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Actas Dermosifiliogr., 1998;89:163-167

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Epidemiología de las dermatofitosis en la provincia de Soria (1991-1995)

Resumen.­Se realiza un estudio epidemiológico de los pacientes con dermatofitosis, confirmada mediante cultivo, observados en la provincia de Soria durante el período 1991-1995. Se incluyeron 91 pacientes, 49 varones y 42 mujeres, lo que implica una incidencia «teórica» de 19 casos/100.000 hab./año. La mayor incidencia se observó en la primera y segunda décadas de la vida. Los dermatofitos más frecuentes fueron: Trichophyton mentagrophytes (57%); Microsporum canis (27%) y Trichophyton rubrum (12%). Las formas clínicas más comunes fueron tinea corporis (38%) y tinea capitis (21%). Se comparan los datos de nuestro estudio con los de otra serie realizada previamente en nuestra provincia y con nueve estudios similares realizados en otras provincias españolas en la última década.

Los datos epidemiológicos generales obtenidos de dichos estudios coinciden básicamente con los obtenidos en nuestro trabajo. No obstante, seguimos sin conocer la incidencia real de las dermatofitosis, ya que probablemente muchos casos son tratados en otros niveles asistenciales sin confirmación microbiológica.

Palabras clave: Dermatofitosis. Epidemiología de las dermatofitosis. Dermatofitos. Tiñas.

JUAN FRANCISCO PARICIO RUBIO

FRANCISCO JAVIER GARCÍA LATASA

TERESA NEBREDA MAYORAL*

ÁNGEL CAMPOS BUENO*

FRANCISCO MERINO FERNÁNDEZ*

Unidad de Dermatología y *Sección de Microbiología. Hospital General del Insalud de Soria.

Correspondencia:

JUAN FRANCISCO PARICIO RUBIO. Unidad de Dermatología. Hospital del Insalud de Soria. Paseo Sta. Bárbara, s/n. 42004 Soria.

Aceptado el 9 de enero de 1998.

INTRODUCCIÓN

Las dermatofitosis o tiñas constituyen una de las patologías cutáneas más frecuentes, tanto a nivel de las consultas de atención primaria como en las consultas de dermatología. Los estudios epidemiológicos realizados en nuestro país sobre dichos procesos son numerosos y permiten, pese el ámbito geográfico reducido al que se circunscriben la mayor parte de ellos, la realización de un mapa epidemiológico general, aún incompleto en nuestros días. Además, la realización de esos estudios permite analizar, e incluso explicar, las diferencias geográficas en las distintas variables estudiadas, tanto en una época determinada, como a lo largo de los años. Ejemplo de esto último sería un reciente artículo que estudia la incidencia de los distintos dermatofitos en España a lo largo de los últimos 70 años (1).

Pese al número de trabajos realizados, quedan algunas cuestiones por conocer y por interpretar, encontrándose en ocasiones datos discordantes e incluso contradictorios. Por ejemplo, la incidencia «real» de las dermatofitosis sigue siendo desconocida. Muchos de los estudios epidemiológicos realizados lo son a base de datos obtenidos exclusivamente en las consultas de nuestra especialidad; otros estudios son más completos al recoger información de pacientes tanto de la red asistencial primaria como de la especializada. Sin embargo, los resultados obtenidos de este modo no aportan aún datos fiables en cuanto a la incidencia real, ya que muchos casos «se escapan» al ser diagnosticados y tratados sin confirmación microbiológica previa, especialmente en consultas de atención primaria.

El presente estudio recoge diferentes datos epidemiológicos de todos los pacientes con dermatofitosis, confirmada mediante cultivo, diagnosticados en nuestra provincia durante el período 1991-1995, procedentes de la consulta de dermatología o de cualquier otro nivel asistencial. Hemos analizado los datos más importantes y los hemos comparado con los obtenidos de modo similar en nuestra provincia en el período septiembre 1988-septiembre 1990 (2) y con los de nueve series publicadas en esta revista desde 1991 hasta la actualidad (3-11), recogiendo del conjunto de las mismas un serie de datos epidemiológicos generales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyen en este estudio todos los pacientes con dermatofitosis confirmada mediante cultivo observados en la provincia de Soria durante el lustro 1991-1995. Los datos proceden del Servicio de Microbiología de nuestro hospital, que procesa todas las muestras provinciales por lo que los pacientes incluidos no proceden únicamente de la Unidad de Dermatología, sino de toda la red sanitaria provincial. Se recogen y analizan las siguientes variables: edad, sexo, dermatofito aislado, número y localización de las lesiones, forma clínica, fecha y procedencia de la muestra.

La obtención de muestras de piel de lesiones descamativas se realizó mediante raspado con una hoja de bisturí estéril sobre los márgenes de la lesión cutánea. Si la lesión era exudativa se cogió la muestra con un hisopo estéril. En las lesiones de cuero cabelludo se tomaron muestras de pelo de la zona de la lesión y raspado de la piel en lesiones descamativas. En las lesiones ungueales se raspó la lámina ungueal o la hiperqueratosis subungueal, previa desinfección con alcohol.

Las muestras se observaron al microscopio óptico previo tratamiento con hidróxido potásico al 20% durante 30 minutos. Todas las muestras se sembraron en agar Sabourard cloranfenicol (bioMerieux, Marcy-l''Etoile, France) y agar mycobiotic (Difco, Detroit, USA), y se incubaron a 30° C durante un mes. Las placas se revisaron semanalmente para observar el crecimiento de los hongos. La identificación se realizó según el aspecto macroscópico (presencia de pigmento en el anverso y reverso de las placas de agar Sabouraud, textura de las colonias, etc.), y microscópico (forma de las hifas, presencia y/o ausencia de macro y microconidias y morfología de las mismas). Todos los cultivos se enviaron a confirmar al laboratorio de Micología del Instituto Carlos III, Majadahonda, Madrid.

RESULTADOS

Se confirmó mediante cultivo microbiológico positivo para hongos dermatofitos, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1995, la existencia de 91 casos de dermatofitosis en nuestra provincia. Ello supone una media de 18,2 casos por año, lo que ajustado a la población provincial daría una incidencia «teórica» de 19 casos/100.000 habitantes y año. La procedencia de dichos pacientes fue la siguiente: dermatología, 81 casos; centros de atención primaria, 8 pacientes; otros servicios hospitalarios: dos casos.

La distribución por sexo mostró un leve predominio masculino 1,16:1, con 49 hombres (54%) y 42 mujeres afectadas (46%). La distribución por edad queda reflejada en la Fig. 1, donde se observa una incidencia significativamente mayor en la 1.ª y 2.ª décadas de la vida, disminuyendo el número de casos en las siguientes décadas. En concreto, el número de casos pediátricos (entre los 0 y los 14 años) representa el 41% del total. Se encontró un predominio estacional en verano e inicio del otoño, concentrándose el 49% de los casos durante el período comprendido entre los meses de julio y octubre.

Los hongos identificados, por orden de frecuencia, fueron los siguientes: Trichophyton mentagrophytes, 52 casos (57%); Microsporum canis, 25 casos (27%); Trichophyton rubrum, 11 casos (12%); Trichophyton verrucosum, dos casos (2%) y Epidermophyton floccosum, un caso (1%). Las especies identificadas, en relación con las variantes clínicas, quedan reflejadas en la tabla I. Se observa un predominio de aislamientos de Trichophyton mentagrophytes en tinea corporis (59%), faciei (73%), cruris (67%), barbae (100%); predominio de M. canis en tinea capitis (57%) y predominio compartido entre T. mentagrophytes y T. rubrum en las formas pedis y unguium.

Las formas clínicas, de mayor a menor frecuencia, fueron las siguientes: tinea corporis, 41 casos (38%); t. capitis, 23 (21%); t. faciei, 15 (14%); t. pedis, nueve (8%); t. unguium, ocho (7%); t. cruris, siete (6%), t. barbae, tres (3%), t. manuum, dos (2%), 75 pacientes presentaron una única forma clínica: 15 pacientes presentaron simultáneamente dos variantes clínicas (las asociaciones más frecuentes fueron t. corporis-t. faciei en cuatro pacientes y t. corporis-t. capitis en tres pacientes) y un paciente presentó simultáneamente tinea corporis, capitis y pedis. Las lesiones fueron múltiples en 27 pacientes.

DISCUSIÓN

El presente estudio constituye un intento de aproximación a la epidemiología de las dermatofitosis en nuestra provincia. Las condiciones socio-demográficas y la organización de la red sanitaria pública de nuestra provincia nos han permitido la recogida de todos los casos de dermatofitosis confirmados a nivel microbiológico, procedentes o no de dermatología. Sin embargo, el escaso número de casos procedentes de atención primaria (9%) demuestra que en dicho nivel asistencial las tiñas suelen tratarse sin confirmación microbiológica, por lo que cualquier estudio epidemiológico de este tipo debería contar con la colaboración activa de estos compañeros, incidiendo previamente en la necesidad de realizar cultivos ante la sospecha clínica de dermatofitosis, especialmente si se pretende obtener una aproximación a las cifras de incidencia real.

La existencia de un estudio epidemiológico previo (2) permite estudiar si existen cambios o nuevas tendencias en la epidemiología de las dermatofitosis en nuestra provincia. Respecto a la incidencia, el número de casos se mantiene estable: 17,5 casos/año en el período 1988-1990 y 18,2 casos/año en nuestro estudio (1991-1995). También persiste un leve predominio masculino (57% y 54%, respectivamente) en la distribución por sexo. Respecto a los hongos aislados, se observan algunas diferencias en este estudio: aumenta el porcentaje de T. mentagrophytes y M. canis, se mantienen T. rubrum y T. verrucosum, desciende considerablemente E. floccossum (1% frente al 14% de la serie antigua) y desaparecen especies como T. violaceum y T. tonsurans, pese al mayor número de casos de la serie actual. Respecto a las formas clínicas, llama especialmente la atención el importante descenso de tinea barbae (3% frente al 24% anterior) y el aumento de tinea faciei (14% frente a 0%) y tinea capitis (21% frente a 12%).

Finalmente hemos comparado nuestros resultados con los de varias series (3-11) publicadas en Actas Dermosifiliográficas desde 1991, que incluyen datos de la última década, para obtener unas «conclusiones generales» y estudiar si existen diferencias importantes entre dichos estudios y el nuestro. Así, la mayor parte de ellas muestran un ligero predominio masculino, con cifras entre el 51% (10) y el 60% (5), similares a la nuestra, mientras dos estudios (4, 7) muestran un predominio femenino (60 y 67%) en la incidencia de dermatofitosis. Asimismo, existe coincidencia en el mayor número de casos en la edad pediátrica, en concreto en la primera década de la vida, con alguna excepción en que existe predominio entre los 20 y 40 años (7, 10).

En prácticamente todos los estudios (2-10), tinea corporis fue la forma más frecuente, con un porcentaje de casos entre el 32% (9) y el 69% (6). Tinea captitis suele ser la segunda variante clínica más común (3-5, 7, 8), como en nuestra serie, con frecuencias entre el 38% (11) y el 6% (6); raramente puede ser la forma más frecuente (11). Las tiñas del cuero cabelludo suelen verse en la infancia y M. canis suele ser el agente más frecuente en nuestro país (3, 5-8, 11), a diferencia de EE.UU. en que T. tonsurans en el agente habitual, responsable hasta el 90% de las mismas (12-15). En alguna ocasión, tinea pedis (9, 10) y tinea cruris (6) constituyen la segunda forma clínica en cuanto a frecuencia, tras tinea corporis. Aunque no incluida en las diez series con las que comparamos la nuestra, no queremos olvidar la extensa serie de Pereiro et al (1), en la que el mayor número de cultivos positivos corresponde a tinea pedis (152 de 539 casos, 28%). El resto de formas clínicas (unguium, barbae, faciei, manuum) representan un porcentaje variable, habitualmente bajo, en las distintas publicaciones.

La incidencia de tinea unguium es relativamente baja en la mayor parte de los estudios realizados en nuestro país, con unas cifras que suelen oscilar entre el 0% (2, 7) y el 15% (3, 5, 9). Estos datos contrastan con un estudio de prevalencia puntual en sujetos mayores de 15 años del 1,7% (17 casos por 1.000 habitantes) (16). En este estudio se aporta el dato de que el 61% de dichos pacientes no solicitó consejo médico y del resto sólo el 14% fue atendido por el dermatólogo. Si a estos datos añadimos que existen bastantes falsos negativos en los resultados de los cultivos, debidos a la falta de viabilidad de los dermatofitos en la zona distal de la lámina ungueal (17, 18), muestras inadecuadas, tratamientos previos con antifúngicos (19)... podemos explicar la escasa incidencia de onicomicosis en nuestros estudios, difícil de entender al compararlos con otros trabajos, como una reciente serie americana de 1.222 dermatofitosis, en que 736 casos (60%) correspondían a onicomicosis (12).

Respecto a las especies implicadas en las dermatofitosis, no nos extenderemos al haber sido sometido el tema recientemente a una exhaustiva revisión (1). Dicho trabajo muestra cómo especies antaño frecuentes, como M. audouinii, T. violaceum, T. verrucosum o T. schoenleinii juegan un papel poco importante o nulo en la actualidad. En general, T. mentagrophytes, con frecuencias entre el 63% (6) y el 13% (11), y M. canis, con porcentajes entre el 46% (7) y el 16% (6), son por este orden, las especies más comunes. Si a ellas añadimos T. rubrum (1-31%) y E. flocossum (0-14%), entre las cuatro especies suman hasta el 94-98% de los casos en la mayoría de las series (2,5-10). Otras especies como T. tonsurans, T. violaceum, T. verrucosum, M. gypseum, M. audounii... son identificadas con menor frecuencia en nuestro país. Suelen ser más frecuentes las infecciones por hongos zoofílicos (T. mentagrophytes var. mentagrophytes, M. canis, T. verrucosum...) que las producidas por hongos antropofílicos (T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum...), aunque este dato variará al estudiar medios rurales o urbanos. Además, múltiples estudios, incluido el nuestro, no distinguen entre T. mentagrophytes var. mentagrophytes y var. interdigitale, impidiendo conocer el porcentaje real de hongos zoofílicos o antropofílicos. La presencia de hongos geofílicos (M. gypseum) es anecdótica.

En nuestra serie llama la atención el escaso número de especies identificadas (cinco) y el elevado número de casos de tinea faciae (14%), aunque no damos mucho valor a este dato pues diversas series no recogen ningún caso al incluirlos dentro de tinea corporis. Siguiendo este criterio, tinea corporis representaría el 52% en nuestro estudio. En conclusión, nuestra serie comparte con el resto de series estudiadas las características generales observadas: ligero predominio masculino; mayor número de casos en primera y segunda décadas; T. mentagrophytes y M. canis como especies más comunes; y tinea corporis y capitis como formas clínicas más frecuentes.

Finalmente, queremos resaltar que estos estudios epidemiológicos «generales», obtenidos al estudiar 11 series nacionales de la última década, que suman 1.109 pacientes con dermatofitosis, no pretenden ser concluyentes, sino una aproximación a la epidemiología de la dermatofitosis en nuestro país, aún insuficientemente conocida. Como muestra, una encuesta realizada a lo largo de 1994 en distintos centros de nuestro país (20), que recoge 758 aislamientos de dermatofitos, halla como agente más frecuente T. rubrum, seguido de M. canis y T. mentagrophytes, en discordancia con los datos reflejados en nuestro artículo. Por ello, creemos que se debe seguir investigando y aunar esfuerzos para un mejor conocimiento de este tema.

Abstract.--An epidemiologic study about dermatophytosis in the provincie of Soria in the period 1991-1995 has been done. 91 patients, 49 men and 42 women, were included; the «theoretical» incidence is 19 c./100,000 p./year. The greater incidence was observed in the first and second decades of life. The dermatophytes more commonly isolated were: Trichophyton mentagrophytes (57%), Microsponrum canis (27%) and Trichophyton rubrum (12%). The most frequent clinical variants were tinea corporis (38%) and tinea capitis (21%). These dates are compared with a similar study previously done in our province and with nine studies of other spanish provinces done in the last years.

The general epidemiologic results of these works are similar to ours. Nevertheless, we do not know the real incidence of dermatophytosis, because many cases are probably treated without microbiological confirmation in other assistance levels.

Paricio Rubio JF, García Latasa FJ, Nebreda Mayoral T, Campos Bueno A, Merino Fernández F. Epidemiology of dermatophytosis in the province of Soria (Spain) (1991-1995). Actas Dermosifiliograf 1998;89:163-167.

Key words: Dermatophytosis. Epidemiology of dermatophytosis. Dermatophytes. Tinea.

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FIG. 1.--Distribución de las dermatofitosis según la edad.

TABLA I: DERMATOFITOS AISLADOS EN LAS DISTINTAS FORMAS CLÍNICAS

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