Sr. Director:

La reciente introducción de la terapia biológica ha revolucionado la manera de abordar terapéuticamente la psoriasis. Se han publicado diversos estudios que han demostrado la eficacia y la seguridad de estos tratamientos1-4. Sin embargo, prácticamente todos ellos estudian casos de psoriasis moderada o grave en placas, por lo que existe poca experiencia en las formas clínicas «especiales» de psoriasis, incluida la eritrodermia psoriásica.

Describimos el caso de una mujer de 69 años con antecedentes de síndrome depresivo, osteoporosis e hipertensión arterial, sin alergias medicamentosas conocidas, diagnosticada de psoriasis en 1989. Desde 1995 realizaba terapia rotatoria con medicación sistémica.

En diciembre de 2004 desarrolló una eritrodermia con intenso eritema, piel edematizada y que se acompañaba de fiebre. El PASI (psoriasis area and severity index) era de 55/72. En ese momento estaba recibiendo ciclosporina a una dosis de 4 mg/kg/día. Se inició tratamiento con medidas de sostén que incluyeron abundante líquido, dieta hipercalórica e hiperproteica y cobertura antibiótica tras demostración de bacteriemia. Se intentó tratamiento con acitretinoína a dosis de 50 mg/día sin apenas mejoría. Tras un mes de tratamiento sin resultados se decidió suspender e iniciar tratamiento con etanercept a 50 mg bisemanal durante tres meses, para seguir con 25 mg bisemanales hasta completar 6 meses de tratamiento. La radiografía de tórax fue normal (el Mantoux se había realizado previamente resultando negativo). Tras tres semanas de tratamiento con etanercept el PASI había disminuido a 33/72. La psoriasis siguió mejorando con un PASI de 17/72 a las 6 semanas, alcanzando un PASI de 0/72 a

Figura 1. Aspecto de la paciente antes de iniciar el tratamiento. Presentaba una eritrodermia del 100 % de la superficie corporal, con un eritema intenso, edematización y leve descamación de la piel. El PASI (psoriasis area and severity index) era de 55/72.

Figura 2. Aspecto de la paciente 9 semanas después de haber iniciado el tratamiento con etanercept. Se observa una piel de aspecto completamente normal. El PASI (psoriasis area and severity index) era de 0/72.

las 9 semanas. Durante el periodo de tratamiento con etanercept no se constató ningún efecto secundario.

Dentro de las formas clínicas de psoriasis la eritrodermia psoriásica es una de las más infrecuentes y graves, con frecuentes complicaciones. Supone un verdadero desafío para el clínico en cuanto a su manejo se refiere, pues no existen grandes series publicadas ni se ha establecido un protocolo de actuación terapéutica. Clásicamente se han estado utilizando tratamientos sistémicos como retinoides, metotrexato y ciclosporina, entre otros, solos o en combinación con mejor o peor suerte5. Sin embargo, la introducción en el mercado de la terapia biológica abre un nuevo campo de actuación para esta variante de psoriasis.

La escasa experiencia del uso de terapia biológica para el tratamiento de la psoriasis eritrodérmica se limita al uso de etanercept e infliximab (tabla 1). Se ha utilizado infliximab en dos casos aislados6,7, y una pequeña serie de 4 pacientes8, mientras que la experiencia con etanercept se limita a un estudio prospectivo de 10 pacientes9. La respuesta clínica fue buena en los casos tratados con infliximab, aunque en 4 de los 6 no se indicó el grado de mejoría. Además, excepto un caso6, el resto estaba recibiendo de forma concomitante metotrexato. Para los casos tratados con etanercept la respuesta fue buena en el 80 % de los casos (50 % con PASI 75 y 30 % con PASI 50), estos casos sin asociar otras medicaciones.

Es difícil extraer conclusiones comparativas entre infliximab y etanercept, dado el escaso número de casos publicados, además de la diferente dosificación y el uso de tratamientos concomitantes. De cualquier manera, parece clara la superioridad de etanercept e infliximab sobre los tratamientos sistémicos clásicos para el tratamiento de la eritrodermia psoriásica, debido a su rapidez de acción, su mayor eficacia y sus escasos efectos secundarios. No obstante, se precisa un mayor número de casos para establecer la dosificación y el/los tratamientos más adecuados.