La urticaria solar (US) es una urticaria crónica inducible poco frecuente que también pertenece al grupo de las fotodermatosis idiopáticas. En la US, aparecen ronchas transitorias a los cinco a 10 minutos de la exposición a la radiación ultravioleta (UV) y/o a la radiación visible, remitiendo en un período de tiempo que va desde minutos a unas pocas horas1.

El diagnóstico de US suele realizarse mediante la anamnesis, si bien se recomienda ampliamente la realización de una prueba de fotoprovocación, que consiste en exponer repetidas veces una zona de la piel a un dosis preestablecida de radiación, con el objetivo de reproducir las lesiones clínicas que están siendo investigadas2,3. El estudio de la dosis eritematosa mínima (DEM) debe llevarse a cabo mediante fototest, procedimiento basado en la exposición de un área de la piel a una dosis conocida de radiación ultravioleta B (UVB) para, a continuación, observar, registrar e interpretar la respuesta eritematosa en dicha zona, una vez transcurrido un período tiempo preestablecido (generalmente 24 horas). De manera parecida, el umbral de aparición de las ronchas, conocido como dosis urticarial mínima (DUM), se establece exponiendo al paciente a dosis crecientes de radiación luminosa. Por último, la fotoprovocación también es útil a la hora de determinar el espectro de acción (longitudes de onda que desencadenan US, y que pueden ser más de una en un solo paciente)4.

Se ha informado que un gran porcentaje de fotodermatosis (por encima del 68% en algunas series) podrían presentar un fototest con una DEM considerada normal5.

Además, algunas revisiones indican que la US es una fortodermatosis que suele mostrar una DEM normal, pero no aportan ningún tipo de demostración, aparte de los casos esporádicos3,6,7. Por otro lado, a pesar de la falta de datos sobre la DEM anormal en la población general, su frecuencia en diferentes series oscila entre el 5 y el 16% del total de pacientes remitidos para la realización del fototest8,9. Por último, debemos también tener en cuenta que se desconocen los mecanismos implicados en la DEM, que pueden estar relacionados con factores constitucionales como la edad, el sexo o el fototipo. Actualmente, la influencia de la DEM en el curso de la US sigue siendo desconocida.

Evaluar la presencia de DEM anormal en pacientes con US. En segundo lugar, intentar analizar su asociación con las características basales de nuestros pacientes y el tipo de US.

Realizamos un estudio prospectivo de casos de US diagnosticados en nuestro departamento desde enero de 2007 a diciembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes diagnosticados mediante anamnesis de US, provocación con fuentes de luz natural o artificial (fotoprovocación) a los que se les midió la DEM según el protocolo de fototest establecido por el Grupo Español de Fotobiología4,10.

Se recopilaron los siguientes datos de cada paciente: sexo, edad en el momento del diagnóstico, tiempo transcurrido desde la aparición de la US, comorbilidades, fototipo cutáneo, medicación en uso, IgE sérica, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti Ro (Anti-Ro) y los resultados del fototest, incluidos el espectro de acción y la DEM.

El estudio de la DEM fue realizado siguiendo las recomendaciones hechas por la Sociedad Española de Fotobiología. Para hacer el fototest se emplearon un simulador multipuerto 601, Solar Light® (Filadelfia, Pensilvania) y un Gigastest UVB de banda ancha, Medisun® (Brühl, Alemania). Las DEM de menos de 7, 19, 27 y 38 mJ/cm2 medidas con el Simulador Solar con UVB de banda ancha, se consideraron patológicas para los fototipos 1, 2, 3 y 4, respectivamente; mientras que en los fototests realizados con UVA, las DEM de menos de 18, 24 y 24 mJ/cm2 para fototipos de piel 2, 3 y 4, respectivamente10 fueron consideradas patológicas. Estos valores se seleccionaron por representar las DEM normales esperados para nuestro país, si bien no existe un consenso internacional en cuanto a cuáles son los valores normales.

Se incluyeron 25 pacientes (tabla 1). El 64% eran hombres, y la edad media fue de 39,7 años. El 64% de nuestros pacientes tenía un fototipo III y el tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad fue de 5,9 años. Ninguno de los pacientes fue positivo para anticuerpos, un paciente recibía un fármaco potencialmente fototóxico (tiazidas) (4%) y las comorbilidades más frecuentes fueron las siguientes: rinoconjuntivitis (72%), asma (20%) y dermatitis atópica (16%). El espectro de acción fue: luz visible (58%), UVA (26%) y UVB (5%). Ninguno de los pacientes mostró una reacción anómala a la radiación UVA. En nuestras series, seis pacientes (24%) presentaron una DEM anormal de acuerdo con su fototipo (tabla 2). De estos seis pacientes, cinco eran hombres, con una media de edad de 40,5 años, tres tenían fototipo III y la media del tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad fue de 3,9 años. Ninguno de los pacientes presentó autoanticuerpos (uno desconocido), uno estaba en tratamiento con un fármaco potencialmente fototóxico (17%), cinco presentaban rinoconjuntivitis concomitante (83%) y tres tenían espectro de acción en UVB (50%). La comparación entre grupos de pacientes con DEM anormal y normal se muestra en la tabla 3.

En nuestro estudio, el 24% (6/25) de los pacientes tenían una DEM anormal, inferior a lo esperado por su fototipo. No hemos encontrado series de casos similares en la literatura. El resultado encontrado en nuestras series sugiere que los pacientes con US podrían llevar aparejada una fotosensibilidad mayor que otras fotodermatosis9,10. Además de desencadenar urticaria solar en algunos de ellos, los pacientes con US y DEM reducida no mostraron reacciones anómalas inesperadas a la radiación UVA.

El 83% de nuestros pacientes con DEM anormal eran hombres. Un estudio realizado para determinar la DEM en pacientes psoriásicos antes de iniciar la fototerapia, también determinó que una DEM anormal reducida era más frecuente en hombres y pacientes mayores11. Además, también se ha publicado que en 110 pacientes con erupción polimorfa lumínica, estaba presente una DEM reducida para la UVB en el 43% de los hombres y en el 0% de las mujeres12. Sin embargo, en los pacientes con US no se había descrito previamente el papel que desempeña el sexo en la DEM. El tiempo de evolución de la enfermedad fue más corta en los pacientes con DEM anormal: 3,9 años frente a los 6,4 años, lo que podría significar que tienen una enfermedad más sintomática, por lo que buscan antes la atención médica. Con respecto a los fármacos, uno de nuestros pacientes estaba tomando hidroclorotiazida y fue reticente a dejar temporalmente la medicación para realizarse otro fototest. El hecho de que este paciente mostrara una DEM anormal únicamente con el simulador solar podría significar que la DEM reducida fue desencadenada por la radiación UVA, pues se supone que es más común en la fototoxicidad de fármacos13. El espectro de acción implicado fue diferente en cada uno de nuestros dos grupos (tabla 3). La radiación visible y la UVA fueron las más frecuentes en el grupo con DEM normal, de forma semejante a lo publicado sobre los espectros de acción en la US en nuestro país3. Sin embargo, la UVB fue parte del espectro de acción en el 50% de los pacientes con DEM anormal, lo que es un hallazgo infrecuente que podría indicar que dichos pacientes son más propensos a tener una DEM anormal. Parece que, en nuestros pacientes, los autoanticuerpos no juegan ningún papel en la DEM reducida, ya que ninguno de los testados fue positivo.

En conclusión, la DEM anormal en nuestras series se observó en una cuarta parte de los pacientes con US, la mayoría de ellos eran hombres y con un espectro de acción UVB. Todo ello tendría implicaciones en los procesos de selección de pacientes y en los protocolos de tratamiento con fototerapia.

Las limitaciones de nuestro estudio son: primero, que no tenemos un grupo de control con pacientes sanos; y segundo, que al ser seis los pacientes de todas nuestras series que tuvieron la DEM baja, las conclusiones deben tomarse con precaución.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

El Dr. De Argila ha sido Asesor Clínico y participó en ensayos clínicos promovidos por Novartis. El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.