 |
| 2010 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2010 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2009 Octubre | 36 | 0 | 36 |
| 2009 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2009 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2008 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2008 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2008 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2008 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2007 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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