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Vol. 108. Núm. 9.
Páginas 836-843 (Noviembre 2017)
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Vol. 108. Núm. 9.
Páginas 836-843 (Noviembre 2017)
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DOI: 10.1016/j.ad.2017.04.018
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Descripción de las intervenciones quirúrgicas recogidas en el registro español de cirugía de Mohs (REGESMOHS) (2013-2015)
Characterization of Surgical Procedures in the Spanish Mohs Surgery Registry (REGESMOHS) for 2013-2015
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E. de Eusebio Murilloa,
Autor para correspondencia
edeeusebio@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Martín Fuentesa, V. Ruiz-Salasb, J.R. Garcésb,c, R. Miñano Medranod, J.L. López-Estebaranzd, T. Alonso-Alonsoe, M.Á. Rodríguez-Prietoe, Y. Delgado Jiménezf,g, V. Moralesf, P. Redondo Bellónh, E. Manubens-Mercadéc, O. Sanmartín-Jiménezi, C. Guillén Baronai, R. Cabezaj, N. Canoj, A. Toll-Abellók, R. Navarro Tejedorg, J.L. Artola Igarzal, I. Allende Markixanam, A. Alfaro Rubion, C. Ciudad Blancoñ, H. Vázquez-Veigao, L. Barchino Ortizj,ñ, M.A. Descalzop, I. García-Dovalp
a Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
b Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
e Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
f Clínica Quirón, Madrid, España
h Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España
c Hospital Quirón Teknon, Barcelona, España
i Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
j Hospital La Zarzuela, Madrid, España
k Hospital del Mar, Barcelona, España
g Hospital de la Princesa, Madrid, España
l Hospital Galdakao, Bizkaia, España
m Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, España
n Hospital de Manises, Valencia, España
ñ Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
o Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
p Unidad de Investigación, Fundación Piel Sana, Academia Española de Dermatología, Madrid, España
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Estadísticas
Tablas (8)
Tabla 1. Centros participantes, número y porcentaje de pacientes aportados
Tabla 2. Datos de los pacientes
Tabla 3. Datos relacionados con los tumores. Distribución en frecuencia y porcentaje según el tipo histológico de tumor
Tabla 4. Datos relacionados con los tumores. Tratamientos previos en los tumores recurrentes y tiempo transcurrido desde los mismos
Tabla 5. Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Factores prequirúrgicos que pueden alterar la cicatrización
Tabla 6. Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Etapas requeridas para obtener márgenes libres de afectación tumoral
Tabla 7. Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Tamaño de los tumores y del defecto creado tras la cirugía de Mohs
Tabla 8. Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Reconstrucción del defecto
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Resumen
Introducción

El Registro Español de Cirugía de Mohs recoge los datos de aplicación y resultados de esta técnica en España. Se describen los datos de las intervenciones realizadas desde el inicio del Registro en julio de 2013 a enero de 2016. Se analizan los datos de las cirugías tanto perioperatorios como intraoperatorios.

Material y métodos

Estudio de cohortes prospectivo en el que participan 18 centros. Se recogen los datos de las intervenciones quirúrgicas como tipo de anestesia, técnica quirúrgica, ingreso hospitalario, número de estadios, manejo de factores de riesgo preoperatorios, tratamientos complementarios, tratamientos previos, tipo de tumor, tiempo empleado en la cirugía y complicaciones.

Resultados

Se analizan 1.796 intervenciones quirúrgicas. El tumor intervenido con más frecuencia es el carcinoma basocelular (85,96%), seguido del carcinoma epidermoide (6,18%), lentigo maligno (2,81%) y dermatofibrosarcoma protuberans (1,97%). El 66,9% de los tumores eran primarios, el 19,2% recurrentes y el 13,9% persistentes. El tratamiento previo más frecuente fue quirúrgico. La cirugía de Mohs se realizó con más frecuencia bajo anestesia local (86,7%) y de forma ambulatoria (71,8%). En el 89,5% de los casos se utilizó la técnica de Mohs en congelación. El número de etapas requerido para alcanzar márgenes libres de tumor fue una en 56,45% de los pacientes, 2 en 32,1%, 3 en 7,1%, 4 en 2,7% y 5 o más en 1,8%. El propio dermatólogo reconstruyó el defecto en el 98% de los pacientes y la técnica reconstructiva más utilizada fue el colgajo (47,2%). Solo el 1,62% de los pacientes presentó alguna complicación intraoperatoria y la mediana de la duración de la cirugía fue 75 (p25:60-p75:100).

Conclusión

Las características de los pacientes y tumores tratados son similares a las descritas en estudios de las mismas características en otras áreas geográficas. Existe un porcentaje mayor de lentigo maligno y dermatofibrosarcoma protuberans. La reconstrucción la realiza el dermatólogo con más frecuencia que en otras series. El tiempo de utilización de quirófano no es mucho mayor que para otras técnicas y la tasa de complicaciones intraoperatorias es muy reducida.

Palabras clave:
Cirugía micrográfica de Mohs
Carcinoma basocelular
Carcinoma epidermoide
Extirpación quirúrgica
Abstract
Introduction

The Spanish Mohs Surgery Registry is used to collect data on the use and outcomes of Mohs micrographic surgery (MMS) in Spain. The aim of this study was to describe perioperative and intraoperative data recorded for MMS procedures performed between July 2013 (when the registry started) and January 2016.

Material and methods

Prospective cohort study of data from 18 hospitals. The data collected included type of anesthesia, surgical technique, hospital admission, number of Mohs stages, management of preoperative risk factors, additional treatments, previous treatments, type of tumor, operating time, and complications.

Results

Data were available for 1796 operations. The most common tumor treated by MMS was basal cell carcinoma (85.96%), followed by squamous cell carcinoma (6.18%), lentigo maligna (2.81%), and dermatofibrosarcoma protuberans (1.97%). Primary tumors accounted for 66.9% of all tumors operated on; 19.2% of tumors were recurrent and 13.9% were persistent. The most common previous treatment was surgical. MMS was mostly performed under local anesthesia (86.7% of cases) and as an outpatient procedure (71.8%). The frozen section technique was used in 89.5% of cases. One stage was needed to achieve tumor-free margins in 56.45% of patients; 2 stages were required in 32.1% of patients, 3 in 7.1%%, 4 in 2.7%, and 5 or more in 1.8%. The defect was reconstructed by the dermatologist in 98% of patients and the most common technique was flap closure (47.2%). Intraoperative complications were recorded for just 1.62% of patients and the median (interquartile range) duration of surgery was 75 (60-100) minutes.

Conclusion

The characteristics of the patients and tumors treated by MMS are similar to those reported for similar studies in other geographic areas. Lentigo maligna and dermatofibrosarcoma protuberans accounted for a higher proportion of cases in our series, and repair of the surgical defect by a dermatologist was also more common. Operating times in MMS are not much longer than those reported for other procedures and the rate of intraoperative complications is very low.

Keywords:
Mohs micrographic surgery
Basal cell carcinoma
Squamous cell carcinoma
Surgical excision
Texto completo
Introducción

La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas cutáneas localmente invasivas que proporciona tasas de curación superiores a otras opciones terapéuticas y minimiza la eliminación de tejido sano peritumoral1.

La técnica descrita inicialmente por el Dr. Mohs fue la técnica del tejido fijado, en la cual se aplicaba una pasta de cloruro de cinc sobre la lesión que fijaba el tejido tumoral in situ y, tras un periodo de varias horas, se extirpaba la misma sin necesidad de anestesia y sin apenas sangrado. Posteriormente se realizaban cortes horizontales de la pieza quirúrgica en congelación y se examinaban al microscopio2. Esta técnica se repetía en días sucesivos hasta asegurar la ausencia de tumor en los márgenes. Posteriormente, el propio Mohs describió la denominada cirugía micrográfica de Mohs con tejido fresco, en la cual se obvia la aplicación del cloruro de cinc, extirpando directamente el tumor en capas bajo anestesia local. De esta forma podían realizarse varias secuencias, e incluso la reconstrucción en un mismo día, y pasó a ser el método utilizado por la práctica totalidad de los cirujanos de Mohs3,4.

La dificultad para visualizar algunos tumores en congelación, como el lentigo maligno o el dermatofibrosarcoma protuberans, la posibilidad de recurrir a técnicas de inmunohistoquímica en determinados casos o, simplemente, no disponer de un laboratorio con criostato, ha generado adaptaciones de la técnica de Mohs caracterizadas por la inclusión de las muestras en parafina, en lugar de la congelación. Es lo que se ha denominado Mohs en diferido o slow-Mohs, y que con algunas modificaciones, sobre todo en Europa, ha recibido diversos nombres como histología en 3 dimensiones, técnica del perímetro, técnica de Tubingen o método del cuadrante. Todos estos métodos comparten entre ellos y con la cirugía de Mohs en congelación el concepto del estudio histopatológico en cortes tangenciales que determina la valoración del 100% de los márgenes tumorales frente al método de cortes verticales habitual de las piezas quirúrgicas5.

Desde su descripción inicial por el Dr. Mohs, la técnica se implantó en Estados Unidos y posteriormente en Europa. En España se ha desarrollado en las últimas décadas en un número creciente de centros, tanto de la medicina pública como de la privada. Fruto de ello son los numerosos trabajos publicados sobre la técnica en revistas nacionales e internacionales por autores españoles6–11. Con el objeto de describir los resultados de esta técnica en España en 2012 se planteó por parte de la Fundación Academia Española de Dermatología y Venereología (FAEDV), junto con el Grupo de trabajo de la AEDV de Dermatología Quirúrgica, Láser y Oncología Cutánea la puesta en marcha del Registro Español de Cirugía de Mohs (REGESMOHS) en colaboración con la FAEDV. En julio de 2013 se inició la recogida de datos. Se han descrito previamente los centros en los que se realiza la técnica y las características de los pacientes y los tumores incluidos12,13.

En el presente artículo se analiza la intervención quirúrgica de los pacientes incluidos hasta la fecha en el registro, valorando aspectos perioperatorios como el manejo de anticoagulantes y antiagregantes, la técnica quirúrgica utilizada, el número de estadios, el tamaño del defecto, las complicaciones intraopreratorias, el tipo de reconstrucción y el consumo de recursos.

Material y métodos

El REGESMOHS es un estudio de cohortes prospectivo en el que participan un total de 18 centros dentro del ámbito nacional (sanidad pública y privada), en los que se practica al menos una intervención semanal de CMM. Se incluyen en el registro todos aquellos pacientes sucesivos en los que se realice valoración previa para realizar cirugía de Mohs. Únicamente se excluyen pacientes menores de edad y los declarados judicialmente incapaces.

El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación de Navarra, la AEMPS y por parte de todos los centros participantes, cumpliendo con la declaración de Helsinki y la legislación vigente. Todos los pacientes han dado por escrito su consentimiento para participar en el estudio.

Las variables a medir se agrupan en las visitas del paciente. En la primera visita se recogen los datos demográficos del paciente, enfermedades asociadas como inmunosupresión y diabetes mellitus y datos clínicos e histopatológicos del tumor, así como los tratamientos previos. En la segunda visita se registran datos de la cirugía: tipo de cirugía de Mohs, anestesia, ingreso hospitalario, manejo de los anticoagulantes y antiagregantes en la cirugía, tamaños del defecto quirúrgico reconstrucción, tratamientos complementarios y tiempo de quirófano empleado en la cirugía, así como las complicaciones y morbilidad intraquirúrgica. En la tercera visita se registran los resultados y complicaciones de la cirugía a corto plazo. En las visitas de seguimiento sucesivas, al menos una al año, se valoran los resultados de la cirugía, recurrencias y aparición de nuevos tumores. Aquellos pacientes que desarrollen más de un tumor tratado con cirugía de Mohs a lo largo del registro serán descritos, pero únicamente se realiza el seguimiento del primero de los tumores.

La información se recoge de forma protocolizada mediante un sistema online (OpenClinica Open Source softvare, versión 3.1, Waltham, EE. UU.) de la Unidad de Investigación de la Fundación AEDV. Se realiza una monitorización continua online y monitorización in situ anual de los centros participantes para comprobar el cumplimiento del protocolo y la congruencia de los datos con los documentos fuente. El análisis estadístico de los datos se realiza mediante el programa Stata (versión 14.1, Statacorp, Texas, EE. UU.).

ResultadosDatos de los pacientes

Entre julio de 2013 y enero de 2016 se han registrado 1.796 pacientes a los que se ha realizado al menos una cirugía de Mohs en 18 centros (tabla 1). La descripción de la población es similar a la publicada previamente13, si bien ha aumentado el tamaño muestral.

Tabla 1.

Centros participantes, número y porcentaje de pacientes aportados

Número de cirugías por centro  N (%) 
Hospital Santa Creu i Sant Pau  345 (19,2) 
Fundación H. Alcorcón  235 (13,1) 
Complejo H. Universitario de Guadalajara  214 (11,9) 
Complejo Hospitalario de León  197 (11) 
Clínica Universidad de Navarra  109 (6,1) 
Clínica Teknon  108 (6) 
Instituto Valenciano de Oncología  84 (4,7) 
Clínica Zarzuela  82 (4,6) 
Clínica Quirón Madrid  78 (4,3) 
Hospital del Mar  69 (3,8) 
Hospital La Princesa  68 (3,8) 
Hospital Galdakao  60 (3,3) 
Hospital de Cruces  56 (3,1) 
Hospital de Manises  41 (2,3) 
Hospital Gregorio Marañón  26 (1,5) 
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago  19 (1,1) 
Hospital San Roque, Las Palmas  4 (0,2) 
Hospital La Paz, Madrid  1 (0,1) 
Total  1.796 

La tabla 2 muestra las características de los pacientes. El 51,2% son varones y la media de edad es de 68,5 (DE 14,4) años. El 77,7% (n=1391) procedían del área sanitaria de referencia del centro donde se realiza la cirugía y el 22,4% (n=405) eran derivados de otras áreas distintas. El 3,8% de los pacientes tenía historia de múltiples tumores cutáneos (n=68), 6 de ellos diagnosticados de síndrome de Gorlin. También había un 3,8% de pacientes con algún tipo de inmunosupresión (n=68), siendo el trasplante de órgano sólido la causa más frecuente de la misma (38 pacientes, 2,8%). Además, el 10,2% de los pacientes eran diabéticos (n=179).

Tabla 2.

Datos de los pacientes

Características demográficas  N (%) 
Distribución por sexos
Hombre  919 (51,2) 
Mujer  876 (48,8) 
Origen del paciente
Del área sanitaria del centro  405 (22,3) 
De otras áreas  1391 (77,7) 
Edad, media (DE)  68,5 (14,4) 
Características clínicas previas a la cirugía  N (%) 
Inmunodepresión
Trasplantado  38 (2,1) 
Tratamiento inmunosupresor(>3 meses)  19 (1,1) 
Tumor hematológico<5 años  11 (0,6) 
VIH positivo  3 (0,2) 
Síndromes de tumores múltiples
Historia de tumores múltiples sin diagnóstico de síndrome de Gorlin  55 (3,1) 
Síndrome de Gorlin  6 (0,3) 
Otros síndromes  7 (0,4) 
Diabetes mellitus  179 (10,2) 
Datos relacionados con los tumores y tratamientos previos

En cuanto a las características de los tumores y tratamientos previos no hay cambios relevantes con respecto a la descripción previa13 ni en el tipo de tumores (tabla 3), ni en su localización, suponiendo la pirámide nasal, la mejilla, la frente, el canto interno y la zona auricular las localizaciones más frecuentes (82%). La mediana de tamaño del eje mayor del tumor fue de 10mm (rango intercuartílico=12mm). Solo uno de los pacientes intervenidos tenía signos de afectación ganglionar y 2 tenían metástasis. La mediana del tiempo de evolución del tumor hasta el momento de su inclusión en el registro en la primera visita fue de 11,4 meses (rango intercuartílico=23,4 meses). El tiempo transcurrido desde el momento de inclusión en el registro en la primera visita hasta la intervención quirúrgica fue de 1,6 meses (rango intercuartílico=1,9 meses).

Tabla 3.

Datos relacionados con los tumores. Distribución en frecuencia y porcentaje según el tipo histológico de tumor

Tipo/subtipo histológico 
Carcinoma basocelular  1.544  85,96 
Infiltrativo  734  41,24 
Histológicamente no agresivo  429  24,10 
Morfeiforme/esclerosante/fibrosante  220  12,36 
Micronodular  113  6,35 
Metatípico/queratinizante  43  2,42 
Perineural  0,28 
Carcinoma epidermoide  111  6,18 
Infiltrante  35  1,97 
Histológicamente no agresivo  35  1,97 
Basoescamoso (excluyendo basocelular metatípico)  17  0,96 
Indiferenciado  0,51 
Esclerosante  0,22 
Infiltración perineural/perivascular  0,17 
Epidermoide de células fusiformes  0,11 
Epidermoide clear cell  0,11 
Epidermoide de células pequeñas  0,06 
Epidermoide tipo queratoacantoma centrofacial  0,06 
Epidermoide Breslow>0,06 
Epidermoide Clark>IV  0,06 
Lentigo maligno  50  2,81 
Dermatofibrosarcoma protuberans  35  1,97 
Carcinoma anexial microquístico  0,22 
Tumor de Merkel  0,22 
Paget extramamario  0,22 
Fibroxantoma atípico/histiocitoma fibroso maligno  0,11 
Angiosarcoma  0,11 
Melanoma lentiginoso acral  0,06 
Carcinoma sebáceo  0,06 
Carcinoma ecrino/mucinoso  0,06 
Tricoepitelioma desmoplásico  0,06 

El 66,9% (n=1200) de los tumores eran primarios, es decir, no habían recibido ningún tratamiento previo, mientras que el 19,2% (n=345) eran recurrentes tras un tratamiento previo médico o quirúrgico y el 13,9% (n=250) eran persistencias tumorales en los márgenes quirúrgicos de una extirpación previa o que no habían respondido a un tratamiento no quirúrgico.

En la tabla 4 se detallan los tratamientos previos y el tiempo transcurrido desde los mismos hasta su inclusión en el registro. El número de tratamientos quirúrgicos previamente recibidos por cada paciente en el caso de tumores persistentes y recidivantes varió de uno (n=358) a 15 (n=1). Los 3 casos que recibieron tratamiento previo con inhibidores hedgehog eran tumores gigantes en los que se utilizó como tratamiento adyuvante previo a la cirugía de Mohs.

Tabla 4.

Datos relacionados con los tumores. Tratamientos previos en los tumores recurrentes y tiempo transcurrido desde los mismos

Tratamientos previos a la cirugía de Mohs  N (%)  Tiempo desde tratamiento previo Mediana (p25-p75) 
Cirugía cierre directo  441 (24,6)  21,2 (4,4-60,2) 
Cirugía con plastia  123 (6,9)  14,1 (2,6-59,9) 
Crioterapia  95 (5,3)  19,1 (8,6-55,5) 
Cirugía con injerto  60 (3,3)  36,4 (9,5-81,9) 
Curetaje/electrocoagulación  49 (2,7)  19,6 (2,4-70,5) 
Cirugía de Mohs  42 (2,3)  33,6 (18,9-69) 
Radioterapia  19 (1,1)  55,8 (12,4-149,1) 
Terapia fotodinámica  21 (1,2)  12,8 (8-19,5) 
Imiquimod  50 (2,8)  15,1 (8,8-42) 
Fluoropirimidinas  1 (0,1)  197,7 
Inhibidores hedgehog  3 (0,2)  11,3 (8-25,2) 
Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas

En la tabla 5 se describe la frecuencia de los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes y su retirada preoperatoria, así como la comedicación con esteroides y la presencia de diabetes mellitus, como factores prequirúrgicos que pueden alterar la cicatrización.

Tabla 5.

Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Factores prequirúrgicos que pueden alterar la cicatrización

Factores de riesgo perioperatorio  N (%) 
Tratamiento antiagregante  191 (10,7) 
Supende antiagregantes   
No  133 (70) 
  57 (30) 
Tratamiento anticoagulante  130 (7,3) 
Suspende anticoagulante   
No  46 (35,7) 
Sí  83 (64,3) 
Tratamiento corticoides >3 meses  21 (1,2) 
Diabetes mellitus  179 (10,2) 

El régimen de tratamiento fue ambulatorio o con ingreso inferior a 24horas en el 71,8% (n=1420) de los casos, mientras que el 21,9% (n=376) requirió ingreso hospitalario.

La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia local en el 86,7% (n=1554) de los pacientes, local con premedicación oral en el 3,7% (n=67) y sedación o anestesia general en el 9,5% (n=171).

La técnica quirúrgica fue con mayor frecuencia cirugía de Mohs convencional en congelación (89,5%, n=1603), seguido por cirugía de Mohs en diferido (10%, n=180) y cirugía con control tridimensional de márgenes (0,5%, n=9). Únicamente se realizó inmunohistoquímica intraoperatoria, inmunomohs, en el 0,4% de las intervenciones (n=7).

Previamente a la intervención quirúrgica se realizó curetaje del tumor en función de las preferencias del dermatólogo. En la tabla 6 se refleja el número de etapas requeridas para alcanzar márgenes libres de tumor en cada caso. En 56 pacientes (3,2%) la intervención quirúrgica no se completó con márgenes libres de afectación tumoral por causas del tumor o del estado general del paciente o decisión del mismo.

Tabla 6.

Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Etapas requeridas para obtener márgenes libres de afectación tumoral

N°. de etapas  N.° de pacientes (%) 
1002 (56,5) 
569 (32,1) 
126 (7,1) 
47 (2,7) 
5 o más  31 (1,8) 

La mediana y rango intercuartílico del tamaño del defecto quirúrgico final y del tumor inicial se describen en la tabla 7. La profundidad del defecto quirúrgico llegaba a la dermis en el 61% (n=1.059) seguido de la hipodermis (25,7%, n=445), músculo (7,3%, n=127) y en 15 casos (0,9%) se detectó afectación ósea.

Tabla 7.

Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Tamaño de los tumores y del defecto creado tras la cirugía de Mohs

  Diámetro mayor  Diámetro menor 
Tamaño inicial del tumor (mm) mediana (p25-p75)  10 (6-18)  8 (5-12) 
Tamaño defecto poscirugía (mm) mediana (p25-p75)  20 (12-30)  15 (10-20) 

En la tabla 8 se describen tanto el especialista que reconstruye el defecto quirúrgico creado como la técnica empleada para ello.

Tabla 8.

Datos relacionados con las intervenciones quirúrgicas. Reconstrucción del defecto

Reconstrucción del defecto quirúrgico  N (%) 
Especialista que realiza la reconstrucción
Dermatólogo  1754 (98,4) 
Otro  17 (1) 
Plástico  11 (0,6) 
Técnica de reconstrucción
Colgajo  845 (47,2) 
Cierre directo  488 (27,2) 
Injerto  230 (12,8) 
Segunda intención  166 (9,3) 
Cierre complejo  63 (3,5) 

Las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias fueron poco frecuentes. El 98,4% (n=1.760) no presentó ninguna complicación. Entre los 29 pacientes que presentaron morbilidad intraquirúrgica destacable, considerada como aquella que obliga a una intervención inmediata o modifica el curso de la intervención quirúrgica, la más frecuente fue el síncope vasovagal en 10 pacientes (0,6%), seguida de hipertensión arterial que requirió tratamiento en 8 pacientes (0,5%), hemorragia que requirió tratamiento intravenoso u obligó a suspender la intervención quirúrgica en 5 pacientes (0,3%), 2 episodios de hiperglucemia que precisaron tratamiento y arritmia no especificada en un paciente (0,06%). Todas las complicaciones se resolvieron de forma inmediata, permitiendo continuar la intervención quirúrgica, excepto en un caso en que motivaron su finalización.

La mediana de la duración de la intervención quirúrgica en fue de 75minutos (rango intercuartílico=40) con un rango de 15-438.

Como tratamiento adyuvante tras la cirugía 3 pacientes (0,17%) recibieron radioterapia, uno terapia fotodinámica, uno imiquimod, uno cirugía radical de la zona y un último fresado óseo y radioterapia.

Discusión

Nuestro estudio describe la cirugía de Mohs realizada en España en la actualidad. Entre julio de 2013 y enero de 2016 REGESMOHS ha recogido datos de las intervenciones de 1.796 pacientes a los que se ha realizado al menos una cirugía de Mohs en los 18 centros participantes. El presente estudio nos aporta datos sobre la técnica quirúrgica, el grado de complejidad de la técnica, los recursos empleados y los resultados inmediatos.

Entre las ventajas del estudio destacamos que se trata de un estudio prospectivo y altamente representativo de la cirugía de Mohs en nuestro medio, pues en él participan buena parte de los centros que hacen cirugía de Mohs en España12.

Una limitación es que, siendo progresiva la inclusión de los pacientes y la entrada de los datos en el registro, algunos centros aparentan tener menos pacientes en este estudio que en el previo (no han operado a los pacientes o no han incluido los datos en el sistema online). Además, es de esperar que en publicaciones sucesivas se produzcan pequeñas variaciones en los resultados, fruto de la variación aleatoria.

La incidencia de cáncer cutáneo no melanomaha aumentado de forma exponencial en las últimas décadas. En Europa, EE. UU., Canadá y Australia se ha registrado un incremento anual del 3-8% desde 196014–16. Actualmente la cirugía de Mohs se considera el gold standard en el tratamiento del carcinoma basocelular y epidermoide de alto riesgo y ha mostrado también resultados superiores a otras técnicas en otros tumores cutáneos. Sin embargo, los requerimientos de infraestructura, personal entrenado y tiempo hacen pueda parecer a priori poco rentable. Estos datos pueden ser diferentes en distintos países, por eso es necesario describirlos adecuadamente en nuestro entorno.

Entre los estudios prospectivos publicados podemos destacar los del registro australiano de cirugía de Mohs que recoge un gran número de pacientes tratados con esta técnica entre los años 1993 a 200217–19, o las publicaciones holandesas, tanto prospectivas como de ensayos aleatorizados comparando cirugía de Mohs y cirugía convencional20–22.

Los resultados obtenidos en cuanto a distribución por sexos y localización del tumor son similares a los del grupo inicial ya publicado y a otras series13. Únicamente encontramos en el tipo histológico de tumores tratados un aumento en el número y porcentaje de lentigo maligno (LM) y dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) respecto a otras series en las que se especifican otros tumores distintos a carcinoma basocelular (CB) y epidermoide (CE), como la publicada recientemente en Reino Unido22, en la que el LM representa el 0% frente a nuestro 2,81% y el DFSP es el 0,5% frente al 1,97% de nuestra serie.

Los pacientes que habían recibido un trasplante de órgano sólido (n=28) fueron el grupo más numeroso de todos los que presentaban algún tipo de inmunosupresión. Los pacientes trasplantados tienen una incidencia aumentada de cáncer cutáneo no melanoma, especialmente de carcinoma epidermoide, y el antecedente de transplante puede llevar a la indicación de cirugía de Mohs23,24.

El porcentaje de pacientes que recibían algún tipo de antiagregante o anticoagulante (18%) es inferior al de otras series de pacientes a los que se había practicado algún tipo de cirugía dermatológica: habiéndose descrito en el 29% de los pacientes de cirugía de Mohs25 y en el 35% en pacientes de cirugía dermatológica en general26. El manejo perioperatorio de estos tratamientos durante la cirugía, sin embargo, fue similar a lo descrito previamente27,28.

El 33,1% de los tumores eran recurrentes o persistentes intervenidos, cifra idéntica a la del registro australiano (33,1%) en CB17, y al 29,3% de la serie más reciente de Hoorens29. Al igual que en dichas series el tratamiento previo más frecuente realizado fue la cirugía. Entre los tratamientos no quirúrgicos previos llama la atención que, salvo en el caso de la crioterapia, el número de pacientes es pequeño, no superando ninguna el 3% de los pacientes totales.

El número medio de etapas fue de 1,6 (mediana 1, rango 1-12), ligeramente inferior a la del registro australiano en la serie de los CB 1,7 (mediana 2, rango 1-9)17, y superior en la serie de los CE 1,6 (mediana 1, rango 1-7)19. Comparando con las series europeas Flohil et al.20, encuentran un 43,5% de casos que requirieron una etapa frente al 56,5% que necesitaron 2 o más etapas. Smeets et al., en una serie de 737 CB tratados con cirugía de Mohs, refieren que el 25% de pacientes requirió una etapa y 2 el 46%21. En la serie británica el 58% de los casos requirió una etapa, el 34% 2 etapas, el 6% 3 etapas, el 1% 4 etapas y el 0,5% 5 o más etapas22.

La reconstrucción se llevó a cabo por el propio dermatólogo en un porcentaje muy elevado de los casos (98,4%), y en general superior al resto de los estudios publicados. En la serie de 12.344 cirugías de Mohs de EE. UU. del periodo 2005-2012 (Brown University, Rhode Island) en el 17% de las mujeres y el 8% de los varones la reconstrucción la realizó cirugía plástica30. En una la serie de Horens et al. el 84% el dermatólogo, el 8,5% de los casos el cirujano de cabeza y cuello, el 6,2% el cirujano plástico y en el 1-3% otros especialistas como el cirujano oculoplástico29.

La elección del colgajo o plastia en el 47,2% como método de reconstrucción coincide con lo reflejado por otros autores31,32. Hace décadas se consideraba el injerto la técnica más útil en cirugía de Mohs porque permitía una detección más precoz de las posibles recidivas. Actualmente el aumento en la confianza en los resultados de la técnica, de la destreza del cirujano y el hecho de que los defectos posquirúrgicos sean menores y los pacientes en ocasiones más jóvenes han hecho que aumente en las series publicadas el porcentaje de reconstrucciones mediante colgajos frente a los injertos o cierres por segunda intención.

Las complicaciones registradas durante las cirugías o morbilidad intraquirúrgica estuvieron relacionadas en todos los casos con episodios de hipertensión arterial y/o sangrado intraoperatorio. En un solo caso el paciente requirió hospitalización por el sangrado intra y postoperatorio, considerándose una complicación mayor de la cirugía33,34.

La mediana del tiempo de ocupación de quirófano de cada paciente, 75minutos, sugiere que el tiempo empleado en la mayoría de las cirugías de Mohs no es mucho mayor que el empleado en una cirugía convencional de un tumor cutáneo localizado en la cara, y que requiera una técnica reconstructiva asociada como injerto o colgajo.

Conclusión

Las características de los pacientes y tumores tratados mediante cirugía de Mohs son similares las descritas en estudios de las mismas características en otras áreas geográficas. Los resultados inmediatos de la cirugía son también superponibles. Las principales diferencias son un mayor porcentaje de DFSP y LM tratados, y que la reconstrucción en nuestro medio la realiza el dermatólogo con mayor frecuencia que en otros países. La tasa de complicaciones intraoperatorias mayores es muy reducida, y el tiempo de ocupación de quirófano discretamente superior al de la cirugía convencional. Estos datos son útiles para valorar si datos de estudios en otro medio pueden aplicarse a España para la planificación de la actividad en los centros que se planteen iniciar la aplicación de cirugía de Mohs y como comparación (benchmarking) para los que ya la están realizando. Además, pueden ser útiles para estudios de efectividad de la técnica, teniendo interés tanto para los dermatólogos como para otros especialistas o gestores.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

El registro es financiado por la Fundación Academia Española de Dermatología y Venereología, con la colaboración de Roche Farma. El laboratorio financiador no ha participado en la elaboración del artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con respecto a lo reflejado en el artículo.

Agradecimientos

Los siguientes miembros del registro de cirugía de Mohs han participado en la recogida de datos: Lucía Ascanio Armada, Dolores Caro Gutiérrez (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Carlos Serra Guillén, Eduardo Nagore Enguidanos, Beatriz Llombart Cussac y Celia Requena Caballero (Instituto Valenciano de Oncología). Luis Hueso Gabriel, Antonio Martorell (Hospital de Manises). M. José Seoane Pose (CHU Santiago). Ricardo Suárez y Celia Horcajada (Hospital Gregorio Marañón). Francisco Alcántara Nicolás, Patricia González Muñoz y Consuelo Sánchez Herreros (Hospital de Guadalajara). Carolina Medina Gil, Elena Castro González y Jaime Vilar Alejo (Hospital San Roque, Las Palmas). María Luisa Alonso Pacheco y Matíaas Mayor Arenal (Hospital La Paz, Madrid). Agradecemos también la colaboración del personal de todos los servicios participantes en el registro.

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