Cada vez es más frecuente encontrarnos en nuestra práctica clínica con pacientes con una lesión cutánea susceptible de ser tratada quirúrgicamente, portadores de marcapasos (MP) u otro tipo de dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DECI). De forma clásica se tiene la idea de que su presencia contraindica el uso del electrobisturí (EB). Sin embargo, el desarrollo y perfeccionamiento de estos dispositivos los ha hecho cada vez más resistentes a las interferencias electromagnéticas (IEM). Algunos estudios indican que la seguridad del uso de EB en el contexto de la cirugía dermatológica es alta1,2 y, salvo excepciones, la presencia de un DECI no debería cambiar sustancialmente nuestras pautas de actuación.

El objetivo de este trabajo es exponer la capacidad de interferencia que pueden tener las distintas ondas generadas por un electrobisturí, el conocimiento básico de los distintos tipos de DECI existentes y con un enfoque práctico señalar las precauciones a tomar en tales circunstancias.

Ante un paciente con un DECI existen una serie de preguntas básicas que deberíamos ser capaces de contestar (tabla 1).

Comenzaremos definiendo unos conceptos importantes para después enumerar las consecuencias de las IEM y finalizar con el manejo pre, peri y post-operatorio de estos pacientes.

Los MP y DAI actuales incorporan, para su adecuado funcionamiento, la capacidad de detectar la actividad intrínseca del corazón y por tanto puede ocurrir que señales eléctricas de otro origen, como la generada por un electrobisturí, sean interpretadas erróneamente por estos aparatos como actividad cardiaca y provoquen una respuesta inadecuada. En los MP la respuesta más frecuente es que se inhiba la emisión de estímulos. Más raramente en los MP bicamerales puede producirse la estimulación ventricular a una frecuencia más alta de lo habitual si las señales son interpretadas como actividad auricular. También puede producirse la estimulación en modo asíncrono (emisión de estímulos con una frecuencia fija, sin tener en cuenta la actividad cardiaca) o activarse algoritmos de respuesta como el cambio a modo automático o la estimulación ventricular de seguridad. Excepcionalmente si se produce contacto directo de la fuente de energía con la carcasa del generador pueden dañarse los circuitos, o por derivación a través de los cables producirse lesiones térmicas cardiacas y la pérdida de la estimulación2,6,7,12,13,15.

En los DAI las interferencias pueden provocar una descarga inapropiada o por el contrario la inhibición de la función de estimulación, lo que dejaría al paciente desprotegido en caso de asistolia9,12,15.

Un aspecto de gran importancia que se debe tener presente es la localización de la lesión cutánea que se va a tratar. Se desaconseja el uso del bisturí eléctrico en la inmediata proximidad del alojamiento del dispositivo, es decir, cerca de la zona pectoral.

Como se ha comentado, al utilizar el bisturí en circuito monopolar la electricidad fluye desde el generador del EB a través del electrodo activo (punta del bisturí) y del paciente y regresa al generador a través del electrodo de retorno. Se aconseja colocar el electrodo de retorno cerca de la zona donde se va a trabajar y alejado del dispositivo, de tal forma que el trayecto de la corriente sea corto y fluya lejos del corazón y del dispositivo cardiaco3,6,10,12. Por ejemplo, es poco probable que se produzca ningún problema si se trabaja por debajo del ombligo y el electrodo de retorno se coloca en la extremidad inferior9,12. En nuestros pacientes, generalmente con lesiones de cabeza y cuello, la opción es colocarlo en el brazo, hombro o espalda9. Elegir la derecha o la izquierda depende del lado donde se encuentre el dispositivo. Se debe procurar mantener la punta del bisturí alejada al menos 15cm del generador y del extremo final intracardiaco del cable del MP y nunca activarlo sobre él7,14,15.

El paciente debe ser valorado por el servicio de anestesia y/o cardiología. Se debe realizar una analítica preoperatoria que permita detectar y corregir todo aquello que pueda favorecer la inestabilidad cardiaca: anemia, alteraciones electrolíticas, etc.2,6,11. Se debe conocer la fecha de la última revisión del dispositivo. Se debe solicitar electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. El ECG permite conocer indirectamente la dependencia del MP y la configuración (las espículas de gran tamaño corresponden a MP en configuración monopolar)6,12. La radiografía de tórax nos permite conocer si es uni o bicameral, la localización de los cables y si son uni o bipolares6,10,12.

• 1.

  Durante la intervención el paciente debe estar monitorizado y bajo la supervisión del anestesista. En el ECG debe haber al menos una derivación donde la espícula y/o QRS sean perfectamente visibles e identificables. Se debe utilizar también algún otro método de monitorización en el que no influya la interferencia eléctrica (pulsioxímetría)9,12.

• 2.

  Es deseable la utilización del electrobisturí bipolar1,3,6–9,12. El monopolar se debe utilizar con moderación, con la potencia más baja posible, en toques breves e intermitentes para que su posible efecto sobre el MP no tenga apenas repercusión hemodinámica2,6,7,9,10,14.

• 3.

  Se debe tener presente la localización de la lesión cutánea que se va a tratar y del dispositivo y seleccionar dónde colocar el electrodo de retorno para lograr que la corriente fluya alejada del corazón y del dispositivo3,7,10,12.

• 4.

  Cuando se utiliza para hacer hemostasia no se debe activar hasta que esté tocando el hemostato para evitar que pueda crearse un arco voltaico6,10,14.

• 5.

  Cuando el paciente no dispone de ritmo propio (pacientes dependientes) y el MP se detiene cada vez que se utiliza el bisturí eléctrico, se puede recurrir a la aplicación de un imán con el cual la mayoría de los aparatos revierten a ritmo fijo (modo asíncromo) y emiten impulsos de forma continua2,9,11,14.

• 6.

  En los DAI lo ideal es consultar al especialista en arritmias y solicitar que desprograme el dispositivo y lo vuelva a reprogramar en cuanto finalice el riesgo de IEM. Se debe desactivar la función de detección de arritmia y las «descargas», manteniendo la función MP; se monitoriza al paciente y se colocan las palas adhesivas de un desfibrilador externo que permitan actuar en caso necesario2,12.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.