• 1.

  El primer paso para formular una pregunta de acción es establecer claramente qué tipo de aspecto aborda el interrogante, es decir, si éste tiene relación con el diagnóstico, el tratamiento, la prevención o el pronóstico de una determinada situación clínica. Distintos tipos de estudios epidemiológicos responderán a diferentes preguntas clínicas (fig. 2). En la figura 3 y en la tabla 1 se presenta un resumen de los tipos de estudios epidemiológicos y su clasificación.

  
  

  Figura 2.

  La formulación de una pregunta clínica adecuada parte por incluir este interrogante en alguna categoría, ya sea en el diagnóstico, la etiología, el tratamiento o el pronóstico de una condición clínica, lo que determina el tipo de estudio epidemiológico que debemos buscar. Posteriormente, nuestra pregunta debe dividirse en 4 partes, lo que nos ayudará a encontrar el estudio que responda a nuestra pregunta de forma más eficiente, introduciendo los 2 ó 3 primeros elementos de esta pregunta en una base de datos como PubMed.

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  Figura 3.

  A. Los estudios epidemiológicos se dividen en experimentales y observacionales. En los primeros se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios cuasi-experimentales. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios observacionales que simulan el experimento que no se ha podido realizar. B. Los estudios observacionales se pueden clasificar, a su vez, en analíticos o no analíticos. Todos los estudios experimentales son analíticos.

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  Tabla 1.

  Características principales de los estudios epidemiológicos

  Estudios observacionales no analíticos – Describen a un paciente o a un grupo de pacientes con un diagnóstico similar – Sirven para generar nuevas hipótesis, pero para evaluar la presencia de asociación estadística – La gran limitación es la ausencia de un grupo control

  Estudios observacionales analíticosPrevalencia o corte – Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en un momento determinado – Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos – Cuando se estudia una prueba diagnóstica y se compara con un estándar de oro se denomina estudio de corte diagnóstico Casos y controles – Estudia un grupo de sujetos enfermos y los compara con un grupo control que no tenga la enfermedad – La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles – La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama odds ratio. Este diseño no permite calcular la incidencia Cohorte – En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor – Al inicio del estudio todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno en estudio – Permite estimar la incidencia

  Estudios experimentales: ensayo clínico – Es el que permite acercarse a la noción de causalidad de manera más directa – Las características que un ensayo clínico idealmente debería tener son: 1. Un diseño que considere uno o más grupos experimentales y uno o más grupos controles, comparables entre sí 2. La asignación de los individuos debe ser aleatoria

  Síntesis de la información: revisiones sistemáticas – Distintas de las revisiones narrativas o«puestas al día» – Síntesis estructuradas, protocolizadas y sistemáticas de la evidencia científica actual, relacionada con un determinado problema – La búsqueda de información en varias fuentes, incluyendo bases de datos, búsqueda manual de artículos en revistas, contacto por expertos, entre otros – Existe una evaluación de calidad de los estudios incluidos – Dan la visión más completa y menos sesgada sobre el estado del arte acerca de un tema en particular – Cuando se cumplen ciertos requisitos, toda la información recopilada puede resumirse en una medida de efecto única, conocida como metaanálisis
• 2.

  El segundo paso es dividir la pregunta en cuatro elementos: pacientes, intervención, comparación y outcome (fig. 2). En la tabla 2 se presenta un ejemplo de una pregunta clínica bien diseñada y otra mal diseñada.

  Tabla 2.

  Resumen de las definiciones usadas para formular preguntas clínicas contestables, junto con un ejemplo de una pregunta sobre terapia bien diseñada y otra mal diseñada

  	Paciente	Intervención	Comparación	Outcome
  Definiciones	Establecer las características del paciente que hace nacer la incertidumbre	Especificar cuál es la intervención (tratamiento, factor pronóstico o estudio diagnóstico) que queremos analizar	Especificar cuál es la comparación que queremos hacer (placebo, otro tratamiento, otro procedimiento diagnóstico)	Cuál es el efecto (outcome) que estamos buscando
  Pregunta clínica bien diseñada	En un hombre de 70 años con carcinoma basocelular nodular en el dorso nasal…	… el uso de la terapia fotodinámica con ácido metil-aminolevulínico es más efectivo que…	.... la extirpación quirúrgica…	… en disminuir las recurrencias a los 5 años?
  Pregunta clínica mal diseñada	¿Cuál es el tratamiento del carcinoma basocelular?

La elaboración de la pregunta clínica según este formato es un paso fundamental en el proceso de la MBE, ya que, además de focalizar y clarificar nuestra incertidumbre, permite, eligiendo las palabras desde los dos o tres primeros componentes de la pregunta, encontrar artículos relevantes al introducirlos en una base de datos como PubMed, en la mayoría de los casos12.

Destaca en esta área la Colaboración Cochrane, organización sin fines de lucro que elabora y disemina revisiones sistemáticas de alta calidad metodológica sobre tratamiento, prevención y rehabilitación de patologías, de todas las especialidades. El Grupo Piel Cochrane es uno de los 50 grupos colaboradores actualmente existentes, aloja en su sitio actualmente alrededor de 30 revisiones sistemáticas publicadas, con un número de protocolos y títulos de futuras revisiones en continuo aumento18,19. DARE es un sitio que analiza críticamente las revisiones sistemáticas que aparecen en las principales bases de datos biomédicas. Se publican aquellas revisiones sistemáticas metodológicamente válidas en forma de un resumen estructurado, junto con un comentario crítico.

Se trata de publicaciones donde un grupo de expertos revisa estudios relevantes y bien diseñados, y en las que se adjunta un resumen estructurado junto a un análisis crítico del estudio en cuestión.

El primero se actualiza cada 6 meses y está orientado al tratamiento de problemas de salud frecuentes (actualmen te cubre alrededor de 200 patologías). Tiene un capítulo de enfermedades cutáneas que contiene información sobre el manejo de distintas entidades: acné, tiña pedis, onicomicosis, dermatitis atópica, celulitis, erisipela, psoriasis, escabiosis, pediculosis, herpes labial, cáncer de piel, arrugas, vitíligo, verrugas y dermatitis seborreica20.

UpToDate contiene un amplio listado de enfermedades de todas las áreas actualizado constantemente; si bien el proceso de búsqueda y el análisis de la información es menos riguroso que el desarrollado en Clinical Evidence, desde febrero de 2006 se ha incorporado un sistema de graduación de la evidencia entregada en cada tema.

Finalmente, Evidence Based Dermatology contiene información sobre el manejo de un amplio espectro de enfermedades cutáneas, elaborando recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas y en ensayos clínicos en cada tema.

Recomendaciones en cuanto al manejo de un problema de salud que abarca áreas como el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de éste.

Resúmenes de artículos evaluados críticamente, elaborados a partir de un escenario clínico específico.

Son herramientas de búsqueda que entregan información alojada en múltiples bases de datos, tanto preevaluadas como primarias, como PubMed, Biblioteca Cochrane, DARE, guías de práctica clínica, entre otras. Por este motivo, estos buscadores entregan tanto información previamente analizada críticamente como otra que no lo está.

Si bien la información contenida en estos recursos preevaluados ha aumentado considerablemente, su número, especialmente en dermatología, es todavía insuficiente para responder a toda la diversidad de preguntas clínicas que nos pueden surgir ante nuestros pacientes, por lo que el uso de bases de datos no filtradas como PubMed es frecuentemente necesario. Dado que la información en estas fuentes primarias no es sometida a un análisis crítico previo a su publicación, la evaluación de la calidad metodológica debe ser realizada por el lector, previa a su incorporación a la toma de decisiones, eligiendo para ello el diseño epidemiológico que ocupe el mejor lugar según los niveles de evidencia.

Si la información que resuelve nuestra incertidumbre se encuentra en una base de información preevaluada, el análisis crítico de la información generalmente ya fue realizada previo a su publicación, quedando únicamente por evaluar la magnitud de los resultados antes de la aplicación de la nueva información a la toma de decisiones. En cambio, cuando la información proviene de una base de datos primaria, como PubMed, es necesario realizar este análisis crítico previo a considerar la implementación de esta información en la clínica diaria. En la tabla 4 se resumen los puntos fundamentales, al analizar críticamente los estudios sobre terapia y diagnóstico24-29.

Estudios de terapia. En los estudios sobre terapia, los resultados pueden presentarse de distintas formas, siendo la percepción de los médicos sobre la magnitud del efecto diferente, dependiendo de la forma en que éste se exprese30. Así, según la medida de efecto que se utilice, el impacto de una intervención podrá parecer de mayor o menor magnitud, cuando en realidad expresan lo mismo30.

Para estudios de terapia las distintas medidas de efecto pueden presentarse tanto en términos absolutos (riesgo absoluto, reducción absoluta del riesgo y número necesario para tratar) como relativos (riesgo relativo y reducción relativa del riesgo), existiendo en Internet varias herramientas que calculan estos valores. Las medidas absolutas derivan de la diferencia entre la tasa de eventos observados en los grupos estudiados, mientras que las relativas resultan del cociente entre estas tasas.

Es importante recalcar que las medidas absolutas son dependientes del riesgo basal (riesgo de los sujetos sin intervención: grupo control o placebo), por lo cual su magnitud es extrapolable a un escenario clínico concreto, sólo en la medida en que el riesgo basal del sujeto tratado sea similar al de los sujetos del estudio analizado. Por el contrario, las medidas relativas se mantienen constantes en distintos escenarios clínicos, independientemente del riesgo basal30,31.

Estudios de pruebas diagnósticas. El correcto diagnóstico es la etapa inicial en el adecuado manejo de nuestros pacientes. La historia clínica y el examen físico nos dan una idea intuitiva de la probabilidad de que un paciente tenga un determinado diagnóstico. Esta idea intuitiva (que llamamos probabilidad pre-prueba), en algunos escenarios, no será suficiente ni para descartar una determinada enfermedad ni para confirmarla, siendo necesario solicitar pruebas diagnósticas para mover nuestra probabilidad pre-prueba hacia una nueva probabilidad, que llamaremos probabilidad post-prueba y que nos permitirá una toma de decisiones adecuada.

La sensibilidad y la especificidad son características intrínsecas de una prueba diagnóstica, independientes de la prevalencia de la enfermedad en la población en que se estudian. Sin embargo, no nos son de utilidad para la toma de decisiones en la clínica diaria, dado que su valor informa acerca de la probabilidad de obtener un resultado positivo o negativo, en función de la verdadera condición del sujeto con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando solicitamos exámenes carecemos de información acerca de su verdadero diagnóstico.

Los valores predictivos son útiles para determinar la probabilidad de que un paciente esté sano o enfermo, en función de si el resultado de la prueba es negativo o positivo. Sin embargo, por ser altamente dependientes de la prevalencia (o probabilidad pre-prueba), tampoco son de gran utilidad en la práctica, puesto que cada paciente tiene una probabilidad pre-prueba distinta.

El cociente de verosimilitudes informa de cuánto más probable es que un paciente esté enfermo o sano en función de un resultado positivo o negativo de una prueba diagnóstica. Es independiente de la prevalencia, por lo que es constante en distintos escenarios clínicos.

En las figuras 6 y 7 se presenta el modo de cálculo de las medidas de efectos, tanto en estudios de terapia como de diagnóstico25,32,33.

Figura 6.

Resumen del cálculo de las medidas de efecto en los estudios de terapia.

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Figura 7.

Resumen del cálculo de las medidas de efecto en los estudios sobre el rendimiento de pruebas diagnósticas.

(0,25MB).

Precisión de los resultados. Finalmente, todas las medidas de efecto analizadas corresponden al estimador puntual del efecto; sin embargo, si uno repitiera el estudio cien veces deberíamos obtener resultados similares al estimador puntual, pero no necesariamente iguales. El intervalo de confianza (IC) de un estimador puntual corresponde al rango dentro del cual éste«caerá»la mayoría de las veces que se repita el estudio30.

El más usado es el IC al 95 %, es decir, si repitiéramos el estudio cien veces, en 95 oportunidades el estimador puntual«caerá»dentro del intervalo considerado. Cuando los resultados se informan con IC estrechos, la precisión de los resultados es mayor que cuando éstos son más amplios. Cuando el IC pasa por el no-efecto (valor igual a 1 en el caso de las medidas relativas o valor cero en el caso de las medidas absolutas) puede tener dos significados, o bien la intervención no tiene efecto, o el tamaño muestral fue insuficiente para demostrarlo.

Los temas valorados críticamente, o Critically Appraised Topics, son un tipo de documento que permite archivar una pregunta clínica, junto con su respuesta, siguiendo el esquema de la MBE34. La elaboración de este tipo de documentos cumple con una doble misión: por un lado permite tener un registro personal de las preguntas que hemos ido respondiendo, y por otro permite compartir esta información con otros colegas que eventualmente requieran responder a las mismas preguntas. Asimismo, el formato de estos documentos es una pauta ideal para la presentación y el resumen de sesiones clínicas, así como para enseñar MBE a colegas principiantes.

El formato básico de estos documentos es el siguiente:

• 1.

  Título que resume el contenido del documento.

• 2.

  La pregunta clínica.

• 3.

  La estrategia de búsqueda que se ha utilizado para encontrar la información.

• 4.

  La referencia del estudio utilizado para responder a la pregunta.

• 5.

  Un resumen de los resultados.

• 6.

  Un comentario, que guarda relación con las características metodológicas del estudio, la relevancia de los resultados y la aplicación que éstos tienen en la práctica clínica.

• 7.

  Referencias que complementan la información discutida en los comentarios.

Existen varios sitios que recopilan estos temas valorados críticamente, siendo asequibles por Internet. Entre los más conocidos está la sección de temas valorados críticamente de Archives of Dermatology35 y la sección del sitio Ebderm36, con un listado de estos temas.

Por otro lado, existe una herramienta disponible y gratis en Internet, llamada CatMaker, que permite una elaboración fácil y rápida de estos temas37.