INTRODUCCION
Las dermatitis aerotransportadas (DAT) constituyen todas aquellas alteraciones de la piel producidas por sustancias de carácter alérgico (DATA) o irritativo (DATI) que se encuentran en el aire ambiental en estado sólido, líquido o gaseoso y que, al contactar con la piel, al inhalarse o por ambos mecanismos, producen diversos tipos de lesiones cutáneas con predominio de las lesiones eczematosas. En general, puede decirse que está aumentando la incidencia de las DAT, aunque probablemente su frecuencia esté subestimada. Las DAT más frecuentes son las de tipo irritativo (DATI) aunque se diagnostican menos, muchas veces por tener una sintomatología más larvada y por su fácil resolución al abandonar el ambiente donde se encuentra el agente causal o al realizar una protección adecuada.
Existen diversas clasificaciones de las DAT1 en función de la sintomatología que producen. Las lesiones más frecuentes son de naturaleza eczematosa, de manera que hablaremos de DATA de contacto que pueden estar producidas por maderas, plantas, plásticos, insecticidas, pesticidas y DATI de contacto irritativa (gas mostaza2, fibra de vidrio3, fibra de carbono4, oxido de etileno5). También existen DAT fototóxicas (por psolarenos6 y colofonia7), DAT fotosensibles (tioureas, pesticidas8), reacciones acneiformes (PVC9), urticaria de contacto (látex10, resina epoxi), fotourticaria de contacto (clorpromacina), lesiones tipo púrpura (resina epoxi11) y alteraciones de la pigmentación (por maderas tropicales como Plathymenia foliosa12). Se han descrito otras formas de dermatosis aerotransportadas menos frecuentes, como parestesias por piretroides, erupciones subcórneas pustulosas por tricloroetileno13 telangiectasias por fluorados inorgánicos. Por lo tanto, esta multitud de manifestaciones clínicas va a depender del agente causal, sin olvidar que una misma sustancia puede producir distintas reacciones.
El diagnóstico de sospecha se realizará por la sintomatología. Las lesiones se localizan principalmente en las zonas expuestas al agente causal y afectan a la zona palpebral, retroauricular y submentoniana (figs. 1 y 2). También es frecuente que las lesiones aparezcan en los grandes pliegues, debido a que estas sustancias aerotransportadas se depositan en la ropa, y en los miembros inferiores en mujeres. Estas DAT suelen presentar una distribución simétrica y son monomorfas en cada paciente. El cuadro clínico mejora o desaparece durante el periodo festivo, al cambiar de ambiente o al realizar una adecuada protección. En estos casos habrá que descartar la aplicación de sustancias de uso habitual en esas zonas así como otros procesos que afecten a estas áreas, como las dermatitis atópica y seborreica, la fotodermatitis y la dermatitis de contacto ectópica. La realización de las pruebas epicutáneas con los alergenos estándar y específicos son muy importantes para alcanzar un diagnóstico específico del cuadro clínico. El diagnóstico definitivo se efectúa mediante una correlación topográfica y temporal entre el cuadro clínico del paciente y el alergeno positivo.
Fig. 1.--DAT por carbocromeno en trabajador de la síntesis.
Fig. 2.--DAT por alcaloides del opio con lesiones faciales.
En el presente trabajo se realiza una revisión de los casos de DATA demostrada en trabajadores de la industria químico-farmacéutica que se han estudiados en el servicio de dermatología laboral de la Escuela Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo entre los años 1980 y 2002.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaran un total de 18 casos de DATA producidos en trabajadores de la industria química y farmacéutica y se comparan el tipo y localización de las lesiones, así como el intervalo entre la exposición al alergeno y la aparición de las lesiones, las pruebas epicutáneas realizadas, edad, sexo y empresa a la que pertenecían. Los criterios de selección de los pacientes eran ser trabajadores de la industria química o farmacéutica, con sintomatología sugerente de DAT y con pruebas epicutáneas positivas para los productos con los que trabajan y con los que relacionan la sintomatología.
Se tomó una historia clínica detallada, haciendo especial hincapié en el trabajo que realiza cada paciente, así como a las sustancias con las que tiene contacto y el ambiente en el que discurre su trabajo, e interrogando también sobre las actividades extralaborales. Se realizaron las pruebas epicutáneas incluyendo en todos los casos la batería estándar del GEIDC y los productos propios con los que contactaba el paciente durante su actividad laboral.
De este modo se solicitaron a los pacientes los productos que manejaban durante la elaboración de la sustancia con la que se relacionaba el cuadro clínico, así como la hoja de seguridad de dichos productos, de manera que se pudieran descartar aquellas sustancias irritantes per se para no parchearlas en la piel, y se preparaban en farmacia a diferentes concentraciones vehiculizados en agua, alcohol, aceite o vaselina. En estos casos se realizaban 25 controles en voluntarios sanos. Las pruebas epicutáneas se levantaron siguiendo las normas del ICDRG a las 48 h realizando una primera lectura y otra lectura posterior a las 96 h. En algunos casos se realizaba una lectura adicional a los 7 días para valoración definitiva. Aquellos pacientes que referían además sintomatología respiratoria fueron remitidos a otros centros de referencia para su posterior estudio.
RESULTADOS
Tal y como se muestra en la tabla 1, de los 18 pacientes estudiados todos eran trabajadores de laboratorios farmacéuticos excepto un caso, que se trataba de un trabajador de un laboratorio veterinario. De todos los casos, 13 eran varones y 5 mujeres, con edades comprendidas entre los 20 y 49 años, con una media de edad de 33,71 años.
En todos los casos los pacientes acudían por presentar lesiones cutáneas y en algunos casos se acompañaban de síntomas respiratorios relacionados con la síntesis de determinados productos, y muchos de ellos experimentaban mejoría durante el período festivo o incluso los fines de semana.
En cuanto a la localización de las lesiones 17 pacientes de los 18 presentaron afectación facial (94,4 %) (figs. 1 y 2), de ellos 6 tenían afección de párpados (33 %), 9 pacientes mostraban afectación del cuello (50 %). Otras localizaciones fueron seis en el dorso de las manos (33 %) (fig. 3), cuatro en antebrazos (22 %) y tres en dedos (17 %). Se encontraron síntomas respiratorios consistentes en rinorrea y dificultad respiratoria en 4 pacientes (22 %), los cuales trabajaban con alcaloides del opio, citosina y famotidina. El tipo de lesiones predominantes fueron las eczematosas, con eritema y descamación, y en ocasiones vesículas. También se observaron fenómenos de edema y angioedema fundamentalmente facial y palpebral (fig. 4) en 6 de los 18 pacientes estudiados (33 %). Otros 6 pacientes presentaron prurito generalizado. En 2 casos se objetivaron lesiones de características dishidróticas con vesículas en caras laterales de los dedos. El tiempo entre la exposición al alergeno y la aparición de las lesiones fue variable, desde pocos días hasta meses e incluso años, aunque con una misma sustancia el intervalo fue similar entre los pacientes. En cualquier caso lo más frecuente fue que transcurrieran varios meses hasta que se produjera la sensibilización.
Fig. 3.--DAT por alcaloides del opio con lesiones erosivas en dorso de manos.
Fig. 4.--DAT en la fabricación de carbocromeno.
En cuanto a las pruebas epicutáneas en todos los casos fueron positivas tanto a las 48 como a las 96 h (fig. 5) bien para el producto químico final o para los metabolitos intermediarios, aunque en la mayor parte de los casos la sustancia sensibilizante era el producto final, como es el caso de los anti-H2, inhibidores de la bomba de protones, propranolol, carbocromeno y vitamina K3. En el resto de los casos el producto final que se elaboraba en estos laboratorios no sensibilizaba a los pacientes y eran los productos intermediarios los que presentaban positividad como puede verse en la tabla 1. En todos los casos en que se parchearon sustancias propias de cada paciente se hizo lo mismo con al menos 25 controles con resultados negativos.
Fig. 5.--Prueba positiva a carbocromeno.
Por otro lado, la mayoría de los pacientes referían desaparición de las lesiones con el cambio de puesto de trabajo y la reaparición de las mismas al contactar de nuevo con el producto químico-farmacéutico.
DISCUSION
Las DAT constituyen una patología cada día más frecuente dentro de la dermatología laboral, aunque probablemente su frecuencia está subestimada por la gran variedad de lesiones que producen y porque pueden afectar a cualquier parte del tegumento, solapándose de este modo con otras dermatosis. En cualquier caso, las áreas cutáneas afectadas con más frecuencia son las zonas expuestas al aire ambiental como la cara, el cuello, el escote, las manos y los antebrazos; pero no hay que olvidar que las DAT también pueden afectar a zonas cubiertas, debido al depósito de estas sustancias aerotransportadas en las ropas y su posterior acumulación en pliegues, resultando éstos una localización característica, al igual que los párpados superiores. Nosotros hemos visto que predominan en cara y cuello fundamentalmente, así como los párpados.
En las DAT producidas por sustancias químico-farmacéuticas las lesiones predominantes son, al igual que se ha observado en la revisión de nuestros casos, las eczematosas en forma de DATA. El tiempo entre la exposición a un alergeno y la aparición de la clínica, aunque puede ser variable, pero habitualmente es inferior a 2 años.
Para el diagnóstico de estos procesos hay que parchear las sustancias que intervienen en la elaboración de cada producto, así como el principio activo y el producto final, y para ello se necesita la colaboración de las empresas que faciliten los productos usados junto con la ficha técnica de cada uno de ellos; además es necesaria la colaboración de farmacéuticos que preparen las diluciones con los productos químicos para que se puedan colocar directamente en la piel. Esto resulta muy dificultoso, no sólo porque en ocasiones los productos intermediarios son múltiples e incluso desconocidos, sino también porque no siempre se pueden realizar diluciones estables. Es importante señalar que aquellas DAT producidas por sustancias de tipo irritativo van a ser más difíciles de diagnosticar y en muchos casos se necesitará la colaboración de higienistas que realicen un análisis del medio ambiente con mediciones de TLV (threshold limit values) de cada uno de los productos involucrados.
En la tabla 2 se observa que las sustancias químicas y farmacéuticas que se han descrito como agentes etiológicos de las DAT son muy variadas, y en algunos casos son similares a los observados en nuestros pacientes (tabla 1) como ocurre con la ranitidina donde Ryan et al60 describen 8 casos de trabajadores de un laboratorio farmacéutico que desarrollan en el dorso de las manos lesiones eritematodescamativas y seis de ellos eritema facial con prurito. Todos tenían pruebas epicutáneas positivas para hidrocloruro de ranitidina al 5 y 1 %. En el caso de los alcaloides del opio también se describe por Waclawski y Aldridge61 el caso de una trabajadora de laboratorio de producción de opiáceos que desarrolla un episodio de dermatitis aguda en dedos de manos, cara y cuello con pruebas positivas para tebaína al 5 % y bifosfato de codeína al 10 %. Existe un caso similar al nuestro publicado por Dinis et al62, con un trabajador de la industria farmacéutica que desarrolló lesiones eritematovesiculosas en áreas expuestas, con pruebas positivas para bisulfato sódico de vitamina K3 al 0,1 %. Por último, Pereira et al63 describieron en 1996 el caso de un trabajador de la industria farmacéutica que desarrolló lesiones eczematosas en manos, antebrazos y axilas con pruebas positivas al propranolol al 0,1, 1 y 2 %.
Por último señalar que al igual que en la última revisión de la Huygens y Goossens64 creemos que las DAT se han incrementado y las áreas donde se producen son muchas. El estudio de estos enfermos requiere una estrecha colaboración entre Empresas farmacéuticas/químicos/farmacéuticos/médicos del trabajo y dermatólogos y se debe realizar en centros que dispongan de medios adecuados para su diagnóstico y tratamiento.
