Las isotiazolinonas son compuestos heterocíclicos que se emplean como biocidas debido a sus propiedades antimicrobianas. Se conocen 6 tipos de isotiazolinonas: metilisotiazolinona (MI), metilcloroisotiazolinona (MCI), benzoisotiazolinona, octilisotiazolinona, diclorooctilisotiazolina y butilbenzoisotiazolinona. Se emplean como conservantes en una gran cantidad de cosméticos, como cremas hidratantes, geles, champús, mascarillas, maquillajes y toallitas limpiadoras. Así mismo, pueden encontrarse en detergentes, suavizantes de ropa, limpiadores, pesticidas, pinturas al agua, lubricantes, aceites de corte y sistemas de aire acondicionado.

En 1980 se aprobó la mezcla MCI/MI para su uso como conservante. En esta década se detectó una epidemia de casos de dermatitis alérgica de contacto (DAC) a la MCI/MI, con tasas de sensibilización superiores al 5%1. Como consecuencia, en el año 1990 la máxima concentración autorizada en productos cosméticos se redujo a 7,5 y 15ppm en productos «leave-on» y «rinse-off», respectivamente2. Actualmente las tasas de sensibilización continúan siendo altas, con cifras en torno al 2-4% de los pacientes3.

La MI es menos efectiva como biocida, y por ello se requiere su uso a concentraciones mayores que la MCI. La MI se ha utilizado en productos industriales desde la década del 2000, y desde el año 2005 se permite su uso sola como conservante en productos cosméticos, a la concentración de 100ppm4. Inicialmente se señaló que la MI era una alternativa más segura para su uso como conservante dado que la MCI era un sensibilizante significativamente más potente que la MI5. Sin embargo, posteriormente se han descrito casos de sensibilización a la MI aislada. En los años 2004 y 2006 se describieron los primeros casos de sensibilización a la MI en productos industriales6,7, y en el año 2010, los primeros casos de DAC por el uso de MI en productos cosméticos8.

La actual prueba epicutánea (Kathon CG) contiene una mezcla 3:1 de MCI (1,125%) y MI (0,375%), con nitrato de magnesio, cloruro de magnesio y agua. Fue incluida en la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) en el año 1990. En nuestro centro se está realizando la prueba epicutánea con MCI/MI a 100ppm en agua desde el año 1987 y la MI aislada a 500ppm en agua desde noviembre de 2011.

En el presente trabajo se recogen todos los casos de sensibilización a la MCI/MI y MI diagnosticados en la unidad de alergia cutánea del Servicio de Dermatología, y se analizan de forma retrospectiva las características de los pacientes, así como el origen, la fuente y la relevancia de la sensibilización.

Se realizó una búsqueda de los casos de sensibilización a MCI/MI y MI diagnosticados en la unidad de alergia cutánea del Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia. Para llevarlo a cabo se utilizó la base de datos de pruebas epicutáneas que recoge todos los pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas desde enero de 1980 hasta marzo del 2013. Se recogieron las siguientes variables a estudio:

• -

  Datos demográficos: edad y sexo.

• -

  Antecedentes personales: historia personal y/o familiar de atopia y profesión.

• -

  Datos clínicos: localización de las lesiones, tiempo de evolución y diagnóstico previo a la realización de las pruebas epicutáneas.

• -

  Exploración con pruebas epicutáneas: baterías parchadas (diferentes baterías de pruebas epicutáneas realizadas según la orientación diagnóstica individual), alérgenos concomitantes, origen de la sensibilización (laboral/usuario), fuente de la sensibilización y relevancia de los parches positivos.

• -

  Otras pruebas diagnósticas: analítica de sangre (IgE total, cribado de neumoalérgenos y poblaciones linfocitarias), biopsia cutánea, fotoparche, atopy prick test (prick test con los alérgenos más frecuentes: dermatofagoides Pteronyssimus, Olea europea UM2, gramíneas salvajes, Parietaria judaica, Alternaria alternata, epitelios de perro y gato, Platanus acerifolia, Cupresus arizonica), test de uso en los productos «rinse off» y prueba abierta en los productos «leave on».

En total se realizaron pruebas epicutáneas con Kathon CG a 8.705 pacientes y con MI a 404 pacientes en el periodo comprendido entre enero de 1980 y marzo de 2013. Se identificaron 222 pacientes con sensibilización a MI/MCI, representando el 2,55% del total de pacientes parchados. Ciento cuarenta y dos eran mujeres (64%) y 49 hombres (36%), con una edad media de 43años, siendo el rango de mayor frecuencia el comprendido entre los 31 y los 50años. El 22% tenían antecedentes personales y el 25% antecedentes familiares de atopia. Los datos correspondientes al índice MOALFA aparecen en la tabla 1. En cuanto a la incidencia de la sensibilización por años, se observó un primer pico de incidencia entre los años 1998 y 2005 y un segundo pico desde 2009 hasta 2013 (fig. 1). Llama la atención el incremento en el número de casos en los últimos 5años (69 casos desde enero del 2009 a marzo del 2013), en los que la tasa de sensibilización asciende hasta 6,27%. El tiempo de evolución medio desde el inicio de las lesiones cutáneas hasta el diagnóstico mediante pruebas epicutáneas estaba especificado en 132 pacientes, siendo de 32,67 meses. La localización más frecuente de las lesiones fueron las manos (54%), seguidas de los brazos (36%), la cara (35%), el cuello (20%), las piernas (18%), los párpados (15%), las axilas (9%), los pies (9%) y el escote (5%). Cabe destacar que más del 36% tenían 3 o más localizaciones y que hasta en el 6% se etiquetó de lesiones generalizadas. En la mayoría de los pacientes (126) el diagnóstico inicial de sospecha fue una DAC; no obstante, algunos pacientes también fueron diagnosticados inicialmente de otras entidades como eccema dishidrótico (26), dermatitis atópica (22), eccema endógeno (24), dermatitis de contacto irritativa (8), eccema seborreico (4), psoriasis (4), fotoalergia de contacto (3), fototoxia (3) y dermatitis de contacto proteica (1). Se definió el eccema endógeno como aquel eccema de causa no exógena en el que no se identifican marcadores de atopia (historia personal o familiar de asma o rinitis alérgica y dermatitis flexural visible).

Figura 1.

Porcentaje de pacientes sensibilizados a MCI/MI por años: un primer pico de incidencia entre los años 1998 y 2005 y un segundo pico desde el 2009 hasta el 2013.

(0.16MB).

El alérgeno concomitante más frecuentemente identificado fue el níquel, seguido de la mezcla de fragancias y del cobalto. Además de la batería estándar, las baterías parchadas más frecuentes fueron la batería de conservantes (33%), cosméticos (4%), perfumes (12%), y en el 2,22% se parcharon sus productos propios. En los pacientes cuyo origen de la sensibilización fueron las pinturas, se parchó asimismo la batería de aceites de corte del laboratorio Marti Tor®, identificándose también sensibilización a bencilisotiazolinona y octoisotiazolinona. En algunos pacientes, para llegar al diagnóstico de certeza se requirieron otras pruebas complementarias adicionales. En concreto, en los pacientes con sospecha de dermatitis atópica se realizó un atopy prick test y se solicitó una analítica de sangre con IgE total. En los pacientes con clínica sugestiva de linfomaT cutáneo se solicitó una analítica sanguínea con poblaciones linfocitarias y se realizó una biopsia cutánea. Por último, señalar que en el 73% (163 pacientes), además de la batería estándar, se parcharon diferentes baterías de pruebas epicutáneas según la orientación diagnóstica individual.

Se identificaron una amplia variedad de profesiones (68), siendo las más frecuentes ama de casa y administrativo. En la mayor parte de los pacientes (95%) el origen de la sensibilización no fue laboral, y únicamente en 11 pacientes (5%) el origen fue laboral, siendo en 4 pacientes por trabajos vinculados al uso de pinturas, y en 7 pacientes por manipulación de cosméticos en el trabajo (esteticistas).

La fuente de sensibilización más frecuente fueron los cosméticos (75,67%), donde destacaron los geles, los champús, las cremas, las lociones hidratantes y las toallitas húmedas. En el 5,85% la fuente de sensibilización fue el jabón de lavavajillas, y en el 2,25%, las pinturas (tabla 2). En 40 pacientes no se encontró especificada la fuente de sensibilización.

En todos los pacientes, tras ser diagnosticados se realizaron controles periódicos posteriores para comprobar la relevancia de la sensibilización, que se calificó como presente en el 86% de los casos.

En el caso de la MI, se identificaron 21 pacientes, representando el 5,19% de todos a los que se parchó la MI aislada. De los 21 sensibilizados a MI, 3 pacientes (14,28%) mostraron negatividad para el parche con la mezcla MI/MCI. Doce eran mujeres (57%) y 9 hombres (43%), con una edad media de 50años, siendo el rango de mayor frecuencia el comprendido entre los 36 y los 50años. Solo en 4 pacientes se identificaron antecedentes personales y familiares de atopia. El tiempo de evolución medio desde el inicio de las lesiones cutáneas hasta el diagnóstico fue de 6,7meses. La localización de las lesiones más frecuente fue la cara (71%), seguida de los brazos (38%), las manos (29%), el cuello (24%), el escote (24%), los párpados (19%), las axilas (19%), el tronco (19%), las piernas (14%) y los pies (5%). En el 19% las lesiones se etiquetaron como generalizadas. Al igual que en la MCI/MI, en la mayoría de los pacientes (10) el diagnóstico inicial de sospecha fue una DAC. Junto con batería estándar, las baterías parchadas más frecuentes fueron la batería de conservantes (14%) y la de perfumes (10%). Destacar que en el caso de la MI la fuente de sensibilización en todos los pacientes fueron los cosméticos y no se identificó ningún caso cuya fuente fueran las pinturas. Solo un caso fue de origen laboral, correspondiendo a una paciente que trabajaba como esteticista. En todos los pacientes la relevancia fue calificada como presente.

Las cifras de sensibilización a MCI/MI obtenidas en nuestro estudio son equivalentes a las reportadas previamente en la literatura, donde se señalan tasas de sensibilización en torno al 2-4%3. Además, al igual que en estudios recientes, hemos identificado un marcado incremento en las tasas de sensibilización a la MCI/MI, que ha ascendido hasta 6,27% en los últimos 5años, sin haber objetivado incremento en las tasas de sensibilización de otros conservantes.

Uter et al.9 llevaron a cabo un estudio retrospectivo utilizando la Information Network of Departments of Dermatology (IVDK), que recoge datos de 56 departamentos de dermatología de Alemania, Suiza y Austria, en el que analizaron las tasas de sensibilización a MCI/MI (0,01%) entre los años 1992 y 2010 e identificaron una prevalencia en el periodo estudiado del 2,33%. Estos mismos autores, en otro estudio retrospectivo de 2009 a 2011, identificaron un incremento en la prevalencia de la sensibilización a MCI/MI del 2,3% en el año 2009 al 3,9% en 2011, así como un incremento en la sensibilización a la MI del 1,9 al 4,4%. En este segundo estudio10 señalan que probablemente el incremento en la sensibilización a MCI/MI se deba a una reacción cruzada con la MI. Lundov et al.11, en un estudio reciente, objetivan un incremento en la prevalencia de la sensibilización a MCI/MI del 1% en el año 2010 al 2,4% en 2011-2012, y también apuntan a que este incremento se asocia al aumento concomitante en la sensibilización a la MI (que pasa del 2% en 2010 al 3,7% en 2012).

La MI ha sido nombrada el alérgeno del año por la American Contact Dermatitis Society (ACDS), dado el creciente número de casos de sensibilización primaria a este alérgeno12. En 2005 se aprobó su uso como conservante en cosméticos de forma aislada con la intención de disminuir la alta tasa de sensibilización a MCI/MI, ya que se creía que era una sustancia poco sensibilizante, y sin embargo ha resultado en un incremento tanto en la sensibilización a MCI/MI como a MI4. Algunos autores apuntan a que la sensibilización a la MI podría deberse a una reacción cruzada entre la MCI y la MI; sin embargo, cada vez son más los que señalan que la MI es el sensibilizante primario en la mayoría de los casos. Lundov et al.13 llevaron a cabo un estudio restrospectivo e identificaron una prevalencia de sensibilización a la MI del 1,5% en el periodo de mayo del 2006 a febrero del 2010. Estudios posteriores, como el de Urwin y Wilkinson14, que llevaron a cabo un análisis retrospectivo de 2008 a 2012, obtuvieron tasas de sensibilización mayores, alcanzando la cifra del 4,9% en la mezcla MCI/MI y del 4,6% en la MI.

En nuestro centro, la MI se ha parchado a 500ppm durante 17meses y se han detectado cifras de sensibilización del 5,19%. Vale la penar destacar que la proporción de pacientes con parche positivo a la MI que no son detectados con el parche MCI/MI a 100ppm en agua ha resultado del 14,28%, hecho que podría proporcionar evidencia de que la MI es un sensibilizante primario independiente. Esta cifra es menor a la obtenida en estudios previos, en los que identifican tasas del 34-59%15. Esta discrepancia podría ser atribuida a la diferencia en la concentración de la prueba epicutánea, que varía de unos estudios a otros, habiéndose parchado a 200, 300, 500, 1.000 y 2.000ppm16. En Europa la mayor parte de los centros parchan la MCI/MI a 100ppm, lo que supone un porcentaje de sensibilización a la MI no detectada del 0,5%. García-Gavín et al.8 demostraron que la prueba epicutánea MCI/MI a la concentración de 100ppm (contiene la MI a 25ppm) resultaba insuficiente para detectar la sensibilización a la MI. Waton et al.17 realizaron pruebas epicutáneas con MI a 200 y 500ppm durante 2años y detectaron 10 casos de positividad con 500ppm y solo 5 positivos con la concentración de 200ppm, por lo que sugirieron que la concentración óptima podría ser 500ppm. Sin embargo, la European Society of Contact Dermatitis (ESCD) recientemente ha recomendado la incorporación del parche con MI a 2.000ppm18.

En el presente estudio, la sensibilización a la mezcla MCI/MI ha resultado más frecuente en mujeres (69%) con edades comprendidas entre los 31 y los 50años, y la localización más frecuente han sido las manos (54%), seguidas de los brazos (36%) y la cara (35%). En cuanto a MI, la mayoría eran mujeres, con edades comprendidas entre los 36 y los 50años, y la localización más frecuente fue la cara (71%). Estos datos concuerdan con los aportados por Lundov et al.13, que detectan una mayor frecuencia de sensibilización a MCI/MI y a MI en mujeres, con lesiones localizadas en las manos, seguidas de la cara, y con edades superiores a los 40años. Asimismo, McFadden et al.19 identifican tasas de sensibilización a la MI más altas en mujeres mayores de 40años y con localización en la cara. El hecho de que la cara sea una de las localizaciones más frecuentes en parte podría explicarse por el uso de cosméticos como principal fuente de sensibilización. Por ello, la mayoría de los autores coinciden en que la concentración de la MI debería ser disminuida en los productos cosméticos, distinguiendo entre los productos «leave-on» y «rinse-off», con menores concentraciones en los «leave-on»20.

La mayoría de los casos profesionales relacionados con la MCI y MI referidos en la literatura son pintores. Sin embargo, en nuestro estudio hemos identificado solo 4 casos de sensibilización vinculados al uso de pinturas, todos ellos a su vez sensibilizados a bencilisotiazolinona y octoisotiazolinona. La profesión con mayor número de casos ha sido esteticista (7 pacientes), dada la manipulación de cosméticos en el ámbito laboral.

En nuestro estudio destaca que en el 6% de los pacientes las lesiones se etiquetaron como generalizadas, siendo necesarias otras pruebas complementarias previas a la realización de pruebas epicutáneas para llegar a un diagnóstico final. Por ello, recomendamos la realización de pruebas epicutáneas en pacientes con lesiones generalizadas para descartar una posible DAC por isotiazolinonas.

La mezcla MCI/MI es un alérgeno frecuente en nuestro medio. Los datos de nuestro estudio demuestran un incremento en la prevalencia de la sensibilización a la mezcla MCI/MI y a MI en los últimos años. Tanto estudios previos como el presente estudio indican que la MI aislada es un alérgeno que produce sensibilizaciones primarias y que debería ser incluido en la batería estándar, aunque se requieren más estudios para establecer cuál es la concentración óptima. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones de la DAC por isotiazolinonas son las manos y la cara; sin embargo, los pacientes pueden presentar lesiones cutáneas en diversas localizaciones, pudiendo en ocasiones simular otras patologías cutáneas.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.