Dermatología basada en evidencia: una sinopsis

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El primer escalón de la evidencia está constituido por las revisiones sistemáticas, siendo el último escalón las recomendaciones basadas en la opinión de expertos. Esta jerarquía se establece según qué tipo de diseño ofrece la menor posibilidad de sesgo." ] ] ] "textoCompleto" => "ContextoEn medicina, la toma de decisiones clínicas, basada únicamente en deducciones derivadas del conocimiento de la fisiopatología y la experiencia clínica personal, plantea varias dificultades y limitaciones a nuestra práctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>.Por un lado, el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades cutáneas, producto a su vez del explosivo crecimiento de las ciencias básicas en dermatología, se encuentra en un proceso de renovación constante, lo cual implica que las decisiones basadas en este«pensamiento fisiopatológico»variarán también dramáticamente de un día para otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>. Asimismo, son varios los casos en los que la plausibilidad biológica de varias intervenciones ampliamente utilizadas en dermatología y en medicina general ha sido finalmente rechazada o, peor aun, considerada peligrosa, después de su evaluación en ensayos clínicos o metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5-7</a>.Por otro lado, sin desestimar la gran fuente de conocimiento que constituye la experiencia personal, la toma de decisiones únicamente basadas en ésta implica muchas veces una sobreestimación de las experiencias anecdóticas, con una tendencia a recordar la evidencia científica aprendida en forma previa, y una incorrecta incorporación de evidencia reciente más significativa, sobre todo cuando ésta va en desacuerdo con las creencias y experiencias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-4</a>.La variable correlación que existe entre las deducciones derivadas de la fisiopatología y la experiencia personal, y la efectividad y seguridad clínica real de muchas intervenciones en medicina, hace necesario integrar el conocimiento derivado de la investigación clínica a la toma de decisiones en medicina, así como también mantener una constante actualización de los conocimientos.Diariamente nos vemos sometidos a incertidumbres en relación a cómo diagnosticar, entregar un pronóstico o tratar a nuestros pacientes. Por otra parte, el volumen de la literatura médica crece de forma exponencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, no existiendo, lamentablemente, una relación directa entre el volumen de la información publicada y la calidad de ésta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9-11</a>. Existe en la dermatología, como en otras especialidades, un exceso de información de calidad muy heterogénea, situación que hace muy difícil lograr una actualización completa, basada en la mejor información científica disponible.La medicina basada en la evidencia (MBE) propone una serie de herramientas para encontrar información de forma eficiente, analizarla críticamente y usarla de forma correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.¿Qué es la medicina basada en la evidencia?La definición de MBE es«el empleo concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clínicas para el cuidado de pacientes individuales». La dermatología basada en la evidencia (DBE) es la aplicación de los principios de la MBE en el cuidado de nuestros pacientes con enfermedades cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>. El concepto fundamental tras la práctica de la MBE es la integración de la mejor evidencia científica disponible, derivada fundamentalmente de la investigación clínica, la experiencia clínica y la consideración de las circunstancias y preferencias del paciente.Conceptos generales sobre medicina basada en la evidenciaLa práctica de la MBE se realiza en cuatro etapas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), cuyo proceso parte de la incertidumbre en el manejo de un paciente y termina en la aplicación de la evidencia encontrada en la toma de decisiones con este paciente.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Formulación de preguntas clínicas contestablesLa identificación de una incertidumbre y la traducción de ésta en una pregunta clínica contestable es la primera etapa en la práctica de la MBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.En general, las preguntas que se generan pueden ser clasificadas en dos categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">1.Preguntas básicas: que tienen relación con características generales de una enfermedad, siendo respondidas recurriendo a libros de texto, apuntes de clases o artículos de revisión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">2.Preguntas de acción (o preguntas clínicas): tienen relación directa con la toma de decisiones en un paciente particular, ya sea en el diagnóstico, la terapia o el pronóstico de una condición determinada.</li></ul>Este último tipo de preguntas, en general, no pueden ser respondidas de forma actualizada a través de los medios tradicionales, como los libros de texto; para responderlas es necesario el uso de otras fuentes de información, como los estudios publicados en revistas biomédicas y el uso de bases de datos vía Internet.Etapas para la formulación de preguntas clínicas<ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">1.El primer paso para formular una pregunta de acción es establecer claramente qué tipo de aspecto aborda el interrogante, es decir, si éste tiene relación con el diagnóstico, el tratamiento, la prevención o el pronóstico de una determinada situación clínica. Distintos tipos de estudios epidemiológicos responderán a diferentes preguntas clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se presenta un resumen de los tipos de estudios epidemiológicos y su clasificación.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">2.El segundo paso es dividir la pregunta en cuatro elementos: pacientes, intervención, comparación y outcome (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se presenta un ejemplo de una pregunta clínica bien diseñada y otra mal diseñada.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></li></ul>La elaboración de la pregunta clínica según este formato es un paso fundamental en el proceso de la MBE, ya que, además de focalizar y clarificar nuestra incertidumbre, permite, eligiendo las palabras desde los dos o tres primeros componentes de la pregunta, encontrar artículos relevantes al introducirlos en una base de datos como PubMed, en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Búsqueda eficiente de informaciónEn los últimos años hemos presenciado cambios revolucionarios en el modo en que la información médica se genera, divulga y utiliza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13-15</a>. Desde la introducción de Internet en el campo de la información en medicina, los formatos electrónicos han reemplazado las versiones impresas de libros, revistas e índices, siendo Internet la forma actual en la que los médicos buscamos información para sustentar nuestras decisiones.Existe actualmente una«explosión»de fuentes de información disponible vía Internet que si bien ha aumentado el acceso a la información, también ha hecho más difícil la búsqueda, convirtiendo este proceso muchas veces en una experiencia frustrante y agotadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,17</a>.Dado que no toda la información publicada es de igual valor, la MBE propone una clasificación jerárquica de la información, basada fundamentalmente en el diseño de los estudios, lo que está directamente en relación con la calidad y probabilidad de sesgo de éstos. De esta manera, aquellos estudios cuyo diseño ofrezca la información con menos riesgo de sesgo ocupan el primer lugar dentro de este orden jerárquico, conocido como los niveles de evidencia. Para el caso de los estudios sobre terapia, este primer lugar lo ocupan las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, seguidas por los ensayos clínicos individuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Una búsqueda de información con mayor posibilidad de encontrar aquélla de mejor calidad en el menor tiempo posible, es la que parte buscando en las fuentes de información preevaluada existentes en Internet. En estas fuentes preevaluadas la información contenida ha sido previamente sometida a un análisis crítico, basado en los principios de la MBE, ofreciendo altos niveles de evidencia, permitiendo una toma de decisiones sin tener que analizar nosotros mismos la validez metodológica de la información.Muchos de estos recursos son gratuitos y generalmente están actualizados. En las siguientes líneas se describen en general aquéllos más relevantes para el dermatólogo debido a su metodología, formato simple de búsqueda y los altos estándares de información que entregan. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> se resumen los sitios web de acceso a estos recursos:<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Bases de datos de revisiones sistemáticas y agencias evaluadoras de tecnologías en saludDestaca en esta área la Colaboración Cochrane, organización sin fines de lucro que elabora y disemina revisiones sistemáticas de alta calidad metodológica sobre tratamiento, prevención y rehabilitación de patologías, de todas las especialidades. El Grupo Piel Cochrane es uno de los 50 grupos colaboradores actualmente existentes, aloja en su sitio actualmente alrededor de 30 revisiones sistemáticas publicadas, con un número de protocolos y títulos de futuras revisiones en continuo aumento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18,19</a>. DARE es un sitio que analiza críticamente las revisiones sistemáticas que aparecen en las principales bases de datos biomédicas. Se publican aquellas revisiones sistemáticas metodológicamente válidas en forma de un resumen estructurado, junto con un comentario crítico.Revistas secundariasSe trata de publicaciones donde un grupo de expertos revisa estudios relevantes y bien diseñados, y en las que se adjunta un resumen estructurado junto a un análisis crítico del estudio en cuestión.Libros desarrollados según la metodología de la medicina basada en la evidencia: BMJ Clinical Evidence, UpToDate y Evidence Based DermatologyEl primero se actualiza cada 6 meses y está orientado al tratamiento de problemas de salud frecuentes (actualmen te cubre alrededor de 200 patologías). Tiene un capítulo de enfermedades cutáneas que contiene información sobre el manejo de distintas entidades: acné, tiña pedis, onicomicosis, dermatitis atópica, celulitis, erisipela, psoriasis, escabiosis, pediculosis, herpes labial, cáncer de piel, arrugas, vitíligo, verrugas y dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.UpToDate contiene un amplio listado de enfermedades de todas las áreas actualizado constantemente; si bien el proceso de búsqueda y el análisis de la información es menos riguroso que el desarrollado en Clinical Evidence, desde febrero de 2006 se ha incorporado un sistema de graduación de la evidencia entregada en cada tema.Finalmente, Evidence Based Dermatology contiene información sobre el manejo de un amplio espectro de enfermedades cutáneas, elaborando recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas y en ensayos clínicos en cada tema.Guías de práctica clínica desarrolladas según la metodología de la medicina basada en la evidenciaRecomendaciones en cuanto al manejo de un problema de salud que abarca áreas como el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de éste.ríticamenteResúmenes de artículos evaluados críticamente, elaborados a partir de un escenario clínico específico.Metabuscadores: Tripdatabase y SUMsearchSon herramientas de búsqueda que entregan información alojada en múltiples bases de datos, tanto preevaluadas como primarias, como PubMed, Biblioteca Cochrane, DARE, guías de práctica clínica, entre otras. Por este motivo, estos buscadores entregan tanto información previamente analizada críticamente como otra que no lo está.Si bien la información contenida en estos recursos preevaluados ha aumentado considerablemente, su número, especialmente en dermatología, es todavía insuficiente para responder a toda la diversidad de preguntas clínicas que nos pueden surgir ante nuestros pacientes, por lo que el uso de bases de datos no filtradas como PubMed es frecuentemente necesario. Dado que la información en estas fuentes primarias no es sometida a un análisis crítico previo a su publicación, la evaluación de la calidad metodológica debe ser realizada por el lector, previa a su incorporación a la toma de decisiones, eligiendo para ello el diseño epidemiológico que ocupe el mejor lugar según los niveles de evidencia.Búsqueda de información en fuentes primarias: PubMedA diferencia de las bases de datos preevaluadas, la cantidad de información disponible en las fuentes primarias, como PubMed, es muchas veces inabordable. Por esta razón, la correcta formulación de la pregunta clínica en el esquema PICO (pacientes, intervención, comparación, outcome) resulta aún más importante. Por otro lado, durante los últimos años varias herramientas han sido desarrolladas con el objetivo de ayudar a los clínicos a encontrar información de alta calidad de una forma más eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.Un método muy útil para optimizar las búsquedas en PubMed es incorporar los MeSH (Medical Subject Headings), que corresponden a términos estandarizados que describen el contenido del artículo indizado en PubMed y lo relacionan con otros de contenido similar. Todos los artículos indizados en PubMed son catalogados mediante el uso de MeSH, por lo que incluirlos en la búsqueda supondrá un proceso más rápido y efectivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>Otra herramienta útil en PubMed es clinical queries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>). Este recurso permite focalizar las búsquedas de acuerdo al tipo de pregunta clínica, ya sea sobre etiología, terapia, diagnóstico o pronóstico. Asimismo, estas búsquedas pueden ser hechas de forma sensible o específica, siendo esta última usualmente la más útil para obtener datos pertinentes en el menor tiempo. Las búsquedas ejecutadas usando esta herramienta tienden a ser clínicamente más relevantes que las realizadas en la interfase principal de PubMed.Analizando críticamente la informaciónEvaluación de la calidad del estudioSi la información que resuelve nuestra incertidumbre se encuentra en una base de información preevaluada, el análisis crítico de la información generalmente ya fue realizada previo a su publicación, quedando únicamente por evaluar la magnitud de los resultados antes de la aplicación de la nueva información a la toma de decisiones. En cambio, cuando la información proviene de una base de datos primaria, como PubMed, es necesario realizar este análisis crítico previo a considerar la implementación de esta información en la clínica diaria. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> se resumen los puntos fundamentales, al analizar críticamente los estudios sobre terapia y diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24-29</a>.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Evaluación de la magnitud del efectoEstudios de terapia. En los estudios sobre terapia, los resultados pueden presentarse de distintas formas, siendo la percepción de los médicos sobre la magnitud del efecto diferente, dependiendo de la forma en que éste se exprese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Así, según la medida de efecto que se utilice, el impacto de una intervención podrá parecer de mayor o menor magnitud, cuando en realidad expresan lo mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.Para estudios de terapia las distintas medidas de efecto pueden presentarse tanto en términos absolutos (riesgo absoluto, reducción absoluta del riesgo y número necesario para tratar) como relativos (riesgo relativo y reducción relativa del riesgo), existiendo en Internet varias herramientas que calculan estos valores. Las medidas absolutas derivan de la diferencia entre la tasa de eventos observados en los grupos estudiados, mientras que las relativas resultan del cociente entre estas tasas.Es importante recalcar que las medidas absolutas son dependientes del riesgo basal (riesgo de los sujetos sin intervención: grupo control o placebo), por lo cual su magnitud es extrapolable a un escenario clínico concreto, sólo en la medida en que el riesgo basal del sujeto tratado sea similar al de los sujetos del estudio analizado. Por el contrario, las medidas relativas se mantienen constantes en distintos escenarios clínicos, independientemente del riesgo basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150">30,31</a>.Estudios de pruebas diagnósticas. El correcto diagnóstico es la etapa inicial en el adecuado manejo de nuestros pacientes. La historia clínica y el examen físico nos dan una idea intuitiva de la probabilidad de que un paciente tenga un determinado diagnóstico. Esta idea intuitiva (que llamamos probabilidad pre-prueba), en algunos escenarios, no será suficiente ni para descartar una determinada enfermedad ni para confirmarla, siendo necesario solicitar pruebas diagnósticas para mover nuestra probabilidad pre-prueba hacia una nueva probabilidad, que llamaremos probabilidad post-prueba y que nos permitirá una toma de decisiones adecuada.La sensibilidad y la especificidad son características intrínsecas de una prueba diagnóstica, independientes de la prevalencia de la enfermedad en la población en que se estudian. Sin embargo, no nos son de utilidad para la toma de decisiones en la clínica diaria, dado que su valor informa acerca de la probabilidad de obtener un resultado positivo o negativo, en función de la verdadera condición del sujeto con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando solicitamos exámenes carecemos de información acerca de su verdadero diagnóstico.Los valores predictivos son útiles para determinar la probabilidad de que un paciente esté sano o enfermo, en función de si el resultado de la prueba es negativo o positivo. Sin embargo, por ser altamente dependientes de la prevalencia (o probabilidad pre-prueba), tampoco son de gran utilidad en la práctica, puesto que cada paciente tiene una probabilidad pre-prueba distinta.El cociente de verosimilitudes informa de cuánto más probable es que un paciente esté enfermo o sano en función de un resultado positivo o negativo de una prueba diagnóstica. Es independiente de la prevalencia, por lo que es constante en distintos escenarios clínicos.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0030">figuras 6 y 7</a> se presenta el modo de cálculo de las medidas de efectos, tanto en estudios de terapia como de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,32,33</a>.<elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia>Precisión de los resultados. Finalmente, todas las medidas de efecto analizadas corresponden al estimador puntual del efecto; sin embargo, si uno repitiera el estudio cien veces deberíamos obtener resultados similares al estimador puntual, pero no necesariamente iguales. El intervalo de confianza (IC) de un estimador puntual corresponde al rango dentro del cual éste«caerá»la mayoría de las veces que se repita el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.El más usado es el IC al 95 %, es decir, si repitiéramos el estudio cien veces, en 95 oportunidades el estimador puntual«caerá»dentro del intervalo considerado. Cuando los resultados se informan con IC estrechos, la precisión de los resultados es mayor que cuando éstos son más amplios. Cuando el IC pasa por el no-efecto (valor igual a 1 en el caso de las medidas relativas o valor cero en el caso de las medidas absolutas) puede tener dos significados, o bien la intervención no tiene efecto, o el tamaño muestral fue insuficiente para demostrarlo.Resumiendo y almacenando la evidenciaTemas valorados críticamenteLos temas valorados críticamente, o Critically Appraised Topics, son un tipo de documento que permite archivar una pregunta clínica, junto con su respuesta, siguiendo el esquema de la MBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. La elaboración de este tipo de documentos cumple con una doble misión: por un lado permite tener un registro personal de las preguntas que hemos ido respondiendo, y por otro permite compartir esta información con otros colegas que eventualmente requieran responder a las mismas preguntas. Asimismo, el formato de estos documentos es una pauta ideal para la presentación y el resumen de sesiones clínicas, así como para enseñar MBE a colegas principiantes.El formato básico de estos documentos es el siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">1.Título que resume el contenido del documento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">2.La pregunta clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">3.La estrategia de búsqueda que se ha utilizado para encontrar la información.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">4.La referencia del estudio utilizado para responder a la pregunta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">5.Un resumen de los resultados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">6.Un comentario, que guarda relación con las características metodológicas del estudio, la relevancia de los resultados y la aplicación que éstos tienen en la práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">7.Referencias que complementan la información discutida en los comentarios.</li></ul>Existen varios sitios que recopilan estos temas valorados críticamente, siendo asequibles por Internet. Entre los más conocidos está la sección de temas valorados críticamente de Archives of Dermatology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a> y la sección del sitio Ebderm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>, con un listado de estos temas.Por otro lado, existe una herramienta disponible y gratis en Internet, llamada CatMaker, que permite una elaboración fácil y rápida de estos temas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>.Aplicando la evidencia al pacienteUna vez encontrada y analizada la evidencia, resta por introducir esta nueva información en la toma de decisiones en la situación clínica que hizo nacer la incertidumbre, siendo éste uno de los pasos más difíciles y delicados del proceso de la MBE.Con este objetivo debemos evaluar la similitud del paciente al cual quiero beneficiar con esta evidencia con los sujetos que fueron incluidos en el estudio analizado, de modo que mi paciente se beneficie de los resultados de esteestudio, con una tasa de efectos adversos también similar. En este punto es vital establecer si la edad, el sexo, el tipo o el estadio clínico de la enfermedad en los sujetos incluidos y las intervenciones estudiadas, entre otras, permiten generalizar estos resultados a mi situación clínica concreta.También es necesario establecer si los resultados del estudio tienen una consecuencia clínica real, de modo que sea esperable un cambio clínicamente relevante después de la aplicación de una determinada intervención. Así también es necesario considerar todos los potenciales efectos adversos de esta intervención.Finalmente es vital considerar las preferencias y creencias del paciente, junto con los costes y recursos disponibles, a la luz del correcto juicio y la experiencia clínica.Límites de la medicina basada en la evidenciaSi bien la práctica y la docencia en la MBE es el estándar en muchos centros y universidades, esta herramienta tiene varios límites que han hecho surgir fuertes críticas. Algunos de estos límites son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">1.Es frecuente encontrarse, sobre todo en especialidades como la dermatología, ante la situación de que la literatura médica no permite tomar decisiones de forma concreta. Esta situación suele surgir la mayoría de las veces porque la información publicada es de mala calidad, o bien es inexistente. Sin embargo, como discutimos anteriormente, esta limitación la podemos resolver siguiendo ordenadamente los niveles de evidencia, incorporando la información del estudio con mayor calidad existente, en el primer caso, o bien aferrándonos a nuestra experiencia o a la de otros colegas más expertos, en el segundo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">2.El paradigma de la MBE es el ensayo clínico aleatorizado y las revisiones sistemáticas, este tipo de información es relativamente escaso en nuestra especialidad, sobre todo en las enfermedades menos frecuentes. Esto, sin embargo, no descarta el rol de la MBE en dermatología, puesto que, por un lado, la MBE nos entrega las herramientas para seleccionar aquella información de mayor calidad, que no proviene de ensayos clínicos o revisiones sistemáticas, y por otro, considerando el crecimiento explosivo que han tenido en los últimos años tanto los estudios clínicos como las revisiones sistemáticas, es sólo cuestión de tiempo para que la mayoría de nuestras preguntas clínicas puedan ser resueltas mediante estos diseños metodológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155">3.Muchas veces pasa que teniendo la mejor evidencia para tomar decisiones esto no nos es posible, dadas las preferencias del paciente o bien por falta de recursos. Si volvemos a la definición de la MBE esto no parece ser un defecto de la propia MBE, sino más bien parte del proceso en el que las decisiones no necesariamente deben ser tomadas exclusivamente en base a lo que dicte la evidencia, sino que debe ser la integración de todos los factores (evidencia, juicio clínico, circunstancias) en un caso particular.</li></ul>En nuestra opinión, gran parte de las críticas y limitaciones que se le adjudican a la MBE derivan del desconocimiento de su definición y metodología. Es esperable en los años venideros que esta situación mejore y sean muchos más los colegas que utilicen esta valiosa herramienta.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97303" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84462" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97302" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84461" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Contexto" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "¿Qué es la medicina basada en la evidencia?" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conceptos generales sobre medicina basada en la evidencia" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Formulación de preguntas clínicas contestables" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Etapas para la formulación de preguntas clínicas" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Búsqueda eficiente de información" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Bases de datos de revisiones sistemáticas y agencias evaluadoras de tecnologías en salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Revistas secundarias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Libros desarrollados según la metodología de la medicina basada en la evidencia: BMJ Clinical Evidence, UpToDate y Evidence Based Dermatology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Guías de práctica clínica desarrolladas según la metodología de la medicina basada en la evidencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "ríticamente" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Metabuscadores: Tripdatabase y SUMsearch" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Búsqueda de información en fuentes primarias: PubMed" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Analizando críticamente la información" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Evaluación de la calidad del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Evaluación de la magnitud del efecto" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Resumiendo y almacenando la evidencia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0985" "titulo" => "Temas valorados críticamente" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Aplicando la evidencia al paciente" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Límites de la medicina basada en la evidencia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84462" "palabras" => array:6 [ 0 => "dermatología" 1 => "medicina basada en la evidencia" 2 => "ensayo controlado aleatorizado" 3 => "metaanálisis" 4 => "gestión de la información" 5 => "revisión sistemática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84461" "palabras" => array:6 [ 0 => "dermatology" 1 => "evidence-based medicine" 2 => "randomized controlled trials" 3 => "meta-analysis" 4 => "information management" 5 => "systematic review" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El objetivo de la medicina basada en la evidencia es entregar herramientas que permiten localizar, evaluar y aplicar la mejor evidencia científica, permitiendo de esta forma apoyar la toma de decisiones clínicas y mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Este artículo resume los pasos básicos para la práctica de la medicina basada en evidencia en dermatología, con énfasis en las cuatro etapas fundamentales de este proceso: la formulación de una correcta pregunta clínica, la búsqueda de la información, la evaluación crítica de la información encontrada y la integración de esta información en la experiencia y juicio clínico, con el fin de ayudar a tomar la mejor decisión según cada escenario." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The aim of evidence-based medicine is to support clinical decision making by providing tools for systematically locating, appraising, and applying the best information currently available to improve patient outcomes. This article summarizes the basic steps for practicing evidence-based medicine in the management of cutaneous diseases. Special emphasis is placed on the following 4 major steps in the process: asking a clinical question taking into consideration 4 elements; finding the evidence; critically appraising the evidence; and integrating the new information into clinical expertise and judgment, in order to make the best decision in each clinical setting." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 840 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 102119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El proceso de la medicina basada en la evidencia nace ante la incertidumbre generada en la toma de decisiones frente a un paciente particular. Una vez identificada esta incertidumbre, el siguiente paso es la transformación de ésta en una pregunta clínica estructurada, la posterior búsqueda y el análisis crítico de la información encontrada, para finalizar resolviendo el escenario, aplicando esta evidencia a la toma de decisiones, como una herramienta más, junto con el correcto juicio, la experiencia clínica, y los valores y las preferencias del paciente." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 195144 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La formulación de una pregunta clínica adecuada parte por incluir este interrogante en alguna categoría, ya sea en el diagnóstico, la etiología, el tratamiento o el pronóstico de una condición clínica, lo que determina el tipo de estudio epidemiológico que debemos buscar. Posteriormente, nuestra pregunta debe dividirse en 4 partes, lo que nos ayudará a encontrar el estudio que responda a nuestra pregunta de forma más eficiente, introduciendo los 2 ó 3 primeros elementos de esta pregunta en una base de datos como PubMed." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1646 "Ancho" => 959 "Tamanyo" => 245627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Los estudios epidemiológicos se dividen en experimentales y observacionales. En los primeros se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios cuasi-experimentales. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios observacionales que simulan el experimento que no se ha podido realizar. B. Los estudios observacionales se pueden clasificar, a su vez, en analíticos o no analíticos. Todos los estudios experimentales son analíticos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 653 "Ancho" => 959 "Tamanyo" => 104402 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En esta figura se explican los niveles de evidencia para estudios sobre terapia. El primer escalón de la evidencia está constituido por las revisiones sistemáticas, siendo el último escalón las recomendaciones basadas en la opinión de expertos. Esta jerarquía se establece según qué tipo de diseño ofrece la menor posibilidad de sesgo." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1187 "Ancho" => 1526 "Tamanyo" => 297634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "MeSH y clinical queries, dos de las herramientas más útiles para la búsqueda eficiente de información en PubMed." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "f0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 770 "Ancho" => 959 "Tamanyo" => 124981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen del cálculo de las medidas de efecto en los estudios de terapia." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "f0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1458 "Ancho" => 959 "Tamanyo" => 260702 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen del cálculo de las medidas de efecto en los estudios sobre el rendimiento de pruebas diagnósticas." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios observacionales no analíticos<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">–Describen a un paciente o a un grupo de pacientes con un diagnóstico similar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Sirven para generar nuevas hipótesis, pero para evaluar la presencia de asociación estadística</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–La gran limitación es la ausencia de un grupo control</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios observacionales analíticosPrevalencia o corte<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en un momento determinado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">–Cuando se estudia una prueba diagnóstica y se compara con un estándar de oro se denomina estudio de corte diagnóstico</li></ul>Casos y controles<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">–Estudia un grupo de sujetos enfermos y los compara con un grupo control que no tenga la enfermedad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">–La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">–La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama odds ratio. Este diseño no permite calcular la incidencia</li></ul>Cohorte<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">–En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">–Al inicio del estudio todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno en estudio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">–Permite estimar la incidencia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios experimentales: ensayo clínico<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–Es el que permite acercarse a la noción de causalidad de manera más directa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Las características que un ensayo clínico idealmente debería tener son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Un diseño que considere uno o más grupos experimentales y uno o más grupos controles, comparables entre sí</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.La asignación de los individuos debe ser aleatoria</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntesis de la información: revisiones sistemáticas<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">–Distintas de las revisiones narrativas o«puestas al día»</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">–Síntesis estructuradas, protocolizadas y sistemáticas de la evidencia científica actual, relacionada con un determinado problema</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">–La búsqueda de información en varias fuentes, incluyendo bases de datos, búsqueda manual de artículos en revistas, contacto por expertos, entre otros</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">–Existe una evaluación de calidad de los estudios incluidos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">–Dan la visión más completa y menos sesgada sobre el estado del arte acerca de un tema en particular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">–Cuando se cumplen ciertos requisitos, toda la información recopilada puede resumirse en una medida de efecto única, conocida como metaanálisis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182938.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de los estudios epidemiológicos" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Establecer las características del paciente que hace nacer la incertidumbre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificar cuál es la intervención (tratamiento, factor pronóstico o estudio diagnóstico) que queremos analizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificar cuál es la comparación que queremos hacer (placebo, otro tratamiento, otro procedimiento diagnóstico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuál es el efecto (outcome) que estamos buscando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pregunta clínica bien diseñada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En un hombre de 70 años con carcinoma basocelular nodular en el dorso nasal… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">… el uso de la terapia fotodinámica con ácido metil-aminolevulínico es más efectivo que… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">.... la extirpación quirúrgica… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">… en disminuir las recurrencias a los 5 años? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pregunta clínica mal diseñada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Cuál es el tratamiento del carcinoma basocelular? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182941.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuentes preevaluadas de información</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bases de datos de revisiones sistemáticas y agencias evaluadoras de tecnologías en salud</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">–Cochrane Library</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">–Cochrane access via Bireme</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">–Cochrane via Cochrane Plus Library</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">–Cochrane Skin Group</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">–CRD database</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.cochrane.orghttp://cochrane.bireme.brhttp://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asphttp://www.nottingham.ac.uk/~muzdhttp://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revistas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">–ACP Journal Club</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">–Evidence Based Medicine</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">–Bandolier</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">–EBD section on Archives of Dermatology</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.acpjc.orghttp://ebm.bmjjournals.comhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolierhttp://www.archderm.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Libros según la metodología MBE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">–Evidence Based Dermatology</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">–BMJ Clinical Evidence</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">–Uptodate</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.blackwellpublishing.com/medicine/bmj/dermatologyhttp://www.clinicalevidence.comhttp://www.uptodate.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">–UK National Electronic Library for Health Guidelines Finder</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">–US National Guideline Clearing House</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">–Guidelines International Network</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">–British Association of Dermatology</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">–American Academy of Dermatology</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinderhttp://www.guideline.govhttp://www.g-i-n.nethttp://www.bad.org.uk/healthcare/guidelineshttp://www.aad.org/professionals/guidelines \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temas valorados críticamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">–BestBets</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">–The CAT Bank</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">–Dermatoscopio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">–EBDerm</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">–CAT Crawler</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.bestbets.orghttp://www.minervation.comhttp://www.dermatoscopio.clhttp://ebderm.orghttp://www.bii.a-star.edu.sg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabuscadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">–Tripdatabase</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220">–SUMsearch</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.tripdatabase.comhttp://sumsearch.uthscsa.edu \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuentes de información primaria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- PubMed \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">http://www.pubmed.com \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182940.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los sitios web de acceso a los recursos presentados en el artículo" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características fundamentales de un ensayo clínico bien diseñado<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">1.Debe existir una descripción detallada de los criterios de inclusión y exclusión de participantes, características de la(s) intervención(es) y comparación(es) estudiada(s), características basales de los sujetos participantes, cálculo de tamaño muestral y potencia del estudio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">2.La asignación aleatoria de los sujetos a cada grupo, junto con un adecuado enmascaramiento de la secuencia de aleatorización</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">3.El ciego de uno, de varios o de todos los participantes del ensayo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">4.El correcto reporte de las pérdidas y abandonos en cada grupo del ensayo durante el seguimiento, junto con sus causas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">5.El análisis de los datos según el principio de intención de tratar</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características fundamentales de un estudio de diagnóstico bien diseñado<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">1.Debe existir una comparación independiente y ciega de la prueba diagnóstica en estudio con un estándar de referencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">2.El estudio debe incluir un espectro adecuado de pacientes, de modo que la prueba diagnóstica sea aplicable en la práctica clínica real</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">3.Debe haberse realizado la prueba de referencia de forma independiente a los resultados de la prueba en estudio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">4.Debe haber una exposición clara de los métodos relativos a la aplicación de la prueba diagnóstica en estudio. Debe incluir información completa respecto de la preparación de los pacientes para la prueba, el entrenamiento de los profesionales que la efectúan, cómo realizarla (técnica, posibles efectos adversos) y de la interpretación de los resultados</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características fundamentales de una revisión sistemática bien diseñada<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">1.La revisión debe abordar un problema clínico en forma de una pregunta específica, donde los pacientes, intervenciones, comparaciones y outcome evaluados tengan una biología y fisiopatología subyacente común</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">2.Los estudios originales incluidos en la revisión deben ser los apropiados para la pregunta clínica que se pretende responder. Si lo que se busca es evaluar la efectividad de una determinada terapia, el diseño de los trabajos individuales debe consistir en ensayos clínicos aleatorizados; en casos de diagnóstico, estudios transversales; en pronóstico, estudios de cohorte o casos y controles</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">3.Los autores debiesen realizar una búsqueda amplia de artículos en bases de datos electrónicas, búsqueda manual de referencias, contactando con expertos y compañías farmacéuticas para identificar estudios no publicados, así como también otros presentados en jornadas científicas, congresos o tesis doctorales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">4.Idealmente no debe haber restricción de idioma para incluir estudios en la revisión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">5.Debe haber una evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en base a criterios objetivos. Idealmente esta evaluación debe ser realizada por dos revisores independientes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">6.Es necesaria la presencia de heterogeneidad entre los estudios incluidos antes de realizar un metaanálisis de los datos. Si los estudios son significativamente heterogéneos entre sí el metaanálisis pierde validez</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182939.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características fundamentales para evaluar críticamente los estudios sobre terapia y diagnóstico. Las fallas metodológicas en el diseño de estos estudios están directamente relacionadas con la probabilidad de obtener resultados sesgados, lo que afecta tanto a la calidad del estudio como a su aplicación en la práctica diaria" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paradigm lost" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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REVISIÓN

Dermatología basada en evidencia: una sinopsis

Evidence-based dermatology: a synopsis

J. Manríquez

Autor para correspondencia

jmanriquez@dermatoscopio.cl

Correspondencia: Juan Jorge Manríquez Moreno. Departamento de Dermatología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Vicuña Mackenna #4686. Comuna San Joaquín. Santiago. Chile.

Departamento de Dermatología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

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Asimismo&#44; son varios los casos en los que la plausibilidad biol&#243;gica de varias intervenciones ampliamente utilizadas en dermatolog&#237;a y en medicina general ha sido finalmente rechazada o&#44; peor aun&#44; considerada peligrosa&#44; despu&#233;s de su evaluaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; sin desestimar la gran fuente de conocimiento que constituye la experiencia personal&#44; la toma de decisiones &#250;nicamente basadas en &#233;sta implica muchas veces una sobreestimaci&#243;n de las experiencias anecd&#243;ticas&#44; con una tendencia a recordar la evidencia cient&#237;fica aprendida en forma previa&#44; y una incorrecta incorporaci&#243;n de evidencia reciente m&#225;s significativa&#44; sobre todo cuando &#233;sta va en desacuerdo con las creencias y experiencias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable correlaci&#243;n que existe entre las deducciones derivadas de la fisiopatolog&#237;a y la experiencia personal&#44; y la efectividad y seguridad cl&#237;nica real de muchas intervenciones en medicina&#44; hace necesario integrar el conocimiento derivado de la investigaci&#243;n cl&#237;nica a la toma de decisiones en medicina&#44; as&#237; como tambi&#233;n mantener una constante actualizaci&#243;n de los conocimientos&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diariamente nos vemos sometidos a incertidumbres en relaci&#243;n a c&#243;mo diagnosticar&#44; entregar un pron&#243;stico o tratar a nuestros pacientes&#46; Por otra parte&#44; el volumen de la literatura m&#233;dica crece de forma exponencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; no existiendo&#44; lamentablemente&#44; una relaci&#243;n directa entre el volumen de la informaci&#243;n publicada y la calidad de &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Existe en la dermatolog&#237;a&#44; como en otras especialidades&#44; un exceso de informaci&#243;n de calidad muy heterog&#233;nea&#44; situaci&#243;n que hace muy dif&#237;cil lograr una actualizaci&#243;n completa&#44; basada en la mejor informaci&#243;n cient&#237;fica disponible&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina basada en la evidencia &#40;MBE&#41; propone una serie de herramientas para encontrar informaci&#243;n de forma eficiente&#44; analizarla cr&#237;ticamente y usarla de forma correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Qu&#233; es la medicina basada en la evidencia&#63;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de MBE es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el empleo concienzudo&#44; expl&#237;cito y juicioso de la mejor evidencia disponible&#44; en la toma de decisiones cl&#237;nicas para el cuidado de pacientes individuales&#187;&#46; La dermatolog&#237;a basada en la evidencia &#40;DBE&#41; es la aplicaci&#243;n de los principios de la MBE en el cuidado de nuestros pacientes con enfermedades cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El concepto fundamental tras la pr&#225;ctica de la MBE es la integraci&#243;n de la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#44; derivada fundamentalmente de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la experiencia cl&#237;nica y la consideraci&#243;n de las circunstancias y preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conceptos generales sobre medicina basada en la evidencia</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de la MBE se realiza en cuatro etapas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 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que tienen relaci&#243;n con caracter&#237;sticas generales de una enfermedad&#44; siendo respondidas recurriendo a libros de texto&#44; apuntes de clases o art&#237;culos de revisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntas de acci&#243;n &#40;o preguntas cl&#237;nicas&#41;&#58; tienen relaci&#243;n directa con la toma de decisiones en un paciente particular&#44; ya sea en el diagn&#243;stico&#44; la terapia o el pron&#243;stico de una condici&#243;n determinada&#46;</p></li></ul></p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#250;ltimo tipo de preguntas&#44; en general&#44; no pueden ser respondidas de forma actualizada a trav&#233;s de los medios tradicionales&#44; como los libros de texto&#59; para responderlas es necesario el uso de otras fuentes de informaci&#243;n&#44; como los estudios publicados en revistas biom&#233;dicas y el uso de bases de datos v&#237;a Internet&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Etapas para la formulaci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para formular una pregunta de acci&#243;n es establecer claramente qu&#233; tipo de aspecto aborda el interrogante&#44; es decir&#44; si &#233;ste tiene relaci&#243;n con el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento&#44; la prevenci&#243;n o el pron&#243;stico de una determinada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Distintos tipos de estudios epidemiol&#243;gicos responder&#225;n a diferentes preguntas cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se presenta un resumen de los tipos de estudios epidemiol&#243;gicos y su clasificaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paso es dividir la pregunta en cuatro elementos&#58; pacientes&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se presenta un ejemplo de una pregunta cl&#237;nica bien dise&#241;ada y otra mal dise&#241;ada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de la pregunta cl&#237;nica seg&#250;n este formato es un paso fundamental en el proceso de la MBE&#44; ya que&#44; adem&#225;s de focalizar y clarificar nuestra incertidumbre&#44; permite&#44; eligiendo las palabras desde los dos o tres primeros componentes de la pregunta&#44; encontrar art&#237;culos relevantes al introducirlos en una base de datos como PubMed&#44; en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">B&#250;squeda eficiente de informaci&#243;n</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os hemos presenciado cambios revolucionarios en el modo en que la informaci&#243;n m&#233;dica se genera&#44; divulga y utiliza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Desde la introducci&#243;n de Internet en el campo de la informaci&#243;n en medicina&#44; los formatos electr&#243;nicos han reemplazado las versiones impresas de libros&#44; revistas e &#237;ndices&#44; siendo Internet la forma actual en la que los m&#233;dicos buscamos informaci&#243;n para sustentar nuestras decisiones&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe actualmente una<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>explosi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de fuentes de informaci&#243;n disponible v&#237;a Internet que si bien ha aumentado el acceso a la informaci&#243;n&#44; tambi&#233;n ha hecho m&#225;s dif&#237;cil la b&#250;squeda&#44; convirtiendo este proceso muchas veces en una experiencia frustrante y agotadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no toda la informaci&#243;n publicada es de igual valor&#44; la MBE propone una clasificaci&#243;n jer&#225;rquica de la informaci&#243;n&#44; basada fundamentalmente en el dise&#241;o de los estudios&#44; lo que est&#225; directamente en relaci&#243;n con la calidad y probabilidad de sesgo de &#233;stos&#46; De esta manera&#44; aquellos estudios cuyo dise&#241;o ofrezca la informaci&#243;n con menos riesgo de sesgo ocupan el primer lugar dentro de este orden jer&#225;rquico&#44; conocido como los niveles de evidencia&#46; Para el caso de los estudios sobre terapia&#44; este primer lugar lo ocupan las revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos&#44; seguidas por los ensayos cl&#237;nicos individuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una b&#250;squeda de informaci&#243;n con mayor posibilidad de encontrar aqu&#233;lla de mejor calidad en el menor tiempo posible&#44; es la que parte buscando en las fuentes de informaci&#243;n preevaluada existentes en Internet&#46; En estas fuentes preevaluadas la informaci&#243;n contenida ha sido previamente sometida a un an&#225;lisis cr&#237;tico&#44; basado en los principios de la MBE&#44; ofreciendo altos niveles de evidencia&#44; permitiendo una toma de decisiones sin tener que analizar nosotros mismos la validez metodol&#243;gica de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos recursos son gratuitos y generalmente est&#225;n actualizados&#46; En las siguientes l&#237;neas se describen en general aqu&#233;llos m&#225;s relevantes para el dermat&#243;logo debido a su metodolog&#237;a&#44; formato simple de b&#250;squeda y los altos est&#225;ndares de informaci&#243;n que entregan&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> se resumen los sitios web de acceso a estos recursos&#58;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Bases de datos de revisiones sistem&#225;ticas y agencias evaluadoras de tecnolog&#237;as en salud</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca en esta &#225;rea la Colaboraci&#243;n Cochrane&#44; organizaci&#243;n sin fines de lucro que elabora y disemina revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad metodol&#243;gica sobre tratamiento&#44; prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n de patolog&#237;as&#44; de todas las especialidades&#46; El Grupo Piel Cochrane es uno de los 50 grupos colaboradores actualmente existentes&#44; aloja en su sitio actualmente alrededor de 30 revisiones sistem&#225;ticas publicadas&#44; con un n&#250;mero de protocolos y t&#237;tulos de futuras revisiones en continuo aumento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; DARE es un sitio que analiza cr&#237;ticamente las revisiones sistem&#225;ticas que aparecen en las principales bases de datos biom&#233;dicas&#46; Se publican aquellas revisiones sistem&#225;ticas metodol&#243;gicamente v&#225;lidas en forma de un resumen estructurado&#44; junto con un comentario cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Revistas secundarias</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de publicaciones donde un grupo de expertos revisa estudios relevantes y bien dise&#241;ados&#44; y en las que se adjunta un resumen estructurado junto a un an&#225;lisis cr&#237;tico del estudio en cuesti&#243;n&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045"><span class="elsevierStyleItalic">Libros desarrollados seg&#250;n la metodolog&#237;a de la medicina basada en la evidencia&#58;</span> BMJ Clinical Evidence&#44; UpToDate <span class="elsevierStyleItalic">y</span> Evidence Based Dermatology</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero se actualiza cada 6 meses y est&#225; orientado al tratamiento de problemas de salud frecuentes &#40;actualmen te cubre alrededor de 200 patolog&#237;as&#41;&#46; Tiene un cap&#237;tulo de enfermedades cut&#225;neas que contiene informaci&#243;n sobre el manejo de distintas entidades&#58; acn&#233;&#44; ti&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">pedis&#44;</span> onicomicosis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; celulitis&#44; erisipela&#44; psoriasis&#44; escabiosis&#44; pediculosis&#44; herpes labial&#44; c&#225;ncer de piel&#44; arrugas&#44; vit&#237;ligo&#44; verrugas y dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">UpToDate</span> contiene un amplio listado de enfermedades de todas las &#225;reas actualizado constantemente&#59; si bien el proceso de b&#250;squeda y el an&#225;lisis de la informaci&#243;n es menos riguroso que el desarrollado en <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence&#44;</span> desde febrero de 2006 se ha incorporado un sistema de graduaci&#243;n de la evidencia entregada en cada tema&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Evidence Based Dermatology</span> contiene informaci&#243;n sobre el manejo de un amplio espectro de enfermedades cut&#225;neas&#44; elaborando recomendaciones basadas en revisiones sistem&#225;ticas y en ensayos cl&#237;nicos en cada tema&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica desarrolladas seg&#250;n la metodolog&#237;a de la medicina basada en la evidencia</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones en cuanto al manejo de un problema de salud que abarca &#225;reas como el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el pron&#243;stico de &#233;ste&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">r&#237;ticamente</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Res&#250;menes de art&#237;culos evaluados cr&#237;ticamente&#44; elaborados a partir de un escenario cl&#237;nico espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Metabuscadores&#58; Tripdatabase y SUMsearch</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son herramientas de b&#250;squeda que entregan informaci&#243;n alojada en m&#250;ltiples bases de datos&#44; tanto preevaluadas como primarias&#44; como PubMed&#44; Biblioteca Cochrane&#44; DARE&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; entre otras&#46; Por este motivo&#44; estos buscadores entregan tanto informaci&#243;n previamente analizada cr&#237;ticamente como otra que no lo est&#225;&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la informaci&#243;n contenida en estos recursos preevaluados ha aumentado considerablemente&#44; su n&#250;mero&#44; especialmente en dermatolog&#237;a&#44; es todav&#237;a insuficiente para responder a toda la diversidad de preguntas cl&#237;nicas que nos pueden surgir ante nuestros pacientes&#44; por lo que el uso de bases de datos no filtradas como PubMed es frecuentemente necesario&#46; Dado que la informaci&#243;n en estas fuentes primarias no es sometida a un an&#225;lisis cr&#237;tico previo a su publicaci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica debe ser realizada por el lector&#44; previa a su incorporaci&#243;n a la toma de decisiones&#44; eligiendo para ello el dise&#241;o epidemiol&#243;gico que ocupe el mejor lugar seg&#250;n los niveles de evidencia&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">B&#250;squeda de informaci&#243;n en fuentes primarias&#58; PubMed</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las bases de datos preevaluadas&#44; la cantidad de informaci&#243;n disponible en las fuentes primarias&#44; como PubMed&#44; es muchas veces inabordable&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la correcta formulaci&#243;n de la pregunta cl&#237;nica en el esquema PICO &#40;pacientes&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">outcome&#41;</span> resulta a&#250;n m&#225;s importante&#46; Por otro lado&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os varias herramientas han sido desarrolladas con el objetivo de ayudar a los cl&#237;nicos a encontrar informaci&#243;n de alta calidad de una forma m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo muy &#250;til para optimizar las b&#250;squedas en PubMed es incorporar los MeSH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Medical Subject Headings&#41;&#44;</span> que corresponden a t&#233;rminos estandarizados que describen el contenido del art&#237;culo indizado en PubMed y lo relacionan con otros de contenido similar&#46; Todos los art&#237;culos indizados en PubMed son catalogados mediante el uso de MeSH&#44; por lo que incluirlos en la b&#250;squeda supondr&#225; un proceso m&#225;s r&#225;pido y efectivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta &#250;til en PubMed es <span class="elsevierStyleItalic">clinical queries</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">22&#44;23</span></span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Este recurso permite focalizar las b&#250;squedas de acuerdo al tipo de pregunta cl&#237;nica&#44; ya sea sobre etiolog&#237;a&#44; terapia&#44; diagn&#243;stico o pron&#243;stico&#46; Asimismo&#44; estas b&#250;squedas pueden ser hechas de forma sensible o espec&#237;fica&#44; siendo esta &#250;ltima usualmente la m&#225;s &#250;til para obtener datos pertinentes en el menor tiempo&#46; Las b&#250;squedas ejecutadas usando esta herramienta tienden a ser cl&#237;nicamente m&#225;s relevantes que las realizadas en la interfase principal de PubMed&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Analizando cr&#237;ticamente la informaci&#243;n</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Evaluaci&#243;n de la calidad del estudio</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la informaci&#243;n que resuelve nuestra incertidumbre se encuentra en una base de informaci&#243;n preevaluada&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de la informaci&#243;n generalmente ya fue realizada previo a su publicaci&#243;n&#44; quedando &#250;nicamente por evaluar la magnitud de los resultados antes de la aplicaci&#243;n de la nueva informaci&#243;n a la toma de decisiones&#46; En cambio&#44; cuando la informaci&#243;n proviene de una base de datos primaria&#44; como PubMed&#44; es necesario realizar este an&#225;lisis cr&#237;tico previo a considerar la implementaci&#243;n de esta informaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> se resumen los puntos fundamentales&#44; al analizar cr&#237;ticamente los estudios sobre terapia y diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24-29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Evaluaci&#243;n de la magnitud del efecto</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de terapia&#46;</span> En los estudios sobre terapia&#44; los resultados pueden presentarse de distintas formas&#44; siendo la percepci&#243;n de los m&#233;dicos sobre la magnitud del efecto diferente&#44; dependiendo de la forma en que &#233;ste se exprese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n la medida de efecto que se utilice&#44; el impacto de una intervenci&#243;n podr&#225; parecer de mayor o menor magnitud&#44; cuando en realidad expresan lo mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudios de terapia las distintas medidas de efecto pueden presentarse tanto en t&#233;rminos absolutos &#40;riesgo absoluto&#44; reducci&#243;n absoluta del riesgo y n&#250;mero necesario para tratar&#41; como relativos &#40;riesgo relativo y reducci&#243;n relativa del riesgo&#41;&#44; existiendo en Internet varias herramientas que calculan estos valores&#46; Las medidas absolutas derivan de la diferencia entre la tasa de eventos observados en los grupos estudiados&#44; mientras que las relativas resultan del cociente entre estas tasas&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que las medidas absolutas son dependientes del riesgo basal &#40;riesgo de los sujetos sin intervenci&#243;n&#58; grupo control o placebo&#41;&#44; por lo cual su magnitud es extrapolable a un escenario cl&#237;nico concreto&#44; s&#243;lo en la medida en que el riesgo basal del sujeto tratado sea similar al de los sujetos del estudio analizado&#46; Por el contrario&#44; las medidas relativas se mantienen constantes en distintos escenarios cl&#237;nicos&#44; independientemente del riesgo basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de pruebas diagn&#243;sticas&#46;</span> El correcto diagn&#243;stico es la etapa inicial en el adecuado manejo de nuestros pacientes&#46; La historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico nos dan una idea intuitiva de la probabilidad de que un paciente tenga un determinado diagn&#243;stico&#46; Esta idea intuitiva &#40;que llamamos probabilidad pre-prueba&#41;&#44; en algunos escenarios&#44; no ser&#225; suficiente ni para descartar una determinada enfermedad ni para confirmarla&#44; siendo necesario solicitar pruebas diagn&#243;sticas para mover nuestra probabilidad pre-prueba hacia una nueva probabilidad&#44; que llamaremos probabilidad post-prueba y que nos permitir&#225; una toma de decisiones adecuada&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad son caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de una prueba diagn&#243;stica&#44; independientes de la prevalencia de la enfermedad en la poblaci&#243;n en que se estudian&#46; Sin embargo&#44; no nos son de utilidad para la toma de decisiones en la cl&#237;nica diaria&#44; dado que su valor informa acerca de la probabilidad de obtener un resultado positivo o negativo&#44; en funci&#243;n de la verdadera condici&#243;n del sujeto con respecto a la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; cuando solicitamos ex&#225;menes carecemos de informaci&#243;n acerca de su verdadero diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores predictivos son &#250;tiles para determinar la probabilidad de que un paciente est&#233; sano o enfermo&#44; en funci&#243;n de si el resultado de la prueba es negativo o positivo&#46; Sin embargo&#44; por ser altamente dependientes de la prevalencia &#40;o probabilidad pre-prueba&#41;&#44; tampoco son de gran utilidad en la pr&#225;ctica&#44; puesto que cada paciente tiene una probabilidad pre-prueba distinta&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cociente de verosimilitudes informa de cu&#225;nto m&#225;s probable es que un paciente est&#233; enfermo o sano en funci&#243;n de un resultado positivo o negativo de una prueba diagn&#243;stica&#46; Es independiente de la prevalencia&#44; por lo que es constante en distintos escenarios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0030">figuras 6 y 7</a> se presenta el modo de c&#225;lculo de las medidas de efectos&#44; tanto en estudios de terapia como de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Precisi&#243;n de los resultados&#46;</span> Finalmente&#44; todas las medidas de efecto analizadas corresponden al estimador puntual del efecto&#59; sin embargo&#44; si uno repitiera el estudio cien veces deber&#237;amos obtener resultados similares al estimador puntual&#44; pero no necesariamente iguales&#46; El intervalo de confianza &#40;IC&#41; de un estimador puntual corresponde al rango dentro del cual &#233;ste<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caer&#225;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la mayor&#237;a de las veces que se repita el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#225;s usado es el IC al 95 &#37;&#44; es decir&#44; si repiti&#233;ramos el estudio cien veces&#44; en 95 oportunidades el estimador puntual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caer&#225;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dentro del intervalo considerado&#46; Cuando los resultados se informan con IC estrechos&#44; la precisi&#243;n de los resultados es mayor que cuando &#233;stos son m&#225;s amplios&#46; Cuando el IC pasa por el no-efecto &#40;valor igual a 1 en el caso de las medidas relativas o valor cero en el caso de las medidas absolutas&#41; puede tener dos significados&#44; o bien la intervenci&#243;n no tiene efecto&#44; o el tama&#241;o muestral fue insuficiente para demostrarlo&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Resumiendo y almacenando la evidencia</span><span id="s0985" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0985">Temas valorados cr&#237;ticamente</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los temas valorados cr&#237;ticamente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Critically Appraised Topics&#44;</span> son un tipo de documento que permite archivar una pregunta cl&#237;nica&#44; junto con su respuesta&#44; siguiendo el esquema de la MBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La elaboraci&#243;n de este tipo de documentos cumple con una doble misi&#243;n&#58; por un lado permite tener un registro personal de las preguntas que hemos ido respondiendo&#44; y por otro permite compartir esta informaci&#243;n con otros colegas que eventualmente requieran responder a las mismas preguntas&#46; Asimismo&#44; el formato de estos documentos es una pauta ideal para la presentaci&#243;n y el resumen de sesiones cl&#237;nicas&#44; as&#237; como para ense&#241;ar MBE a colegas principiantes&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato b&#225;sico de estos documentos es el siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;tulo que resume el contenido del documento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda que se ha utilizado para encontrar la informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia del estudio utilizado para responder a la pregunta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen de los resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un comentario&#44; que guarda relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas metodol&#243;gicas del estudio&#44; la relevancia de los resultados y la aplicaci&#243;n que &#233;stos tienen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referencias que complementan la informaci&#243;n discutida en los comentarios&#46;</p></li></ul></p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios sitios que recopilan estos temas valorados cr&#237;ticamente&#44; siendo asequibles por Internet&#46; Entre los m&#225;s conocidos est&#225; la secci&#243;n de temas valorados cr&#237;ticamente de <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Dermatology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">35</span></span></a> y la secci&#243;n del sitio Ebderm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; con un listado de estos temas&#46;</p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; existe una herramienta disponible y gratis en Internet&#44; llamada <span class="elsevierStyleItalic">CatMaker&#44;</span> que permite una elaboraci&#243;n f&#225;cil y r&#225;pida de estos temas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Aplicando la evidencia al paciente</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez encontrada y analizada la evidencia&#44; resta por introducir esta nueva informaci&#243;n en la toma de decisiones en la situaci&#243;n cl&#237;nica que hizo nacer la incertidumbre&#44; siendo &#233;ste uno de los pasos m&#225;s dif&#237;ciles y delicados del proceso de la MBE&#46;</p><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este objetivo debemos evaluar la similitud del paciente al cual quiero beneficiar con esta evidencia con los sujetos que fueron incluidos en el estudio analizado&#44; de modo que mi paciente se beneficie de los resultados de este</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">estudio&#44; con una tasa de efectos adversos tambi&#233;n similar&#46; En este punto es vital establecer si la edad&#44; el sexo&#44; el tipo o el estadio cl&#237;nico de la enfermedad en los sujetos incluidos y las intervenciones estudiadas&#44; entre otras&#44; permiten generalizar estos resultados a mi situaci&#243;n cl&#237;nica concreta&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es necesario establecer si los resultados del estudio tienen una consecuencia cl&#237;nica real&#44; de modo que sea esperable un cambio cl&#237;nicamente relevante despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de una determinada intervenci&#243;n&#46; As&#237; tambi&#233;n es necesario considerar todos los potenciales efectos adversos de esta intervenci&#243;n&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente es vital considerar las preferencias y creencias del paciente&#44; junto con los costes y recursos disponibles&#44; a la luz del correcto juicio y la experiencia cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">L&#237;mites de la medicina basada en la evidencia</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la pr&#225;ctica y la docencia en la MBE es el est&#225;ndar en muchos centros y universidades&#44; esta herramienta tiene varios l&#237;mites que han hecho surgir fuertes cr&#237;ticas&#46; Algunos de estos l&#237;mites son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente encontrarse&#44; sobre todo en especialidades como la dermatolog&#237;a&#44; ante la situaci&#243;n de que la literatura m&#233;dica no permite tomar decisiones de forma concreta&#46; Esta situaci&#243;n suele surgir la mayor&#237;a de las veces porque la informaci&#243;n publicada es de mala calidad&#44; o bien es inexistente&#46; Sin embargo&#44; como discutimos anteriormente&#44; esta limitaci&#243;n la podemos resolver siguiendo ordenadamente los niveles de evidencia&#44; incorporando la informaci&#243;n del estudio con mayor calidad existente&#44; en el primer caso&#44; o bien aferr&#225;ndonos a nuestra experiencia o a la de otros colegas m&#225;s expertos&#44; en el segundo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma de la MBE es el ensayo cl&#237;nico aleatorizado y las revisiones sistem&#225;ticas&#44; este tipo de informaci&#243;n es relativamente escaso en nuestra especialidad&#44; sobre todo en las enfermedades menos frecuentes&#46; Esto&#44; sin embargo&#44; no descarta el rol de la MBE en dermatolog&#237;a&#44; puesto que&#44; por un lado&#44; la MBE nos entrega las herramientas para seleccionar aquella informaci&#243;n de mayor calidad&#44; que no proviene de ensayos cl&#237;nicos o revisiones sistem&#225;ticas&#44; y por otro&#44; considerando el crecimiento explosivo que han tenido en los &#250;ltimos a&#241;os tanto los estudios cl&#237;nicos como las revisiones sistem&#225;ticas&#44; es s&#243;lo cuesti&#243;n de tiempo para que la mayor&#237;a de nuestras preguntas cl&#237;nicas puedan ser resueltas mediante estos dise&#241;os metodol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas veces pasa que teniendo la mejor evidencia para tomar decisiones esto no nos es posible&#44; dadas las preferencias del paciente o bien por falta de recursos&#46; Si volvemos a la definici&#243;n de la MBE esto no parece ser un defecto de la propia MBE&#44; sino m&#225;s bien parte del proceso en el que las decisiones no necesariamente deben ser tomadas exclusivamente en base a lo que dicte la evidencia&#44; sino que debe ser la integraci&#243;n de todos los factores &#40;evidencia&#44; juicio cl&#237;nico&#44; circunstancias&#41; en un caso particular&#46;</p></li></ul></p><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; gran parte de las cr&#237;ticas y limitaciones que se le adjudican a la MBE derivan del desconocimiento de su definici&#243;n y metodolog&#237;a&#46; Es esperable en los a&#241;os venideros que esta situaci&#243;n mejore y sean muchos m&#225;s los colegas que utilicen esta valiosa herramienta&#46;</p><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Conflicto de intereses</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios observacionales no anal&#237;ticos</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describen a un paciente o a un grupo de pacientes con un diagn&#243;stico similar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sirven para generar nuevas hip&#243;tesis&#44; pero para evaluar la presencia de asociaci&#243;n estad&#237;stica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran limitaci&#243;n es la ausencia de un grupo control</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios observacionales anal&#237;ticos</span><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia o corte</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudian simult&#225;neamente la exposici&#243;n y la enfermedad en un momento determinado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta medici&#243;n simult&#225;nea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se estudia una prueba diagn&#243;stica y se compara con un est&#225;ndar de oro se denomina estudio de corte diagn&#243;stico</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Casos y controles</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudia un grupo de sujetos enfermos y los compara con un grupo control que no tenga la enfermedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposici&#243;n a &#233;ste u otros factores entre los casos y los controles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de asociaci&#243;n que permite cuantificar esta asociaci&#243;n se llama <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio&#46;</span> Este dise&#241;o no permite calcular la incidencia</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de estudio los individuos son identificados en funci&#243;n de la presencia o ausencia de exposici&#243;n a un determinado factor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio todos est&#225;n libres de la enfermedad de inter&#233;s y son seguidos durante un per&#237;odo de tiempo para observar la frecuencia de aparici&#243;n del fen&#243;meno en estudio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite estimar la incidencia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios experimentales&#58; ensayo cl&#237;nico</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el que permite acercarse a la noci&#243;n de causalidad de manera m&#225;s directa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas que un ensayo cl&#237;nico idealmente deber&#237;a tener son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dise&#241;o que considere uno o m&#225;s grupos experimentales y uno o m&#225;s grupos controles&#44; comparables entre s&#237;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignaci&#243;n de los individuos debe ser aleatoria</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntesis de la informaci&#243;n&#58; revisiones sistem&#225;ticas</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas de las revisiones narrativas o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puestas al d&#237;a&#187;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis estructuradas&#44; protocolizadas y sistem&#225;ticas de la evidencia cient&#237;fica actual&#44; relacionada con un determinado problema</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de informaci&#243;n en varias fuentes&#44; incluyendo bases de datos&#44; b&#250;squeda manual de art&#237;culos en revistas&#44; contacto por expertos&#44; entre otros</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una evaluaci&#243;n de calidad de los estudios incluidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dan la visi&#243;n m&#225;s completa y menos sesgada sobre el estado del arte acerca de un tema en particular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se cumplen ciertos requisitos&#44; toda la informaci&#243;n recopilada puede resumirse en una medida de efecto &#250;nica&#44; conocida como metaan&#225;lisis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outcome&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer las caracter&#237;sticas del paciente que hace nacer la incertidumbre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificar cu&#225;l es la intervenci&#243;n &#40;tratamiento&#44; factor pron&#243;stico o estudio diagn&#243;stico&#41; que queremos analizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificar cu&#225;l es la comparaci&#243;n que queremos hacer &#40;placebo&#44; otro tratamiento&#44; otro procedimiento diagn&#243;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cu&#225;l es el efecto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outcome&#41;</span> que estamos buscando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pregunta cl&#237;nica bien dise&#241;ada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un hombre de 70 a&#241;os con carcinoma basocelular nodular en el dorso nasal&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8230; el uso de la terapia fotodin&#225;mica con &#225;cido metil-aminolevul&#237;nico es m&#225;s efectivo que&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#46;&#46;&#46;&#46; la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8230; en disminuir las recurrencias a los 5 a&#241;os&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pregunta cl&#237;nica mal dise&#241;ada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Cu&#225;l es el tratamiento del carcinoma basocelular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuentes preevaluadas de informaci&#243;n</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bases de datos de revisiones sistem&#225;ticas y agencias evaluadoras de tecnolog&#237;as en salud</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane Library</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane access via Bireme</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane via Cochrane Plus Library</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane Skin Group</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRD database</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0005" href="http://www.cochrane.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cochrane&#46;org</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0010" href="http://cochrane.bireme.br">http&#58;&#47;&#47;cochrane&#46;bireme&#46;br</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0015" href="http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;update-software&#46;com&#47;Clibplus&#47;ClibPlus&#46;asp</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0020" href="http://www.nottingham.ac.uk/~muzd">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nottingham&#46;ac&#46;uk&#47;~muzd</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0150" href="http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;york&#46;ac&#46;uk&#47;inst&#47;crd&#47;crddatabases&#46;htm</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Revistas secundarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ACP Journal Club</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidence Based Medicine</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bandolier</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EBD section on Archives of Dermatology</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0025" href="http://www.acpjc.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;acpjc&#46;org</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0030" href="http://ebm.bmjjournals.com">http&#58;&#47;&#47;ebm&#46;bmjjournals&#46;com</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0035" href="http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier">http&#58;&#47;&#47;www&#46;jr2&#46;ox&#46;ac&#46;uk&#47;bandolier</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0040" href="http://www.archderm.com">http&#58;&#47;&#47;www&#46;archderm&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libros seg&#250;n la metodolog&#237;a MBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0045" href="http://www.blackwellpublishing.com/medicine/bmj/dermatology">http&#58;&#47;&#47;www&#46;blackwellpublishing&#46;com&#47;medicine&#47;bmj&#47;dermatology</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0050" href="http://www.clinicalevidence.com">http&#58;&#47;&#47;www&#46;clinicalevidence&#46;com</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="ir0055" href="http://www.uptodate.com">http&#58;&#47;&#47;www&#46;uptodate&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temas valorados cr&#237;ticamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de informaci&#243;n primaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- PubMed&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas fundamentales de un ensayo cl&#237;nico bien dise&#241;ado</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe existir una descripci&#243;n detallada de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n de participantes&#44; caracter&#237;sticas de la&#40;s&#41; intervenci&#243;n&#40;es&#41; y comparaci&#243;n&#40;es&#41; estudiada&#40;s&#41;&#44; caracter&#237;sticas basales de los sujetos participantes&#44; c&#225;lculo de tama&#241;o muestral y potencia del estudio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignaci&#243;n aleatoria de los sujetos a cada grupo&#44; junto con un adecuado enmascaramiento de la secuencia de aleatorizaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciego de uno&#44; de varios o de todos los participantes del ensayo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto reporte de las p&#233;rdidas y abandonos en cada grupo del ensayo durante el seguimiento&#44; junto con sus causas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos seg&#250;n el principio de intenci&#243;n de tratar</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas fundamentales de un estudio de diagn&#243;stico bien dise&#241;ado</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe existir una comparaci&#243;n independiente y ciega de la prueba diagn&#243;stica en estudio con un est&#225;ndar de referencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio debe incluir un espectro adecuado de pacientes&#44; de modo que la prueba diagn&#243;stica sea aplicable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe haberse realizado la prueba de referencia de forma independiente a los resultados de la prueba en estudio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe haber una exposici&#243;n clara de los m&#233;todos relativos a la aplicaci&#243;n de la prueba diagn&#243;stica en estudio&#46; Debe incluir informaci&#243;n completa respecto de la preparaci&#243;n de los pacientes para la prueba&#44; el entrenamiento de los profesionales que la efect&#250;an&#44; c&#243;mo realizarla &#40;t&#233;cnica&#44; posibles efectos adversos&#41; y de la interpretaci&#243;n de los resultados</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas fundamentales de una revisi&#243;n sistem&#225;tica bien dise&#241;ada</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n debe abordar un problema cl&#237;nico en forma de una pregunta espec&#237;fica&#44; donde los pacientes&#44; intervenciones&#44; comparaciones y <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> evaluados tengan una biolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a subyacente com&#250;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios originales incluidos en la revisi&#243;n deben ser los apropiados para la pregunta cl&#237;nica que se pretende responder&#46; Si lo que se busca es evaluar la efectividad de una determinada terapia&#44; el dise&#241;o de los trabajos individuales debe consistir en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#59; en casos de diagn&#243;stico&#44; estudios transversales&#59; en pron&#243;stico&#44; estudios de cohorte o casos y controles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores debiesen realizar una b&#250;squeda amplia de art&#237;culos en bases de datos electr&#243;nicas&#44; b&#250;squeda manual de referencias&#44; contactando con expertos y compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas para identificar estudios no publicados&#44; as&#237; como tambi&#233;n otros presentados en jornadas cient&#237;ficas&#44; congresos o tesis doctorales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente no debe haber restricci&#243;n de idioma para incluir estudios en la revisi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe haber una evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos en base a criterios objetivos&#46; Idealmente esta evaluaci&#243;n debe ser realizada por dos revisores independientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la presencia de heterogeneidad entre los estudios incluidos antes de realizar un metaan&#225;lisis de los datos&#46; Si los estudios son significativamente heterog&#233;neos entre s&#237; el metaan&#225;lisis pierde validez</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
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DOI:10.1016/S0001-7310(09)70225-X

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	3	4	7
2024 Octubre	97	54	151
2024 Septiembre	99	24	123
2024 Agosto	118	52	170
2024 Julio	99	37	136
2024 Junio	95	21	116
2024 Mayo	73	37	110
2024 Abril	86	19	105
2024 Marzo	103	39	142
2024 Febrero	110	27	137
2024 Enero	112	27	139
2023 Diciembre	93	17	110
2023 Noviembre	90	31	121
2023 Octubre	73	21	94
2023 Septiembre	62	25	87
2023 Agosto	50	22	72
2023 Julio	88	39	127
2023 Junio	50	32	82
2023 Mayo	42	9	51
2023 Abril	38	13	51
2023 Marzo	51	16	67
2023 Febrero	47	31	78
2023 Enero	49	17	66
2022 Diciembre	60	32	92
2022 Noviembre	64	35	99
2022 Octubre	45	46	91
2022 Septiembre	57	50	107
2022 Agosto	45	45	90
2022 Julio	50	43	93
2022 Junio	75	24	99
2022 Mayo	104	40	144
2022 Abril	66	39	105
2022 Marzo	75	42	117
2022 Febrero	47	19	66
2022 Enero	87	35	122
2021 Diciembre	70	47	117
2021 Noviembre	58	43	101
2021 Octubre	63	57	120
2021 Septiembre	60	37	97
2021 Agosto	47	21	68
2021 Julio	29	36	65
2021 Junio	52	42	94
2021 Mayo	46	25	71
2021 Abril	84	39	123
2021 Marzo	61	29	90
2021 Febrero	65	33	98
2021 Enero	29	28	57
2020 Diciembre	65	17	82
2020 Noviembre	36	20	56
2020 Octubre	35	20	55
2020 Septiembre	31	16	47
2020 Agosto	17	15	32
2020 Julio	29	17	46
2020 Junio	25	31	56
2020 Mayo	27	18	45
2020 Abril	17	11	28
2020 Marzo	28	15	43
2020 Febrero	2	2	4
2019 Diciembre	4	0	4
2019 Noviembre	1	2	3
2019 Septiembre	4	0	4
2019 Mayo	2	1	3
2019 Abril	1	0	1
2019 Marzo	0	4	4
2019 Febrero	2	8	10
2019 Enero	3	0	3
2018 Diciembre	1	0	1
2018 Octubre	2	0	2
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Marzo	1	0	1
2018 Febrero	58	3	61
2018 Enero	42	4	46
2017 Diciembre	40	13	53
2017 Noviembre	32	7	39
2017 Octubre	35	4	39
2017 Septiembre	31	8	39
2017 Agosto	32	6	38
2017 Julio	35	1	36
2017 Junio	48	9	57
2017 Mayo	75	4	79
2017 Abril	30	11	41
2017 Marzo	45	4	49
2017 Febrero	124	4	128
2017 Enero	28	6	34
2016 Diciembre	57	6	63
2016 Noviembre	93	5	98
2016 Octubre	100	11	111
2016 Septiembre	155	10	165
2016 Agosto	33	14	47
2016 Julio	19	11	30
2016 Junio	17	0	17
2016 Mayo	13	10	23
2016 Abril	8	2	10
2016 Marzo	11	3	14
2016 Febrero	6	7	13
2016 Enero	17	19	36
2015 Diciembre	24	11	35
2015 Noviembre	29	18	47
2015 Octubre	19	18	37
2015 Septiembre	15	5	20
2015 Agosto	27	7	34
2015 Julio	131	2	133
2015 Junio	94	7	101
2015 Mayo	111	25	136
2015 Abril	98	9	107
2015 Marzo	108	9	117
2015 Febrero	125	15	140
2015 Enero	81	14	95
2014 Diciembre	88	19	107
2014 Noviembre	91	13	104
2014 Octubre	114	16	130
2014 Septiembre	109	17	126
2014 Agosto	105	18	123
2014 Julio	109	22	131
2014 Junio	124	15	139
2014 Mayo	147	15	162
2014 Abril	121	17	138
2014 Marzo	115	14	129
2014 Febrero	75	13	88
2014 Enero	85	20	105
2013 Diciembre	90	13	103
2013 Noviembre	78	22	100
2013 Octubre	79	25	104
2013 Septiembre	76	30	106
2013 Agosto	82	46	128
2013 Julio	81	30	111
2013 Junio	66	46	112
2013 Mayo	54	37	91
2013 Abril	68	31	99
2013 Marzo	73	20	93
2013 Febrero	89	11	100
2013 Enero	87	12	99
2012 Diciembre	56	11	67
2012 Noviembre	57	7	64
2012 Octubre	21	2	23
2012 Septiembre	8	4	12
2012 Agosto	2	1	3
2012 Julio	0	1	1
2011 Mayo	9	0	9
2011 Abril	22	0	22
2011 Marzo	39	0	39
2011 Febrero	20	0	20
2011 Enero	19	0	19
2010 Diciembre	10	0	10
2010 Noviembre	26	0	26
2010 Octubre	17	0	17
2010 Septiembre	4	0	4
2010 Agosto	4	0	4
2010 Julio	13	0	13
2010 Junio	11	0	11
2010 Mayo	21	0	21
2010 Abril	64	0	64
2010 Marzo	36	0	36
2010 Febrero	8	0	8
2010 Enero	2	0	2
2009 Diciembre	37	0	37
2009 Noviembre	32	0	32
2009 Octubre	34	0	34
2009 Septiembre	26	0	26
2009 Agosto	37	0	37
2009 Julio	21	0	21
2009 Junio	27	0	27
2009 Mayo	35	0	35
2009 Abril	38	0	38
2009 Marzo	21	0	21
2009 Febrero	2	0	2

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