Una de de las dificultades intrínsecas de la prueba del parche en Pediatría es la pequeña área anatómica de la espalda de los niños (fig. 1). En algunos casos, los alérgenos (individualmente seleccionados) pueden ser aplicados no sólo en la espalda, sino también en las regiones de flexión de los brazos. Alternativamente, los parches pueden ser aplicados en dos sesiones distintas con un mes de separación23. Como los niños son muy activos debe prestarse especial atención a la hora de asegurar adecuadamente los parches con cinta de gasa o prendas de vestir especiales. El uso de juegos o vídeos para distraer a los niños durante la aplicación de los parches puede ser también de gran ayuda24.

Figura 1.

Aplicación de la prueba del parche en una niña de 3 años.

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Por su parte, la concentración a la cual diferentes alérgenos son investigados en la población pediátrica es un motivo de debate. Mientras que muchos estudios sugieren que la misma concentración utilizada en los adultos sea usada en los niños23, se han publicado reacciones irritativas atípicas, especialmente en los pacientes más jóvenes25. En este sentido, Marcussen26 encontró que el sulfato de níquel y el formaldehído en diluciones no irritativas en personas adultas “causaron un alto porcentaje de reacciones irritativas primarias en niños”. En este estudio el porcentaje de reacciones irritativas disminuyó con el incremento de edad, desapareciendo de los 7 a 10 años.

En una tentativa semejante para reducir las lecturas de falsos-positivos de reacciones irritantes Fisher27 recomendó reducir a la mitad las concentraciones de ciertos químicos específicos, en especial formaldehído y níquel, en niños menores de 8 años (de la concentración usual de sulfato de níquel al 5% en vaselina utilizada en adultos, a una concentración del 2,5%; y de la concentración acuosa al 1% de formaldehído utilizada en adultos, a una concentración del 0,5%). En el mismo manuscrito el autor también propone que los preservativos liberadores de formaldehído deben ser probados a la mitad de la concentración que se usa rutinariamente en la prueba del parche en adultos, y que los aditivos del caucho (antioxidantes y aceleradores) como el mercaptobenzotiazol y la mezcla de tiuranos de igual forma deben ser evaluados a la mitad de la concentración en niños menores de 10 años de edad. Fisher reitera que la interpretación de la prueba del parche en niños debe hacerse con “mucho cuidado”, ya que las concentraciones estándar de los químicos usados en los adultos “pueden producir reacciones irritativas no específicas en niños” 27.

El protocolo para la prueba de parche de Jacob28 et al modifica las recomendaciones de Fisher y las aplica a niños menores de 5 años de edad, además de que propone la dilución de la para-fenildiamina (PFD o PPD) a la mitad de la concentración utilizada en adultos. Estos cambios fueron hechos basándose en que, con las concentraciones anteriormente mencionadas, dichos autores han podido inducir reacciones positivas y relevantes en pacientes pediátricos.

Por otro lado, Rietschel y Rosenthal29 analizaron retrospectivamente los resultados de la NACDG de 1984 a 1987 en busca de reacciones irritativas producto de la prueba de parche. En su análisis, un 11% de las reacciones irritativas ocurrieron en el grupo de pacientes mayores de 80 años de edad, un 9% en el grupo de 20 a 64 años y ninguna en el grupo de 0 a 12 años. En función de esto, concluyeron que no es necesario hacer modificaciones a las concentraciones utilizadas en adultos cuando se aplica la prueba del parche a niños, conclusión que es soportada por otros estudios29,30 En 1999 Mortz y Andersen revisaron 17 estudios de DCA en niños (los cuales en conjunto suman un total de 5.728 niños examinados) y concluyeron que “la opinión general hoy en día es que los niños pueden ser evaluados por medio de la prueba del parche a las mismas concentraciones utilizadas en los adultos”31.

Otra área en la prueba del parche en Pediatría que carece de consenso entre los diferentes autores es el tiempo e intervalos apropiados para la evaluación de la prueba (lectura de las reacciones). La mayoría de los autores están de acuerdo en que los parches deben ser aplicados en la piel sana de la espalda, y deben mantenerse ocluidos durante 48 horas. En la mayoría de los estudios realizados en la población pediátrica las lecturas se realizan en dos ocasiones: el día en que se eliminan los parches, es decir, 48 horas después de la aplicación (día 2 [D2]) y 96 horas después de la exposición epicutánea (día 4 [D4]). Sin embargo, un estudio recomendó que los parches permanecieran ocluidos durante 72 horas y que se realizara una sola lectura a las 72 horas22 (el potencial para la sensibilización activa por exposición más prolongada no ha sido investigada en niños). En su estudio Jacob, Brod y Crawford17 evaluaron a todos los pacientes ≤ 5 años de edad a las 48, 72 y 96 horas después de colocados los parches, y no notaron diferencia alguna entre la lectura a las 72 y las 96 horas. En contraste, el DKG22 propone que los parches sean eliminados a las 24 horas en niños menores de 12 años de edad para reducir la frecuencia de reacciones irritativas, y que las lecturas sean realizadas a las 48 y 72 horas. En acuerdo con el protocolo alemán, Jacob et al28 proponen que una lectura retardada a las 72 horas (y no a las 96) puede ser suficiente.

Independientemente del tiempo de lectura de la prueba el resultado se da como negativo o positivo, clasificando los resultados positivos en una escala cuantitativa. El Grupo Internacional de la Investigación de la Dermatitis por Contacto (ICDRG) ha recomendado un sistema de evaluación de 1+ a 3+, donde 1+ representa eritema e infiltración no-vesicular, 2+ representa eritema, infiltración y vesículas y 3+ representa una reacción grave (reacción ampollosa). Las reacciones muy débiles o dudosas son registradas con un signo de interrogación (?), mientras que las reacciones irritativas son registradas como “IR”. Según Rietschel y Fowler32 “Las reacciones irritativas son la némesis de la prueba del parche” dado que son muy difíciles de interpretar. Mientras que muchos libros de texto indican que el evaluador puede decidir acertadamente si una respuesta a la prueba del parche es irritativa o alérgica, basándose simplemente en las características morfológicas, en realidad la morfología de una respuesta a la prueba del parche es en general una guía pobre para determinar si la respuesta es de tipo alérgico o irritativo. En general, una reacción irritativa intensa a la prueba del parche aparecerá tempranamente (durante la primera lectura), estará bien demarcada (similar a una quemadura) y desaparecerá rápidamente (la reacción es muy débil o ya no está presente en la segunda lectura). En contraste, una reacción alérgica intensa usualmente se esparce, desaparece más lentamente y es más claramente eccematosa. No obstante, no existe una manera morfológica exacta para distinguir acertadamente una prueba irritativa débil de una prueba alérgica débil32.

Uno de los asuntos más importantes en la prueba del parche pediátrica es cómo interpretar los resultados. Establecer la relevancia clínica de un resultado positivo es crítico. “Hay tan sólo una concordancia parcial entre una prueba del parche positiva y un diagnóstico definitivo de dermatitis por contacto alérgica”31. Una prueba positiva no significa que la DCA exista. Es por esto que existen dos términos distintos para definir una prueba del parche positiva dependiendo de su relevancia clínica. La DCA es la patología clínica en el contexto de una prueba del parche positiva, que es además clínicamente relevante y por lo tanto contributiva a la dermatitis de un paciente sintomático. Mientras que la alergia por contacto es una prueba del parche positiva que no es clínicamente relevante para la dermatitis del paciente sintomático, o una prueba del parche positiva observada en un paciente asintomático (como por ejemplo en aquellos estudios de población sana en los cuales se examina la prevalencia de sensibilización, no de enfermedad).

Determinar la relevancia clínica es por lo tanto esencial para poder declarar la presencia de DCA. En general, la determinación de relevancia clínica está sujeta al conocimiento y al interés del dermatólogo y de los padres del paciente. La relevancia de una reacción positiva es generalmente registrada como actual (que puede ser subdividida en definitiva, probable o posible), pasada, desconocida, o no-pertinente. La relevancia es considerada definitiva si una prueba de uso (ver más adelante) o una prueba del parche con un producto/objeto que contiene el alérgeno sospechado33 (por ejemplo una crema para la zona del pañal o un pedazo de zapato) resulta positiva. La relevancia es considerada probable si el alérgeno identificado por la prueba de parche está presente en los agentes a los que la piel del paciente ha sido expuesta. Y por último, la relevancia es considerada posible si el paciente ha estado potencialmente expuesto a circunstancias en las cuales la piel ha entrado en contacto con ciertos materiales que se sabe contienen al alérgeno causante.

Existen ciertas técnicas que pueden ser utilizadas para establecer la relevancia clínica. Una es evaluar al paciente algún tiempo después de la aplicación de la prueba del parche, para verificar si ha habido mejoría después de evitar el contacto con los alérgenos supuestamente causales. Otra es instruir a los padres del paciente a realizar en casa una “prueba provocativa de uso”, que consiste en que el paciente utilice el producto que se presume causante de la dermatitis, exactamente de la misma forma que cuando la dermatitis apareció33; por ejemplo, aplicando la crema para la irritación del pañal (que se sospecha causante), dos veces al día durante una semana, específicamente en un área delimitada (1cm x 1cm) de la zona del pañal. Si aparece una reacción eccematosa durante el período de prueba, entonces la prueba es considerada positiva y la relevancia clínica se confirma. De manera similar, en una “prueba repetida de aplicación abierta” (ROAT test) se aplican productos de aseo personal que no requieren ser enjuagados, es decir, productos diseñados para permanecer en la piel por un tiempo prolongado, como por ejemplo lociones, cremas, protectores solares, labiales, etc. Estas son aplicados dos veces al día durante una semana en un área de 1 x 1cm marcada en la parte superior del brazo, la cual se examina diariamente en busca de una reacción eccematosa34.

La realización de una sesión educativa antes de la aplicación de la prueba del parche es parte clave del protocolo en Pediatría. El objetivo es educar a los padres acerca de la naturaleza de la dermatitis por contacto y la importancia de evitar el contacto con el alérgeno causante una vez sea identificado, además de proporcionar expectativas reales con respecto al resultado de la prueba del parche, incluyendo la posibilidad de que resulte negativa. Los padres deben además ser instruidos acerca de cómo mantener los parches secos, evitando el baño y todas aquellas actividades que puedan hacer que el niño sude excesivamente. Es también importante que los pacientes discontinúen el uso de medicinas que puedan afectar la prueba, por lo menos dos semanas antes de esta; esto incluye el uso de corticosteroides tópicos o inhibidores de calcineurina sobre el sitio del cuerpo donde los parches serán aplicados. Así mismo, se les debe explicar a los padres que deben volver a la clínica en dos ocasiones: una para quitar los parches y otra para la evaluación final.