El eczema de contacto (EC) es un problema médico frecuente e importante, con una prevalencia poblacional estimada en un 20% de sensibilización al menos a un alérgeno1. Esto implica un importante coste derivado de la necesidad de inversión de recursos en medios diagnósticos, tratamientos y en el diseño de estrategias de prevención primaria y secundaria. El EC supone también un desafío para el especialista en dermatología, al ser una parte importante de la carga asistencial. Por todo esto es necesario y rentable invertir recursos en proyectos de investigación dedicados al estudio de este problema.

La investigación epidemiológica del EC tiene como objetivo precisar la situación actual de la enfermedad y poder plantear medidas destinadas a combatirla. Actualmente se acepta que el análisis de los datos obtenidos a partir de la experiencia clínica de las unidades de alergia cutánea es una aproximación científica válida para el estudio epidemiológico del EC2. Los estudios multicéntricos ofrecen una mayor potencia estadística al permitir un análisis más pormenorizado de los datos, identificando coincidencias y peculiaridades propias de cada centro.

La European Surveillance System on Contact Allergies (ESSCA) es un grupo de trabajo de la European Society of Contact Dermatitis que tiene como objetivo el estudio epidemiológico del EC a nivel europeo. La ESSCA está representada en España por la Red Española de Vigilancia de Alergia de Contacto (REVAC), que tiene como objetivo recoger y analizar los datos de los centros nacionales que colaboren con la red Europea. Las motivaciones y objetivos de ambas entidades se han discutido ya en un artículo previo3. En el presente trabajo se presentan los resultados iniciales de la REVAC en su primer año de funcionamiento (2008). Se define el perfil del paciente remitido a una Unidad de Alergia Cutánea con sospecha de EC y se determina la frecuencia de sensibilización a los alérgenos que forman parte de la serie estándar española definida por el Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia de Contacto (GEIDAC).

Desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008 se estudiaron 1.161 pacientes procedentes de 5 unidades españolas de alergia cutánea. El método es común a todos los centros, realizando historia clínica completa, exploración física general y pruebas epicutáneas de contacto según las normas de la International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG). Las respuestas se valoran de acuerdo con la escala internacional de + (eritema, mínima pápula), ++ (pápula franca, mínima vesiculación), +++ (intensa vesiculación, ampolla)4. Para el presente estudio sólo se consideran positivas las respuestas obtenidas a las 96 horas.

Todos los pacientes han sido estudiados con la serie estándar española del GEIDAC (tablas 1 y 2). Los datos de cada centro se introducen de forma autónoma e individual a través del sistema informático Winalldat®5. Posteriormente, la información se exporta anónimamente y se remite a la central del ESSCA en el Instituto de Medicina Informática, Biometría y Epidemiología de la Universidad de Erlangen, Alemania. Para el manejo estadístico de los datos se utiliza el programa SAS® (versión 9.1, SAS Institute®, Cary, NC, USA) y el software SPSS® versión 8.0 para Mac®.

El estudio estadístico se ha realizado de acuerdo con las recomendaciones internacionales para la presentación y análisis de datos en alergia de contacto6. Se han analizado las principales variables sociodemográficas y clínicas, con un análisis descriptivo centrado en el índice MOAHLFA como instrumento de referencia para comparar las diferencias entre centros (tabla 3). La definición de atopia incluye únicamente antecedentes personales de dermatitis atópica6. Se han obviado las posibles diferencias existentes por utilizar alérgenos de diferentes proveedores2, a pesar de que hay estudios que sugieren baja concordancia y riesgos de falsos positivos al emplear distintos sistemas7. En el estudio de las frecuencias de sensibilización a alérgenos se ha hecho estandarización directa por sexo y edad8 empleando la población de referencia de la ESSCA (65% mujeres, 35% hombres; 50% <40 años, 50% >40 años)2. Se han calculado también los intervalos de confianza al 95% de las proporciones obtenidas. La significación de los resultados se valoró con la prueba de Ji cuadrado, comparando la proporción de pacientes con una prueba positiva frente a la de los pacientes que la presentaban negativa. Al comparar el empleo de mezclas frente al del alérgeno «index» de la mezcla se utilizó la prueba Ji cuadrado y el test exacto de Fisher.

De un total de 1.161 pacientes, 740 eran mujeres (63,7%) y 421 hombres (36,3%). El ratio mujer/hombre ha sido de 1,76. y la edad media de 44,5 años, con un rango de 1 a 91 años. Un 65,46% de los pacientes tenía más de 40 años en el momento del estudio. Un 14,61% de los casos tuvieron relevancia ocupacional. La profesión mayoritaria ha sido la de empleada del hogar/ama de casa, con un 16,04%. Un 34,21% de los pacientes ejercía su trabajo en un entorno húmedo. El porcentaje de atópicos fue del 10,4%. Un 28,67% de los enfermos presentaba lesiones en las manos, un 15,24% en la cara y un 9,3% en las piernas. El índice MOAHLFA condensa estas variables permitiendo comparar peculiaridades de las muestras de los diferentes centros (tabla 3). En total 545 Pacientes presentaron alguna positividad (46,9%). La relevancia de las respuestas fue considerada presente en el 49% de los casos, pasada en el 32% y desconocida en el 19%.

El diagnóstico EC se realizó en un 50,05% de los pacientes, con un 25,15% de formas irritativas, un 24,37% de formas alérgicas y un 0,51% de urticaria de contacto. Un 49,95% de los pacientes fueron diagnosticados de otras dermatosis.

Las frecuencias de sensibilización a los alérgenos presentes en la serie estándar GEIDAC se recogen en la tabla 4. Los 5 alérgenos más frecuentes, considerando los resultados corregidos por sexo y edad, fueron sulfato de níquel (25,88%), dicromato potásico (5,31%), cloruro de cobalto (5,10%), mezcla de fragancias (4,64%) y bálsamo del Perú (4,44%). En la tabla 5 se muestra el índice MOAHLFA de los pacientes sensibilizados a cada una de estas sustancias en nuestra muestra. Los alérgenos menos frecuentes fueron la mezcla de quinoleínas, la mezcla de parabenos, la mezcla de mercaptos (sin incluir mercaptobenzotiazol al 1%), pivalato de tixocortol, lactonas sesquiterpénicas y clioquinol. En todos ellos el límite inferior del intervalo de confianza al 95% es 0. Comparando los resultados obtenidos al realizar pruebas epicutáneas con mezcla de quinoleínas o clioquinol, mezcla de caínas o benzocaína y mezcla de gomas negras o IPPD, no se han hallado diferencias estadísticamente significativas. Lo mismo sucede con la mezcla de mercaptos y con los esteroides si comparamos mezcla de mercaptos con mercaptobenzotiazol 2% vs. mezcla de mercaptos 1%, budesonida 0,1% vs. budesonida 0,01% y pivalato de tixocortol 1% vs. 0,1%.

Las frecuencias de sensibilización divididas por sexo de los 8 alérgenos más frecuentes evidencian también importantes diferencias entre hombres y mujeres (tabla 6). El principal alérgeno es el sulfato de níquel en ambos grupos. Sin embargo, el porcentaje de pacientes sensibilizados es significativamente más elevado en mujeres (35,01%). El cloruro de cobalto es ligeramente más frecuente en mujeres (5,87% vs. 3,68%), sin diferencias estadísticamente significativas. El dicromato potásico es un alérgeno más prevalente en hombres (8,77% vs. 2,11%, p < 0,01). La PPDA (5,03%) es el tercer alérgeno en importancia en mujeres. La mezcla de fragancias y el bálsamo del Perú muestran porcentajes de sensibilización similares en ambos sexos.

En el presente trabajo se recogen los resultados del año 2008 aportados a la ESSCA por 5 centros nacionales pertenecientes a la REVAC. Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico que parte de los datos obtenidos a partir de pacientes estudiados con pruebas epicutáneas en un contexto de sospecha de EC, con las limitaciones metodológicas y epidemiológicas que esto conlleva6.

El primer objetivo del estudio es establecer el perfil de paciente remitido a una unidad de alergia cutánea con sospecha de dermatitis de contacto. Este sería el de una mujer de mediana edad que trabaja en el sector terciario, muy probablemente en un entorno húmedo, y que consulta por un eczema de manos o cara sin apreciarse relevancia ocupacional. El índice MOAHLFA evidencia un predominio claro de dermatitis del usuario. Esto es lógico, ya que en el Sistema Nacional de Salud la mayoría de las enfermedades profesionales, incluyendo las dermatosis, son vistas en las Mutuas de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales. Sin embargo, tanto el Centro Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela como el Hospital Universitario Puerto Real de Cádiz tienen un porcentaje de casos ocupacionales del 31 y 26,1% respectivamente, lo que muestra la heterogeneidad entre los diferentes centros. Ambos hospitales tienen un mayor porcentaje de pacientes con eczema de manos, como cabría esperar9.

El porcentaje de pacientes atópicos tampoco es homogéneo entre los diferentes centros, con un rango de 6,03 al 15,2%. Esta variabilidad puede explicarse tanto por las peculiaridades sociodemográficas y clínicas de cada muestra como por el hecho de que a día de hoy no hay criterios definidos y claros para el diagnóstico de la dermatitis atópica10. Además, para el índice MOAHLFA sólo se consideran los antecedentes personales de atopia, aunque el diagnóstico final sea de dermatitis atópica. Se sabe que los pacientes atópicos tienen una mayor tendencia a reacciones dudosas, lo que puede condicionar los resultados9.

La localización más frecuente de las lesiones ha sido las manos. Además de por su importancia en el EC ocupacional, el eczema de manos también se ha asociado a trabajos en entorno húmedo (un 34,21% de los pacientes en nuestra muestra), dermatitis atópica y sensibilizaciones múltiples11,12. La cara ha sido la segunda localización en frecuencia. El EC facial se asocia sobre todo al uso de cosméticos en mujeres, si bien también es un motivo de consulta ocupacional en casos de EC aerotransportado13. Por último, las dermatitis de las piernas representaron un 9,3% del total. Este tipo de eczema se asocia sobre todo a pacientes con úlceras venosas crónicas, normalmente polisensibilizados y con alergias a perfumes, antisépticos y esteroides14.

Al comparar los resultados obtenidos de las pruebas epicutáneas de las mezclas frente al de su componente más importante, no se han hallado diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, es importante precisar que, dada la baja prevalencia presentada en nuestra serie, el análisis tiene poca potencia estadística, por lo que estos resultados deben observarse con cautela y ser verificados con otro tipo de estudios.

Se ha realizado una estandarización por edad y sexo de la frecuencia de sensibilización a alérgenos, ya que se sabe que estas variables influyen sobre las tasas de sensibilización8. Esto es un requisito importante para trabajar con datos de diferentes centros, y permite disminuir el factor de confusión resultante de enfrentarnos a poblaciones con características sociodemográficas diferentes. La estandarización por sexo y edad permite además eliminar el factor de confusión que representa el hecho de que algunos alérgenos tengan un gradiente de edad o sexo (por ejemplo el gradiente de edad positivo de la mezcla de fragancias15 o negativo del níquel16, también evidenciados en nuestra muestra).

El níquel ha sido el alérgeno más prevalente, con un porcentaje de sensibilización corregido del 25,88% (23,35-28,41%; IC 95%). Este porcentaje es similar al recogido en estudios nacionales previos17–19. El elevado porcentaje de sensibilización en mujeres, con un 35,01% de prevalencia (31,46%-38,56%; IC 95%), pone en duda el éxito de la aplicación de la directiva Europea regulando la liberación de níquel en objetos de consumo20. El dicromato potásico y el cloruro de cobalto son el segundo y tercer alérgeno en prevalencia, lo que coincide con el hecho ya conocido de la elevada frecuencia de sensibilización a metales de transición en nuestro país21. En nuestra muestra estas dos sustancias tienen además una relevancia ocupacional en torno al 25%. Destaca el elevado porcentaje de alergia al dicromato potásico en hombres (8,77%), consistente con estudios previos y en probable relación con sensibilización a través del uso de cemento no tratado17. El cloruro de cobalto es el segundo alérgeno en frecuencia en mujeres, seguramente por sensibilización con el uso de joyería en el usuario o por sensibilización a través de productos de limpieza, peluquería, industria textil o del cuero en el ámbito profesional22. Por último, el mercurio metal aparece como un contactante especialmente importante en hombres, con una frecuencia de sensibilización del 4,58%. Sin embargo, la amplitud del intervalo de confianza (1,48-7,69%; IC 95%) hace que este resultado deba ser considerado con precaución.

Las fragancias, mezcla de fragancias y bálsamo del Perú ocupan el cuarto y quinto lugar en frecuencia, con una prevalencia en torno al 4,5%, lo que es consistente con los estudios publicados por hospitales de nuestro país17,19,23. La prevalencia es similar en hombres y mujeres, lo que demuestra la ubiquidad que a día de hoy tienen los perfumes, presentes no sólo en cosméticos, sino en todo tipo de productos industriales como jabones, detergentes o pinturas. En nuestra muestra las fragancias también son sensibilizantes frecuentes en pacientes mayores de 40 años con lesiones en las piernas. El tiomersal es el sexto alérgeno en frecuencia (4,32%), con una prevalencia algo superior en el sexo femenino (5,01 vs. 3,06% en hombres). Sin embargo, a pesar de ser un contactante frecuente, su inclusión en las series estándar es controvertida al considerarse un alérgeno en decadencia, y al no poder establecerse la relevancia en la mayoría de las ocasiones24.

La PPDA es el tercer alérgeno en importancia en mujeres, con una frecuencia del 5,03% (3,43-6,64%; IC 95%). Su presencia en tintes capilares y su importancia ocupacional en el EC de las peluqueras explica este resultado22,25. La mezcla de MCI/MI es un alérgeno importante en hombres, con una prevalencia del 3,28% (1,43-5,13%;IC 95%). Esto apoya la creciente importancia ocupacional de este contactante en el sexo masculino, al haber aumentado su empleo como conservante en productos industriales. Es probable que la prevalencia global de alergia a esta molécula aumente ligeramente en los próximos años debido al incremento de sensibilización al conservante recientemente aprobado metilisotiazolinona, que está demostrando ser un importante alérgeno emergente25.

Los alérgenos menos prevalentes han sido pivalato de tixcortol, mezcla de quinoleínas/clioquinol, mezcla de parabenos y lactonas sesquiterpénicas, lo que coincide con la experiencia nacional previa17,19. Las lactonas sesquiterpénicas, único marcador de alergia a plantas de la serie estándar, sólo ha sido positiva en dos pacientes, lo que confirma la escasa rentabilidad de esta mezcla en España y su variabilidad geográfica, ya que en otros lugares de Europa es un alérgeno más prevalente9. Sería interesante valorar la mezcla de compuestos como alternativa para la detección de EC a plantas, como ya se ha hecho en otros países europeos26. Esta sustancia no tiene riesgo de sensibilización activa27 y es útil para la detección de EC aerotransportado en niños que simulan dermatitis atópica28. En nuestra muestra tampoco ha sido rentable el estudio sistemático de mezcla de quinoleínas/clioquinol, que ya se consideran alérgenos decrecientes en Europa y cuya presencia en las series estándar es cada vez más discutida2,9. La baja prevalencia del pivalato de tixocortol debe interpretarse sin embargo con precaución. A día de hoy no existe una concentración de uso estandarizada para esta sustancia29, y se sabe que existe un importante riesgo de falsos negativos si no se hacen lecturas en el día 730.

Comparando nuestros resultados con la experiencia previa europea del ESSCA, encontramos que en España hay una mayor prevalencia de alergia al níquel y una menor frecuencia de sensibilizaciones a la colofonia y a la lanolina2, lo que encaja con el perfil propio de los países del Sur de Europa9.

Finalmente, la relevancia de las respuestas fue considerada presente en un 49% de los casos, con un 32% de relevancia pasada. Este último porcentaje está muy condicionado por la elevada prevalencia de alergia al níquel, con un total de 295 positividades, de las cuales un 55% han sido consideradas de relevancia pasada, un 32% de relevancia presente y un 13% de relevancia desconocida.

• 1.

  A pesar de sus limitaciones, los estudios clínicos multicéntricos son una herramienta válida para el estudio epidemiológico del eczema de contacto.

• 2.

  El perfil del paciente que se estudia en una unidad de alergia cutánea nacional es el de una mujer que trabaja en el sector terciario, probablemente en un entorno húmedo, con lesiones en las manos y/o en la cara sin relevancia ocupacional.

• 3.

  El perfil de sensibilizaciones de España coincide con el esperado para un país del Sur de Europa.

• 4.

  El sulfato de níquel es el alérgeno más prevalente. La frecuencia de sensibilización en mujeres es de las más altas de Europa.

• 5.

  Los metales de transición y el mercurio siguen siendo muy prevalentes en nuestro país.

• 6.

  Las lactonas sesquiterpénicas y la mezcla de quinoleínas/clioquinol son alérgenos que no han mostrado su rentabilidad en el parcheado sistemático.

En el presente trabajo se presentan los resultados iniciales de la nueva REVAC. A pesar del esfuerzo realizado queda todavía mucho por hacer. Es preciso trabajar en la incorporación de nuevos miembros y mejorar la estandarización. La REVAC inicia su camino invitando a todos los dermatólogos españoles a que contribuyan con sus datos al conocimiento epidemiológico del EC en España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.