La dermatitis alérgica de contacto inducida por el uso de productos oftálmicos es una de las causas más frecuentes de dermatitis palpebral. La introducción de nuevas formulaciones, tanto de principios activos como de excipientes, así como la ausencia de comercialización de algunos de ellos, se convierte en un verdadero reto el estudio de pruebas epicutáneas en pacientes cuya fuente de contacto son los productos oftálmicos. A lo largo del manuscrito se han recogido los productos de uso oftálmico más relevantes en nuestro Sistema Nacional de Salud, incluyendo la información referente a los alérgenos comercializados, así como la concentración y vehículo recomendado para aquellos que no se encuentran disponibles comercialmente.
Allergic contact dermatitis induced by the use of ophthalmic topical drugs is one of the most common causes of eyelid dermatitis. The introduction of new formulations, both of active ingredients and excipients, and the lack of marketing in some of them, makes patch testing in patients whose source of contact are topical ophthalmic drugs truly challenging. Across this manuscript, most, if not all, topical ophthalmic drugs used in our national health system have been collected, including information on the allergens available, and the concentration and vehicle advised for those that still remain unavailable.
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) de localización palpebral y/o periocular es una de las causas más frecuentes de erupciones eczematosas en esta zona1,2, seguido de la dermatitis atópica, dermatitis seborreica, y psoriasis. Parece existir una predilección por el sexo femenino1. Sin duda puede ser un reto diagnóstico si no se realiza una anamnesis dirigida y completa, considerando los antecedentes personales y familiares de interés, la presencia actual o pasada de signos clínicos de otra dermatosis, así como la posible relación cronológica entre la aplicación de productos oftálmicos (tanto de prescripción médica como aquellos de venta libre). Aunque no se dispone de datos epidemiológicos concretos respecto a la DAC por productos oftálmicos, las recientes publicaciones refieren un aumento del número de casos en los últimos años, tanto por alérgenos ya conocidos, como el cloruro de benzalconio, así como por nuevas moléculas.
Existen diferencias en cuanto a la prescripción de principios activos según el país, lo que sugiere distintas tasas de sensibilización para las moléculas comercializadas, de modo que consideramos más interesante para nuestro medio la revisión de los productos oftálmicos prescritos a nivel nacional.
Sin duda, el mayor reto del estudio de estos pacientes es confeccionar una batería de alérgenos completa que permita la realización de pruebas epicutáneas adecuadamente. Aunque la tendencia es utilizar los productos comercializados sin modificar (no separando sus distintos componentes –principio/s activo/s, excipientes–), la realidad es que la interpretación de las reacciones debe hacerse con precaución dado que esta metodología no concluye cuál es el alérgeno responsable de la sensibilización, de ahí la importancia de disponer de series completas de alérgenos, o una colaboración adecuada por parte del fabricante.
El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura más relevante sobre DAC palpebral inducida por productos oftalmológicos, facilitando asimismo los principales alérgenos y vehículos en función del tipo de clase farmacológica para poder ser estudiados mediante pruebas epicutáneas. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo los artículos que se consideraron más relevantes (series de casos o revisiones de la literatura más completas o actualizadas, publicaciones de interés sobre fármacos de uso habitual no incluidas en las revisiones) publicados en los últimos 10 años en la base de datos PubMed en el mes de mayo de 2023. Como palabras clave en el apartado de búsqueda se emplearon los términos (eyelid contact dermatitis) / (parpebral dermatitis) / (periocular dermatitis) / (periorbital dermatitis) AND (ophthalmic medications) / (ophthalmic products) / (eye products) / (eyedrops). La información sobre la composición de productos oftalmológicos comercializados y su uso se obtuvo introduciendo en la página web de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (CIMA) los nombres comerciales de los fármacos correspondientes. Se dividieron los apartados del artículo en función de las clases terapéuticas entre los tres revisores, que realizaron de forma independiente y manual la selección y revisión de los artículos, y la redacción del texto, realizando posteriormente una revisión conjunta final.
Presentación clínicaLas lesiones se localizan principalmente en la zona palpebral y/o periocular, habitualmente unilateral (salvo aplicación del tratamiento en ambos ojos), y fundamentalmente en forma de dermatitis (en sus distintas fases: aguda, subaguda, crónica). El prurito es el síntoma principal. Algunos pacientes también refieren sensación de quemazón o de cuerpo extraño2. La conjuntivitis puede ser una forma clínica de DAC oftálmica, aunque probablemente será el oftalmólogo quien valore al paciente, donde la sospecha de sensibilización será clave a la hora de que realicen la derivación oportuna a dermatología para el estudio de pruebas epicutáneas.
La forma de presentación de la dermatitis puede identificarse en varios patrones descritos en la literatura3, donde el patrón de goteo parece ser el más característico. Las placas eritematoescamosas suelen ser bastante más frecuentes que la presencia de vesiculación. En caso de vesiculación deberá descartarse una posible infección por virus herpes. Dentro del diagnóstico diferencial puede incluirse enfermedades como la rosácea, dermatomiositis, o la celulitis preseptal3. La forma autotransportada (mano-cara), aerotransportada4, y la connubial5 deben ser consideradas en estos pacientes, cuya fuente de contacto del alérgeno causal no suele ser de origen oftalmológico. La ausencia de mejoría de las lesiones a pesar de un correcto tratamiento con antiinflamatorios (corticoides y/o inhibidores de la calcineurina tópicos) deben hacernos sospechar una sensibilización al corticoide6, o a los excipientes como el propilenglicol7.
Pruebas epicutáneasA la serie estándar española, en nuestro caso la recomendada por el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC)8, se debería añadir los alérgenos incluidos en el/los productos problema (colirios, soluciones, etc.). La mayoría de los principios activos no están comercializados, por tanto, en general suele utilizarse el propio producto «sin modificar».
Los conservantes clásicos como el cloruro de benzalconio, propilenglicol, EDTA, o timerosal, entre otros, sí están disponibles en preparados comercializados, aunque no se dispone de todos los presenten en los distintos preparados oftalmológicos.
Es recomendable realizar lecturas tardías más allá de las 96 h (preferiblemente a los 7 y los 14 días), dado que los corticoides o los aminoglucósidos pueden mostrar reacciones positivas más tarde9. En aquellos casos que sea necesario, la realización del Repeat Open Application Test (ROAT) con el colirio en la flexura antecubital dos veces al día durante un periodo de 2-3 semanas puede ser de gran utilidad. El ROAT10 puede realizarse antes de las pruebas epicutáneas para confirmar la sospecha de DAC al mismo, o posterior a la realización de las pruebas epicutáneas, siendo estas negativas para el producto, pero la sospecha continúa siendo alta para la sensibilización. El test de uso (aplicar el producto oftalmológico como indican las instrucciones de uso) puede ser útil cuando el ROAT y las pruebas epicutáneas son ambas negativas11, incluso en los casos de conjuntivitis12. El prick test puede ser interesante para el estudio de hipersensibilidad al látex como responsable de la DAC palpebral13. El scratch test sí puede ser de utilidad en casos seleccionados14. La colaboración de los fabricantes cuando se solicita la composición del producto de forma individualizada suele ser escasa, esto dificulta aún más el estudio del paciente. La serie oftálmica comercializada por MartiTor incluye 20 alérgenos (tabla 1)15, y puede ser de utilidad en algunos casos, aunque siguen faltando algunos de los principios activos y/o excipientes para conformar una serie específica de oftalmología completa.
Serie de medicación oftálmica comercializada por Martitor
| Sulfato de atropina 1% agua |
| Cloruro benzalconio 0,1% agua |
| Cloranfenicol 5% vaselina |
| Digluconato clorhexidina 0,5% agua |
| Digluconato clorhexidina 1% agua |
| HCl clorotetraciclina 1% vaselina |
| Dexpantenol 5% vaselina |
| Diclofenaco 5% vaselina |
| Disodio edetato (EDTA) 1% vaselina |
| Ácido fusídico 2& vaselina |
| Sulfato gentamicina 20% vaselina |
| Sulfato kanamicina 10% vaselina |
| Sulfato neomicina 20% vaselina |
| Oxitetraciclina 3% vaselina |
| Hidrocloruro fenilefrina 10% agua |
| Hidrocloruro pilocarpina 1% agua |
| Sulfato poliximina B 3% vaselina |
| Predisolona 1% vaselina |
| Sodio disulfito 1% vaselina |
| HCl tetracaína 1% vaselina |
| Tiomerosal 0,1% vaselina |
La lista de productos oftálmicos comercializados es extensa, de modo que se ha focalizado la información en los colirios y pomadas oftálmicas. En la tabla 2 encontrará los distintos nombres comerciales con sus principios activos y excipientes.
Principales productos oftálmicos de prescripción médica, grupo farmacológico, nombre comercial, principio activo y excipientes
| Grupo farmacológico | Nombre comercial | Ingredientes (principio activo y excipientes) |
|---|---|---|
| ANTIBIÓTICOS | ||
| Aminoglucósidos | Tobrex® | Tobramicina (3mg/ml), cloruro de benzalconio (0,2mg), ácido bórico (12,4mg), sulfato sódico anhidro (1,52mg), cloruro de sodio (2,78mg), tiloxapol, ácido sulfúrico y/o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada |
| Tobradex® | Dexametasona/tobramicina (1mg/3mg por mL), cloruro de benzalconio (0,1mg), edetato de disodio (0,1mg), cloruro de sodio (3mg), sulfato de sodio anhidro (12 mg), tiloxapol, hidroxietilcelulosa, ácido sulfútico y/o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada | |
| Anfenicoles | Colircusi Cloranfenicol® | Cloranfenicol (5 mg/ml), timerosal (0,1mg), ácido bórico (11,47mg), borato sódico (1,43mg) |
| Oftalmolosa Cusi Cloramfenicol® | Cloranfenicol (10 mg/g), colesterol, parafina líquida y vaselina blanca. No contiene excipientes | |
| Macrólidos | Oftalmolosa Cusi Eritrocimina® | Eritromicina (5 mg/g), colesterol, parafina líquida y vaselina blanca. No contiene excipientes |
| Azydrop® | Azitromicina dihidrato (15mg/g), triglicéridos de cadena media. No contiene excipientes | |
| Glucopéptidos (vancomicina) | No existe, es fórmula magistral | Vancomicina hidrocloruro (50 mg/mL), BSS (Balanced Salt Solution) 10ml o suero glucosado 5% |
| Sulfonamidas | Ganticol colirio® (no disponible en España) | Sulfisoxazol 40 mg/ml (no se dispone de información sobre excipientes) |
| Quinolonas | Oftacilox® | Ciprofloxacino (3,5mg/mL), cloruro de benzalconio (0,06mg), edetato de disodio (0,5mg), manitol (E-421) (46mg), ácido acético glacial, acetato sódico (0,3mg), ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada |
| Exocin® | Ofloxacino (3mg/mL), cloruro de benzalconio (0,05mg), cloruro de sodio (9mg), hidróxido de sodio (E-524), ácido clorhídrico y agua purificada | |
| ANTIVIRALES | ||
| Zovirax® pomada | Aciclovir (30mg/g), vaselina blanca. No contiene excipientes | |
| Virgan® gel 0,15% | Ganciclovir (1,5mg/g), carbómero (carbopol 974), sorbitol (250 mg), hidróxido de sodio (E-524) (7,5 – 12,5mg), cloruro de benzalconio (0,375mg) y agua purificada | |
| ANTIGLAUCOMATOSOS | ||
| Análogos de la prostaglandina | Monoprost®: | latanoprost (50mcg/ml), hidroxiestearato de macrogolglicerol 40 (125mg), sorbitol (87,5mg), carbómero 974P, macrogol 4000, edetato de disodio (1.250mg), hidróxido de sodio (E-524)(0-), agua para preparaciones inyectables |
| Lumigan™: | bimatoprost (0,1mg/ml), cloruro de benzalconio (0-), cloruro sódico (0-), fosfato de sodio dibásico heptahidratado (0-), ácido cítrico monohidratado y agua purificada | |
| Xalatan™: | latanoprost (50mcg/ml), cloruro de sodio, cloruro de benzalconio, dihidrogenofosfatos de sodio monohidrato (E339i), fosfato disódio anhidro (E339ii), agua para preparaciones inyectables | |
| B-bloqueantes | Timoftol®: | maleato de timolol (6,8mg /mL), dihidrogenofosfato de sodio dihidrato, hidrogenofosfato de disodio dodecahidrato, hidróxido de sodio, cloruro de benzalconio y agua para preparaciones inyectables |
| Inhibidores de la anhidrasa carbónica | Trusopt®: | hidrocloruro de dorzolamida (22,26mg/mL), hidroxietilcelulosa, manitol (E-421) (23mg), citrato de sodio (E-331) (2,94mg), hidróxido de sodio (E-524), cloruro de benzalconio (75mcg) y agua para preparaciones inyectables |
| Azopt®: | brinzolamida (10mg/mL), cloruro de benzalconio (0-), carbómero 974P, edetato de disodio (0-), manitol (E-421), cloruro de sodio (0-), agua purificada, tiloxapol, ácido clorhídrico o hidróxido de sodio (E-524) | |
| Simpaticomiméticos | Iopimax® | apraclonidina (10mg/mL), acetato de sodio (0,7mg), cloruro de sodio (6mg), ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio (E-524) (0,2mcL) y agua purificada |
| Alphagan® | tartrato de brimonidina (0,2mg/ml), cloruro de benzalconio (0,05mg), poli (alcohol vinílico), cloruro de sodio (7mg), citrato de sodio (E-331), ácido cítrico monohidrato, hidroxido de sodio (E-524) (6,3-6,5mg) o ácido clorhídrico y agua purificada | |
| Brimvera® | tartrato de brimonidina (2,9mg/mL), poli (alcohol vinílico), cloruro de sodio (6,90mg), citrato de sodio (E-331) (4,7mg), ácido cítrico monohidrato, ácido clorhídrico o hidróxido de sodio (E-524) (0-9,38mg) y agua para preparaciones inyectables | |
| Parasimpaticomiméticos | Colircusi®: | pilocarpina hidrocloruro (20mg/mL), cloruro de benzalconio (0,1mg), povidona, cloruro de sodio (4,5mg), borato sódico (Bórax)(0,4mg) y agua purificada |
| Combinaciones | Duokopt® | timolol maleato (6,83mg/ml), dorzolamida hidrocloruro (22mg/ml), hidroxietilcelulosa, manitol (E-421), citrato sódico (E-331), hidróxido sódico (E-524) y agua para preparaciones inyectables |
| Combigan® | maleato de timolol (6,8mg/ml), tartrato de brimonidina (1,3mg/ml), cloruro de benzalconio (0,05mg), fosfato sódico monobásico monohidratado (4,3mg), fosfato sódico dibásico heptahidrato (21,5mg), ácido clorhídrico o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada | |
| Ganfort® | maleato de timolol (6,8mg/ml), bimatoprost (0,3mg/ml), cloruro de benzalconio (conservante), cloruro sódico (6,8mg), hidrogenofosfato de sodio heptahidrato (2,68mg), ácido cítrico monohidratado, ácido clorhídrico o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada | |
| Simbrinza®: | brinzolamida (10mg/ml), tartrato de brimonidina (2mg/ml), cloruro de benzalconio(0,03mg), propilenglicol, carbómero 974P, ácido bórico (3mg), manitol (E-421) (3mg), cloruro de sodio (2,3mg), tiloxapol, ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio (E-524) y agua purificada | |
| ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS | ||
| Voltaren®: | diclofenaco sódico (1mg/ml), cloruro de benzalconio (0,05mg), edetato disódico (1,00mg), hidroxipropil gamma-ciclodextrina (20,00mg), ácido clorhídrico, propilenglicol (19,00mg), trometamol, tyloxapol, agua para inyectable | |
| Acular®: | ketorolaco trometamol (5mg/ml), cloruro de benzalconio (0,1mg), edetato disódico (1mg), octoxinol 40, cloruro de sodio (7,9mg), hidróxido sódico (E-524) o ácido clorhídrico y agua purificada | |
| Nevanac® | nepafenaco (1mg/1ml), cloruro de benzalconio, carbómero, edetato de disodio, manitol (E-421), cloruro de sodio, tiloxapol y agua purificada | |
| Yellox® | bromfenaco (0,9mg/1ml), ácido bórico, borato sódico (Bórax), sulfito de sodio anhidro (E-221), cloruro de benzalconio, tiloxapol, povidona (K30), edetato de disodio, hidróxido de sodio (E-524), agua para preparaciones inyectables | |
| ANESTÉSICOS TÓPICOS | ||
| Colurofta® | Tetracaína hidrocloruro 1 mg/ml, oxibuprocaína hidrocloruro 4 mg/ml, clorobutanol, dihidrogenofosfato de potasio, hidrogenofosfato de sodio dodecahidrato y agua purificada | |
| Colorcusí fluotest® | fluoresceína sódica 2,5 mg/ml, hidrocloruro de oxibuprocaína 4 mg/ml, clorobutanol, polividona, edetato disódico, ácido bórico y agua purificada | |
| Fydrane® | tropicamida, fenilefrina y lidocaína, cloruro de sodio, fosfato disódico dodecahidrato, fosfato disódico dihidrato, edetato de disodio, agua para preparaciones inyectables | |
| TINCIONES PARA EXPLORACIÓN | ||
| Colircusí Fluoresceína® | Cada ml de solución contiene 20mg de fluoresceína sódica, 0,05mg de tiomersal y 0,05mg de acetato de fenilmercurio, cloruro sódico y agua purificada | |
| MIDRIÁTICOS Y CICLOPÉJICOS | ||
| Colircusí tropicamida®: | Tropicamida, cloruro de benzalconio, ácido clorhídrico concentrado, edetato de disodio, cloruro de sodio y agua purificada | |
| Colircusí fenielfrina®: | fenilefrina hidrocloruro (10%), tiomersal, hidrogenofosfato de disodio dodecahidrato, sulfito de sodio anhidro y agua purificada | |
| Colirofta ciclopléjico®: | ciclopentolato hidrocloruro (1%), parahidroxibenzoato de metilo (E-218), parahidroxibenzoato de propilo (E-216), cloruro de sodio y agua purificada | |
| Colirofta atropina®: | sulfato de atropina 1%, parahidroxibenzoato de metilo (E-218), parahidroxibenzoato de propilo (E-216), cloruro de sodio, hidrogenofosfato de sodio dodecahidrato, dihidrogenofosfato de potasio y agua purificada | |
| ANTIHISTAMÍNICOS Y CROMONAS | ||
| Tebarat® | hidrocloruro de azelastina (0,05%), hipromelosa, sorbitol líquido, edetato de disodio, hidróxido sódico, alcohol polivinílico y agua purificada | |
| Zaditen®: | Ketotifeno, glicerol (E422), hidróxido de sodio (E524) y agua para preparaciones inyectables | |
| Opatanol®: | hidrocloruro de olopatadina, cloruro de benzalconio, cloruro de sodio, hidrogenofosfato de disodio dodecahidrato (E339), ácido clorhídrico (E507) y/o hidróxido de sodio (E524) y agua purificada | |
| Cusicrom fuerte oftálmico®: | cromoglicato de sodio, cloruro de benzalconio, polisorbato 80, edetato de disodio y agua purificada | |
| CORTICOIDES | ||
| Maxidex colirio® | dexametasona 0,1%, cloruro de benzalconio, hidrogenofosfato de disodio anhidro, polisorbato 80, edetato de disodio, cloruro de sodio, hipromelosa, ácido cítrico monohidrato y/o hidróxido de sodio y agua purificada | |
| FML colirio® | fluorometolona 0,1%, poli (alcohol vinílico), cloruro de benzalconio, edetato de disodio, cloruro de sodio, dihidrogenofosfato de sodio monohidrato, hidrogenofosfato de sodio heptahidrato, polisorbato 80, hidróxido de sodio (para ajustar pH) y agua purificada. | |
| Oftalmolosa cusi® pomada ocular | hidrocortisona acetato (1,5%), lanolina, parafina líquida, vaselina blanca. | |
| Predforte® | prednisolona acetato, cloruro de benzalconio 0,06mg, polisorbato 80, ácido bórico, citrato de sodio, cloruro de sodio, edetato disódico, hidroxipropilmetilcelulosa, agua purificada, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico |
Se ha resaltado en negrita los alérgenos más frecuentes publicados en la literatura.
Son utilizados para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana y como profilaxis preoperatoria. Su aplicación tópica se ha visto involucrada en reacciones alérgicas que van desde leves hasta mortales. Los aminoglucósidos, las sulfonamidas y los polipéptidos figuran entre las clases de antibióticos de aplicación tópica más alergénicas16. En la bibliografía actual no se encuentran informes publicados de dermatitis alérgica de contacto a formulaciones oftálmicas tópicas de tetraciclinas y fluoroquinolonas17.
AminoglucósidosLa neomicina es reconocida por su elevado poder de sensibilización que alcanza prevalencias de hasta el 4%, seguida de la gentamicina, que puede causar una serie de efectos tóxicos en la superficie ocular pero rara vez relacionada como agente causal de DAC. Existen 6 casos descritos de DAC con prueba epicutánea positiva a gentamicina17. La tobramicina es considerada un aminoglucósido bien tolerado y de bajo poder alergogénico, sin embargo, en los últimos años han aumentado el número de publicaciones respecto a la sensibilización18 a este fármaco ampliamente utilizado en nuestro medio.
La reactividad cruzada entre la neomicina y otros antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina y tobramicina) ha sido publicada19,20. Sin embargo, es importante destacar que depender de la neomicina como marcador de sensibilidad a este grupo no es suficiente, ya que existen publicaciones donde la positividad a la tobramicina no se acompaña de una prueba epicutánea positiva a neomicina21.
CloranfenicolEste antibiótico está disponible en colirio y pomada, utilizado para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana y rara vez implicado en la aparición de DAC22. Se ha publicado en la literatura 7 casos de sensibilización a cloranfenicol, describiéndose en uno de ellos una reacción anafiláctica23.
MacrólidosLa DAC a estos antibióticos es extremadamente rara. Se ha publicado algún caso de DAC a colirio con azitromicina24, confirmada con pruebas epicutáneas.
VancomicinaAntibiótico usualmente reservado para infecciones graves. Hasta la fecha, solo existe un caso descrito de DAC con prueba epicutánea positiva25. Dado que no existe presentación comercializada debe ser formulado para la realización de las pruebas epicutáneas.
SulfonamidasA pesar de ser un grupo farmacológico con cierto potencial alergogénico, las sulfonamidas tópicas son muy poco utilizadas hoy en día, siendo remplazadas por otros antibióticos más efectivos y seguros17.
QuinolonasSe prescriben para infecciones por bacterias grampositivas y gramnegativas. Destacan por su potencial fotosensibilizante26. No se han publicado casos de DAC a quinolonas cuyo origen sea de aplicación oftálmica.
AntiviralesEl antivírico oftálmico tópico más utilizado es el aciclovir, normalmente bien tolerado durante un periodo de aplicación corto de 7 a 10 días. La DAC a aciclovir es infrecuente, pero se ha descrito queratopatía punteada con pruebas epicutáneas positivas con aciclovir 3% en vaselina17.
AntiglaucomatososConstituyen un amplio grupo de preparados oculares. Utilizados durante largos periodos de tiempo y, generalmente, en combinación con otros agentes que también controlan la presión intraocular, incrementando así el riesgo de sensibilización27.
Análogos de la prostaglandinaSon utilizados como tratamiento de primera línea en el glaucoma. En comparación con otros antiglaucomatosos, tienen mínimos efectos sistémicos y muy pocos efectos adversos locales. La DAC por estos fármacos es poco frecuente. Se han publicado en la literatura múltiples casos de DAC a latanoprost28,29. Los pacientes sensibilizados a latanoprost pueden tolerar bimatoprost como alternativa30.
Beta-bloqueantesFármacos considerados de segunda línea en el tratamiento del glaucoma. Actualmente son prescritos como terapia dual con los análogos de la prostaglandina. Este grupo es capaz de provocar efectos adversos locales y sistémicos, incluidas las reacciones de hipersensibilidad tipo IV31. Se publicó un estudio retrospectivo de DAC a beta-bloqueantes32 donde se registró sensibilización a timolol, levobunolol, metipranolol, betaxolol, befunolol, carteolol y metoprolol.
La reactividad cruzada entre ellos es impredecible, aunque se han publicado casos de reacción cruzada entre timolol y levobunolol33.
Inhibidores de la anhidrasa carbónicaLos inhibidores tópicos y sistémicos de la anhidrasa carbónica son agentes sulfonamídicos utilizados para reducir la presión intraocular. El más utilizado de forma tópica es el clorhidrato de dorzolamida34. Se ha publicado en la literatura DAC en forma de conjuntivitis o dermatitis periorbitaria con el uso de este grupo farmacológico35–37. Se ha publicado un caso de DAC a brinzolamida38.
SimpaticomiméticosDentro de los α-1 agonistas se encuentran la fenilefrina39 y la dipivefrina40 (profármaco de la epinefrina), ambos publicados como responsables de DAC. Erdmann et al.41 no encontraron reactividad cruzada entre fenilefrina y otros simpaticomiméticos estructuralmente relacionados, como la epinefrina o la efedrina. Sin embargo, sí se ha descrito una reacción cruzada con la pseudoefedrina42, utilizada frecuentemente en fármacos anticatarrales. Se ha publicado reportado un caso grave de queratoconjuntivitis fulminante descrito con el uso de fenilefrina43.
Existen dos agonistas α-2 adrenérgicos, el hidrocloruro de apraclonidina y el tartrato de brimonidina. A día de hoy existe un único caso informe de sensibilidad a la apraclonidina44, con reacción muy intensa en la prueba epicutánea con el colirio y la apraclonidina pura. Existe un riesgo del 22,7% de que se produzca una reacción alérgica a la brimonidina en pacientes con alergia conocida a la apraclonidina45, pese a lo cual este dato no ha sido considerado de alto riesgo, y el autor abogó por el tartrato de brimonidina como una alternativa segura en pacientes diagnosticados de alergia de contacto a la apraclonidina.
ParasimpaticomiméticosEl clorhidrato de pilocarpina es un agente miótico utilizado para reducir la presión intraocular en el glaucoma de ángulo cerrado. Se han publicado varios casos de sensibilización a pilocarpina46, uno de ellos de tipo fotoalérgico47.
Combinaciones de diferentes grupos de fármacos antiglaucomatososLas combinaciones son frecuentes en el tratamiento de enfermedades como el glaucoma. Los principios activos y los excipientes están disponibles en la tabla 2.
Antiinflamatorios no esteroideosDentro de este grupo farmacológico se encuentran el diclofenaco, ketorolaco, ketoprofeno, nepafenaco y bromfenaco, entre otros. Se suelen prescribir para el manejo de la inflamación intra- y postoperatoria de cirugía oftalmológica. Se han publicado casos de sensibilización a diclofenaco48, que además puede presentar reacción cruzada con indometacina49. También existen casos de DAC a ketorolaco colirio50. Aunque el ketoprofeno es conocido por su capacidad de sensibilización y ser responsable de reacciones fotoalérgicas de contacto51, hasta la fecha no se han publicado casos de DAC a ketoprofeno colirio.
AnestésicosAplicados en procedimientos quirúrgicos de corta duración, para extracción de cuerpos extraños, o bien como solución inyectable en procedimientos intraoculares. Los de mayor poder de sensibilización son los derivados del grupo éster, tetracaína52, proparacaína53, y la oxibuprocaína54, siendo común la sensibilización cruzada entre ellos16.
Midriáticos y ciclopléjicosSon fármacos utilizados para producir dilatación pupilar en la exploración del fondo de ojo, para la realización de procedimientos quirúrgicos de la cámara anterior ocular y, en algunos casos, como tratamiento antiinflamatorio (uveítis, iritis, iridociclitis). Los principales sensibilizantes de este grupo son la fenilefrina41 (30% de todos los casos) y el sulfato de atropina55,56. También se ha publicado algunos casos de DAC a tropicamida57 y ciclopentolato58. Estos fármacos se han asociado principalmente a cuadros de dermatitis periocular, edema palpebral y blefaroconjuntivitis, aunque se han descrito casos de DAC sistémica59.
Antihistamínicos y cromonasSon fármacos empleados en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. Se ha publicado un caso de sensibilización a cromoglicato de sodio en colirio60. En cuanto a los antihistamínicos, se ha observado una disminución de los casos de DAC tras la introducción de antihistamínicos de nueva generación. Se han publicado casos de DAC a ketotifeno61 y de maleato de feniramina62. El maleato de feniramina puede manifestar reacción cruzada con maleato dexclorfeniramina y maleato de clorfeniramina por la similitud en sus estructuras químicas2. El caso publicado de sospecha de DAC a olopatadina63 no fue confirmado mediante pruebas epicutáneas.
CorticoidesSe emplean para el tratamiento de patologías inflamatorias no infecciosas del segmento anterior del globo ocular, la córnea y la conjuntiva. Algunos ejemplos serían uveítis anterior, iridociclitis, queratitis de diversos orígenes (viral, primaveral, alérgica) o lesiones corneales por cuerpos extraños o quemaduras. La DAC a corticoides no es infrecuente, y algunos estudios indican que el riesgo de sensibilización podría relacionarse con el grupo corticoideo: los esteroides del Grupo 1 (p. ej., prednisolona, pivalato de tixocortol, budesonida, loteprednol, fluorometolona y difluprednato) y del Grupo 2 son los más propensos a causar alergia de contacto, mientras que los esteroides del Grupo 3 (p. ej., rimexolona, dexametasona) presentan menor riesgo de sensibilización6. La hidrocortisona, el pivalato de tixocortol o la budesonida se han publicado como los sensibilizantes más frecuentes en la literatura, aunque se han descrito casos por otros corticoides como los derivados de hidrocortisona (acetato de hidrocortisona, 17-butirato de hidrocortisona), dexametasona, acetato de prednisona, pivalato de prednisona, valerato de betametasona64. La sensibilidad cruzada se considera un fenómeno frecuente, describiéndose casos de reacción cruzada entre hidrocortisona y pivalato de tixocortol. La sensibilidad a los corticosteroides debe sospecharse en aquellos pacientes que no mejoran o empeoran su dermatitis ocular con el tratamiento con corticosteroides64.
AntisépticosSe han reportado casos de DAC periocular con la aplicación de povidona yodada diluida ocular65, y de clorhexidina 0,5%65. El digluconato de clorhexidina está comercializado, mientras que la povidona yodada no, cuyas diluciones no están estandarizadas66 y por tanto la interpretación de las reacciones debe realizarse con precaución.
MisceláneaExisten descritos en la literatura casos relacionados con sustancias naturales empleadas en productos oculares como la camomila16, una sustancia perteneciente al grupo de las lactonas sesquiterpénicas. El ácido retinoico se emplea en pomadas utilizadas para pacientes con secuelas corneales tras NET o penfigoide, habiéndose publicado un caso de dermatitis periocular bilateral67.
La vitamina K1 es una vitamina lipofílica utilizada en cosmética para tratar los hematomas tras terapia láser o en el maquillaje de la región periocular. Su forma no oxidada fue retirada del mercado por su alto poder de sensibilización; sin embargo, la molécula oxidada (epóxido de fitonadiona) sí se emplea dado su menor poder sensibilizante. Existen en la literatura casos de dermatitis periocular y facial por epóxido de fitonadiona debido a una sensibilización cruzada por la aplicación años antes de una crema periocular con su forma no oxidada68. En cuanto a las lentes de contacto, se han publicado casos de alergia de contacto a los componentes de las propias lentes
–hidroxietil metacrilato, diacrilato de trietilenglicol– en pacientes con intolerancia a las mismas69. Se ha descrito la aparición de DAC periocular tras la aplicación de mitomicina C70, un antibiótico aislado del Streptomyces caespitosus empleado como quimiostático utilizado en el tratamiento de las neoplasias de la superficie ocular como el carcinoma espinocelular. También se han reportado casos de DAC por aplicación de lágrimas artificiales que contienen N-acetilcisteína16, un mucolítico utilizado para la xeroftalmia. Los inhibidores tópicos de la calcineurina son utilizados para el tratamiento a largo plazo de la dermatitis periocular/palpebral, y aunque se ha publicado la sensibilización a tacrolimus71 y pimecrolimus72, ningún caso fue de formulación oftálmica.
La comercialización de productos oftálmicos en monoterapia ha reducido considerablemente la sensibilización a conservantes. De hecho, actualmente los principios activos lideran las publicaciones sobre este tema. Aunque no es lo ideal, disponer de fármacos en monodosis libera al producto de conservantes y permite al dermatólogo realizar las pruebas epicutáneas con la fuente de contacto sospechosa con la posibilidad de que sea el único ingrediente, y por tanto, una interpretación de la prueba de una forma más convincente.
Otras fuentes de alérgenos responsables de dermatitis palpebral/periocularAdemás de los productos oftálmicos, el maquillaje, hidratantes faciales, limpiadores faciales (conservantes, surfactantes), champú (perfumes, conservantes, surfactantes), acondicionador del pelo, pestañas postizas (acrilatos, colofonia), tinte de pelo (parafenilendiamina), fotoprotectores, rizador de pestañas (níquel, gomas), esponjas de maquillaje (gomas), joyería (metales), uñas acrílicas (autotransportado o dermatitis ectópica), uñas no acrílicas (resina tolueneformaldehido), plantas (aerotransportada), así como dermatitis connubiales (habitualmente por ingredientes de cosméticos). La anamnesis sigue siendo el punto clave para un enfoque adecuado de las pruebas epicutáneas. En la tabla 3 encontrará el listado de alérgenos más frecuentemente parcheados en la DAC por productos oftalmológicos.
Listado de alérgenos publicados en relación a la dermatitis de contacto alérgica de origen oftalmológico
| Alérgeno | Concentración, vehículo | Comercializado (sí/no) |
|---|---|---|
| Mezcla caínas IIa | 10%, vaselina | Sí |
| Eritromicina | 1%, vaselina | Sí |
| Framicetina | 20%, vaselina | Sí |
| Ácido fusídico | 2%. vaselina | Sí |
| Clorhexidina digluconato | 0,5%, agua | Sí |
| Povidona yodada | 2-10%, agua | No |
| Propranolol hidroclorito | 2%, agua | Sí |
| Ácido e-aminocapropico | 1-2%, agua | No |
| Amerchol L101 | 50%, vaselina | Sí |
| Iso-Betadine | 5% colirio | No |
| Fenilefrina | 10%, agua o vaselina | Sí (AllergEAZE) |
| Bimatoprost | 0,03% agua | No |
| Brinzolamida | 1%, colirio | No |
| Edetato de sodio | 1%, vaselina | Sí |
| Acetato fenilmercurio | 0,01-0,05%, vaselina | Sí |
| Ácido tióctico | 3%, agua | Sí |
| Dexametasona | 1%, vaselina | Sí |
| Tobramicina | 0,3%, agua | No |
| Timolol | 1%, agua | No |
| Ketotifeno | 0,7-2,5%. agua | No |
| Olopatadina hidrocloruro | 1,11%, agua | No |
| Diclofenaco sódico | 2,5%-5%, vaselina | Sí |
| Sodio metabisulfito | 1%, vaselina | Sí |
| Atropina | 0,5%, agua | No |
| Dorzolamida | 20-40%, agua | No |
| Pilocarpina hidrocloruro | 1%, agua | Sí (AllergEAZE) |
| Cloruro benzalconio | 0,1%, vaselina | Sí |
| Cloruro de cetalconio | 0,1%, vaselina | Sí (AllergEAZE) |
| Tiomersal | 0,1%, vaselina | Sí |
| Acetato de prednisolona | 1%, agua | No |
| Aciclovir | 10% vaselina | Sí |
La DAC por productos oftálmicos puede ser un reto diagnóstico importante que precisa estar familiarizado con los alérgenos disponibles comercializados. La preparación adecuada de los alérgenos, así como conocer los excipientes más importantes será clave para un adecuado estudio mediante pruebas epicutáneas. La colaboración con el oftalmólogo es importante para ayudar en la toma de decisiones respecto a las modificaciones de tratamiento, evitando las posibles reacciones cruzadas entre distintos fármacos, donde el dermatólogo puede facilitar información de especial interés según cada caso.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
