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la lepra exhibe un amplio abanico de manifestaciones cut&#225;neas&#44; mucosas&#44; oculares&#44; viscerales y&#47;o neurol&#243;gicas&#46; En ocasiones&#44; sus s&#237;ntomas o signos m&#225;s frecuentes pueden verse enmascarados por cambios cl&#237;nicos s&#250;bitos denominados leprorreacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; producidos por variaciones en el estado inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Los factores implicados en su desarrollo son m&#250;ltiples&#44; aunque la instauraci&#243;n del tratamiento espec&#237;fico de la enfermedad se relaciona con una proporci&#243;n importante de los cuadros&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se describen 2 casos de leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; en pacientes con enfermedad de Hansen no diagnosticada hasta ese momento&#44; mediante los cuales se pone de manifiesto la dificultad en el diagn&#243;stico inicial de estos cuadros&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 1 corresponde a una mujer de 25 a&#241;os&#44; natural de Brasil&#44; residente en Espa&#241;a desde hac&#237;a 6 meses&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias por fiebre elevada &#40;hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; malestar general y rinorrea acuosa&#44; acompa&#241;ada de n&#243;dulos eritematosos y dolorosos de predominio en las extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El cuadro comenz&#243; en la semana previa&#44; aunque hab&#237;a presentado varios brotes de lesiones cut&#225;neas similares&#44; autorresueltos&#44; en los &#250;ltimos 3 meses&#46; En la anal&#237;tica sangu&#237;nea se objetiv&#243; una anemia normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#44; leucocitosis con neutrofilia&#44; hipertransaminasemia leve&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n importante de la inmunoglobulina G s&#233;rica&#46; La exploraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica confirm&#243; la existencia de edema en la mucosa de los senos paranasales&#46; En la exploraci&#243;n cut&#225;nea se observaron m&#250;ltiples p&#225;pulas de coloraci&#243;n marron&#225;cea&#44; asintom&#225;ticas&#44; distribuidas sim&#233;tricamente por las extremidades inferiores y los arcos plantares&#44; interpretadas cl&#237;nicamente como lepromas&#46; En el tercio distal de los dedos de los pies presentaba p&#225;pulas purp&#250;ricas no ulceradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El trayecto correspondiente al nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo derecho se encontraba engrosado y el electromiograma revel&#243; la existencia de una neuropat&#237;a sensitivomotora grave&#46; Una biopsia de un n&#243;dulo mostr&#243; un infiltrado inflamatorio difuso en dermis profunda y tejido celular subcut&#225;neo compuesto por linfocitos&#44; neutr&#243;filos e histiocitos de citoplasma vacuolado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estos neutr&#243;filos presentaban un marcado tropismo por las paredes de los vasos de peque&#241;o calibre d&#233;rmicos&#44; en ausencia de im&#225;genes de necrosis fibrinoide&#46; La tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen identific&#243; bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en el interior de los histiocitos&#46; Se realiz&#243; igualmente una baciloscopia de la linfa procedente del l&#243;bulo auricular&#44; codo y de una p&#225;pula marron&#225;cea de la pierna&#44; observ&#225;ndose 10 bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en campo de 100&#215; de microscopia &#243;ptica &#40;&#237;ndice bacilar &#43;3&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico de eritema nudoso leproso en el contexto de una lepra lepromatosa subpolar&#44; se inici&#243; multiterapia seg&#250;n el esquema terap&#233;utico propuesto por la OMS para los pacientes multibacilares &#40;rifampicina&#44; clofazimina y dapsona&#41; y corticoterapia oral &#40;prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; desapareciendo por completo las lesiones nodulares&#44; la fiebre y el malestar general&#46; Sin embargo&#44; coincidiendo con el descenso de la dosis oral de esteroides &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; present&#243; un nuevo brote de n&#243;dulos y fiebre&#44; que oblig&#243; a instaurar el tratamiento con talidomida &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; obteni&#233;ndose una respuesta completa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 2 es el de un var&#243;n de 38 a&#241;os&#44; nacido en Islas Filipinas y residente en Espa&#241;a desde hac&#237;a 4 meses&#44; que consult&#243; en el servicio de urgencias por el empeoramiento s&#250;bito de unas lesiones cut&#225;neas anulares iniciadas en el &#225;rea facial y tratadas en su pa&#237;s de origen hac&#237;a un a&#241;o&#44; en ausencia de fiebre o sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#46; Reinterrogado&#44; no recordaba el tratamiento realizado ni su duraci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban unas placas eritematoedematosas&#44; no dolorosas ni calientes&#44; distribuidas sobre las lesiones anteriormente descritas por el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Exist&#237;a asimismo una llamativa alteraci&#243;n de la morfolog&#237;a de la pir&#225;mide nasal&#44; como consecuencia de un accidente de tr&#225;fico previo&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica mostr&#243; una hipoestesia moderada sobre una placa descamativa de la pierna derecha&#46; Se tomaron 2 biopsias procedentes de una placa eritematoedematosa facial y de la placa descamativa localizada en la pierna derecha&#46; En ambas se observaron m&#250;ltiples granulomas no caseificantes&#44; rodeados por una corona linfocitaria&#44; que se distribu&#237;an preferentemente alrededor de los nervios y de los anejos cut&#225;neos&#44; acompa&#241;&#225;ndose de edema en la dermis superficial y profunda&#46; La baciloscopia procedente de una placa facial demostr&#243; escasos bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;&#43;2&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico de leprorreacci&#243;n de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en un paciente con diagn&#243;stico de lepra dimorfa&#44; se inici&#243; tratamiento esteroideo con prednisona a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a progresiva del cuadro&#44; as&#237; como multiterapia espec&#237;fica para la enfermedad de Hansen &#40;rifampicina&#44; clofazimina y dapsona&#44; durante 12 meses&#41;&#44; ante la escasa informaci&#243;n aportada por el paciente sobre el tratamiento realizado con anterioridad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leprorreacciones se definen como cambios s&#250;bitos en el estado cl&#237;nico de los pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad de Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas variaciones normalmente se producen en los sujetos con subtipos de lepra denominados &#171;inmunol&#243;gicamente inestables&#187;&#44; sin embargo&#44; no existen par&#225;metros cl&#237;nicos predictores de estas respuestas&#46; Estos estadios cl&#237;nicos&#44; determinados por la clasificaci&#243;n de Ridley y Jopling<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se encuadran en el espectro de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; microbiol&#243;gicas&#44; histopatol&#243;gicas e inmunol&#243;gicas comprendidas entre los polos multi y paucibacilar &#40;LL y TT&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores implicados en su g&#233;nesis determinan una alteraci&#243;n en el equilibrio que guardan el sistema inmunitario del hu&#233;sped y las micobacterias&#46; Ejemplos de estos cambios en el estado inmunol&#243;gico son la insuficiencia suprarrenal&#44; el estr&#233;s&#44; las infecciones intercurrentes&#44; el embarazo y&#44; especialmente&#44; la realizaci&#243;n del tratamiento espec&#237;fico contra la enfermedad de Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se han definido 2 tipos de leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; la reacci&#243;n de reversi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;upgrading reaction&#41;</span> y la reacci&#243;n de decremento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;downgrading reaction&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta &#250;ltima&#44; actualmente&#44; se asume como un proceso de &#171;lepromatizaci&#243;n&#187; y se correlaciona con un empeoramiento en la inmunidad celular&#44; produci&#233;ndose un viraje hacia el polo multibacilar&#46; Por su parte&#44; las reacciones de reversi&#243;n se observan en los enfermos tratados&#44; en los cuales existe un aumento de la inmunidad celular&#46; En su patogenia se describe un aumento de la respuesta celular de tipo Th<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; formando parte de un mecanismo de hipersensibilidad celular retardada o de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en la clasificaci&#243;n de Gell y Coombs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente las lesiones preexistentes se edematizan y existe un empeoramiento de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica &#40;polineuritis con importante edema neural&#41;&#46; En ocasiones&#44; asocian nuevas lesiones y malestar general&#44; relacionado normalmente con la afectaci&#243;n s&#250;bita neural&#46; El tratamiento incluye el reposo y los corticoides sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> fundamentalmente subyace un mecanismo de hipersensibilidad de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; mediado por inmunocomplejos circulantes&#44; producidos como consecuencia de un &#171;choque ant&#237;geno-anticuerpo&#187;&#46; Estos inmunocomplejos no pueden ser aclarados por v&#237;a renal ni fagocitados por los macr&#243;fagos&#44; deposit&#225;ndose en las paredes vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias y el reclutamiento posterior de los neutr&#243;filos&#44; contribuir&#237;an al desarrollo de las manifestaciones cl&#237;nicas propias de cada &#243;rgano afectado&#46; En la piel aparecen n&#243;dulos inflamatorios dolorosos &#40;el mal llamado eritema nudoso leproso&#44; dado que no se trata de un proceso inflamatorio centrado en los septos del tejido celular subcut&#225;neo&#41;&#44; &#225;reas necr&#243;ticas &#40;fen&#243;meno de Lucio&#41; o placas similares al eritema multiforme&#46; Neurol&#243;gicamente tambi&#233;n existe inflamaci&#243;n&#44; palp&#225;ndose trayectos neurales engrosados y dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tratamiento incluye el reposo&#44; el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la pentoxifilina&#44; los corticoides sist&#233;micos y la clofazimina&#44; aunque por su capacidad para mantener remisiones prolongadas y por su tolerabilidad&#44; la talidomida &#40;100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; contin&#250;a siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en los cuadros recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En este caso&#44; debe asegurarse una adecuada anticoncepci&#243;n al instaurarse en mujeres en edad f&#233;rtil&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabr&#237;a destacar la importancia en el diagn&#243;stico precoz de estos cuadros&#44; a pesar de su baja frecuencia en nuestro medio&#44; ante el importante riesgo de secuelas funcionales derivadas del da&#241;o neural irreversible que implica un diagn&#243;stico tard&#237;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leprorreacci&#243;n de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta inmunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipersensibilidad de tipo IV &#40;celular retardada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipersensibilidad de tipo III &#40;formaci&#243;n y dep&#243;sito de inmunocomplejos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Subtipos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TT<span class="elsevierStyleInf">S</span>&#44; BT&#44; BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BL&#44; LL<span class="elsevierStyleInf">S</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento previo &#40;salvo en las reacciones de decremento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede o no haber sido tratado previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n de reversi&#243;nReacci&#243;n de decremento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema nudoso leprosoFen&#243;meno de LucioEritema multiforme-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semiolog&#237;a cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edematizaci&#243;n de lesiones previasAumento del componente descamativo distalAfectaci&#243;n neural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos&#193;reas necr&#243;ticasPlacas eritematosas polimorfasAfectaci&#243;n neural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a &#40;cambios con respecto a los hallazgos histopatol&#243;gicos convencionales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Granulomas tuberculoidesEdema d&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información de la revista
Vol. 104. Núm. 10.
Páginas 915-919 (diciembre 2013)
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Vol. 104. Núm. 10.
Páginas 915-919 (diciembre 2013)
Caso clínico
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Eritema nudoso leproso y reacción de reversión en 2 casos de lepra importada
Erythema Nodosum Leprosum and Reversal Reaction in 2 Cases of Imported Leprosy
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A. Pulido-Pérez
Autor para correspondencia
ana.pulido@madrimasd.net

Autor para correspondencia.
, M.D. Mendoza-Cembranos, J.A. Avilés-Izquierdo, R. Suárez-Fernández
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Características de las leprorreacciones de tipo i y ii15-17
Resumen

Las leprorreacciones suponen cambios clínicos de inicio súbito en los pacientes que presentan formas inmunológicamente inestables de la enfermedad de Hansen. Estos cuadros pueden enmascarar los signos cardinales de la misma y demorar así su diagnóstico y tratamiento. Las principales complicaciones derivadas de este retraso son las relacionadas con la afectación neural, local (ulceraciones, piodermitis, osteomielitis, etc.) y/o sistémica característica de estos cuadros. Ante su sospecha debe realizarse un minucioso examen clínico, exploración de la sensibilidad y, cuando se precise, estudio histopatológico y microbiológico. La instauración inmediata de tratamiento antiinflamatorio disminuye el riesgo de secuelas funcionales, principal causa de morbilidad en la lepra. A continuación, se presentan 2 casos de leprorreacciones de tipo i y ii en pacientes no diagnosticados hasta ese momento de enfermedad de Hansen.

Palabras clave:
Lepra
Enfermedad de Hansen
Vasculitis
Talidomida
Neuropatía
Abstract

Leprosy reactions, which are abrupt changes in the clinical condition of patients with immunologically unstable forms of the disease, can mask the cardinal signs of leprosy, delaying both diagnosis and treatment. The main complications that arise from delayed diagnosis reflect the characteristic features of the disease, involving impaired nerve function and both local (ulcers, pyogenic infection, osteomyelitis) and systemic compromise. Through clinical examination, sensory testing, and, where necessary, histopathology and microbiology, are essential when leprosy is suspected. Rapid initiation of anti-inflammatory treatment reduces the risk of functional impairment, the main concern in leprosy. We describe type 1 and type 2 leprosy reactions in 2 patients who had not yet been diagnosed with the disease.

Keywords:
Leprosy
Hansen disease
Vasculitis
Thalidomide
Neuropathy
Texto completo
Introducción

La enfermedad de Hansen o lepra se considera una entidad infrecuente en nuestro medio. Tras su eliminación como problema de salud pública1,2, la incidencia anual en España se nutre, fundamentalmente, de casos importados3. La procedencia de estos pacientes varía desde áreas endémicas del Sudeste Asiático a regiones de América del Sur o África. La práctica desaparición de los casos autóctonos y la dificultad añadida que supone la valoración dermatológica de otros grupos raciales representan una limitación en el diagnóstico precoz de la enfermedad.

Clínicamente, la lepra exhibe un amplio abanico de manifestaciones cutáneas, mucosas, oculares, viscerales y/o neurológicas. En ocasiones, sus síntomas o signos más frecuentes pueden verse enmascarados por cambios clínicos súbitos denominados leprorreacciones4, producidos por variaciones en el estado inmunitario5,6. Los factores implicados en su desarrollo son múltiples, aunque la instauración del tratamiento específico de la enfermedad se relaciona con una proporción importante de los cuadros.

A continuación, se describen 2 casos de leprorreacciones de tipo i y ii, en pacientes con enfermedad de Hansen no diagnosticada hasta ese momento, mediante los cuales se pone de manifiesto la dificultad en el diagnóstico inicial de estos cuadros.

Casos clínicos

El caso 1 corresponde a una mujer de 25 años, natural de Brasil, residente en España desde hacía 6 meses, que acudió al servicio de urgencias por fiebre elevada (hasta 39°C), malestar general y rinorrea acuosa, acompañada de nódulos eritematosos y dolorosos de predominio en las extremidades (fig. 1). El cuadro comenzó en la semana previa, aunque había presentado varios brotes de lesiones cutáneas similares, autorresueltos, en los últimos 3 meses. En la analítica sanguínea se objetivó una anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis con neutrofilia, hipertransaminasemia leve, así como una elevación importante de la inmunoglobulina G sérica. La exploración otorrinolaringológica confirmó la existencia de edema en la mucosa de los senos paranasales. En la exploración cutánea se observaron múltiples pápulas de coloración marronácea, asintomáticas, distribuidas simétricamente por las extremidades inferiores y los arcos plantares, interpretadas clínicamente como lepromas. En el tercio distal de los dedos de los pies presentaba pápulas purpúricas no ulceradas (fig. 2). El trayecto correspondiente al nervio ciático poplíteo externo derecho se encontraba engrosado y el electromiograma reveló la existencia de una neuropatía sensitivomotora grave. Una biopsia de un nódulo mostró un infiltrado inflamatorio difuso en dermis profunda y tejido celular subcutáneo compuesto por linfocitos, neutrófilos e histiocitos de citoplasma vacuolado (fig. 3). Estos neutrófilos presentaban un marcado tropismo por las paredes de los vasos de pequeño calibre dérmicos, en ausencia de imágenes de necrosis fibrinoide. La tinción de Ziehl-Neelsen identificó bacilos ácido-alcohol resistentes en el interior de los histiocitos. Se realizó igualmente una baciloscopia de la linfa procedente del lóbulo auricular, codo y de una pápula marronácea de la pierna, observándose 10 bacilos ácido-alcohol resistentes en campo de 100× de microscopia óptica (índice bacilar +3). Con el diagnóstico de eritema nudoso leproso en el contexto de una lepra lepromatosa subpolar, se inició multiterapia según el esquema terapéutico propuesto por la OMS para los pacientes multibacilares (rifampicina, clofazimina y dapsona) y corticoterapia oral (prednisona 1mg/kg/día), desapareciendo por completo las lesiones nodulares, la fiebre y el malestar general. Sin embargo, coincidiendo con el descenso de la dosis oral de esteroides (0,5mg/Kg/día), presentó un nuevo brote de nódulos y fiebre, que obligó a instaurar el tratamiento con talidomida (150mg/día), obteniéndose una respuesta completa.

Figura 1.

Nódulos eritematosos en ambos muslos en un eritema nudoso leproso (leprorreacción de tipo ii).

(0.1MB).
Figura 2.

Púrpura distal en un eritema nudoso leproso (leprorreacción de tipo ii).

(0.12MB).
Figura 3.

Infiltrado linfocítico, neutrofílico e histiocitario en dermis profunda en un eritema nudoso leproso (H-E, ×40).

(0.22MB).

El caso 2 es el de un varón de 38 años, nacido en Islas Filipinas y residente en España desde hacía 4 meses, que consultó en el servicio de urgencias por el empeoramiento súbito de unas lesiones cutáneas anulares iniciadas en el área facial y tratadas en su país de origen hacía un año, en ausencia de fiebre o sintomatología sistémica. Reinterrogado, no recordaba el tratamiento realizado ni su duración. En la exploración física destacaban unas placas eritematoedematosas, no dolorosas ni calientes, distribuidas sobre las lesiones anteriormente descritas por el paciente (fig. 4). Existía asimismo una llamativa alteración de la morfología de la pirámide nasal, como consecuencia de un accidente de tráfico previo. La exploración neurológica mostró una hipoestesia moderada sobre una placa descamativa de la pierna derecha. Se tomaron 2 biopsias procedentes de una placa eritematoedematosa facial y de la placa descamativa localizada en la pierna derecha. En ambas se observaron múltiples granulomas no caseificantes, rodeados por una corona linfocitaria, que se distribuían preferentemente alrededor de los nervios y de los anejos cutáneos, acompañándose de edema en la dermis superficial y profunda. La baciloscopia procedente de una placa facial demostró escasos bacilos ácido-alcohol resistentes (+2). Con el diagnóstico de leprorreacción de tipo i en un paciente con diagnóstico de lepra dimorfa, se inició tratamiento esteroideo con prednisona a dosis de 0,5mg/kg/día, observándose una mejoría progresiva del cuadro, así como multiterapia específica para la enfermedad de Hansen (rifampicina, clofazimina y dapsona, durante 12 meses), ante la escasa información aportada por el paciente sobre el tratamiento realizado con anterioridad.

Figura 4.

Placas eritematoedematosas faciales en una leprorreacción de tipo i.

(0.15MB).
Discusión

Las leprorreacciones se definen como cambios súbitos en el estado clínico de los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hansen4. Estas variaciones normalmente se producen en los sujetos con subtipos de lepra denominados «inmunológicamente inestables», sin embargo, no existen parámetros clínicos predictores de estas respuestas. Estos estadios clínicos, determinados por la clasificación de Ridley y Jopling7, se encuadran en el espectro de las manifestaciones clínicas, microbiológicas, histopatológicas e inmunológicas comprendidas entre los polos multi y paucibacilar (LL y TT) (tabla 1).

Tabla 1.

Características de las leprorreacciones de tipo i y ii15-17

  Leprorreacción de tipo i  Leprorreacción de tipo ii 
Respuesta inmunitaria  Th1  Th2 
Patogenia  Hipersensibilidad de tipo IV (celular retardada)  Hipersensibilidad de tipo III (formación y depósito de inmunocomplejos) 
Subtipos clínicos  TTS, BT, BB  BL, LLS 
Huésped  Tratamiento previo (salvo en las reacciones de decremento)  Puede o no haber sido tratado previamente 
Tipos  Reacción de reversiónReacción de decremento  Eritema nudoso leprosoFenómeno de LucioEritema multiforme-like 
Semiología cutánea  Edematización de lesiones previasAumento del componente descamativo distalAfectación neural  NódulosÁreas necróticasPlacas eritematosas polimorfasAfectación neural 
Histopatología (cambios con respecto a los hallazgos histopatológicos convencionales)  Granulomas tuberculoidesEdema dérmico  Infiltrado neutrofílico en dermis media, profunda y tejido celular subcutáneoVasculitis leucocitoclástica de los vasos de pequeño/mediano calibre 
Tratamiento  ReposoAINECorticoides sistémicos  ReposoAAS, pentoxifilinaCorticoides sistémicosClofaziminaTalidomida 

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BB: lepra dimorfa; BL: lepra borderline lepromatosa; BT: lepra borderline tuberculoide; LLs: lepra lepromatosa subpolar; TTs: lepra tuberculoide subpolar.

Los factores implicados en su génesis determinan una alteración en el equilibrio que guardan el sistema inmunitario del huésped y las micobacterias. Ejemplos de estos cambios en el estado inmunológico son la insuficiencia suprarrenal, el estrés, las infecciones intercurrentes, el embarazo y, especialmente, la realización del tratamiento específico contra la enfermedad de Hansen8.

Clásicamente se han definido 2 tipos de leprorreacciones de tipo i: la reacción de reversión (upgrading reaction) y la reacción de decremento (downgrading reaction)9. Esta última, actualmente, se asume como un proceso de «lepromatización» y se correlaciona con un empeoramiento en la inmunidad celular, produciéndose un viraje hacia el polo multibacilar. Por su parte, las reacciones de reversión se observan en los enfermos tratados, en los cuales existe un aumento de la inmunidad celular. En su patogenia se describe un aumento de la respuesta celular de tipo Th1, formando parte de un mecanismo de hipersensibilidad celular retardada o de tipo iv en la clasificación de Gell y Coombs9,10. Clínicamente las lesiones preexistentes se edematizan y existe un empeoramiento de la sintomatología neurológica (polineuritis con importante edema neural). En ocasiones, asocian nuevas lesiones y malestar general, relacionado normalmente con la afectación súbita neural. El tratamiento incluye el reposo y los corticoides sistémicos.

En las leprorreacciones de tipo ii fundamentalmente subyace un mecanismo de hipersensibilidad de tipo iii, mediado por inmunocomplejos circulantes, producidos como consecuencia de un «choque antígeno-anticuerpo». Estos inmunocomplejos no pueden ser aclarados por vía renal ni fagocitados por los macrófagos, depositándose en las paredes vasculares11. La liberación de citocinas proinflamatorias y el reclutamiento posterior de los neutrófilos, contribuirían al desarrollo de las manifestaciones clínicas propias de cada órgano afectado. En la piel aparecen nódulos inflamatorios dolorosos (el mal llamado eritema nudoso leproso, dado que no se trata de un proceso inflamatorio centrado en los septos del tejido celular subcutáneo), áreas necróticas (fenómeno de Lucio) o placas similares al eritema multiforme. Neurológicamente también existe inflamación, palpándose trayectos neurales engrosados y dolorosos12. El tratamiento incluye el reposo, el ácido acetilsalicílico, la pentoxifilina, los corticoides sistémicos y la clofazimina, aunque por su capacidad para mantener remisiones prolongadas y por su tolerabilidad, la talidomida (100-300mg/día) continúa siendo el fármaco de elección en los cuadros recurrentes13,14. En este caso, debe asegurarse una adecuada anticoncepción al instaurarse en mujeres en edad fértil.

Finalmente, cabría destacar la importancia en el diagnóstico precoz de estos cuadros, a pesar de su baja frecuencia en nuestro medio, ante el importante riesgo de secuelas funcionales derivadas del daño neural irreversible que implica un diagnóstico tardío.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

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