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diagnosticada 5 d&#237;as antes de gingivoestomatitis&#44; acudi&#243; a Urgencias por un empeoramiento de las lesiones y un aumento de la fiebre durante las &#250;ltimas 24 h&#44; acompa&#241;ado de un rechazo de la ingesta y de v&#243;mitos hem&#225;ticos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba los labios edematizados y friables con costras negruzcas&#44; gingivitis&#44; erosiones&#44; &#250;lceras y membranas blanquecinas en la mucosa oral&#46; Adem&#225;s&#44; mostraba 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesiones viol&#225;ceas en los brazos y los muslos &#40;que los padres refer&#237;an como secundarias a picaduras&#41; y unas manchas hipercr&#243;micas en los muslos que&#44; seg&#250;n informaron los padres&#44; estaban presentes desde el nacimiento&#46; Presentaba fiebre de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; una leve taquicardia &#40;124 latidos&#47;min&#41; y normalidad del resto de las constantes&#46; En la anal&#237;tica destacaba una acidosis metab&#243;lica &#40;pH 7&#44;28&#59; bicarbonato 10 mmol&#47;l&#41; y una PCR 2&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; con amoxicilina-clavul&#225;nico por v&#237;a intravenosa&#44; fluidoterapia&#44; nistatina t&#243;pica&#44; analgesia y curas t&#243;picas&#46; Se objetiv&#243; la aparici&#243;n de unas lesiones ulcerosas peque&#241;as en la vulva y unas lesiones p&#225;pulo-costrosas en el tronco y las palmas&#46; Ante la importante afectaci&#243;n de los labios y la mucosa oral&#44; se inici&#243; el tratamiento con aciclovir por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron serolog&#237;as &#40;citomegalovirus&#44; virus herpes simple 1 y 2&#44; hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana&#44; negativas&#59; IgG varicela z&#243;ster&#44; positiva&#41; y se realiz&#243; PCR de un exudado orofar&#237;ngeo &#40;positiva para virus herpes humano 6 &#91;VHH-6&#93; y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#91;H&#46; influenzae&#93;&#41;</span> y PCR de las lesiones vulvares &#40;positiva para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; interconsulta con Dermatolog&#237;a&#44; que diagnostic&#243; el cuadro de RIME secundario a infecci&#243;n por VHH-6 con sobreinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; por lo que se administr&#243; corticoterapia por v&#237;a intravenosa a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; consigui&#233;ndose una regresi&#243;n de las lesiones orales y cut&#225;neas y una mejor&#237;a de la ingesta&#46; Complet&#243; 10 d&#237;as de antibioterapia y 7 d&#237;as de aciclovir y corticoterapia intravenosas&#46; Se dio el alta hospitalaria y el control posterior en consultas externas objetiv&#243; la presencia de unas lesiones maculares hipercr&#243;micas residuales en el tronco y las extremidades y unas lesiones residuales hipopigmentadas en los labios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el t&#233;rmino RIME se engloban MIRM y otras erupciones mucocut&#225;neas parainfecciosas similares&#46; Recientemente se han descrito otras etiolog&#237;as adem&#225;s de MP&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#44; influenza B&#44; enterovirus&#47;rinovirus&#44; metapneumovirus&#44; parainfluenza 2 y SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Se postulan como otros posibles desencadenantes el virus varicela z&#243;ster&#44; el virus de la hepatitis A&#44; el virus de Epstein-Barr&#44; el citomegalovirus&#44; los adenovirus y el VHH-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHH-6 produce mayoritariamente infecciones asintom&#225;ticas y&#44; t&#237;picamente&#44; en la infancia el exantema s&#250;bito&#46; Se postula su implicaci&#243;n en la pitiriasis rosada&#44; s&#237;ndromes mononucleosis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> y RIME&#46; Presenta un tropismo por los linfocitos T-CD4&#43;&#44; permaneciendo latente y pudiendo reactivarse en situaciones de inmunosupresi&#243;n y pudiendo activar otros virus potencialmente oncog&#233;nicos &#40;virus de Epstein-Barr y herpes humano 8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes t&#237;picamente presentan una mucositis intensa en 2 o m&#225;s localizaciones y una cl&#237;nica prodr&#243;mica &#40;tos&#44; fiebre&#44; malestar y cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pudiendo haber afectaci&#243;n pulmonar en forma de neumon&#237;a&#41;&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea suele ser escasa &#40;34&#37;&#41;&#44; con lesiones vesiculobullosas &#40;m&#225;s frecuentemente&#41; o lesiones en diana&#44; papulares&#44; maculares o morbiliformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n oral &#40;94-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41; consiste en costras hemorr&#225;gicas labiales y erosiones y ulceraciones en mucosa bucal y lengua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n ocular &#40;82-92&#37;&#41; aparece como una conjuntivitis bilateral purulenta&#47;seromucosa y un edema palpebral&#46; Puede haber afectaci&#243;n de la mucosa urogenital &#40;60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es habitualmente cl&#237;nico&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de una anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; en la que se encuentra una elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#44; una serolog&#237;a para MP&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax y una PCR de un frotis nasofar&#237;ngeo&#47;orofar&#237;ngeo para MP&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span>&#44; virus respiratorios y herpes simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La biopsia cut&#225;nea no se realiza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye el SSJ&#47;NET inducido por f&#225;rmacos&#44; agrupado bajo el t&#233;rmino DEN &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Drug-induced epidermal necrolysis</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este cuadro est&#225; desencadenado por f&#225;rmacos &#40;antibi&#243;ticos&#44; antiepil&#233;pticos&#41;&#44; presenta una necrosis cut&#225;nea extensa y una menor afectaci&#243;n mucosa&#46; Cursa con una mayor gravedad&#44; precisando ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos o de Quemados&#44; y con una mayor tasa de secuelas &#40;cut&#225;neas 90&#37;&#44; oculares 70-93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras entidades que deben considerarse son el eritema multiforme&#44; la enfermedad de Kawasaki&#44; el p&#233;nfigo vulgar o paraneopl&#225;sico&#44; la gingivoestomatitis herp&#233;tica&#44; enfermedades autoinmunes y la enfermedad boca-mano-pie grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os y adultos j&#243;venes con una erupci&#243;n de inicio agudo y una afectaci&#243;n predominantemente mucocut&#225;nea&#44; precedida de una cl&#237;nica prodr&#243;mica de una infecci&#243;n respiratoria superior y sin el antecedente de la toma de medicaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico de presunci&#243;n inicial es RIME&#47;MIRM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido el tratamiento adecuado basado en la evidencia&#44; siendo habitualmente suficientes la terapia antimicrobiana dirigida y las medidas de soporte&#58; analgesia&#44; dieta l&#237;quida o fluidoterapia de mantenimiento &#40;evitando sonda nasog&#225;strica&#41;&#44; limpieza de costras labiales&#44; soluciones magistrales para aftas&#44; lubricantes oculares y colirios antibi&#243;ticos&#47;corticoideos&#44; si precisan&#46; Se recomienda la valoraci&#243;n y el seguimiento por Dermatolog&#237;a y por Oftalmolog&#237;a&#44; si hay afectaci&#243;n ocular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere antibioterapia dirigida &#40;macr&#243;lidos&#44; tetraciclinas o fluoroquinolonas&#41;&#44; aunque no parece influir en el curso de la erupci&#243;n mucocut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de afectaci&#243;n mucosa extensa se pueden administrar corticoides sist&#233;micos &#40;prednisona&#47;metilprednisolona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a 5-7 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otros tratamientos posibles incluyen inmunoglobulina por v&#237;a intravenosa&#44; ciclosporina o inhibidores TNF-&#945;&#44; aunque no hay evidencia que los avale&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios para comprender la patog&#233;nesis&#44; historia natural y respuesta al tratamiento del RIME&#44; dado que la mayor&#237;a de conocimientos actuales provienen de casos y series cl&#237;nicas&#46;</p></span>"
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Disponible online el 23 de enero de 2024
Erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME): expandiendo el espectro de los exantemas mucocutáneos
Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption (RIME): Expanding the Spectrum of Mucocutaneous Exanthems
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P. Guzmán Tenaa,
Autor para correspondencia
paulaguzmanten@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Rodríguez Ramosa, C. Lloret Ruizb, M.L. Vázquez Álvareza
a Servicio de Pediatría, Hospital Comarcal de Vinaròs, Vinaròs, Castellón, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Comarcal de Vinaròs, Vinaròs, Castellón, España
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Sr. Director,

El término exantema y mucositis inducido por Mycoplasma pneumoniae (MP) (MIRM) fue propuesto para incluir diferentes tipos de erupciones mucocutáneas asociadas a MP y diferenciarlas del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis epidérmica tóxica (NET) inducido por fármacos y del eritema multiforme1-3. A partir de su relación con de otros agentes infecciosos causales, en 2019 Ramien y Bruckner4 propusieron el término erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME) para englobar estas entidades.

Una niña de 3 años sana, diagnosticada 5 días antes de gingivoestomatitis, acudió a Urgencias por un empeoramiento de las lesiones y un aumento de la fiebre durante las últimas 24 h, acompañado de un rechazo de la ingesta y de vómitos hemáticos.

En la exploración física presentaba los labios edematizados y friables con costras negruzcas, gingivitis, erosiones, úlceras y membranas blanquecinas en la mucosa oral. Además, mostraba 3lesiones violáceas en los brazos y los muslos (que los padres referían como secundarias a picaduras) y unas manchas hipercrómicas en los muslos que, según informaron los padres, estaban presentes desde el nacimiento. Presentaba fiebre de 38,5°C, una leve taquicardia (124 latidos/min) y normalidad del resto de las constantes. En la analítica destacaba una acidosis metabólica (pH 7,28; bicarbonato 10 mmol/l) y una PCR 2,16mg/dl.

Ingresó con amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa, fluidoterapia, nistatina tópica, analgesia y curas tópicas. Se objetivó la aparición de unas lesiones ulcerosas pequeñas en la vulva y unas lesiones pápulo-costrosas en el tronco y las palmas. Ante la importante afectación de los labios y la mucosa oral, se inició el tratamiento con aciclovir por vía intravenosa.

Se realizaron serologías (citomegalovirus, virus herpes simple 1 y 2, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana, negativas; IgG varicela zóster, positiva) y se realizó PCR de un exudado orofaríngeo (positiva para virus herpes humano 6 [VHH-6] y Haemophilus influenzae [H. influenzae]) y PCR de las lesiones vulvares (positiva para H. influenzae).

Se realizó interconsulta con Dermatología, que diagnosticó el cuadro de RIME secundario a infección por VHH-6 con sobreinfección por H. influenzae, por lo que se administró corticoterapia por vía intravenosa a dosis de 1mg/kg/día, consiguiéndose una regresión de las lesiones orales y cutáneas y una mejoría de la ingesta. Completó 10 días de antibioterapia y 7 días de aciclovir y corticoterapia intravenosas. Se dio el alta hospitalaria y el control posterior en consultas externas objetivó la presencia de unas lesiones maculares hipercrómicas residuales en el tronco y las extremidades y unas lesiones residuales hipopigmentadas en los labios.

Con el término RIME se engloban MIRM y otras erupciones mucocutáneas parainfecciosas similares. Recientemente se han descrito otras etiologías además de MP: Chlamydophila pneumoniae, influenza B, enterovirus/rinovirus, metapneumovirus, parainfluenza 2 y SARS-CoV-25-7. Se postulan como otros posibles desencadenantes el virus varicela zóster, el virus de la hepatitis A, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, los adenovirus y el VHH-65.

El VHH-6 produce mayoritariamente infecciones asintomáticas y, típicamente, en la infancia el exantema súbito. Se postula su implicación en la pitiriasis rosada, síndromes mononucleosis-like y RIME. Presenta un tropismo por los linfocitos T-CD4+, permaneciendo latente y pudiendo reactivarse en situaciones de inmunosupresión y pudiendo activar otros virus potencialmente oncogénicos (virus de Epstein-Barr y herpes humano 8)8.

Los pacientes típicamente presentan una mucositis intensa en 2 o más localizaciones y una clínica prodrómica (tos, fiebre, malestar y cefalea4, pudiendo haber afectación pulmonar en forma de neumonía). La afectación cutánea suele ser escasa (34%), con lesiones vesiculobullosas (más frecuentemente) o lesiones en diana, papulares, maculares o morbiliformes7 (fig. 1). La afectación oral (94-100%5) consiste en costras hemorrágicas labiales y erosiones y ulceraciones en mucosa bucal y lengua (fig. 2). La afectación ocular (82-92%) aparece como una conjuntivitis bilateral purulenta/seromucosa y un edema palpebral. Puede haber afectación de la mucosa urogenital (60%)7.

Figura 1.

Afectación cutánea, con lesiones pápulo-costrosas en tronco.

(0.27MB).
Figura 2.

Afectación oral, con edema, erosiones y costras en labios y gingivitis.

(0.19MB).

El diagnóstico es habitualmente clínico. Se recomienda la realización de una analítica sanguínea, en la que se encuentra una elevación de los reactantes de fase aguda, una serología para MP, una radiografía de tórax y una PCR de un frotis nasofaríngeo/orofaríngeo para MP, C. pneumoniae, virus respiratorios y herpes simple5. La biopsia cutánea no se realiza de forma rutinaria7.

El diagnóstico diferencial incluye el SSJ/NET inducido por fármacos, agrupado bajo el término DEN (Drug-induced epidermal necrolysis)9. Este cuadro está desencadenado por fármacos (antibióticos, antiepilépticos), presenta una necrosis cutánea extensa y una menor afectación mucosa. Cursa con una mayor gravedad, precisando ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos o de Quemados, y con una mayor tasa de secuelas (cutáneas 90%, oculares 70-93%).

Otras entidades que deben considerarse son el eritema multiforme, la enfermedad de Kawasaki, el pénfigo vulgar o paraneoplásico, la gingivoestomatitis herpética, enfermedades autoinmunes y la enfermedad boca-mano-pie grave5,7.

En los niños y adultos jóvenes con una erupción de inicio agudo y una afectación predominantemente mucocutánea, precedida de una clínica prodrómica de una infección respiratoria superior y sin el antecedente de la toma de medicación, el diagnóstico de presunción inicial es RIME/MIRM4,9.

No se ha establecido el tratamiento adecuado basado en la evidencia, siendo habitualmente suficientes la terapia antimicrobiana dirigida y las medidas de soporte: analgesia, dieta líquida o fluidoterapia de mantenimiento (evitando sonda nasogástrica), limpieza de costras labiales, soluciones magistrales para aftas, lubricantes oculares y colirios antibióticos/corticoideos, si precisan. Se recomienda la valoración y el seguimiento por Dermatología y por Oftalmología, si hay afectación ocular.

Se sugiere antibioterapia dirigida (macrólidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas), aunque no parece influir en el curso de la erupción mucocutánea4,7.

En caso de afectación mucosa extensa se pueden administrar corticoides sistémicos (prednisona/metilprednisolona 1mg/kg/día 5-7 días)7. Otros tratamientos posibles incluyen inmunoglobulina por vía intravenosa, ciclosporina o inhibidores TNF-α, aunque no hay evidencia que los avale.

Son necesarios más estudios para comprender la patogénesis, historia natural y respuesta al tratamiento del RIME, dado que la mayoría de conocimientos actuales provienen de casos y series clínicas.

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