Las dermatofitosis son infecciones superficiales producidas por un grupo de hongos queratinofílicos que invaden el estrato córneo de la piel y de otros tejidos queratinizados. El interés clínico y epidemiológico de estas micosis está ampliamente reconocido ya que constituyen un problema de salud pública. Para evitar su propagación es importante realizar un buen diagnóstico etiológico y controlar la fuente de infección.

Los hongos dermatofitos son muy ubicuos y están distribuidos por todo el mundo. Actualmente hay 5 especies que causan la mayoría de las dermatofitosis. En los países menos desarrollados, la especie más frecuente es la antropofílica Trichophyton rubrum, responsable de la tiña del pie, la onicomicosis y la tiña crural1,2, mientras que en Europa occidental y en España las especies predominantes hasta hace unos años eran las zoofílicas, transmitidas por perros, gatos y conejos. En las publicaciones más recientes la incidencia de Microsporum canis es más alta que en las anteriores a 1990, en las que suele predominar Trichophyton mentagrophytes3–13. La frecuencia de estas especies es dinámica en el tiempo y varía notablemente de una zona geográfica a otra, en función de ciertos factores como el clima, el desarrollo económico, los hábitos culturales, la disponibilidad de antifúngicos y, sobre todo, los cambios demográficos. En los últimos años, el aumento del turismo, las guerras y las migraciones han provocado la diseminación de determinadas especies y la variación de las formas clínicas: en los países desarrollados predominan la tiña del pie y la onicomicosis, mientras que en los países en vías de desarrollo son prevalentes la tiña del cuero cabelludo y la tiña crural1,5–8,14–16.

En nuestro país se han realizado diversos estudios en distintas zonas que demuestran la disparidad en la presentación clínica, la frecuencia y la etiología de las dermatofitosis, así como modificaciones en la incidencia de especies con el transcurso de los años8,17–19. Es, pues, aconsejable realizar estudios sistemáticos en cada comunidad para conocer la casuística propia de la región. Por este motivo, hemos investigado la epidemiología, etiología y evolución de las especies antropofílicas en Cádiz durante los últimos 12 años.

Desde enero de 1997 a diciembre de 2008 se procesaron en la Unidad de Micología del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz un total de 2.235 muestras recibidas de pacientes atendidos en las consultas de Atención Primaria y Dermatología del Área Sanitaria Cádiz-San Fernando, que cubre a una población predominantemente urbana de aproximadamente 250.000 habitantes. Estas muestras se distribuían de la siguiente manera: 1.279 de piel, 730 de uñas y 226 de pelo. Las muestras se recogieron, previa limpieza de la zona con alcohol de 70°, mediante raspado con portaobjetos o bisturí del borde activo en el caso de las escamas, con tijeras y por raspado de la superficie y lámina ungueal en las uñas, y con pinzas y por raspado en las lesiones de cuero cabelludo.

Las muestras se procesaron mediante observación microscópica directa con azul de lactofenol o KOH para detectar elementos fúngicos (hifas y conidias), y luego fueron inoculadas en agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y en agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida (Difco, USA), incubando las placas durante 4 semanas a 28–30°C, con lectura dos veces por semana. La identificación de las colonias se efectuó valorando la velocidad de crecimiento, las peculiaridades macroscópicas (topografía, textura, color y aspecto del anverso y reverso de la colonia) y las características microscópicas (hifas, conidias y otros elementos fúngicos), bien directamente en los medios de cultivo primarios, bien tras subcultivo en agar patata dextrosa y agar harina de maíz (Difco, USA) para favorecer la conidiogénesis. Como prueba adicional para la identificación se investigó la producción de ureasa. Solamente se valoró una muestra por paciente; se excluyeron aquellas muestras que suponían un control terapéutico de un paciente ya diagnosticado.

De las 2.235 muestras procesadas, un total de 283 (12,7%) fueron positivas: 195 (68,9%) de piel, 52 (18,4%) de uñas y 36 (12,7%) de pelo. La correlación entre examen directo positivo y crecimiento del hongo en cultivo fue del 79,5%, 100% y 30,8% para muestras de piel, pelo y uñas, respectivamente.

Las especies aisladas y las formas clínicas de dermatofitosis se muestran en la tabla 1. Las especies antropofílicas (Trichophyton rubrum, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, Trichophyton schoenleinii y Trichophyton soudanense) fueron 151 y supusieron un 53,3% del total de los aislamientos; las especies zoofílicas (Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis y Trichophyton verrucosum) fueron 117 (41,3%) y las geofílicas (Microsporum gypseum, Microsporum nanum y Microsporum racemosum) solamente 15 (5,3%) (fig. 1). La frecuencia de especies antropofílicas evolucionó desde un 28,8% en el cuatrienio 1997–2000 hasta un 57,1% en 2001–2004 y un 66,7% en 2005–2009. Las especies de hongos antropofílicos en orden de frecuencia fueron: T. rubrum (38,2%) relacionada principalmente con onicomicosis, tiña del pie y tiña corporal; T. tonsurans (5,6%) relacionada con tiña corporal, tiña facial y tiña del cuero cabelludo; T. violaceum (4,9%) relacionada con tiña corporal, tiña del pie y tiña del cuero cabelludo; E. floccosum (2,8%) restringida a tiña del pie y tiña crural; T. soudanense (1,0%) aislada en casos ocasionales de tiña corporal, onicomicosis y tiña del cuero cabelludo, y T. schoenleinii (0,7%) igualmente ocasional en tiña corporal y tiña del cuero cabelludo.

Figura 1.

Distribución de dermatofitos encontrados en Cádiz (1997–2008).

(0.08MB).

La forma clínica más frecuente fue tiña corporal (35,3%), seguida de onicomicosis (19,1%), tiña del pie (13,1%) y tiña del cuero cabelludo (12,4%). En cuatro ocasiones, se observó la asociación de dos formas clínicas en el mismo paciente: tiña del pie y onicomicosis en dos ocasiones, y tiña del pie y tiña crural en otras dos. Las infecciones más habituales por hongos antropofílicos fueron onicomicosis (29,1%) y tiña corporal (25,8%), seguidas de tiña del pie (19,2%), tiña crural (11,9%), tiña del cuero cabelludo (5,3%) y tiña facial (3,3%). Solamente en 12 ocasiones (7,9%) las dermatofitosis por hongos antropofílicos se detectaron en extranjeros: 5 casos por T. rubrum (4,6%), uno por T. tonsurans (6,2%), 4 por T. violaceum (36,6%), uno por T. soudanense (33,3%) y otro por T. schoenleinii (50,0%).

Los pacientes con dermatofitosis tenían edades comprendidas entre los 5 meses y los 87 años. La mayor incidencia de infección se registró en jóvenes de 20–30 años (27,2%), en mayores de 50 años (23,3%) y en menores de 10 años (21,2%), sin diferencias significativas en relación con el sexo (53,0% hombres y 47,0% mujeres). La tiña corporal se encontró principalmente en niños y jóvenes (64,0%), la tiña del cuero cabelludo en niños menores de 10 años (91,4%), la tiña crural en jóvenes (78,3%) y la onicomicosis en mayores de 50 años (85,2%).

En la tabla 2 se refleja la incidencia de las distintas especies de dermatofitos en los 12 años estudiados, y en la figura 2 se detalla la evolución de cada especie. Como se observa, la incidencia de T. rubrum es claramente ascendente a partir del año 2000 y predominante en los últimos años, mientras que M. canis mantiene una incidencia variable y la de T. mentagrophytes es descendente; T. tonsurans, T. violaceum y M. gypseum aparecen en forma de brotes. En todos los años se registró una mayor incidencia de aislamientos en los meses de febrero a junio y al final del año, desde septiembre a diciembre.

Figura 2.

Evolución de las principales especies de dermatofitos en Cádiz (1997–2008).

(0.1MB).

En nuestro estudio observamos que en el área sanitaria de Cádiz las dermatofitosis por especies antropofílicas han experimentado un incremento gradual e importante en el transcurso de los 12 últimos años. En los años noventa, al igual que sucedía en la mayoría de las provincias españolas, los dermatofitos predominantes en nuestra zona eran las especies zoofílicas (T. mentagrophytes y M. canis), mientras que T. rubrum se situaba en un tercer lugar8,17,18,20–27. En publicaciones recientes, sin embargo, al igual que ha sucedido en nuestro caso, se cita a T. rubrum como la especie mayoritaria en algunas comunidades de nuestro país3–8,13, así como en otros países desarrollados2,28, mientras que en muchos países no desarrollados esta especie es minoritaria14–16. Esta especie ha aumentado su frecuencia en Cádiz de una manera significativa, especialmente a partir del año 2003, mientras que las especies zoofílicas han disminuido, sobre todo T. mentagrophytes. Asistimos, pues, a un resurgir del grupo antropofílico, representado por T. rubrum, que se relaciona con un incremento del número de consultas por onicomicosis y tiña del pie. Podemos afirmar que T. rubrum es actualmente el principal patógeno responsable de todas las formas clínicas de dermatofitosis en Cádiz, excepto de tiña del cuero cabelludo.

El aumento del turismo y el fenómeno de la inmigración han condicionado la aparición y diseminación en nuestro país de algunas especies antropofílicas inusuales29. En nuestra zona, donde no abunda la inmigración, este hecho se registra en escasa proporción; solamente las especies T. violaceum, T. soudanense y T. schoenleinii se aíslan con cierta reiteración en pacientes extranjeros. Desde el año 2001 observamos la aparición en forma de brotes epidémicos de T. tonsurans, aunque no relacionados directamente con la inmigración. Esta especie no se aislaba antes en Cádiz y su incidencia siempre había sido discreta en otras zonas de nuestro país. La especie T. violaceum es cada vez más prevalente, mientras que E. floccosum, T. soudanense y T. schoenleinii se aíslan ocasionalmente.

En relación con las especies geofílicas, advertimos un aumento de M. gypseum hasta constituir la sexta especie más frecuente en nuestra zona. La elevada incidencia que registramos en el año 2003 es inusual, ya que esta especie es patógena ocasional. Se trató de un brote epidémico localizado30, originado por el contagio a través de heridas o erosiones de la piel con tierra o animales. Las otras especies geofílicas encontradas son ocasionales y raras: el caso de onicomicosis por M. racemosum fue un hallazgo casual y supuso el primer caso de onicomicosis descrito en el mundo y la primera vez que esta especie se aisló en humanos en Europa31.

La forma clínica más habitual de dermatofitosis en nuestra zona es la tiña corporal, seguida de la onicomicosis y la tiña del pie, como sucede en la mayoría de las series publicadas4,8,13,19,23,26. La tiña del cuero cabelludo, en otro tiempo protagonista, ha ido disminuyendo en nuestro país con la mejora de las condiciones higiénicas, aunque ahora vuelve a resurgir en relación con la inmigración29.

En nuestra serie no existen grandes diferencias con respecto al sexo en la incidencia global de dermatofitosis; en la mayoría de los estudios en España se refiere un predominio en hombres17,19. Observamos, como es usual, una mayor incidencia de todas las formas clínicas en la edad media de la vida, a excepción de la tiña del cuero cabelludo y la onicomicosis, y registramos un mayor número de casos en primavera y otoño4,8,21.

En cuanto al diagnóstico microbiológico, el escaso porcentaje de positividad de la observación directa en las muestras es similar al encontrado por otros autores4,8,19, y es debido posiblemente a la calidad irregular de muchas de las muestras. Una adecuada recolección de muestras permitiría, sin duda, un mejor rendimiento diagnóstico. El cultivo micológico es importante para confirmar la sospecha clínica e identificar el agente causal, lo que posibilita conocer las implicaciones clínicas y epidemiológicas y actuar sobre la fuente de contagio para prevenir la difusión, así como establecer la terapia adecuada.

Los patrones de las dermatofitosis han cambiado en nuestro área geográfica debido al incremento de los dermatofitos antropofílicos. Los cambios epidemiológicos detectados en cada zona están estrechamente relacionados con un diagnóstico más acertado y la implementación de las medidas necesarias para el control de las dermatofitosis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.