En algunos artículos y libros de texto se aconseja usar dosis entre 20 y 40 unidades de toxina botulínica (referidas a toxina onabotulínica A, Vistabel®) en entrecejo, entre 15 y 30 unidades en la frente y entre 12 y 30 unidades en las 2 patas de gallo2,3. Nosotros usamos un 30% menos de dosis en la glabela, un 50% menos de dosis en la frente y la misma dosis en las patas de gallo. En relación con el tercio inferior, por lo general usamos un 50% menos dosis que la dosis recomendada de forma general. De esta forma los resultados son más naturales y los efectos secundarios son menos frecuentes, aunque hay que informar al paciente de que la duración del efecto será menor, con una duración aproximada de la respuesta de 3 o 4 meses.

En nuestro protocolo inyectamos al paciente y le citamos en 2 semanas para reevaluarle y reinyectar determinadas zonas en caso necesario. No obstante, es importante «educar» a nuestros pacientes en que «menos es más» (es decir, que no se debe pretender paralizar totalmente la musculatura facial).

En muchos artículos y libros de texto aparecen los 5 puntos clásicos de inyectar la glabela (fig. 1). Pero en realidad los 2 puntos de inyección más superiores no están sobre el músculo corrugador, el cual tiene su inserción en piel casi a nivel de la ceja, sino sobre el músculo frontalis. Así, al relajar el músculo frontalis desciende la parte medial de la ceja y se eleva la parte lateral de la ceja por una contracción compensatoria de las fibras laterales del músculo frontalis. Los resultados son las conocidas cejas «en diablo» o de «Mefisto» (fig. 2).

Figura 1.

Clásicos 5 puntos de inyección para tratar la zona glabelar. Pretendiendo inyectar el músculo corrugador, en muchos casos lo que en realidad se está inyectando es la porción inferior del músculo frontalis, lo cual produce un descenso de la porción medial de las cejas y, en compensación, una elevación no natural de la cola de la ceja, lo cual genera la mirada en «Mefisto».

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Figura 2.

Típicas cejas en «Mefisto» o de diablo.

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En ocasiones, para relajar de forma más precisa solo el músculo corrugador utilizamos toxina botulínica más concentrada. En nuestra experiencia, al disminuir el volumen del líquido inyectado, disminuimos la posibilidad de difusión a músculos no deseados, en este caso al músculo frontalis.

Al infiltrar toxina botulínica en las fibras superoexternas del músculo orbicular de los ojos (fig. 3) se produce una relajación de las mismas que da lugar a una elevación de la cola de la ceja. El problema es que muchos pacientes, con la edad, tienen una elevación de las cejas debida a una contracción fisiológica del músculo frontalis.

Figura 3.

El punto 2 muestra el punto de inyección que puede dar lugar a cejas de Mefisto. El punto 3 es el punto de inyección para elevar la cola de la ceja y en algunos pacientes puede elevar de forma excesiva la ceja. El punto 4 indica el punto de inyección que puede relajar el frontalis y en determinados pacientes puede producir una ptosis de los párpados. El punto 5 es el punto de inyección que puede relajar el orbicular de los ojos y producir un aumento de las bolsas del paciente.

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En un estudio en el que se analizaron fotografías de pacientes comparando la posición de las cejas en la juventud con la que ocupaban 30 o 40 años más tarde se demostró que, aunque parezca paradójico, en la mayoría de los pacientes existe una elevación fisiológica de las cejas con la edad4. Por ello, para conseguir resultados naturales no debemos inyectar las fibras superoexternas del orbicular en todos los pacientes, sino solo en aquellos que presenten un descenso de la cola de la ceja.

En nuestra experiencia hemos observado que, a partir de los 65 años, muchos pacientes movilizan el músculo frontalis para mantener los ojos abiertos. En estos pacientes, si relajamos el músculo frontalis con toxina botulínica (fig. 3), tendremos como consecuencia una ptosis de las cejas y/o de los párpados. Por este motivo, en pacientes de más de 65 años hay que explorar el músculo frontalis y asegurarnos de no inyectarlo cuando se utiliza para abrir los ojos.

Hay pacientes que presentan «bolsas» debido a una herniación de la grasa orbicular o por retención de líquido. En ambos casos, si al inyectar toxina botulínica relajamos demasiado las fibras inferiores del orbicular de los ojos (fig. 3), podemos tener como consecuencia un aumento de dichas «bolsas». Por tanto, en personas con tendencia a tener «bolsas» en los párpados inferiores no se debe inyectar la porción más inferior de las patas de gallo, para preservar el tono de la región correspondiente del orbicular de los ojos.

Cuando inyectamos toxina botulínica ha de tratar de hacerse un abordaje global de la cara, intentando relajar los principales músculos depresores de la misma, tanto del tercio superior, donde los resultados son más agradecidos, como en el tercio inferior. El problema es que, cuando hay un efecto indeseado en el tercio inferior, el defecto puede resultar no solo estético sino también funcional. Es, por ello, fundamental usar dosis bajas para evitar complicaciones.

En el tercio inferior podemos relajar el músculo platisma a nivel de la línea mandibular («técnica de Nefertiti»)5, el músculo depresor del septo nasal en caso de movilización inferior de la punta nasal con la sonrisa6, el músculo depresor del ángulo oral para elevar las comisuras de la boca7, el músculo mentoniano para relajar el «empedrado» cutáneo que produce la inserción en piel de este músculo8, etc.

El músculo masetero, que es el músculo de la masticación, está hipertrofiado en algunos pacientes y produce alteraciones funcionales (bruxismo) y estéticas (forma de cara más «cuadrada»). Si inyectamos este músculo con toxina botulínica conseguimos no solo mejorar la sintomatología propia del bruxismo, sino también convertir una cara «cuadrada» en una con forma más «ovalada»9,10. Cuando se inyecta el masetero hay que tener en cuenta la posición del músculo risorio: si la toxina difunde a este músculo podemos tener como resultado una sonrisa asimétrica11.

Cuando relajamos determinados músculos con toxina botulínica los músculos adyacentes aumentan de tono de forma compensatoria. Por una parte, este efecto es deseado, al producirse un efecto lifting. No obstante, por otra parte, puede generar nuevas arrugas que delatan el tipo de tratamiento realizado: las clásicas arrugas producidas por la toxina botulínica aparecen por contracción del músculo nasalis, y reciben el nombre de bunny lines (fig. 4)12; pero también se pueden contraer las fibras de la porción inferior del orbicular de los ojos, las fibras del frontalis justo encima de las cejas o al nivel de la línea de implantación del pelo, etc. Estas arrugas deben ser tratadas con toxina botulínica para su corrección.

Figura 4.

Después del tratamiento con toxina botulínica se observa una mejoría de las patas de gallo, pero también una contracción nueva del músculo nasalis produciendo las llamadas bunny lines.

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Cada paciente necesita unos puntos de inyección diferentes. El «café para todos» no sirve en la inyección de toxina. Por ello es necesario conocer los patrones básicos de contracción a nivel de la glabela,13–15 frente16 y patas de gallo17. De esta forma, podemos personalizar el patrón de puntos de inyección para cada paciente, consiguiendo lograr resultados más naturales, además de un ahorro de producto.

La clásica ceja femenina tiene forma de «ala de gaviota», y una ceja masculina es recta y más cercana al párpado superior. La forma de las cejas se puede moldear relajando el músculo frontalis, lo cual produce caída de la ceja al nivel del punto de inyección, o relajando las fibras superoexternas del orbicular de los ojos, lo cual produce una elevación de la cola de la ceja. Para elevar la parte interna de las cejas debemos inyectar el procerus, el corrugador y el depresor superciliar, que son los 3 músculos depresores de la porción interna de las cejas.

La toxina botulínica es un excelente tratamiento para controlar determinadas arrugas de expresión y para «remodelar» la posición de determinados elementos de la cara como las cejas, la nariz o la boca. Pero para conseguir resultados excelentes hay que transmitir al paciente que la combinación prudente de la inyección de toxina botulínica con otros tratamientos estéticos es esencial para conseguir los mejores resultados.

Uno de los signos más importantes del envejecimiento facial es la falta de volumen producida por los cambios en los compartimentos grasos y en los huesos de la cara18. Al tener estos cambios en cuenta, puede comprenderse por qué la combinación de toxina botulínica con rellenos e inductores de colágeno, realizando un abordaje «en 3 dimensiones», va a conseguir resultados más naturales.

Además, la combinación con láseres fraccionados, ultrasonidos focalizados y láseres de lesiones pigmentadas y vasculares permite el abordaje de los distintos signos de envejecimiento facial de forma segura y efectiva19.