Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, finasteride y dutasteride, constituyen junto con el minoxidil el tratamiento fundamental de la alopecia androgenética masculina. Ambos están aprobados para tratar la hiperplasia benigna prostática y solo finasteride, desde 1997, para la alopecia androgenética masculina. Finasteride es un inhibidor muy selectivo de la 5-alfa-reductasa tipo 2, con lo que determina un descenso de la 5-alfa-dihidrotestosterona. Dutasteride, sin embargo, es un potente inhibidor de la 5-alfa-reductasa tipo 1 y 2, siendo su efecto antiandrogénico superior a finasteride. Además, se ha sugerido la posible utilidad de estos fármacos en trastornos neuropsiquiátricos (Parkinson o síndrome de Tourette) explicado por la actividad antidopaminérgica de finasteride en determinadas áreas cerebrales1. En un ensayo clínico reciente que comparaba finasteride a dosis de 1mg con dutasteride a diferentes dosis y placebo, se demostró que dutasteride a dosis de 0,5mg/día es más eficaz que finasteride a dosis de 1mg, y por supuesto mucho más que el placebo, con un perfil de seguridad similar2.
Clásicamente estos fármacos se han asociado a un discreto incremento del riesgo de efectos adversos en la esfera sexual3, en general menores y bien tolerados; sin embargo, desde hace algunos años se ha descrito el síndrome posfinasteride4 en el que se pretende relacionar la presencia de efectos adversos sexuales y no sexuales después del tratamiento con este fármaco. Entre los sexuales, la disminución de la libido, la disfunción eréctil y la alteración del eyaculado son los más frecuentes, destacando la disfunción eréctil entre el 2-7% de los pacientes que toman finasteride5. Algunos autores sugieren que estos efectos adversos son más frecuentes en los pacientes que toman dutasteride6, y que el mecanismo patogénico que podría explicar la disfunción eréctil es la interferencia con la activación de la óxido nítrico sintetasa7.
Nuestra experiencia clínica sugiere que estos efectos adversos son reversibles al suspender la medicación, o se atenúan con el uso prolongado del fármaco; sin embargo, algunos autores han sugerido que en pacientes susceptibles, estos síntomas pueden ser irreversibles o persistentes y que incluso podrían condicionar ideas suicidas8,9. Las discrepancias con nuestra experiencia clínica podrían explicarse por los posibles sesgos de selección y la ausencia de placebo en estos estudios. Además, recientemente se ha demostrado que los pacientes con alopecia androgenética masculina presentan alteraciones psicosociales debidas al cambio de imagen corporal que produce la alopecia, lo que podría condicionar alteraciones en el deseo sexual y la función eréctil, sin estar asociado al uso de fármacos10. Se ha descrito que estos efectos adversos son más frecuentes en aquellos sujetos que han sido previamente informados, a veces de forma errónea por familiares y amigos, lo que sugiere un mecanismo psicológico subyacente más que farmacológico, que se denomina «efecto nocebo». También se debe considerar que las causas más frecuentes de abandono del tratamiento con finasteride no tienen que ver con la presencia de efectos adversos sexuales y sí con la ausencia de resultados clínicos esperados por los pacientes11. En cualquier caso, estudios bien diseñados y adecuados a programas de farmacovigilancia podrían aportar más datos en el futuro.
Los pacientes con alopecia androgenética presentan mayor riesgo de hiperplasia benigna prostática12 porque ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos comunes. Además, se ha descrito un discreto incremento del riesgo de cáncer de próstata en aquellos pacientes con alopecia del vertex13. Por ello resulta especialmente relevante considerar la relación de finasteride con el cáncer de próstata. Aunque inicialmente se pensó que estos fármacos podrían tener un efecto quimiopreventivo asociado a una reducción del riesgo de cáncer, un estudio publicado en 2013 mostró que finasteride reduce el riesgo global de cáncer de próstata de bajo riesgo, y sin embargo produce un incremento mínimo del riesgo del cáncer de próstata de alto grado, en relación al placebo (3,5 vs. 3%), aunque sin diferencias significativas en la supervivencia global o la supervivencia después del diagnóstico de cáncer de próstata14. El incremento del riesgo asociado a la propia alopecia androgenética y al uso del finasteride justifican la realización de cribados en estos pacientes, teniendo en cuenta que finasteride a dosis de 1mg reduce los valores de PSA un 20%, sobre todo en sujetos de menos de 26 años15.
Aunque algunos estudios han sugerido una relación entre el cáncer de mama en el varón y el uso de fármacos inhibidores de la 5-alfa-reductasa, 2 estudios recientes de casos y controles con un número importante de pacientes han mostrado que no hay evidencia de asociación entre tratamientos de corta o larga duración con finasteride o dutasteride y el riesgo de cáncer de mama en los varones16,17. Sin embargo, la ginecomastia unilateral en varones sí es una complicación del tratamiento con finasteride, reversible en muchos casos al suspender el tratamiento18.
Los efectos cardiovasculares asociados a la terapia con inhibidores de la 5-alfa-reductasa son controvertidos y no han sido variables analizadas en la mayoría de los ensayos clínicos, por lo que la información disponible es limitada. Estudios iniciales mostraron que el tratamiento con finasteride a dosis de 1mg disminuía la hemoglobina glucosilada y discretamente la resistencia a la insulina19. Sin embargo, algunos estudios en modelos animales sugieren que estos fármacos modifican la concentración de cortisol y se asocian con una mayor resistencia a la insulina e hiperglucemia20. Upreti et al. estudiaron la disfunción metabólica en pacientes tratados con finasteride, dutasteride y un grupo control, concluyendo que la inhibición de ambas isoenzimas de la 5-alfa-reductasa causada por dutasteride, producía a la vez un aumento de la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos21. Estudios preclínicos corroboran estos datos porque la ausencia de la isoenzima 5-alfa-reductasa tipo 1 en ratones se asocia con esteatosis hepática, resistencia a la insulina y alteración de la distribución de la grasa corporal22, por lo que estas implicaciones metabólicas serían mayores para dutasteride que para finasteride. Aunque son necesarios más estudios clínicos que confirmen estos datos en pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa, es importante realizar un despistaje previo al inicio del tratamiento del síndrome metabólico y resistencia a la insulina en pacientes mayores de 35 años y con un grado de Ebling superior a III, porque puede estar presente hasta en la mitad de los pacientes23.
Otro efecto adverso descrito recientemente es la alteración del metabolismo óseo. Un estudio de casos con osteoporosis y controles mostró que el tratamiento con finasteride, en pacientes con hiperplasia benigna de próstata, incrementaba el riesgo de esta enfermedad 1,52 veces en relación a los controles sin osteoporosis, aumentando el riesgo si la dosis de finasteride era superior24. Algunos estudios en animales han mostrado que el bloqueo de la 5-alfa-reductasa tipo 1 se asocia con un descenso de la densidad mineral ósea25. En cualquier caso, estos datos son preliminares por lo que son necesarios más estudios que analicen este aspecto con mayor detalle antes de recomendar un control densitométrico en los pacientes con alopecia androgenética que inicien tratamiento con finasteride.
También se ha señalado un incremento de sintomatología depresiva y ansiosa en estos pacientes, no asociada con los problemas en la esfera sexual y reversible al dejar el fármaco26. Aunque en nuestra experiencia no hemos encontrado este tipo de efectos adversos, se ha sugerido que la disminución de ciertas hormonas esteroideas podría explicar esta sintomatología.
Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, sobre todo finasteride, son un tratamiento eficaz y seguro para la alopecia androgenética masculina según numerosos estudios. Sin embargo, en los últimos años se han publicado algunos artículos que analizan el riesgo de efectos adversos en la esfera sexual que pueden ser no reversibles, por lo que creemos que es necesario investigar nuevas dianas terapéuticas eficaces y seguras. Sería necesario proporcionar información completa a los pacientes con alopecia androgenética sobre los posibles efectos adversos de estos medicamentos para que puedan tomar una decisión, teniendo en cuenta que en muchos casos su problema es exclusivamente cosmético. Además, también se ha sugerido que se podría empezar con una dosis de finasteride inferior a la habitual (0,5mg) en aquellos pacientes que estén preocupados por los posibles efectos adversos de este fármaco27.
